Medizin
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Es war Gegenstand dieser Arbeit, die Zahl und das Vorkommen der Sporen der Bacillus Spezies im Vergleich zu anderen Parameter in der Trinkwasseruntersuchung die bisher im §37 des Infektionsschutzgesetzes eingesetzt wurden an 288 Wasserproben von verschiedenen Wassergewinnungsanlagen und Trinkwassersystemen nachzuweisen, um das Verhalten der Sporen der Bacillus Spezies in diesen Bereichen zu beschreiben und mit den bisher üblichen Keimen der Trinkwasseruntersuchung in Beziehung zu setzen. Es sollte überprüft werden, ob eine Korrelation zwischen der Koloniezahl und der Zahl der aeroben Sporenbildner nachgewiesen werden kann. Es wurden 77 Wasserproben aus dem Leitungswassersystem der Uni-Klinik Frankfurt entnommen und auf Vorkommen von Sporen der Bacillus Spezies, Koloniezahl, E. coli und Coliformen Bakterien untersucht. Alle 77 Wasserproben konnten bei einem Erfahrungsrichtwert von 10 KBE in 100 ml Trinkwasser und einer Koloniezahl von 100 pro 1ml Trinkwasser als zufrieden stellend angesehen werden. An keine der Proben konnte ein Wachstum von E. coli festgestellt werden, an 7 Wasserproben konnten Coliforme Bakterien nachgewiesen werden. Es konnte keine Korrelation zwischen Sporen der Bacillus Spezies und der Koloniezahl beim Leitungswassersystem der Uni-Klinik Frankfurt festgestellt werden. Von den 113 untersuchten Flachbrunnen von privaten Haushalten (Oberflächenwasser), konnten nach den strengen Trinkwasserverordnungsrichtlinien nur 60 Proben als zufrieden stellend bezeichnet werden, da aber diese Wassergewinnungsanlagen hauptsächlich zur Bewässerung dient, ist es unbedenklich. An keine der Wasserproben konnten Coliforme Bakterien nachgewiesen werden, und an 10 Wasserproben konnte E. coli nachgewiesen werden. Bei diesen Wassergewinnungsanlagen konnte eine Korrelation zwischen Sporen der Bacillus Spezies und der Koloniezahl nachgewiesen werden. Es wurden 82 Grundwasserproben der Stadtwerke Hanau entnommen, davon waren 35 Wasserproben gechlort und aufbereitet, 28 Wasserproben ungechlort und aufbereitet und 19 Proben waren ungechlortes Rohwasser. Vergleicht man die Werte der einzelnen Wasserarten miteinander, so stellt man fest, dass die Sporenzahl fast identisch ist, Werte zwischen 0-32 pro 100 ml Wasser. Die Aufbereitung und Chlorung des Wassers verändert die Sporenzahl nicht. Die Koloniezahl ist bei Rohwasser aber deutlich höher als bei aufbereiteten und gechlorten Wasser. Der Höchstwert bei gechlorten und aufbereiteten Wasser betrug 200 Kolonien pro 100 ml Wasser, bei aufbereiteten und ungechlorten Wasser stieg der Wert auf 4800 Kolonien an und bei Rohwasser sogar auf 5500 Kolonien pro 100 ml Wasser. In nur einer Rohwasserprobe konnte E. coli nachgewiesen werden, keine der Proben enthielt Coliforme Bakterien. Der Wert des Korrelationskoeffizienten war beim ungechlorten Rohwasser am Höchsten und beim aufbereiteten und gechlorten Wasser am niedrigsten. Vergleicht man die 6 Wasserproben des Oberflächenwassers der Wahnbach Talsperre mit den 4 Proben des Mains und des Rheins miteinander, so stellt man fest, dass in allen Wasserproben alle untersuchten Bakterienarten nachweisbar waren. Die höchste Koloniezahlkonzentration von 1.420.000 pro 100 ml wurde im Oberflächen-wasser des Mains nachgewiesen, der zweithöchste Wert von 960.000 pro 100 ml war im Oberflächenwasser des Rheins. Die höchste Sporenzahl von 26.000 pro 100 ml wurde in der Wasserprobe der Wahnbach Talsperre ermittelt, der Main und der Rhein hatten fast identische Werte zwischen 2700 und 5800 Sporen pro 100 ml Wasser. Der höchste Korrelationskoeffizient wurde hier bei den Wasserproben der Wahnbach Talsperre ermittelt, der niedrigste Wert wurde bei den Wasserproben des Rheins ermittelt. Auf Grund ihres differenzierten Nährstoffbedarfs kann sich die