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Mit unserer Studie sollte der Einfluß von körperlicher Belastung auf Lymphozytenpopulationen bei Patienten mit variablem Immundefektsysndrom CVID untersucht werden. Um eine Verbindung zu alltäglichen Situationen zu schaffen, wählten wir eine moderate Belastung, in Form einer Laufstrecke von 3.5 km. Es wurden vielfach signifikante Unterschiede der Zellverteilung zwischen der Patienten- und Kontrollgruppe deutlich bei der CD8 T-Zellpopulation, bei den CD4 Helferzellen sowie bei den CD45RO - und CD95 - positiven CD4 Helferzellen und bei den Natürlichen Killerzellen. Wir konnten sehen, daß bei den Patienten in der CD8 T-Zellpopulation bereits vor der Belastung eine höhere Zellzahl vorlag als bei den Kontrollpersonen. Die körperliche Belastung hatte bei dieser Zellgruppe dann zur Folge, daß direkt im Anschluß, durch einen Zellzahlanstieg bei den Patienten, ein signifikanter Unterschied der Zellzahl vorlag. Bei den T4-Helferzellen war bereits zum Ausgangszeitpunkt eine signifikant erniedrigte CD4-Zellzahl bei der Patientengruppe zu erkennen (p = 0.02; Median 616 Zellen/µl; Range 450 - 677 Zellen/µl ). Unter Belastung kam es hierbei zu einem signifikanten Zellzahlanstieg (p < 0.01), wohingegen sich bei der Kontrollgruppe keine signifikante Reaktion zeigte (p > 0.05). Bei der näheren Betrachtung der CD4-Untergruppen ergab sich, daß sich die Zellzahlerhöhung in erster Linie in der Population der CD45RO positiven Memory-Zellen abspielte. Desweiteren war ein Anstieg in der Gruppe der CD95 exprimierenden CD4-Zellen zu sehen. In der Kontrollgruppe war hierbei, wie zu erwarten, keine auffällige Entwicklung in der Zellzahl zu erheben. Bei den Natürlichen Killerzellen, die, wie in der Literatur beschrieben, sehr sensibel auf körperliche Belastung reagieren, zeigte sich ein ähnlicher Verlauf in den beiden Gruppen. Erst zu den Meßpunkten 90 Minuten und 120 Minuten nach Belastung war dann bei den Patienten eine grenzwertig (p=0.053) signifikante Zellzahlerniedrigung auffällig. Inwieweit diese Abweichungen nun als pathologische Erscheinungen bzw. als Kompensationsmechanismen zu werten sind, ist anhand der bislang vorliegenden Daten schwer zu beurteilen. Weiterführende Studien sollten zusätzlich Bezug auf die Zellaktivität, bzw. die Zytotoxizität nehmen. Andererseits wäre eine Langzeitbetrachtung der Patienten unter körperlicher Leistung wünschenswert, um Entwicklungen erkennen und eventuell nützen zu können, im Sinne eines gezielten "immununterstützenden" Trainings.
In dieser retrospektiven Studie wurde die Ergebnisqualität des Rettungsdienstbereiches Frankfurt am Main bei präklinischen Reanimationen untersucht. Das untersuchte System versorgt etwa 650.000 Einwohner auf einer Fläche von 248,36 km 2 . In ei nem gestaffelten System waren 12 Rettungs (RTW) und 4 Notarztwagen (NAW) rund um die Uhr an der Notfallrettung beteiligt. Weitere W und KTW waren zu bestimmten Tageszeiten im Einsatz. Im Erfassungszeitraum wurden insgesamt 506 Reanimationen registriert, an dem der Rettungsdienst beteiligt war, von denen 447 die Einschlusskriterien (kardial bedingter Herzkreislaufstillstand, Alter >= 15 Jahre) erfüllten. 160 Patienten wurden nach Herzkreislaufstillstand (35,8%) in ein Krankenhaus transportiert, 112 Patienten (25,1%) hatten dabei nachweislich einen Spontankreislauf. 