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Prognostische Bedeutung der R1 Resektion : verbessertes Überleben in der Ära elektiver Chemotherapie
(2008)
Einleitung: Die Resektion kolorektaler Lebermetastasen ist der alleinigen Chemotherapie überlegen und erfolgt unter kurativer Zielsetzung. Multimodale Therapiekonzepte erlauben zunehmend primär irresektable Metastasen sekundär zu resezieren. Bei einem Teil der Patienten wird das Ziel der Tumorfreiheit nicht erreicht. Anhand einer retrospektiven Analyse wurde der Anteil der nicht kurativ resezierten Patienten nach primärer und sekundärer Resektion und ihr Überleben bestimmt. Material und Methoden: Bei 152 Patienten wurden zwischen 1/02 – 7/07 insgesamt 174 Leberresektionen aufgrund kolorektaler Metastasen durchgeführt. Dieses Kollektiv wurde anhand des R-Status der Leberresektion in eine kurativ- (Gruppe I) und in eine nicht kurativ resezierte Gruppe (Gruppe II) unterteilt. Die Auswertung erfolgte retrospektiv nach Überleben, Metastasenausdehnung, neoadjuvanter Chemotherapie und primärem Tumorstadium. Ergebnisse: 174 Leberresektionen schlossen 44 Re-Resektion und 6 zweizeitige Resektionen ein. Bei 61 Patienten erfolgte eine neoadjuvante Chemotherapie vor der Leberresektion. Die demographischen Daten beider Gruppen zeigten keinen signifikanten Unterschied (Gr. I: Männer: 60%, Alter: 63+/-1; Gr. II: Männer: 65%, Alter: 57+/-2,4). Die Anzahl der resezierten Metastasen war in Gruppe II signifikant höher (Gr. I: 1,5+/-0,1; Gr. II: 3,5+/-0,7, p<0,01), während die lokale Primärtumor-Ausdehnung gemessen am T-Stadium (Gr. I: 2,8 +/- 0,1, Gr. II: 2,8 +/- 0,13, n.s.) keinen Unterschied zeigte. Der Anteil der nicht kurativ resezierten Patienten war nach primärer und sekundärer Resektion gleich (17% vs. 21%, n.s.). Das Gesamtüberleben (4-Jahre, Kaplan-Meier) (Gr. I: 61%, Gr. II: 29%, p<0,05) und das mediane Überleben (Gr. I: 4,4, Gr. II: 2,4 [Jahre], p<0,05) wiesen einen signifikanten Unterschied auf. Schlussfolgerung: Der R-Status nach Resektion kolorektaler Lebermetastasen ist weiterhin ein entscheidender prognostischer Faktor. R-1 resezierte Patienten erreichen jedoch mit 2,4 Jahren ein besseres medianes Überleben als vergleichbare historische Kollektive. Sekundäre Resektionen nach neoadjuvanter Therapie weisen eine vergleichbar hohe Rate an R1 Resektionen auf wie bei primären Resektionen.
Background: This study assessed the impact of medical students’ emotion recognition ability and extraversion on their empathic communication, as perceived by simulated patients in a training context.
Methods: This study used a crossed-effect data structure and examined 245 students in their fourth year of medical school. The students’ personality traits were assessed based on a self-assessment questionnaire of the short form of the Big Five Inventory; their emotion recognition ability was measured using a performance test (Diagnostic Analysis of Nonverbal Accuracy-2, Adult Facial Expressions). Simulated patients evaluated the medical students’ empathic communication.
Results: Students with a combination of high emotion recognition ability and extraversion received more positive ratings from simulated patients than their fellow students with a combination of emotion recognition ability and low extraversion. The main effects of emotion recognition or extraversion were not sufficient to yield similar effects. There were no other effects related to the remaining Big Five variables.
Conclusions: The results support the hypothesis that to build rapport with patients, medical staff need to combine emotional capabilities with a dispositional interest in interpersonal encounters.