Gattung Bacillus in nährstoffärmeren Biotopen nicht vermehren und befinden sich deshalb vermehrt in Oberflächenwasser und den oberen Erdschichten. Sie stellen im Grundwasser und den Folgebereichen seiner Nutzung einen Indikator für den Grad der Kontamination des Wassers mit Abfallstoffen dar. Obwohl der Nachweis der Sporen der Bacillus Spezies sehr leicht erbracht werden kann, und in jedem Stadium der Untersuchung nachweisbar ist, muß bei der Entnahme der Wasserprobe sehr vorsichtig gearbeitet werden, da es in den oberen Bodenschichten leicht zu einer Einschleppung der Sporen der Bacillus Spezies kommen kann und somit zu einer Ver-fälschung der Ergebnisse. Bei Korrekter Probeentnahme ist aber die Aussagekraft der Sporen der Bacillus Spezies sehr hoch. Ein Vorteil der Auszählung der Sporen ist, dass die analytische Methode nur Sporen misst, andere Bakterienformen werden nicht gezählt. Die Auszählung der Sporen und der Koloniezahl sind zwei der wertvollsten Parameter der Wasserqualität. Die Konzentration der Sporen liegt im Grundwasser und seinem Folgebereich zwischen 0,39 und 1,81 pro 100 ml Wasser. In Oberflächenwasser liegt die Konzentration der Sporen der Bacillus Spezies zwischen 1050 und 4500 pro 100 ml Wasser. Die ermittelten Werte dieser Arbeit entsprechen fast alle den Normwerten. Das Vorkommen aller im Rahmen dieser Arbeit untersuchten Bakterienarten mit sehr hoher Bakterienanzahl konnte nur in den nährstoffreichen Oberflächenwasserproben von Rhein, Main und der Wahnbach Talsperre nachgewiesen werden. Von den 288 untersuchten Wasserproben können 264 Proben unter Betrachtung der Grenzwerte als hygienisch einwandfrei bezeichnet werden. Nach dem heutigen Stand der Literatur ist der Nachweis der Sporen der Bacillus Spezies ein wertvoller und aussagekräftiger Parameter für den Grad der Wasserverschmutzung mit Abfallstoffen, er ist ein Maß für die Effizienz der Aufbereitung bzw. der Kontamination des Grundwassers und somit ein geeigneter Parameter für die hygienische Trinkwasseruntersuchung.
Die Leber spielt eine zentrale Rolle in der Entwicklung des Multiorganversagens nach Ischämie, Schock und Trauma. Hierbei nehmen die Veränderungen der Makrophagenaktivität, der Hepatozytenfunktion und der Mikrozirkulation eine besondere Stellung ein. Bisherige Untersuchungen zu dieser Thematik erfolgten meist mit Hilfe von in-vitro Methoden oder mittels der Intravitalmikroskopie. Ziel der vorliegenden Studie war, frühe Leberveränderungen nach hämorrhagischem Schock mit Hilfe der kontrastmittelverstärkten Magnetresonanztomographie zu erfassen. Im Kleintierexperiment wurde dazu die Makrophagenaktivität und die Gallesekretion der Leber 3 bzw. 24 Stunden nach hämorrhagischem Schock untersucht und mit den Ergebnissen der Intravitalmikroskopie bzw. der Gallesekretionmessung über den D. Choledochus verglichen. Zur Versuchsdurchführung wurden weibliche Sprague-Dawley Ratten mit 50 mg/kg Kg Pentobarbital narkotisiert. Zur kontinuierlichen Messung von Herzfrequenz, mittlerem arteriellen Blutdruck und zur Blutentnahme wurde den Tieren ein arterieller Katheter in die A. femoralis eingebracht. Über diesen erfolgte die Schockinduktion durch fraktionierte Blutentnahmen bis auf Werte von 40 ±5 mmHg. Diese hypotone Kreislaufsituation wurde über einen Zeitraum von 90 Minuten durch intermittierende Blutentnahmen konstant gehalten. Im Anschluß folgte eine dreistündige Reperfusionsphase mit Reinfusion von 60% des Shed-Blutes und Ringer-Laktat Lösung nach einem standardisierten Schema. Die randomisierte Aufteilung der Tiere erfolgte in 8 Gruppen: Zum einen wurden an zwei Sham und Schockgruppen kernspintomographische Untersuchungen im Anschluß an die Reperfusionsphase nach 3 bzw. 24 Stunden durchgeführt. Die Untersuchung erfolgte an einem Kleintierkernspintomographen mit einer 2,4T Magnetfeldspule (Bruker, Biospec, Germany). Mit Hilfe von ENDOREM (15µmol/kg KG i.v.) als Kontrastmittel wurde die Makrophagenaktivität der Leber untersucht, wobei Veränderungen der Signalintensität und Relaxationszeit in T2-gewichtetem Gewebe gemessen wurden. Gd-EOB-DTPA (200µmol/kg KG i.v.) diente zur kernspintomographischen Darstellung der Gallesekretion durch Signalintensitätsmessung in T1-gewichtetem Gewebe. Die Untersuchungssequenzen folgten dabei einem festgelegten Zeitablauf. Im Anschluß an die MRT wurden die Tiere laparotomiert und der linke Leberlappen auf einem speziellen Plexiglastisch zur intravitalmikroskopischen Untersuchung horizontal ausgelagert. Nach i.v. Gabe des Leukozytenfluoreszenzfarbstoffes Acridine Orange (1 µmol/kg KG) begann die Epifluoreszenzmikroskopie. Pro Versuchstier wurden fünf Lobuli für jeweils 30 Sekunden und fünf Zentralvenen als Standbilder aufgezeichnet. Diese Untersuchung diente der Auswertung der Leukozyten-Endothel-Interaktion und der Beurteilung der Mikrozirkulationsveränderungen nach hämorrhagischem Schock. In einer weiteren Versuchsreihe wurde an zwei Sham und Schockgruppen die Makrophagenaktivität mit Hilfe der Intravitalmikroskopie und die Gallesekretion durch quantitative Messung bestimmt. Hierzu wurden die Tiere 3 bzw. 24 Stunden postischämisch laparotomiert und ein spezieller Kunststoffkatheter in den D. Choledochus eingebracht. Über diesen wurde die Galle für eine Stunde abgeleitet und das Volumen bestimmt. Anschließend wurde wie in den vorherigen Gruppen, der linke Leberlappen zur Intravitalmikroskopie ausgelagert. Zur Darstellung der Makrophagenaktivität wurden Latexpartikel (3x108 Beads/kg KG) über einen Schwanzvenenzugang injiziert und fünf Lobuli nach 12 Minuten als Standbilder aufgezeichnet. Die Auswertung der makrohämodynamischen und klinischchemischen Parametern zeigte keine signifikanten Unterschiede, so daß von vergleichbaren Versuchsbedingungen ausgegangen werden kann. Hingegen zeigte die postischämische intravitalmikroskopische Auswertung nach dreistündiger Reperfusion eine signifikante Erhöhung der Makrophagenaktivität im periportalen und perizentralen Bereich gegenüber der Schockgruppe, wobei die Kernspintomographie im Gegensatz dazu nach Applikation von ENDOREM keine signifikanten Unterschiede bezüglich Signalintensität und T2-Relaxationszeit aufzeigte. 24 Stunden postischämisch konnten weder mittels Kernspintomographie noch mittels der Intravitalmikroskopie Veränderungen der Makrophagenaktivität nachgewiesen werden. Demgegenüber zeigte sich in der Schockgruppe mit Hilfe der MRT nach 24 Stunden eine signifikant verminderte Ausscheidung von Gd-EOB-DTPA, die mit Hilfe der quantitativen Gallesekretionsmessung über den D. Choledochus ebenfalls dargestellt werden konnte. Die Untersuchung der Mikrohämodynamik zeigte postischämisch eine signifikante Zunahme der temporären sowie der dauerhaft adhärenten Leukozyten im Reperfusionsverlauf. Ebenso wurde 24 Stunden nach Reperfusionsbeginn eine signifikante Verengung der Sinusoiddurchmesser, eine Abnahme des volumetrischen Blutflusses und eine Verminderung der Leukozytengeschwindigkeit gemessen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, daß mit Hilfe der kontrastmittelverstärkten, nichtinvasiven Magnetresonanztomographie Funktionsstörungen der Hepatozyten nach hämorrhagischem Schock dargestellt werden können. Demgegenüber zeigte die Makrophagenaktivität kernspintomographisch keine Veränderungen im Vergleich zur Kontrollgruppe. Obschon sublobuläre Veränderungen nicht erfaßt werden können, ermöglicht die non-invasive Magnetresonanztomographie klinisch anwendbare Verlaufsuntersuchungen. Mit der weiteren Entwicklung spezifischer Kontrastmittel und Verbesserung der technischen Ausstattung kann diese klinisch etablierte Untersuchungstechnik weiter ausgedehnt werden.