35 Patienten (7,8% von n=447) wurden aus dem Krankenhaus entlassen. Der primäre Reanimationserfolg war signifikant abhängig vom Alter der Patienten, dem EKG-Befund bei Reanimationsbeginn, dem Notfallort und der Tageszeit. Signifikant in Bezug auf das sekundäre Überleben erwiesen sich nur der initiale EKG-Befund und der Notfallort. Patienten mit Kammerflimmern und Patienten, die in der Öffentlichkeit einen Herzkreislaufstillstand erlitten, hatten eine signifikant höhere Überlebenschance. Das Geschlecht der Patienten und der Beginn einer Reanimation durch Anwesende hatten keinen signifikanten Einfluss auf primärem und sekundärem Reanimationserfolg. Die Zeit bis zum Eintreffen des ersten Rettungsmittels betrug im Median 6 Minuten. Ein Notarzt traf im Median nach 10 Minuten ein. Die Frankfurter Erfolge sind im Vergleich zur Literatur bezogen auf den sekundären Reanimationserfolg signifikant niedriger. Mögliche Gründe dafür sind: . der hohe Anteil von Patienten mit Asystolie . keine Frühdefibrillation durch RTW im Studienzeitraum . geringer Anteil von Anwesendenreanimationen . Infrastruktur der Großstadt Frankfurt Folgende Veränderungen könnten Schwachstellen ausgleichen und die Effektivität des Rettungssystems verbessern: - Umstellung von stationärem Notarztsystem (NAW) auf Rendezvoussystem (NEF) - Frühdefibrillation mit AED - ''First responder" - ''Public access defibrillation" - strengere Indikationsstellung zur Reanimation - bessere und intensivierte Breitenausbildung in Wiederbelebungsmaßnahmen - Anleitung zur Telefonreanimation durch Rettungsleitstelle
Die Leber spielt eine zentrale Rolle in der Entwicklung des Multiorganversagens nach Ischämie, Schock und Trauma. Hierbei nehmen die Veränderungen der Makrophagenaktivität, der Hepatozytenfunktion und der Mikrozirkulation eine besondere Stellung ein. Bisherige Untersuchungen zu dieser Thematik erfolgten meist mit Hilfe von in-vitro Methoden oder mittels der Intravitalmikroskopie. Ziel der vorliegenden Studie war, frühe Leberveränderungen nach hämorrhagischem Schock mit Hilfe der kontrastmittelverstärkten Magnetresonanztomographie zu erfassen. Im Kleintierexperiment wurde dazu die Makrophagenaktivität und die Gallesekretion der Leber 3 bzw. 24 Stunden nach hämorrhagischem Schock untersucht und mit den Ergebnissen der Intravitalmikroskopie bzw. der Gallesekretionmessung über den D. Choledochus verglichen. Zur Versuchsdurchführung wurden weibliche Sprague-Dawley Ratten mit 50 mg/kg Kg Pentobarbital narkotisiert. Zur kontinuierlichen Messung von Herzfrequenz, mittlerem arteriellen Blutdruck und zur Blutentnahme wurde den Tieren ein arterieller Katheter in die A. femoralis eingebracht. Über diesen erfolgte die Schockinduktion durch fraktionierte Blutentnahmen bis auf Werte von 40 ±5 mmHg. Diese hypotone Kreislaufsituation wurde über einen Zeitraum von 90 Minuten durch intermittierende Blutentnahmen konstant gehalten. Im Anschluß folgte eine dreistündige Reperfusionsphase mit Reinfusion von 60% des Shed-Blutes und Ringer-Laktat Lösung nach einem standardisierten Schema. Die randomisierte Aufteilung der Tiere erfolgte in 8 Gruppen: Zum einen wurden an zwei Sham und Schockgruppen kernspintomographische Untersuchungen im Anschluß an die Reperfusionsphase nach 3 bzw. 24 Stunden durchgeführt. Die Untersuchung erfolgte an einem Kleintierkernspintomographen mit einer 2,4T Magnetfeldspule (Bruker, Biospec, Germany). Mit Hilfe von ENDOREM (15µmol/kg KG i.v.) als Kontrastmittel wurde die Makrophagenaktivität der Leber untersucht, wobei Veränderungen der Signalintensität und Relaxationszeit in T2-gewichtetem Gewebe gemessen wurden. Gd-EOB-DTPA (200µmol/kg KG i.v.) diente zur kernspintomographischen Darstellung der Gallesekretion durch Signalintensitätsmessung in T1-gewichtetem Gewebe. Die Untersuchungssequenzen folgten dabei einem festgelegten Zeitablauf. Im Anschluß an die MRT wurden die Tiere laparotomiert und der linke Leberlappen auf einem speziellen Plexiglastisch zur intravitalmikroskopischen Untersuchung horizontal ausgelagert. Nach i.v. Gabe des Leukozytenfluoreszenzfarbstoffes Acridine Orange (1 µmol/kg KG) begann die Epifluoreszenzmikroskopie. Pro Versuchstier wurden fünf Lobuli für jeweils 30 Sekunden und fünf Zentralvenen als Standbilder aufgezeichnet. Diese Untersuchung diente der Auswertung der Leukozyten-Endothel-Interaktion und der Beurteilung der Mikrozirkulationsveränderungen nach hämorrhagischem Schock. In einer weiteren Versuchsreihe wurde an zwei Sham und Schockgruppen