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- Pfitzenmaier, Jesco (1)
- Pickles, Andrew (1)
- Pietschmann, Thomas (1)
- Pilzner, Carolin (1)
- Pinheiro, Manuela (1)
- Pinna, Antonio D. (1)
- Pinto, Dalila (1)
- Pipa, Gordon (1)
- Pirenne, Jacques (1)
- Piven, Joseph (1)
- Pliquett, Rainer U. (1)
- Ploux, Dominique (1)
- Polacin, Margareth (1)
- Pollitt, Alice Y. (1)
- Polony, Andrea (1)
- Poon, Man-Chiu (1)
- Popp, Laura (1)
- Posey, David J. (1)
- Poustka, Annemarie (1)
- Poßner, Susann (1)
- Prasad, Aparna (1)
- Preiss, Carolin (1)
- Priester, Maike (1)
- Pritsch, Maria (1)
- Prochaska, Jürgen (1)
- Puk, Clemens (1)
- Pullmann, Barbara (1)
- Qiu, Gang (1)
- Raab, Markus (1)
- Rabbani, Naila (1)
- Ragoussis, Jiannis (1)
- Raguet, Michel (1)
- Rahm, Benjamin (1)
- Randle, John C. R. (1)
- Rapp, Ingrid (1)
- Rathert, Julian (1)
- Raupach, Tobias (1)
- Rawashdeh, Oliver (1)
- Regan, Regina (1)
- Reichert, David (1)
- Reichert, Stefan (1)
- Reinecke, Petra (1)
- Reinheimer, Claudia (1)
- Renshaw, Katy (1)
- Rettinger, Eva (1)
- Reus, Maximilian (1)
- Reuss, Esther (1)
- Ricciardi, Filomena (1)
- Rice, John P. (1)
- Rickaby, Jessica (1)
- Rieckmann, Peter (1)
- Ritchie, Bruce (1)
- Rivard, Georges-Etienne (1)
- Rizell, Magnus (1)
- Roberts, Wendy (1)
- Rochon, Justine (1)
- Rody, Achim (1)
- Roeder, Kathryn (1)
- Roge, Bernadette (1)
- Rohrmann, Sonja (1)
- Romero, Ignacio (1)
- Roos, Jessica (1)
- Rosenberg, Sabine (1)
- Rosenberg, William (1)
- Rosenberger, Christian (1)
- Rosenberger, Peter (1)
- Rosenbohm, Sabine (1)
- Rospino, Robert (1)
- Rossi, Giorgio (1)
- Rossi, John J. (1)
- Rostaing, Lionel (1)
- Routsi, Christina (1)
- Roux, Andrés de (1)
- Rowan, Dereth (1)
- Rowe, Anne (1)
- Roy, Andre (1)
- Ruckhäberle, Eugen (1)
- Rudloff, Ina (1)
- Ruff, Christian C. (1)
- Ruiz, Patricia (1)
- Ruthardt, Martin (1)
- Rutter, Michael L. (1)
- Ryou, So Young (1)
- Sadek, Sarah (1)
- Sager, Martin (1)
- Salamat, Seyed Syavash (1)
- Salt, Jeff (1)
- Sansom, Katherine (1)
- Santos, Joana (1)
- Saritas, Nilüfer (1)
- Sartory, Gudrun (1)
- Sasse, Michael (1)
- Sato, Daisuke (1)
- Sauter, Elena (1)
- Schaible, Benjamin (1)
- Scharf, Susanne (1)
- Schebelle, Laura (1)
- Scheckhuber, Christian Quintus (1)
- Scheel, Alexander Konrad (1)
- Scheel, Tanja (1)
- Scheitzach, Judith (1)
- Schek, Alberto (1)
- Schellenberg, Gerard D. (1)
- Schellenberg, Robert (1)
- Scheller, Bertram (1)
- Scherer, Stephen W. (1)
- Scheuring, Urban J. (1)
- Schilling, Arndt (1)
- Schilling, Matthias (1)
- Schilling, Ute (1)
- Schimpf, Simone (1)
- Schinke, Thorsten (1)
- Schirmacher, Peter (1)
- Schlag, Peter M. (1)
- Schlaudraff, Falk (1)
- Schlegelberger, Brigitte (1)
- Schlitt, Hans J. (1)
- Schmidt, Helmut (1)
- Schmidt, Jan (1)
- Schmidt, Kerstin E. (1)
- Schmidt, Manfred (1)
- Schmidt, Marcus (1)
- Schmidt, Mirko Hans Heinrich (1)
- Schmidt, Rodolfo (1)
- Schmitt, Jan (1)
- Schmitz, Hans-Christian (1)
- Schmitz, Jörn E. (1)
- Schmutz, Isabelle (1)
- Schnierle, Barbara (1)
- Schnitzbauer, Andreas (1)
- Schnütgen, Frank (1)