Optimierte Labordiagnostik zum Nachweis einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II
(2002)
Es ist bekannt, dass nicht alle Patienten, die sich unter einer Heparintherapie nachweislich gegen Heparin/PF4-Komplex immunisieren, das klinische Bild einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II entwickeln, wenngleich Heparin/PF4-Antikörper ursächlich für diese schwerwiegende Nebenwirkung angeschuldigt werden. Es ist davon auszugehen, dass in Abhängigkeit von der Grunderkrankung der Anteil der Patienten mit Heparin/PF4-Antikörpern, der keine Klinik entwickelt, relativ groß ist. Da die bisher entwickelten Testsysteme auf dem Nachweis von Heparin/PF4-Antikörpern beruhen, wirkt sich dieses Phänomen nachteilig auf die Testspezifität aus. In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, welche der Immunglobulinklassen der HITspezifischen Antikörper für die Auslösung einer HIT Typ II von Bedeutung sind, und inwieweit die isolierte Bestimmung einer der Immunglobulinklassen IgG, IgM und IgA in der Lage ist, die Aussagekraft eines immunologischen Testsystems zu verbessern. Hierzu wurden Patienten, bei denen Heparin/PF4-Antikörper nachweisbar waren, nach klinischen Kriterien in drei verschiedene Gruppen unterteilt und bezüglich der Immunglobulinklassen verglichen. In Gruppe I wurden Patienten zusammengefasst, bei denen sich der klinische Verdacht einer HIT Typ II labordiagnostisch durch Heparin/PF4-Antikörpernachweis bestätigte, und die als besonderes Kriterium thromboembolische Komplikationen entwickelten. Patienten mit einer isolierten Heparin-induzierten Thrombozytopenie und positivem Antikörpernachweis aber ohne thromboembolische Komplikationen wurden als Gruppe II unterschieden. Durch die getrennte Beobachtung dieser beiden Patientengruppen sollte der prädiktive Wert der Immunglobulinklassen für die Entwicklung von Thrombosen unter HIT Typ II untersucht werden. Verglichen wurden diese beiden Gruppen mit einer dritten Gruppe von selektierten Patienten aus einer prospektiven Studie. Die eingeschlossenen gefäßchirurgischen Patienten aus dieser Studie mussten die Kriterien "positiver Heparin/PF4-Antikörpernachweis während Heparintherapie" und "keine klinischen Zeichen einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II" erfüllen. In dieser Arbeit wurde weiter untersucht, welche der Immunglobulinklasse IgG, IgM und IgA am besten zwischen Patienten mit positiven Heparin/PF4-Antikörpern mit und ohne typischer "HIT-Klinik" unterscheiden kann. Die Bestimmung der Immunglobulinklassen erfolgte zum Zeitpunkt des akuten thrombozytopenischen Geschehens, bzw. bei den asymptomatischen Patienten in einem Zeitfenster von 5 bis 20 Tagen nach Therapiebeginn mit einer ELISA-Methode nach Amiral et al. (1991). Parallel zu den immunologischen Untersuchungen wurde ein etablierter, funktioneller Test, der Heparin-induzierte Plättchenaktivierungstest (HIPA) von Greinacher et al. (1991) bei allen Patienten angewandt. Es kam zu folgenden Ergebnissen im Vergleich der Gruppen: Die Patienten mit einer HIT Typ II mit thromboembolischen Komplikationen ließen sich durch keine der untersuchten Immunglobulinklasse oder den Heparin-induzierten Plättchenaktivierungstest (HIPA-Test) signifikant von den Patienten mit HIT ohne thromboembolische Ereignisse unterscheiden. Die asymptomatischen Patienten mit positivem Heparin/PF4-Antikörpernachweis waren signifikant (p < 0,05) von den Patienten mit einer klinisch wahrscheinlichen und laborchemisch nachgewiesenen HIT Typ II zu unterscheiden durch die Immunglobulinklasse IgG und den Heparin-induzierten Plättchenaktivierungstest (HIPA-Test), nicht aber durch die Immunglobulinklassen IgM und IgA. Dementsprechend zeigte IgG in der Diskriminanzanalyse zwischen Patienten mit klinisch eindeutigem HIT Typ II und asymptomatischen Patienten mit positivem Heparin/PF4- Antikörpernachweis