die Makrophagenaktivität mit Hilfe der Intravitalmikroskopie und die Gallesekretion durch quantitative Messung bestimmt. Hierzu wurden die Tiere 3 bzw. 24 Stunden postischämisch laparotomiert und ein spezieller Kunststoffkatheter in den D. Choledochus eingebracht. Über diesen wurde die Galle für eine Stunde abgeleitet und das Volumen bestimmt. Anschließend wurde wie in den vorherigen Gruppen, der linke Leberlappen zur Intravitalmikroskopie ausgelagert. Zur Darstellung der Makrophagenaktivität wurden Latexpartikel (3x108 Beads/kg KG) über einen Schwanzvenenzugang injiziert und fünf Lobuli nach 12 Minuten als Standbilder aufgezeichnet. Die Auswertung der makrohämodynamischen und klinischchemischen Parametern zeigte keine signifikanten Unterschiede, so daß von vergleichbaren Versuchsbedingungen ausgegangen werden kann. Hingegen zeigte die postischämische intravitalmikroskopische Auswertung nach dreistündiger Reperfusion eine signifikante Erhöhung der Makrophagenaktivität im periportalen und perizentralen Bereich gegenüber der Schockgruppe, wobei die Kernspintomographie im Gegensatz dazu nach Applikation von ENDOREM keine signifikanten Unterschiede bezüglich Signalintensität und T2-Relaxationszeit aufzeigte. 24 Stunden postischämisch konnten weder mittels Kernspintomographie noch mittels der Intravitalmikroskopie Veränderungen der Makrophagenaktivität nachgewiesen werden. Demgegenüber zeigte sich in der Schockgruppe mit Hilfe der MRT nach 24 Stunden eine signifikant verminderte Ausscheidung von Gd-EOB-DTPA, die mit Hilfe der quantitativen Gallesekretionsmessung über den D. Choledochus ebenfalls dargestellt werden konnte. Die Untersuchung der Mikrohämodynamik zeigte postischämisch eine signifikante Zunahme der temporären sowie der dauerhaft adhärenten Leukozyten im Reperfusionsverlauf. Ebenso wurde 24 Stunden nach Reperfusionsbeginn eine signifikante Verengung der Sinusoiddurchmesser, eine Abnahme des volumetrischen Blutflusses und eine Verminderung der Leukozytengeschwindigkeit gemessen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, daß mit Hilfe der kontrastmittelverstärkten, nichtinvasiven Magnetresonanztomographie Funktionsstörungen der Hepatozyten nach hämorrhagischem Schock dargestellt werden können. Demgegenüber zeigte die Makrophagenaktivität kernspintomographisch keine Veränderungen im Vergleich zur Kontrollgruppe. Obschon sublobuläre Veränderungen nicht erfaßt werden können, ermöglicht die non-invasive Magnetresonanztomographie klinisch anwendbare Verlaufsuntersuchungen. Mit der weiteren Entwicklung spezifischer Kontrastmittel und Verbesserung der technischen Ausstattung kann diese klinisch etablierte Untersuchungstechnik weiter ausgedehnt werden.
Weltweit stellen primäre und sekundäre metastatische Leberneoplasien die häufigste Todesursache onkologischer Patienten dar. Die Kontrolle eines Leberbefalls ist ein für das Überleben und die Lebensqualität dieser Patienten wichtiger Aspekt. Die chirurgische Leberresektion stellt z.Z. die einzige potentiell kurative Behandlung dar. In vielen Fällen jedoch ist eine Resektion nicht möglich. Bei diesen Patienten mit nicht resektablen Lebertumoren muß das Ziel eine maximal mögliche Kontrolle dieser Läsionen bei guter Lebensqualität sein. Hier kommen dann hauptsächlich chemotherapeutische sowie verschiedene lokoregionäre Therapiestrategien zur Anwendung. Diese Arbeit widmet sich der Untersuchung eines neu entwickelten Verfahrens im Rahmen einer prospektiven, offenen, multizentrischen Phase-II-Studie. Die hier zu untersuchende direkte selektive intratumorale Chemotherapie bietet die Möglichkeit höhere lokale Chemotherapeutikakonzentrationen bei geringerer systemischer Toxizität zu erreichen. Hierbei wird ein Cisplatin-haltiges lokal applizierbares Gel (Matrix Parmaceutical Inc., Fremont, CA) unter CT-Steuerung direkt in die Lebertumore injiziert. Adrenalin als vasokonstriktorisches Adjuvans erhöht desweiteren