- Schofer, Markus Dietmar (1)
- Scholl, Miklos (1)
- Scholz, Martin (1)
- Scholz, Tim (1)
- Schoonhoven, Robert (1)
- Schoppmeyer, Konrad (1)
- Schosser, Rudolf (1)
- Schramme, Anja (1)
- Schreiber, Johanna (1)
- Schröder, Marcel (1)
- Schuijt, Tim J. (1)
- Schulte, Julia (1)
- Schultheiß, Heinz-Peter (1)
- Schultheiß, Judith (1)
- Schultze-Straßer, Stephan (1)
- Schulz, Susanne (1)
- Schulz-Ertner, Daniela (1)
- Schumann, Barbara (1)
- Schumann, Ralf R. (1)
- Schwabe, Dirk (1)
- Schwartz, David A. (1)
- Schwarzwaelder, Kerstin (1)
- Schwenn, Oliver (1)
- Schwestka, Birgit (1)
- Schwäble, Joachim (1)
- Schäbitz, Wolf-Rüdiger (1)
- Schäfer, Andrea (1)
- Schäfer, Liliana (1)
- Schöffel, Norman (1)
- Schüll, Marion (1)
- Schürmann, Christoph (1)
- Seeger, Florian Hartmut (1)
- Seelig, Mathias H. (1)
- Seelig, Stefanie Katharina (1)
- Seger, Reinhard (1)
- Segurado, Ricardo (1)
- Sehnert, Bettina (1)
- Seidler, Andreas (1)
- Seifert, Volker (1)
- Seifried, Erhard (1)
- Seitz, Oliver (1)
- Seitz, Sebastian (1)
- Semrau, Christina (1)
- Senft, Christian (1)
- Senis, Yotis A. (1)
- Senman, Lili (1)
- Sepčić, Kristina (1)
- Serras, André Filipe Franke (1)
- Serve, Hubert (1)
- Shah, Naisha (1)
- Shajari, Mehdi (1)
- Sheffield, Val C. (1)
- Siebenhofer-Kroitzsch, Andrea (1)
- Siegel, Corinna (1)
- Skalioti, Chryssanthi (1)
- Skerka, Christine (1)
- Smith-Foltz, Sarah (1)
- Soderdahl, Gunnar (1)
- Soorya, Latha (1)
- Sperber, Andrea Joan (1)
- Sprenger, Anne (1)
- Springer, Jochen (1)
- Späth, Peter (1)
- Srinivasula, Srinivasa M. (1)
- Stahl, Maria (1)
- Stais, Miriam (1)
- Stark, Donald (1)
- Stehle, Jörg H. (1)
- Stein, Stefan (1)
- Steinberg, Johannes (1)
- Steinbrink, Svenja Dorothea (1)
- Steinhilber, Dieter (1)
- Steininger, Rudolf (1)
- Steinmann, Jochen (1)
- Sterzer, Philipp (1)
- Stevenson, Brian (1)
- Stoiber, Eva Maria (1)
- Stoll, Guido (1)
- Stoppioni, Vera (1)
- Strasser, Simone I. (1)
- Strawbridge, Christina (1)
- Strecker, Valentina (1)
- Streubel, Mareike (1)
- Stribl, Carola (1)
- Strobel, Ingmar (1)
- Sudik, Claudia (1)
- Sur, Smeeksha (1)
- Sutcliffe, James S. (1)
- Sykes, Nuala (1)
- Szatmari, Peter (1)
- Szecsenyi, Joachim (1)
- Szelecz, Ildikò (1)
- Szerwinski, Anne (1)
- Séverin, Sonia (1)
- Sörensen, Jan (1)
- Tabakci, Orhan (1)
- Taguchi, Akihiko (1)
- Takemura, Masaya (1)
- Tancredi, Raffaella (1)
- Tansey, Katherine (1)
- Tantucci, Michela (1)
- Tawfik Mohamed Sayed Ahmed, Ahmed Mohamed (1)
- Taşpınar, Hakan (1)
- Tchatchou, Sandrine (1)
- Teixeira, Manuel R. (1)
- Terletskaia-Ladwig, Elena (1)
- Teumer, Alexander (1)
- Theuss, Stephanie L. (1)
- Thielen, Alexander (1)
- Thiruvahindrapduram, Bhooma (1)
- Thompson, Ann P. (1)
- Thomson, Susanne (1)
- Thomssen, Christoph (1)
- Thornalley, Paul (1)
- Thrasher, Adrian J. (1)
- Timmesfeld, Nina (1)
- Torres, Lurdes (1)
- Tozzi, Alessandro (1)
- Travers-Podmaniczky, Gabrielle (1)
- Treede, Rolf-Detlef (1)
- Trohorsch, Dominik Anton (1)
- Troisi, Roberto I. (1)
- Tropp, Salome (1)
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- Tsai, Cindy (1)