mit 20 % eine um 9 % niedrigere Fehlklassifikationsrate als die Mischung aus IgG, IgM und IgA. Der durch die Diskriminanzanalyse optimierte Cut-Off konnte zwar für die Mischung aus IgG, IgM und IgA eine Spezifitätssteigerung von 0 auf 66,6 % erzielen, dies verursachte jedoch einen Verlust an Sensitivität von 91 % auf 76 %. Der Verlust an Sensitivität ist bei der Immunglobulinklasse IgG mit 2 % deutlich günstiger, während die Spezifität zusätzlich durch die Cut-Off Optimierung von 62,5 auf 70,8 % gesteigert werden konnte. Damit ist der Heparin/PF4-Antikörper-EIA mit der isolierten Bestimmung der Immunglobulinklasse IgG bei vergleichbarer Sensitivität spezifischer als der funktionelle HIPA-Test. Aus diesen Ergebnissen lässt sich bestätigen, dass die Immunglobulinklasse IgG eine zentrale Rolle in der Pathogenese spielt, während die Klassen IgM und IgA keinen Einfluß auf die Klinik der HIT Typ II zu haben scheinen. Da nicht alle Patienten mit Heparin/PF4-Antikörpern der Klasse IgG eine HIT Typ II entwickeln, müssen weitere Faktoren am Zustandekommen der klinischen Symptomatik beteiligt sein. Weiter lässt sich schlussfolgern, dass der Heparin/PF4-Antikörper-EIA (HPIA), sofern man nur die relevante Immunglobulinklasse IgG misst, ein brauchbares Instrument zur Diagnostik der HIT Typ II darstellt, und daher von weniger spezialisierten Labors wegen seiner besseren Praktikabilität einem funktionellen Test wie dem HIPA-Test vorgezogen werden sollte. Zwischen Immunglobulinklassen und dem Risiko, ein thromboembolisches Ereignis während einer HIT Typ II zu entwickeln, konnte kein Zusammenhang festgestellt werden. Es ist zu vermuten, dass der überwiegende Teil der Patienten mit initial isolierter Thrombozytopenie bei fortlaufender Therapiedauer auch Thrombosen entwickelt hätte und sich die beiden Patientengruppen I und II nur hinsichtlich der Dauer der Heparintherapie unterscheiden.
Fettsäuren haben vielfältige Funktionen im Organismus. Sie sind der wichtigste Energieträger des menschlichen Körpers. Fettsäuren sind Bestandteil menschlicher Membranen und Ausgangspunkt für die Biosynthese biologisch aktiver Substanzen. Der Abbau der Fettsäuren und deren energetische Verwertung geschieht im Mitochondrium, dem Ort der ß-Oxidation. Hierfür werden die Fettsäuren mit Hilfe des aus 3 Enzymen bestehenden Carnitin- Palmitoyltransferase-Systems aus dem Cytosol in das Mitochondrium transportiert. Dazu werden langkettige Fettsäuren durch die Acyl-CoA-Synthetase aktiviert und - an Carnitin gebunden - in das Innere der Mitochondrien geschleust. Die Carnitin-Palmitoyltransferase 1 (CPT 1) ist an der Innenseite der äußeren Mitochondrienmembran gebunden und katalysiert die Kopplung von L-Carnitin an die aktivierte Fettsäure unter Freisetzung von Coenzym A. Das so enstandene Acyl-Carnitin passiert mit Hilfe der Carnitin- Acylcarnitin-Translokase (CAC) die innere Mitochondrienmembran. An der Innenseite der mitochondrialen Innenmembran überträgt die Carnitin-Palmitoyltransferase 2 (CPT 2) den Fettsäurerest des Acyl-Carnitins auf Coenzym A, wobei Acyl-CoA und freies Carnitin entsteht. Nun schließt sich der Abbau der Fettsäuren, die ß-Oxidation an. Ziel dieser Arbeit war die Untersuchung der Carnitin-Palmitoyltransferase 1 in Entzündungszuständen und die Klärung der Frage, ob Stickstoffmonoxid (NO) einen Einfluss auf die Regulation der CPT 1 hat. Darüberhinaus wurde die Wirkung von PPAR-a (peroxisome proliferator-activated receptor-a) auf die induzierbare NO-Synthase (iNOS) und damit die Generierung von NO untersucht. Die Experimente wurden an Ratten-Mesangiumzellen durchgeführt. Interleukin 1ß stimuliert die Expression der CPT 1 auf mRNA und Protein-Ebene. In Kombination mit Palmitat und Carnitin konnte die Expression der CPT 1 signifikant gesteigert werden. Es konnte gezeigt werden, dass NO ein potenter Stimulator der Carnitin-Palmitoyltransferase 