die langanhaltende Konzentrationssteigerung vor Ort gegenüber der systemischen Applikation. Im Rahmen dieser Studie wurden 17 Patienten mit nicht resektablen Lebermalignomen behandelt, hiervon 9 Patienten mit primärem HCC und 8 mit kolorektalen Lebermetastasen. Es handelte sich, besonders bei den Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen, um unter Therapie progredientes oder rezidivierendes Tumorleiden. Die Behandlung bestand aus mehrfachen Gelapplikationen in etwa wöchentlichem Abstand. Zur Therapiekontrolle wurden vor und zu bestimmten Zeitpunkten nach den Behandlungen kontrastverstärkte Spiral-CT-Untersuchungen zur volumetrischen Messung von Tumor und Nekrose durchgeführt. Die Behandlung mit dem injizierbaren IntraDose® Gel wurde von den Patienten insgesamt gut toleriert und ist auch ambulant möglich. Zeichen einer Cisplatin-induzierten Toxizität traten nicht auf. In zwei Fällen zeigte sich jedoch eine weitere Verschlechterung der Leberfunktion, wenn diese initial bereits eingeschränkt war. Die Ergebnisse unserer Untersuchung unterschieden sich für die beiden Patientengruppen. Die Entwicklungen von Tumor- und Nekrosevolumen und die sich hieraus ergebenden Ansprechraten für die Patienten mit HCC deutlich vielversprechender. 75% der Patienten mit HCC zeigten ein Ansprechen auf die Therapie, hiervon wiesen 25% eine komplette, 50% eine partielle Remission auf; jeweils 12,5% zeigten einen Status idem bzw. eine Progression der behandelten Tumoren. Bei den Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen ließ sich eine Ansprechrate von 28,6% (partielle Remission) erzielen, 71,4% der Patienten jedoch zeigten einen Tumorprogreß. Die ermittelten Überlebensdaten weisen auf einen möglichen Vorteil gegenüber nicht oder nur symptomatisch behandelten Patienten hin. Dieser Vorteil ist bei den Patienten mit den kolorektalen Metastasen stärker ausgeprägt als bei den Patienten mit HCC. Mit dem direkt intratumoral zu applizierenden IntraDose® Gel bietet sich eine minimal invasive, ambulant durchführbare Behandlungsoption für maligne nicht resektable Lebertumoren. Eine Wirksamkeit zur Behandlung maligner Lebertumoren bei guter Verträglichkeit konnte durch die vorgestellte Studie nachgewiesen werden. Hierbei waren die Ergebnisse bei den behandelten hepatozellulären Karzinomen besser als bei den kolorektalen Lebermetastasen. Die Ergebnisse, sollten in weiteren Studien mit größeren Patientenkollektiven überprüft werden, erst dann können mögliche Indikationen für die vorgestellte Therapie gefunden werden. Entsprechende Studien sind in Planung.
Verfahren zur elektrochemischen Messung von Stickstoffmonoxid und S-Nitrosothiolen in Flüssigkeiten
(2001)
Stickstoffmonoxid (NO) ist in den letzten Jahren als Kreislaufregulator und biologischer Botenstoff in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Inzwischen gilt als sicher, dass NO an vielen Schlüsselstellen, nicht nur in der Kreislaufregulation, aber dort besonders, eine prominente Rolle spielt. Das Endothel als disseminiertes Organ betrachtet ist als Produktionsort des zu Beginn der Forschungen phänomenologisch ,,endothelium derived relaxing factor" genannten NO scheinbar von größerer Bedeutung, als zunächst angenommen. Anstelle einer einfachen Gefäßauskleidung ist das Endothel Regulator vieler wichtiger Prozesse. Diskutierte Wirkungen reichen vom septischen Kreislaufversagen bei überschießender NO-Produktion, bis zur Atherosklerose bei gestörter Endothelfunktion mit verminderter NO-Produktion. Es gibt hier ,,gute" und ,,böse" Wirkungen, so das hier von einer Janusköpfigkeit, also Doppelgesichtigkeit, gesprochen wird. NO wird hier jeweils eine Schlüsselrolle als Botenstoff und Effektor zugewiesen. Bisher gibt es aber keine praktikablen Verfahren, um die effektive NO-Produktion zeitnah und in vivo zu quantifizieren. In der vorliegenden Arbeit ist im Anschluß an vorbestehenden Überlegungen und Verfahren eine