- Tsai, Ellie (1)
- Tschepe, Uwe Volker Wilfrid (1)
- Tschöpe, Carsten (1)
- Tsiantis, John (1)
- Turk, Tom (1)
- Turrion, Victor Sanchez (1)
- Tzieply, Nico (1)
- Uhl, Waldemar (1)
- Uhr, Katharina (1)
- Uibel, Stefanie (1)
- Unger, Volker (1)
- Uzonyi, Barbara (1)
- Vagts, Dierk A. (1)
- Valente, Umberto (1)
- Varga, Lilian (1)
- Veldman, Alex (1)
- Vermeiren, Robert (1)
- Vicente, Astrid M. (1)
- Vicente, Raul (1)
- Vieland, Veronica J. (1)
- Vincent, John B. (1)
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- Volkmar, Fred (1)
- Voß, Bernhard (1)
- Wagener, Nina (1)
- Wagner, Anna-Dorothea (1)
- Wagner, Michael (1)
- Wagner, Ulrich (1)
- Waibler, Kristina (1)
- Walch, Lars Antonius (1)
- Wallace, Simon (1)
- Wallich, Reinhard (1)
- Walter, Michael (1)
- Wang, Kai (1)
- Wang, Zhouzhi (1)
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- Waserman, Susan (1)
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- Weber, Timo (1)
- Weide, Thomas (1)
- Weiland, Marco (1)
- Weiler, Stephan W. (1)
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- Wibral, Michael (1)
- Wiedemann, Georg (1)
- Wiest, Reiner (1)
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- Willasch, Andre Manfred (1)
- Willmann, Kathrin (1)
- Willms, Alena (1)
- Windolf, Joachim (1)
- Wing, Kirsty (1)
- Winskowsky, Gudrun (1)
- Winter, Christian (1)
- Wissinger, Bernd (1)
- Witt, Christian (1)
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- Wolf, Claudia (1)
- Wolf, Philippe (1)
- Wolf, Timo (1)
- Wolpert, Fabian Nicolas (1)
- Wolters, Heiner (1)
- Wong, Fay Eng (1)
- Wong, Flora Y. (1)
- Wood, Shawn (1)
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- Wunder, Cora (1)
- Wurst, Wolfgang (1)
- Wölwer, Wolfgang (1)
- Wüllner, Ullrich (1)
- Wüsthoff, Leonie (1)
- Xiang, Zhi Yu (1)
- Yang, Rongxi (1)
- Yaspan, Brian L. (1)
- Yazdi, Amir Sadegh (1)
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Institute
1. Analysiert werden die Daten aus dem Pädiatrischen Register für Stammzelltransplantation der Patienten, die nach einer ersten Stammzelltransplantation ein Folgerezidiv erlitten und mit einer zweiten Transplantation behandelt wurden.
2. In dem erfassten Zeitraum von 1988 bis 2007 sind im PRST 158 Patienten als Zweit-SZT nach Folgerezidiv erfasst. Letztlich konnten 106 Patienten in die Analyse aufgenommen werden.
3. Von den 106 pädiatrischen Patienten, die mit einer zweiten Transplantation wegen eines Rückfalls nach erster Transplantation bei ALL, AML und MDS behandelt wurden, haben 33 Patienten (ca. 30 %) ein ereignisfreies Langzeitüberleben erreicht. Aufgrund der vielen frühen Ereignisse fällt die Kaplan-Meier-Überlebenskurve auf errechnete 12 %. Die Nachbeobachtungszeit beträgt dabei im Mittel 27,5 Monate. Ein erneutes Rezidiv führt in der Regel zum Versterben des Patienten an einer Progression der Grunderkrankung. Lediglich 1 Patient mit ALL dieser Gruppe lebt in CR nach 3. Stammzelltransplantation. Dies entspricht einem Overall Survival von 32 %. Diese Daten sind vergleichbar mit den in der Literatur mitgeteilten.