Consensus on definition and severity grading of lymphatic complications after kidney transplantation
(2020)
Background: The incidence of lymphatic complications after kidney transplantation varies considerably in the literature. This is partly because a universally accepted definition has not been established. This study aimed to propose an acceptable definition and severity grading system for lymphatic complications based on their management strategy.
Methods: Relevant literature published in MEDLINE and Web of Science was searched systematically. A consensus for definition and a severity grading was then sought between 20 high-volume transplant centres.
Results: Lymphorrhoea/lymphocele was defined in 32 of 87 included studies. Sixty-three articles explained how lymphatic complications were managed, but none graded their severity. The proposed definition of lymphorrhoea was leakage of more than 50 ml fluid (not urine, blood or pus) per day from the drain, or the drain site after removal of the drain, for more than 1 week after kidney transplantation. The proposed definition of lymphocele was a fluid collection of any size near to the transplanted kidney, after urinoma, haematoma and abscess have been excluded. Grade A lymphatic complications have a minor and/or non-invasive impact on the clinical management of the patient; grade B complications require non-surgical intervention; and grade C complications require invasive surgical intervention.
Conclusion: A clear definition and severity grading for lymphatic complications after kidney transplantation was agreed. The proposed definitions should allow better comparisons between studies.
Einleitung: Anastomoseninsuffizienzen sind schwerwiegende Komplikationen nach Kolonresektionen. Nur selten sind klinische oder laborchemische Zeichen Vorboten einer Insuffizienz. Material und Methoden: Wir haben unser Patientenkollektiv nach kolorektalen Resektionen retrospektiv untersucht in Hinblick auf einen Anstieg des C-rektiven Proteins (CRP) postoperativ als Zeichen einer Insuffizienz. Hierzu wurde der Unterschied vom präoperativen Messwert zum Messwert am 1. bis 7. postoperativen Tag berechnet. Bei Patienten mit Anastomoseninsuffizienz wurden die Werte nur bis zum Tag der Insuffizienz einbezogen, um einen Anstieg durch eine eventuelle Revision auszuklammern. Ergebnisse: Im Zeitraum von 8/2002 bis 8/2005 wurden bei 342 Patienten eine Kolonresektion durchgeführt. Im einzelnen waren dies 101 (29,5%) Sigmaresektionen, 89 (26,0%) Hemikolektomien rechts, 56 (16,4%) Rektumresektionen, 38 (11,1%) Ileocoecalresektionen, 24 (7,0%) Hemikolektomien links, 22 (6,4%) Segmentresektionen, 12 (3,5%) Kolektomien. Das Alter der Patienten lag bei 61,6 +/- 15,0 Jahren. Es wurden 142 (41,5%) Frauen und 200 (58,5%) Männer operiert, 301 (88%) Patienten elektiv und 41 (12%) als Notfall. Die Inzidenz von symptomatischen und asymptomatischen Anastomosen-insuffizienzen lag im Gesamtkollektiv bei 26/342 (7,6%), sie traten durchschnittlich 8,7 +/- 7,1 (1-27) Tage nach der Operation auf. Eine Analyse der CRP-Werte ergab bei den Patienten die im Verlauf eine Anastomoseninsuffizienz entwickelten signifikant höhere Anstiege von präoperativ bis zum 3. (+10,9 mg/dl versus +16,5 mg/dl, p=0,018), 5. (+4,2 mg/dl versus +13,1 mg/dl, p=0,002), 6. (+3,8 mg/dl versus +14,6 mg/dl, p=0,002), und 7. (+2,8 mg/dl versus +18,3 mg/dl, p<0,001) postoperativen Tag. Die Differenz zum 4. postoperativen Tag zeigte keinen signifikanten Unterschied (+6,5 mg/dl versus +11,2 mg/dl, p=0,3). Die absoluten Messwerte waren nicht signifikant unterschiedlich. Andere Laborparameter wie Leukozyten, Kreatinin, Albumin ergaben keinen Unterschied im Vergleich der beiden Gruppen.Die Untersuchung von Risikofaktoren für eine Anastomoseninsuffizienz konnte keinen signifikanten Unterschied zeigen für: Alter, Geschlecht, ASA, OP-Dauer, Zugang (offen oder laparoskopisch), benigne oder maligne Erkrankung, Kolon- oder Rektumresektion, elektive oder Notfalloperation. Schlussfolgerung: Der Verlauf des CRP ist ein signifikanter Marker für das Auftreten von Anastomoseninsuffizienzen nach kolorektalen Resektionen.