Methode entwickelt worden, mit deren Hilfe Rückschlüsse auf die jeweilige Produktion und den Plasmaspiegel von NO gezogen werden können. Stickstoffmonoxid hat eine Halbwertszeit von wenigen Sekunden im Plasma. Ein wichtiges Stoffwechselprodukt aus dem Abbau des freien NO sind S-Nitrosothiole. Freies NO geht eine Verbindung mit Thiolgruppen von Plasmaproteinen ein. Diese gebundene Form von NO ist relativ stabil und gilt als Plasmaspeicher von NO. Es kann aus dieser Verbindung wieder herausgelöst werden und liegt dann wieder als freies NO vor. In der vorliegenden Arbeit werden die Grundlagen geschaffen für ein Verfahren, mit dem der Plasmaspiegel von S-Nitrosothiolen bestimmt, und Rückschlüsse auf die NO Produktion gezogen werden können. Die Methode basiert auf dem Umstand, dass man mittels Metallionen, wie beispielsweise Kupferionen, S-Nitrosothiole zur Dekomposition bringen kann. Das freigesetzte NO wurde dann mittels einer amperometrischen NO-selektiven Sonde gemessen. Die zu erwartenden Konzentrationen sind sehr gering und einer verlässlichen Messung nur bedingt zugänglich, da die Abspaltung von NO aus hochmolekularen S-Nitrosothiolen, wie dem S-Nitrosoalbumim, nur sehr langsam abläuft. Günstiger ist die Zerfallskinetik von niedermolekularen S-Nitrosoverbindungen. Daher wird der Zwischenschritt der Transnitrosylierung, der Übertragung der Nitrosylgruppe von Albumin auf einen niedermolekularen Baustein mit einer Nitrosogruppe, eingeschaltet. Die Konzentrationen des zu messenden NO bleiben aber sehr gering, so dass die Minimierung der Störeinflüsse der Methodik einen großen Teil der Arbeit einnimmt. Es konnte in dieser Arbeit nachgewiesen werden, dass S-Nitrosoalbumin mittels des beschriebenen Verfahrens quantitativ bestimmbar ist. Eine Übertragung des Verfahrens auf Messungen im Blutplasma wird der Gegenstand weiterer Forschungen sein.
Es konnte mit der vorliegenden Arbeit erstmals gezeigt werden, dass die 2- dimensionale Fusion von kompletten EBT- und PET- Bilddatensätzen möglich ist. Die Bildüberlagerung kann wichtige Hinweise zur Lage und zum Ausmaß des veränderten kardialen Glukosestoffwechsels liefern. Es konnten direkte Lage-beziehungen des Metabolismus zu morphologischen Strukturen wie den Papillar-muskeln, den Insertionen sowie zu den den Insertionen anliegenden Segmenten und dem annulären Myokard aufgezeigt werden, die in der Entstehung der postischämischen Mitralinsuffizienz von entscheidender Bedeutung sind. Die bisherig eingesetzten diagnostischen Methoden analysieren überwiegend einzelne Komponenten der ablaufenden pathogenetischen Mechanismen der postischämischen Mitralinsuffizienz, wobei die Komplexität pathologischer Veränderungen noch nicht komplett bildlich erfasst werden kann. Mit der Bildüberlagerung können entscheidende Zusatzinformationen im Vergleich zu den Aussagen der einzelnen Modalitäten gewonnen werden, wie dies in der vorliegenden Untersuchung bei 12 von 25 Patienten nachweisbar war. Dies gilt nicht nur für die Bildfusion, sondern auch für die Datenfusion mit Einbringen semiquantitativer und quantitativer Daten in ein einheitlich klassifiziertes System wie die Polar maps. Hier ist mittels Datenfusion die exakte segmentbezogene Zuordnung verschiedenster Parameter von Echokardiographie, EBT und PET möglich. Die Kombination morphologischer und funktioneller Daten erlaubt die kongruente Erfassung pathologischer Veränderungen der heute in der präoperativen Diagnostik überwiegend eingesetzten Echokardiographie und der Vitalitätsdiagnostik mittels FDG- PET, wodurch die Ausdehnung narbiger Veränderungen oder hibernierenden Myokards bei sonographischen Wandbewegungsstörungen bzw. Akinesien und der Nachweis revaskularisationswürdigen Myokards verbessert werden kann. Der endgültige Stellenwert der semiquantitativen EBT-Diagnostik bleibt anhand der erhobenen Daten noch offen. Abzuwarten ist, ob neue technologische Konzepte wie z.B. die