1 ist. Mesangiumzellen, die mit NO und IL-1ß kombiniert stimuliert wurden, zeigten bereits nach 2 Stunden eine Reduktion der Expression auf das Niveau der unstimulierten Kontrolle. IL-1ß und L-NG-Monomethyl- Arginin (L-NMMA), ein spezifischer Inhibitor der induzierbaren NO-Synthase erhöhen die CPT-1 Expression. In einem Tiermodell des hämorrhagischen Schocks wurde die CPT 1 mRNA Expression signifikant reprimiert, die Gabe eines iNOS-Inhibitors konnte diese Herunterregulierung wieder aufheben. Stickstoffmonoxid spielt eine sehr wichtige Rolle bei Entzündungsreaktionen. Die induzierbare NO-Synthase ist das verantwortliche Enzym für die Produktion von großen Mengen NO. Die NO-Synthase (NOS) katalysiert die Umsetzung von L-Arginin unter Sauerstoffverbrauch in Citrullin unter Entstehung von NO. Der Mechanismus , der für einen verzögerten Beginn der Transkription von vier Stunden mit darauf folgender mehr als 24-stündiger immenser mRNA Synthese. nach einer Zytokinstimulation verantwortlich ist, ist noch nicht verstanden. Der Untersuchung dieser verzögerten und anhaltenden iNOS Expression lag die Hypothese zugrunde, dass die Zytokin-induzierte iNOS Transkription zuerst durch NFkB und C/EBP Transkriptionsfaktoren ausgelöst und anschließend durch andere Mediatoren verlängert und verstärkt wird. Zur Identifizierung möglicher regulatorischer Elemente wurden 4,5 kb der 5' flankierenden Region des iNOS Promotors aufwärts des Transkriptionsstarts kloniert. Mittels Analyse der DNase 1 hypersensitiven Bereiche der 5'Region des iNOS Gens konnten zwei hypersensitive Stellen identifiziert werden (DHS1: 1300bp; DHS2: 3000bp). Beide Stellen enthalten putative PPAR-Bindestellen. Zur weiteren Untersuchung wurde die Wirkung des PPAR-a auf die iNOS analysiert. Dabei konnte gezeigt werden, dass der PPAR-a Agonist Wy 14643 in Kombination mit IL-1ß in der Lage ist sowohl Aktivität, Protein als auch die mRNA der iNOS zu steigern. Transfektionsexperimente mit deletierten und mutierten iNOS Promotorfragmenten zeigten, dass DHS1 das für die Stimulation verantwortliche DNA Fragment enthält. Mittels Elektrophoretic-Mobility-Shift-Assay konnte gezeigt werden, dass der PPAR-a Agonist Wy 14643 die Bindung des PPA-Rezeptors an DHS1 verstärkt.
Die hier durchgeführten Untersuchungen an Staphylococcus aureus ATCC 6538 unter Verwendung von Silbernitrat als Desinfektionsmittel auf Standard-CSA sowie Agar-Agar mit Kalliumtelluritzusatz hatten das Ziel, den Einfluss von Silbernitrat-Ionen auf den Keim zu untersuchen. Hier galt es nicht nur die Schädigung von Silbernitrat-Ionen auf Staphylokokken zu untersuchen, sondern zusätzlich zu prüfen, ob eine Reduzierung der Pathogenität der Keime nach vorheriger Desinfektion stattfindet. Die Empfindlichkeit der geschädigten Bakterien gegenüber Tellurit, wie in diesen Untersuchungen verwendet, löste das früher verwendete Mäusepathogenitätsmodell ab. Die Ergebnisse zeigten deutlich, dass die Keimzahl zum einen durch eine erhöhte Konzentration des Silbernitrats, zum anderen durch eine verlängerte Einwirkzeit reduziert wurde. Weiterhin ist ersichtlich, dass eine Minderung der Pathogenität nach Desinfektion eintrat. Der mit Tellurit versetzte CSA-Agar hemmte das Wachstum stärker als bei den Platten ohne Zusatz. Dies zeigt eine erhöhte Empfindlichkeit der Keime gegenüber Tellurit. Eine weitere Virulenzminderung trat mit zunehmender Telluritkonzentration auf. Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass Kalliumtellurit eine Wachstumshemmung auf das Bakterium Staphylococcus aureus bewirkt. Da sich in den Kontrollansätzen ohne Desinfektionsmittel die Keimzahl ebenfalls mit zunehmender Telluritkonzentration reduzierte, bestätigt dies, dass die Eignung von Hemmstoffen - im vorliegendem Fall Kalliumtellurit - nur in einem engen Konzentrationsbereich für die Erfassung geschädigter Keime geeignet ist.