Meeting Abstract : Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin, 22.-25.04.2008 Einleitung: Konventionelle Ösophagusresektionen gehen auch heute noch mit einer hohe Morbidität und Mortalität einher. Die Ergebnisse einiger Serien minimal-invasiver Ösophagusresektionen sind vielversprechend, aber kontrovers diskutiert. Material und Methoden: Im Rahmen einer Beobachtungsstudie werden seit Mai 2005 minimal-invasive thorakoabdominelle Ösophagektomien mit cervikalem Magenhochzug durchgeführt. Die operativen Parameter und der postoperative Verlauf werden prospektiv erfasst und jetzt retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse: Seit Mai 2005 wurden 28 Patienten minimal-invasive ösophagektomiert, 3 transhiatal und 25 thorakoabdominell. Indikation waren Plattenepithelkarzinome bei 14 und distale Adenokarzinome bei 13 Patienten, bei einem Patienten eine langstreckige benigne Stenose. Die Tumorstadien waren UICC-IIa in 7, UICC-2b in 2 und UICC-III in 18 Patienten. 11 Patienten (41%) wurden neoadjuvant vorbehandelt. Die OP-Zeit betrug im Mittel 296 Min. +/- 46 Min., der intraoperative Blutverlust 110 ml +/- 131 ml. Ein abdomineller Operationsabschnitt wurde konvertiert (4%), thorakal war bisher keine Konversion notwendig. R-0 Resektionen wurde in 26/27 Patienten (96%) erzielt, die mittlere Anzahl entfernter Lymphknoten betrug 19. Die 30-Tage –Letalität war 0, die Krankenhausletalität 11%. Die Morbidität betrug 54% und beinhaltet 7 Anastomoseninsuffizienzen, 2 „Ösophago“-tracheale Fisteln, 1 Hiatushernie, 2 Recurrensparesen, 2 Pneumonien und 1 beatmungspflichtiges Delir. Drei Patienten (11%) wurden operativ revidiert (eine Fistel, eine Anastomoseninsuffizienz bei Magenschlauchnekrose, eine Hiatushernie). Schlussfolgerung: Nach Einführung der minimal-invasiven thorakoabdominellen Ösophagektomie werden die exzellenten Ergebnisse anderer minimal-invasiver Serien bisher nicht erreicht, entsprechen aber im Wesentlichen den Ergebnissen der konventionellen Technik. Abzuwarten bleibt, ob die Ergebnisse nach weiterer Abflachung der Lernkurve Verbesserungen aufweisen werden.