Multidetektor- CT- Generation durch die Kombination von morphologischen und funktionellen Daten, möglich durch retrospektive EKG-Triggerung, weitere diagnostische Verbesserungen ermöglichen. Für den Routineeinsatz von Datenfusionsmodellen ist eine softwaregestützte automatische Kodierung semiquantitativer und quantitativer Daten erforderlich (z.B. als Farbkodierung in polar maps für die im Echo bzw. EBT erfassten Daten). Weitere Analysen zu uni- bzw. multifaktoriellen Zusammenhängen der Genese der postischämischen Mitralinsuffizienz sind erforderlich, um die auslösenden Determinanten in der Entstehung der Regurgitation exakt definieren zu können, was wiederum die Grundlage für neue Therapiekonzepte darstellt. Eine weitere interessante Anwendungsmöglichkeit ergibt sich, in dem aus Datensätzen in jeweils unterschiedlichen Ebenen eine 3D-Präsentation erzeugt wird, auf der es in Zukunft möglich sein wird, additive und komplementäre Informationen räumlich abzubilden. Bereits heute ist die 3-dimensionale Darstellung, sei es z.B. als Oberflächendarstellung (SSD- shaded surface display) oder Volumen- Rendering- Methode (VRT) bei tomographischen Modalitäten technisch realisierbar (siehe die folgende SSD-Rekonstruktion des kardialen Glukosemetabolismus anhand von FDG- PET- Daten). Diese 3D- Darstellungen sind derzeit noch Mittel zur Präsentation und dienen nur in wenigen Fällen der primären Befunderhebung und - erstellung. Mit zunehmender "Bildflut" in den Schnittbildverfahren wird eine Beurteilung der angefertigten Bilddatenvolumina in den kommenden Jahren nicht in der bisherigen Form effektiv durchführbar sein. 3-dimensionale Abbildungsverfahren einschliesslich der multimodalen Bildintegration werden mit hoher Wahrscheinlichkeit künftig ihren angemessenen Stellenwert finden.
In einer Verlaufsbeobachtung wurden fünfundzwanzig Patienten der hämatologischen Ambulanz der J. W. v. Goethe-Universität, welche an Hämophilie oder an einer anderen hämatologischen Erkrankung leiden, über einen Zeitraum von November 1992 bis Februar 1995 untersucht. Diese Patienten erhielten nach Aufklärung eine Hirn-SPECT- Untersuchung mit HMPAO oder EDT. Jeweils 3/25 Patienten wurden wegen eines pathologischen Hirn-SPECT Ergebnisses nach 3 Monaten bzw. bei einem auffälligem Befund nach einem halben Jahr nachuntersucht. Bei unauffälligem Ergebnis erhielten die Patienten (13/25) nach einem Jahr eine Kontrolluntersuchung. Insgesamt bekamen achtzehn Patienten eine technisch einwandfreie Zweituntersuchung; eine Patientin erhielt wegen initial deutlicher Befundverbesserung zur Beobachtung fünf Hirn-SPECT Untersuchungen. Vor jeder nuklearmedizinischen Untersuchung wurde ein psychometrischer Test zur Erfassung der Aufmerksamkeit und Vigilanz, der feinmotorischen Fähigkeiten, depressiver Verstimmung und leichter cerebraler Insuffizienzen durchgeführt. Wichtige klinische Daten und immunologische Parameter zur Einteilung in ein CDC-Stadium lagen ebenfalls vor. Die Perfusionsergebnisse wurden visuell nach Filterung und Reorientierung der Daten anhand der orbito-meatalen Linie und der stereotaktischen Transformation und semiquantitativ nach der Methode nach Podreka ausgewertet. In die visuellen Beurteilung flossen die Perfusion des Gehirnes als gesamtes, die Thalamusperfusion und die Defekte in Größe und Lokalisation ein. Die semiquantitative Auswertung bestand aus einer manuellen Einteilung des Gehirns in 18 Regions of Intrest mit anschließender Quantifizierung der Aktivitätsverteilung. Betrachtet wurden hier zum einen ein Abweichen der mean-cts (%) im rechts/links Vergleich >15%, da dies einen cerebralen Defekt anzeigt, zum anderen Gebiete <90% bzw. >110% der mittleren Gesamt-Counts, welche hypo- bzw. hyperperfundierte Regionen darstellten. * Die Daten zeigten im Langzeitverlauf eine Verschlechterung der cerebralen kortikalen Perfusion mit Progredienz der Defekte. Tendenziell bestanden zu Beginn der HIVE vorwiegend