In der vorliegenden Untersuchung wurden an 35 gynäkologischen Patientinnen die Unterschiede zwischen Desfluran und Isofluran auf das EEG-Frequenzverhalten, die SEF 95% und die somatosensorisch evozierten Potentiales des N. medianus untersucht. Dabei wurden die Einflüsse steigender Narkosegaskonzentrationen und nocizeptiver Reize sowie die Veränderungen in der Aufwachphase auf die oben genannten Parameter verglichen. Die Untersuchung wurde als prospektive und randomisierte Studie durchgeführt. Es konnte der Nachweis geführt werden, dass es keinen Anhalt für Unterschiede in der Beeinflussung der EEG-Parameter Powerspektrum und SEF 95%, sowie der somatosensorisch evozierten Potentiale zwischen Desfluran und Isofluran gibt. Dies gilt für equipotente Narkosegaskonzentrationen ebenso wie für die Unterdrückung nocizeptiver Reize. Anders stellt sich das Bild in der Aufwachphase dar. Dort führt die langsamere Eliminierung des Isofluran zu einer Aktivierung im EEG mit einer starken Ausprägung der beta-Wellen. Einen Einfluss auf klinische Befunde wie Vigilanz, Schmerzempfindung oder Entlassung aus dem Aufwachraum durch diese EEG-Veränderungen ließ sich bei den von uns untersuchten Patienten nicht nachweisen, jedoch konnte in anderen Studien eine Verbesserung der Wiederkehr kognitiver Funktionen besonders bei älteren Patienten nach Desflurannarkosen im Vergleich zu Isoflurannarkosen beobachtet werden [35]. Diese Beobachtung lässt sich durch die Veränderungen in der EEG-Frequenzanalyse mit einem Frequenzmuster wie unter Sedierung erklären.
Weltweit stellen primäre und sekundäre metastatische Leberneoplasien die häufigste Todesursache onkologischer Patienten dar. Die Kontrolle eines Leberbefalls ist ein für das Überleben und die Lebensqualität dieser Patienten wichtiger Aspekt. Die chirurgische Leberresektion stellt z.Z. die einzige potentiell kurative Behandlung dar. In vielen Fällen jedoch ist eine Resektion nicht möglich. Bei diesen Patienten mit nicht resektablen Lebertumoren muß das Ziel eine maximal mögliche Kontrolle dieser Läsionen bei guter Lebensqualität sein. Hier kommen dann hauptsächlich chemotherapeutische sowie verschiedene lokoregionäre Therapiestrategien zur Anwendung. Diese Arbeit widmet sich der Untersuchung eines neu entwickelten Verfahrens im Rahmen einer prospektiven, offenen, multizentrischen Phase-II-Studie. Die hier zu untersuchende direkte selektive intratumorale Chemotherapie bietet die Möglichkeit höhere lokale Chemotherapeutikakonzentrationen bei geringerer systemischer Toxizität zu erreichen. Hierbei wird ein Cisplatin-haltiges lokal applizierbares Gel (Matrix Parmaceutical Inc., Fremont, CA) unter CT-Steuerung direkt in die Lebertumore injiziert. Adrenalin als vasokonstriktorisches Adjuvans erhöht desweiteren die langanhaltende Konzentrationssteigerung vor Ort gegenüber der systemischen Applikation. Im Rahmen dieser Studie wurden 17 Patienten mit nicht resektablen Lebermalignomen behandelt, hiervon 9 Patienten mit primärem HCC und 8 mit kolorektalen Lebermetastasen. Es handelte sich, besonders bei den Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen, um unter Therapie progredientes oder rezidivierendes Tumorleiden. Die Behandlung bestand aus mehrfachen Gelapplikationen in etwa wöchentlichem Abstand. Zur Therapiekontrolle wurden vor und zu bestimmten Zeitpunkten nach den Behandlungen kontrastverstärkte Spiral-CT-Untersuchungen zur volumetrischen Messung von Tumor und Nekrose durchgeführt. Die Behandlung mit dem injizierbaren IntraDose® Gel wurde von den Patienten insgesamt gut toleriert und ist auch ambulant möglich. Zeichen einer Cisplatin-induzierten Toxizität traten nicht auf. In zwei Fällen zeigte sich jedoch eine weitere Verschlechterung der Leberfunktion, wenn diese initial bereits eingeschränkt war. Die Ergebnisse unserer Untersuchung unterschieden sich für die beiden Patientengruppen. Die Entwicklungen von Tumor- und Nekrosevolumen und die sich hieraus ergebenden Ansprechraten für die Patienten mit HCC deutlich vielversprechender. 75% der Patienten mit HCC zeigten ein Ansprechen auf die Therapie, hiervon wiesen 25% eine komplette, 50% eine partielle Remission auf; jeweils 12,5% zeigten einen Status idem bzw. eine Progression der behandelten Tumoren. Bei den Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen ließ sich eine Ansprechrate von 28,6% (partielle Remission) erzielen, 71,4% der Patienten jedoch zeigten einen Tumorprogreß. Die ermittelten Überlebensdaten weisen auf einen möglichen Vorteil gegenüber nicht oder nur symptomatisch behandelten Patienten hin. Dieser Vorteil ist bei den Patienten mit den kolorektalen Metastasen stärker ausgeprägt als bei den Patienten mit HCC. Mit dem direkt intratumoral zu applizierenden IntraDose® Gel bietet sich eine minimal invasive, ambulant durchführbare Behandlungsoption für maligne nicht resektable Lebertumoren. Eine Wirksamkeit zur Behandlung maligner Lebertumoren bei guter Verträglichkeit konnte durch die vorgestellte Studie nachgewiesen werden. Hierbei waren die Ergebnisse bei den behandelten hepatozellulären Karzinomen besser als bei den kolorektalen Lebermetastasen. Die Ergebnisse, sollten in weiteren Studien mit größeren Patientenkollektiven überprüft werden, erst dann können mögliche Indikationen für die vorgestellte Therapie gefunden werden. Entsprechende Studien sind in Planung.