Laparoskopische Gastrektomie
(2008)
Einleitung: Obwohl laparoskopische, resezierende Verfahren am Magen als atypische Wedge-Resektionen weitgehend etabliert sind, werden formale Magenresektionen eher selten laparoskopisch durchgeführt. Die Gründe sind die Komplexität formaler, laparoskopischer Magenresektionen und die Seltenheit geeigneter Indikationen. Das Video zeigt eine Gastrektomie bei einem pT2a Magenkarzinom. Material und Methoden: Die Operation erfolgt in „Liegestuhl-Lagerung“. Die Trokarplatzierung entspricht weitgehend der einer Fundoplikatio. Zunächst wird das Omentum majus vom Colon transversum abgelöst und die große Kurvatur und der Fundus mittels Ultraschalldissektion mobilisiert. Nach Lösen der retrogastralen Verklebungen wird das postpylorische Duodenum mobilisiert und mit dem GIA abgesetzt. Die Lymphadenektomie im Lig. Hepatoduodenale erfolgt von lateral nach medial, wobei die A.gastrica dexter abgesetzt wird. Lymphadenektomie kranial deer Al lienalis und radikuläres Absetzen der A.gastrica sin. Nach Mobilisierung des distalen Ösophagus offenes Absetzen desselben und Einküpfen eine 25mm Andruckplatte. Durchtrennen des Jejunums und Mesojejunums ca. 40 cm aboral von Treitz. Der Zirkularstapler wird durch eine Erweiterung der Trokarinzision im linken Oberbauch eingeführt und dann laparoskopisch die Krückstock-Anastomose gestaplet. Der Krückstock wird mit dem Linearstapler verschlossen und die Dichtigkeit mittels Methylenblauinstillation geprüft. Dann wird die erweiterte Trokarinzision zur Minilaparotomie erweitert und das Resektat geborgen, die Y-Roux-Anastomose erfolgt offen durch die Mini-Laparotomie. Ergebnisse: Die OP-Zeit der gezeigten OP betrug 270 min., der intraoperative Blutverlust 40 ml. Der postoperative Verlauf war komplikationslos, die postoperative Verweildauer betrug 8 Tage. Histologisch zeigte sich ein Siegelringkarzinom des Magens pT2a, pN0 (0/21) M0 G3 R0. Schlussfolgerung: Das Video demonstriert, dass die laparoskopische Gastrektomie mit guter Übersicht sicher durchführbar ist.
Background: Simultaneous pancreas kidney transplantation (SPK), pancreas transplantation alone (PTA) or pancreas transplantation after kidney (PAK) are the only curative treatment options for patients with type 1 (juvenile) diabetes mellitus with or without impaired renal function. Unfortunately, transplant waiting lists for this indication are increasing because the current organ acceptability criteria are restrictive; morbidity and mortality significantly increase with time on the waitlist. Currently, only pancreas organs from donors younger than 50 years of age and with a body mass index (BMI) less than 30 are allocated for transplantation in the Eurotransplant (ET) area. To address this issue we designed a study to increase the available donor pool for these patients.
Methods/Design: This study is a prospective, multicenter (20 German centers), single blinded, non-randomized, two armed trial comparing outcome after SPK, PTA or PAK between organs with the currently allowed donor criteria versus selected organs from donors with extended criteria. Extended donor criteria are defined as organs procured from donors with a BMI of 30 to 34 or a donor age between 50 and 60 years. Immunosuppression is generally standardized using induction therapy with Myfortic, tacrolimus and low dose steroids. In principle, all patients on the waitlist for primary SPK, PTA or PAK are eligible for the clinical trial when they consent to possibly receiving an extended donor criteria organ. Patients receiving an organ meeting the current standard criteria for pancreas allocation (control arm) are compared to those receiving extended criteria organ (study arm); patients are blinded for a follow-up period of one year. The combined primary endpoint is survival of the pancreas allograft and pancreas allograft function after three months, as an early relevant outcome parameter for pancreas transplantation.
Discussion: The EXPAND Study has been initiated to investigate the hypothesis that locally allocated extended criteria organs can be transplanted with similar results compared to the currently allowed standard ET organ allocation. If our study shows a favorable comparison to standard organ allocation criteria, the morbidity and mortality for patients waiting for transplantation could be reduced in the future.
Trial registered at: NCT01384006
Aim: To compare clinical success and complications of uncovered self-expanding metal stents (SEMS) vs covered SEMS (cSEMS) in obstruction of the small bowel.
Methods: Technical success, complications and outcome of endoscopic SEMS or cSEMS placement in tumor related obstruction of the duodenum or jejunum were retrospectively assessed. The primary end points were rates of stent migration and overgrowth. Secondary end points were the effect of concomitant biliary drainage on migration rate and overall survival. The data was analyzed according to the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology guidelines.