fokale cerebrale Minderperfusion mit Betonung der frontalen, im Thalamus gelegenen und der occipitalen Regionen und erst mit Progredienz der Erkrankung diffuse Veränderungen. Bei dem vorliegenden Patientengut lag die stärkste Perfusion occipital gefolgt von temporal und parietal, mit jeweiliger Betonung des Uptake der dominanten Hemisphäre vor. Im Auswertungsverfahren sollten sich Semiquantitative und visuelle Beurteilungen der Ergebnisse ergänzen, um die jeweilige Fehlermöglichkeiten zu minimieren. Die Methode der stereotaktischen Transformation erwies sich hierbei als die zeitaufwendigere aber genauere Methode. Die verwandten Methoden sind jedoch noch nicht robust genug, um sie für Routineuntersuchungen zu benutzen. * Im Vergleich der neuropsychometrischen Test fand sich eine gute Korrelation der kognitiven Leistungstests (ZVT) mit den SPECT-Daten der Thalamusperfusion. Diese Ergebnisse sollten jedoch nur im Zusammenhang mit anderen Studien betrachtet werden, da die Patientenzahl gering war. * Klinische und immunologische Parameter spiegelten eine cerebrale Infektion mit HIV nicht wider. Zusammenfassend ist die Untersuchung der Perfusion des Hirnkortex mit SPECT eine sensitive Methode cerebrale Veränderungen einer HIVE zu diagnostizieren und den Erfolg einer medikamentösen Therapie zu dokumentieren. Gerade aber in der Frühphase der HIVE ist ein solches diagnostisches Verfahren wichtig, da die meisten Patienten asymptomatisch sind und klinische und immunologische Parameter die cerebrale Infektion nicht widerspiegeln. Zudem handelt es sich um ein nicht invasives Verfahren, welches im Bedarfsfall mehrfach angewendet werden kann. Zur Routineanwendung müssten jedoch robustere semiquantitative Auswertverfahren entwickelt werden.
Kathetertherapie interatrialer Defekte unter besonderer Berücksichtigung der Septum-Morphologie
(2002)
Zwischen 1/98 und 9/99 wurde bei 50 Patienten mit einem Vorhofseptumdefekt vom Sekundum-Typ (ASD II) und bei 75 Patienten mit persistierendem Foramen ovale und gekreuzten Embolien ein transfemoraler Verschluss durchgeführt. Zum Einsatz kamen der Cardio-Seal-Okkluder, der Cardio-Seal-Starflex-Okkluder, der Amplatzer-ASD-Okkluder, der Amplatzer-PFO-Okkluder und der PFO-Star- Okkluder. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, zu überprüfen, ob bestimmte morphologisch- anatomische Besonderheiten wie insbesondere das Vorliegen eines Vorhof- septumanuerysmas das Behandlungsergebnis und den Verlauf beeinflussen. Das Alter der 18 männlichen und 32 weiblichen ASD-Patienten betrug 44 ± 17 (13- 77) Jahre, das der 35 männlichen und 40 weiblichen PFO-Patienten 47 ± 13 (21- 73) Jahre. Die Größe des Vorhofseptumdefektes betrug, in der kurzen Achse des transösophagealen Echokardiogramms gemessen, im Mittel 13,2 ± 4,5 mm (6,4 29,4 mm; n = 50). Die mit Hilfe eines Ballonkatheters ermittelte Defektgröße betrug für die Ballonpassage 20 ± 4 mm (6 30 mm; n = 49) und für den Stretched- diameter 19 ± 4 mm (11 29 mm; n = 47). Der PFO-Durchmesser betrug 4 22 mm, im Mittel 12 ± 4 mm (Ballonpassage; n = 73) bzw. 3 16 mm, im Mittel 9 ± 3 mm (Stretched-diameter; n = 71). Die Messwerte von Passage und Stretched-diameter waren bei den PFO-Patienten mit Vorhofseptumaneurysma signifikant größer als bei den Patienten ohne Vorhofseptumaneurysma (p < 0,001). Insgesamt konnte bei den ASD- und PFO- Patienten eine lineare Korrelation zwischen Stretched-diameter und Ballonpassage ermittelt werden. Bei allen 50 ASD- und allen 75 PFO-Patienten war die Schirmimplantation primär erfolgreich. Der Nachuntersuchungszeitraums betrug im Mittel 9 ± 5 Monate (1 28 Monate). Direkt nach Verschluss bestand bei 17,6%, nach 2-4 Wochen bei 1,6% und nach 6 Monaten bei 1,6% der Patienten ein Restshunt. Bei den ASD-Patienten, bei denen vor und nach Verschluss Messungen durchgeführt werden konnten (n = 40), sank das Verhältnis Qp/Qs von 2,0 ± 0,5 signifikant auf 1,1 ± 0,3 (p < 