4. Eine Analyse der in Frankfurt betreuten Patienten zeigt, dass nur 20% der Patienten mit Rezidiv nach 1.SZT zu einer 2.SZT gelangen. Auch dies entspricht den in der Literatur berichteten Ergebnissen.
5. Mädchen haben eine bessere Prognose als Jungen, insbesondere Mädchen jünger als 10 Jahre zum Zeitpunkt der Zweiten Transplantation zeigen ein ereignisfreies Überleben von 42 %.
6. Die Toxizitätsanalysen zeigen, dass die Hälfte der Ereignisse durch Transplantations-abhängige Mortalität bedingt ist. Die Verwendung eines Konditionierungsregimes mit reduzierter Intensität und erhofft reduzierter Toxizität verringert interessanterweise nicht die TRM-Rate, wohl aber die Rückfall-Rate.
7. Ein Mindestabstand von 200 Tagen zwischen den beiden Transplantationszeitpunkten führt zu einem signifikant besseren Ergebnis beim ereignisfreien Überleben, dabei kann nicht mit ausreichender Signifikanz gesagt werden, dass die Remissionsdauer nach 1. SZT in unserem Kollektiv von Bedeutung ist für das Langzeitüberleben, auch wenn ein Trend erkennbar ist. Remissionsdauern von mehr als 9 Monaten nach 1.SZT haben keinen zusätzlichen positiven Einfluß auf das Langzeitüberleben.
8. Patienten mit akuter Leukämie müssen vor einer zweiten Transplantation in einer morphologischen Remission sein, um eine realistische Chance auf Heilung zu haben.
9. Patienten, die nach 2003 einer Zweittransplantation unterzogen wurden, schneiden nicht signifikant besser ab, als die vor dem Jahr 2003 transplantierten. Dafür gibt es sicher eine Reihe von Gründen, die analysiertern Gruppen unterliegen aber einem BIAS. Unter anderem ist die Verteilung der Erkrankungen nicht gleich. Aber auch die unterschiedlich langen Remissionszeiträume deuten an, dass vor 2003 eine etwas andere Patientengruppe zweittransplantiert wurde als nach 2003. Die unterschiedlichen Mediane der Zeitintervalle zwischen den beiden Transplantationen mit einem deutlich längeren Zeitintervall in der Gruppe der nach 2003 transplantierten zeigen weiterhin an, dass insgesamt ein anderes therapeutisches Verhalten nach dem Rückfall nach erster Transplantation eingenommen wird und eine längere Intervallbehandlung in das Therapiekonzept eingeschlossen wird.
10. Die Patienten profitieren von akuter GvH bezüglich des ereignisfreien Überlebens. Höhergradige akute GvH führt aber entweder zu TRM oder mündet in ausgedehnter chronischer GvH. Auch chronische GvH bietet einen Schutz vor Rückfall. Aussagen über die Lebensqualität dieser Patienten können aus den gewonnenen Daten nicht gemacht werden.
11. Während ein Spenderwechsel bei 2. SZT offensichtlich nicht zu einem besseren Ergebnis beiträgt, zeigen Transplantationen von einem mismatch Spender und Transplantationen mit einem T-Zell-depletierten Graft ein gleichwertiges Ergebnis zu konventionellen Transplantationen. Die -allerdings sehr- kleine Gruppe der Patienten, die mit RIC konditioniert und von einem CD3/CD19 depletierten Grafteines haploidenten Familienspender transplantiert wurden, haben mit einem Overall Survival von 5/5 und einem EFS von 4/5 ein exzellentes Ergebnis. Ob dieses Behandlungskonzept zu einem besseren Outcome führen kann, muß in Zukunft aber noch an größeren Fallzahlen gezeigt werden.
12. Die in Frankfurt betreuten, lebenden Patienten zeigen durchweg eine zufriedenstellende bis gute Lebensqualität. Eine Frankfurter Patientin ist an eine ausgedehnten chronischen GvH nach langem schwerem Verlauf mit sehr eingeschränkter Lebensqualität gestorben.
13. Zweitmalignome sind ausser dem detailliert beschriebenen Frankfurter Patienten keine weiteren bisher berichtet worden. Nach den PRST- Daten ist ein Folge-Rezidiv nach erster Stammzelltransplantation bei ALL, AML und MDS therapeutisch keine ausweglose Situation und ein erneuter kurativer Behandlungswunsch der Patienten und ihrer Familien sollte unterstützt werden. Um aussagefähige Daten zu erhalten, sind allerdings prospektiv durchgeführte Studien erforderlich, die neben der Frage der optimalen SZT-Modalitäten zusätzlich auch Aussagen zur Lebensqualität treffen können müssen.