Results: Thirty-two SEMS were implanted in 20 patients. In all patients, endoscopic stent implantation was successful. Stent migration was observed in 9 of 16 cSEMS (56%) in comparison to 0/16 SEMS (0%) implantations (P = 0.002). Stent overgrowth did not significantly differ between the two stent types (SEMS: 3/16, 19%; cSEMS: 2/16, 13%). One cSEMS dislodged and had to be recovered from the jejunum by way of laparotomy. Time until migration between SEMS and cSEMS in patients with and without concomitant biliary stents did not significantly differ (HR = 1.530, 95%CI 0.731-6.306; P = 0.556). The mean follow-up was 57 ± 71 d (range: 1-275 d).
Conclusion: SEMS and cSEMS placement is safe in small bowel tumor obstruction. However, cSEMS is accompanied with a high rate of migration in comparison to uncovered SEMS.
Background/aims: Hepatocellular carcinoma (HCC) is a leading indication for liver transplantation (LT) worldwide. Early identification of patients at risk for HCC recurrence is of paramount importance since early treatment of recurrent HCC after LT may be associated with increased survival. We evaluated incidence of and predictors for HCC recurrence, with a focus on the course of AFP levels.
Methods: We performed a retrospective, single-center study of 99 HCC patients who underwent LT between January 28th, 1997 and May 11th, 2016. A multi-stage proportional hazards model with three stages was used to evaluate potential predictive markers, both by univariate and multivariable analysis, for influences on 1) recurrence after transplantation, 2) mortality without HCC recurrence, and 3) mortality after recurrence.
Results: 19/99 HCC patients showed recurrence after LT. Waiting time was not associated with overall HCC recurrence (HR = 1, p = 0.979). Similarly, waiting time did not affect mortality in LT recipients both with (HR = 0.97, p = 0.282) or without (HR = 0.99, p = 0.685) HCC recurrence. Log10-transformed AFP values at the time of LT (HR 1.75, p = 0.023) as well as after LT (HR 2.07, p = 0.037) were significantly associated with recurrence. Median survival in patients with a ratio (AFP at recurrence divided by AFP 3 months before recurrence) of 0.5 was greater than 70 months, as compared to a median of only 8 months in patients with a ratio of 5.
Conclusion: A rise in AFP levels rather than an absolute threshold could help to identify patients at short-term risk for HCC recurrence post LT, which may allow intensification of the surveillance strategy on an individualized basis.
Integrin receptors contribute to hepatocellular carcinoma (HCC) invasion, while AKT-mTOR signaling controls mitosis. The present study was designed to explore the links between integrins and the AKT-mTOR pathway and the CDK-Cyclin axis. HCC cell lines (HepG2, Huh7, Hep3B) were stimulated with soluble collagen or Matrigel to activate integrins, or with insulin-like growth factor 1 (IGF1) to activate AKT-mTOR. HCC growth, proliferation, adhesion, and chemotaxis were evaluated. AKT/mTOR-related proteins, proteins of the CDK-Cyclin axis, focal adhesion kinase (FAK), and integrin-linked kinase (ILK) were determined following IGF1-stimulation or integrin knockdown. Stimulation with collagen or Matrigel increased tumor cell growth and proliferation. This was associated with significant alteration of the integrins α2, αV, and β1. Blockade of these integrins led to cell cycle arrest in G2/M and diminished the number of tumor cell clones. Knocking down the integrins α2 or β1 suppressed ILK, reduced FAK-phosphorylation and diminished AKT/mTOR, as well as the proteins of the CDK-Cyclin axis. Activating the cells with IGF1 enhanced the expression of the integrins α2, αV, β1, activated FAK, and increased tumor cell adhesion and chemotaxis. Blocking the AKT pathway canceled the enhancing effect of IGF on the integrins α2 and β1. These findings reveal that HCC growth, proliferation, and invasion are controlled by a fine-tuned network between α2/β1-FAK signaling, the AKT-mTOR pathway, and the CDK–Cyclin axis. Concerted blockade of the integrin α2/β1 complex along with AKT-mTOR signaling could, therefore, provide an option to prevent progressive dissemination of HCC.