0,0001). Während und nach der Implantation traten bei der Gesamtgruppe der Patienten (n = 125) folgende Komplikationen auf: Koronare und cerebrale Luftembolie mit kurzzeitiger klinischer Symptomatik (0,8%), therapierbare Herzrhythmusstörungen (2,4%), passagere thrombotische Auflagerungen auf den Schirmen (1,6%), geringer Perikarderguss (1,6%) und Schirmarmfrakturen (8%). In der Gruppe der PFO-Patienten erlitten 2 von 75 Patienten ein rezidivierendes cerebrovaskuläres Ereignis. Die Rezidivrate fiel von 54% vor Verschluss auf 3,5% nach Verschluss ab. Morphologische Besonderheiten beeinträchtigten das Ergebnis des Katheter- verschlusses nicht, können aber Indikatoren für bestimmte Risikofaktoren sein. Bei den PFO-Patienten zog eine kürzere Tunnellänge ( 7,8 mm) eine signifikant höhere Ereignisrate vor Verschluss (4,5%) gegenüber den Patienten mit längerer Tunnellänge (> 7,8 mm) (2,9%) nach sich (p < 0,05). Auch die Rezidivrate vor Verschluss war bei den Patienten mit kürzerer Tunnelstrecke (75%) signifikant höher als bei den Patienten mit längerer Tunnelstrecke (31%) (p<0,01). PFO- Patienten mit Vorhofseptumaneurysma (vor Verschluss) wiesen nach Katheterverschluss eine höhere Rezidivrate cerebraler Ereignisse (10,5%) auf als die PFO-Patienten ohne Vorhofseptumaneurysma (0%). Bei den ASD-Patienten mit Vorhofseptumaneurysma (n = 12) ergab sich eine signifikant höhere Eingriffs- und Durchleuchtungszeit gegenüber den ASD- Patienten ohne Vorhofseptumaneurysma (50 ± 21,1 min. / 10,5 ± 6,4 min.) versus (39,1 ± 12,8 min. / 6,5 ± 3,6 min.) (p < 0,01). Bei der gleichen Patientengruppe nahm die Septumauslenkung signifikant von 15 ± 3,5 mm vor Verschluss auf 4,6 ± 2,4 mm 6 Monate danach ab (p < 0,001). Bei den PFO-Patienten mit Vorhofseptumaneurysma (n = 17) verringerte sich die Septumauslenkung von 15,9 ± 2,8 mm vor Verschluss auf 3,8 ± 2,0 mm 6 Monaten später (p < 0,001). Ohne Einfluss auf den postinterventionellen Verlauf war die Zunahme der Septumdicke, die in den ventralen und zentralen Abschnitten nach 6 Monaten beim Amplatzer-ASD-Okkluder am stärksten und beim PFO-Star-Okkluder am geringsten ausgeprägt war. Alle angewendeten Okkludersysteme sind für den Verschluss von Vorhofseptumdefekten (ASD II) und persistierenden Foramina ovalia auch bei Vorliegen von Vorhofseptumaneurysmen geeignet.
Die Messung des T-Wellen-Alternans ist eine neue, vielversprechende Methode zur Erfassung von Patienten mit einem erhöhten Risiko für arrhythmische Ereignisse. Die gute Testeffizienz ist für unterschiedliche kardiale Krankheiten belegt; ebenfalls wurde die Überlegenheit des TWA gegenüber anderen gängigen Parameter zur Risikostratifizierung erwiesen. Schwachpunkte dieses Verfahrens sind der relativ hohe Anteil an falsch positiv Getesteten und die häufig scheiternden Messungen. Nach unserem Wissen haben wir mit dieser Studie anhand eines Patienten- kollektivs mit Myokardinfarkt erstmalig erwiesen, dass das Ergebnis einer TWA- Untersuchung unabhängig ist von dem Alter und dem Geschlecht des Patienten, sowie von verschiedenen Parameter des erlittenen Herzinfarktes, wie der Höhe der CK, der Lokalisation, der Art der Erstintervention und dem Perfusionsstatus. Im Gegensatz zu anderen Studien konnten wir keinen Einfluss der Medikation, insbesondere der antiarrhythmischen, auf den Ausgang des Alternans-Testes feststellen. Schließlich zeigt die vorliegende Untersuchung erstmalig, dass das Wiederholen der Messung zu einem späteren Zeitpunkt, nämlich nach sechs Wochen und nach einem Jahr, zu 80 % das gleiche Ergebnis liefert, und zwar unabhängig von Änderungen in der Medikation, weiteren Maßnahmen zur Reperfusion und erneuten kardialen Ereignissen. Das Ergebnis positiv zeigt sich dabei etwas weniger stabil als das Ergebnis negativ. Insgesamt kann gefolgert werden, dass die Methode eine gute Reproduzierbarkeit aufweist und bei der Mehrzahl der Patienten auch im Langzeitverlauf stabile Ergebnisse liefert.