In der vorliegenden Arbeit zur Bestandsaufnahme der Debatte um den ärztlich assistierten Suizid werden vier Kernprobleme untersucht und eine abschließende Stellungnahme vorgelegt: (1) Ein Einblick in strafrechtliche und standesrechtliche Regelungen zeigt, dass die Gesetzeslage ebenso Raum für Unsicherheiten und Ungewissheit über eine drohende Strafe lässt wie auch die standesrechtliche, in den Bundesländern uneinheitliche Handhabung. Vor allem ist die Berechtigung zum Entzug der Approbation unterschiedlich geregelt. Um darüber Klarheit zu erreichen, wurde eine entsprechende Anfrage an die Justiziare der Landesärztekammern gerichtet. Insgesamt war die Bereitschaft zur Antwort groß, die Aussagen sind jedoch generell nicht eindeutig, so dass die berufsrechtliche Lage nach wie vor und wenig transparent bleibt. (2) Im Überblick dieser Arbeit fällt die Diskrepanz zwischen einer weitgehend liberalen juristischen Position einerseits und einer strikt ablehnenden Haltung der Ärzteschaft andererseits auf. Daher wird die zentrale These der „Unärztlichkeit“ einer Suizidassistenz hinterfragt. Dies erscheint hinsichtlich der damit zum Ausdruck gebrachten Befürchtung, dass das Rollenbild des Arztes Schaden nehmen könnte, ein ernstzunehmendes Argument. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit ist besonders die Tragfähigkeit hinsichtlich des freiwilligen, ernstlichen Suizids eines zurechnungsfähigen erwachsenen Patienten von Interesse, der aufgrund schwersten Leidens im terminalen Erkrankungsstadium, ohne psychische Grunderkrankung, sein Leben mit ärztlicher Hilfe beenden will. Die Analyse zeigt, dass das ärztliche Ethos hinsichtlich der Begleitung von schwer kranken Patienten bzw. Sterbenden durch eine ärztliche Suizidassistenz nicht verletzt werden muss, solange der Arzt nicht die Tatherrschaft übernimmt. (3) Nach der Zurückweisung des Arguments der „Unärztlichkeit“ werden weitere Pro- und Contra-Argumente der aktuellen Debatte in Deutschland dargestellt und ebenfalls im Hinblick auf das terminale Stadium erörtert. Dabei zeigt sich, dass keines der Argumente alleine eine eindeutige und verpflichtende Handlung nach sich ziehen könnte. Als wesentliche Herausforderungen bleiben der Hinweis auf das ärztliche Selbstverständnis einerseits und das objektiv nicht linderbare Leiden eines Patienten andererseits. (4) Schließlich wird die vielfach geforderte Lockerung der Garantenstellung des Arztes mit gleichzeitiger standesrechtlicher Billigung des ärztlich assistierten Suizids für ganz spezielle, seltene Ausnahmefälle analysiert. Unter Berücksichtigung und Kontrolle strenger Kriterien könnte so ein denkbarer Kompromiss erreicht und vor allem für betroffene terminal Erkrankte mit unerträglichem Leid ein Ausweg geschaffen werden, der es ihnen ermöglicht, nicht alleine sterben zu müssen. Einem Dammbruch kann ebenso vorgebeugt werden wie dem aktuellen Sterbetourismus. (5) Als Ergebnis der Befassung mit den Argumenten muss man jedoch erwarten, dass die Ärzteschaft auf absehbare Zeit die Assistenz zum Suizid keinesfalls in den ärztlichen Aufgabenbereich integrieren wird. Sie wird sich allerdings auf längere Sicht damit auseinandersetzen müssen, dass es ihre eigenen medizinischen Erfolge sind, die das Sterben heutzutage oftmals besonders in die Länge ziehen. Wenn die Ärzteschaft sich dieser schwerwiegenden Problematik nicht öffnet, werden es andere tun. Dies muss kein Nachteil für die Reinerhaltung der ärztlichen Rolle sein. Für den einzelnen Arzt kann es aber ein höchst belastender Gewissenskonflikt werden, wenn er seinen Patienten in dieser Not alleine lässt. Schließlich ist mit einer puristischen Haltung auch die Gefahr verbunden, dass im Verborgenen nicht zu kontrollierende Handlungen vorgenommen werden.