Simultaneingriffe in der Gefäßchirurgie : eine therapeutische Alternative zum zweizeitigen Eingriff?
(2002)
Immer wieder werden dem Chirurgen Patienten mit operationswürdigen Mehrfacherkrankungen begegnen. Die Operationsreihenfolge richtet sich zumeist nach dem Schweregrad der Erkrankungen. Zeitversetzte Einzeleingriffe werden präferiert. Das simultanoperative Vorgehen stellt insbesondere in der Gefäßchirurgie seltenst eine therapeutische Option dar. Aus Angst vor einem erhöhten Risiko für eine Wundheilungsstörung oder eine Protheseninfektion wird die Kombination einer gefäßchirurgischen Rekonstruktion und eines nicht gefäßchirurgischen Eingriffes vehement abgelehnt. Bereits 1987 haben Carstensen und Schreiber aufgefordert „in wissenschaftlichen Erhebungen und Untersuchungen den Risikoumfang zu erfassen, der bei simultan oder präventiv ausgeführten Operationen entsteht“ [37]. Diese Aufforderung erweist sich komplexer als sie auf den ersten Blick erscheint: der Entscheidungsprozeß für oder gegen eine simultane Operation lässt sich in Anbetracht der vielfältigen Komplikationen nicht auf den Vergleich der Komplikationshäufigkeit für eine Wundheilungsstörung und eine Protheseninfektion reduzieren, vielförmige Kombinationsvarianten gefäßchirurgischer Simultaneineingriffe verursachen ein inhomogenes Patientenkollektiv und die Vergleichbarkeit von Komplikationshäufigkeiten bei Simultaneingriffen zu zeitversetzten Einzeleingriffen ist nicht geklärt Für die vorliegende Untersuchung wurde jeder gefäßchirurgische Simultaneingriff retrospektiv erfasst, der zwischen dem 01. Januar 1992 und 31. Oktober 1997 erfolgte. Eine umfangreiche Dokumentation jeglicher Komplikation im postoperativen Verlauf ermöglichte eine umfassende Risikobeurteilung. Aortenchirurgische Simultaneingriffe kombiniert mit einem intraabdominellen Zweitbefund stellten das größte Teilkollektiv auch in dieser Untersuchung dar, so dass der postoperative Verlauf der aortenchirurgischen Simultaneingriffe zusätzlich an dem postoperativen Verlauf einer Kontrollgruppe aortenchirurgischer Einzeleingriffe gemessen wurde. Die Kontrollgruppe unterschied sich in ihrer Zusammensetzung nicht von den aortenchirurgischen Simultaneingriffen. Die Häufigkeit eines komplikationsbehafteten Verlaufes war in der Gruppe der gefäßchirurgischen Simultaneingriffe im Vergleich zu den publizierten Ergebnissen über gefäßchirurgische Einzeleingriffe nicht erhöht. Es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den aortenchirurgischen Simultaneingriffen und den aortenchirurgischen Einzeleingriffen im postoperativen Verlauf. Von allen Komplikationen, die dokumentiert wurden, bestand für die Nachblutung im Operationsgebiet des nicht gefäßchirurgischen Eingriffes, für die inguinale Fistel und für das Abdomen apertum im gesamten Kollektiv der gefäßchirurgischen Simultaneingriffe ein erhöhtes Risiko, ohne dass sich ein signifikanter Zusammenhang im Teilkollektiv der aortenchirurgischen Simultaneingriffe und der Kontrollgruppe nachweisen ließ. Hieraus wurde die Empfehlung abgeleitet, dass der Chirurg über das sonstige Maß hinaus intraoperativ auf ein sorgfältiges Vorgehen achten sollte. Das Auftreten von Wundheilungsstörungen und Protheseninfektion wurde durch ein simultanoperatives Vorgehen nicht gefördert. Für einige Komplikationen, wie zum Beispiel der peripheren Nervenschädigungen, war eine Aussage zum Risikopotential nicht vertretbar, weil Richtlinien zur Berechnung von Komplikationsraten bei Simultaneingriffen fehlen. Konträr zu anderen Publikationen war in der eigenen Untersuchung die Mortalität beim gefäßchirurgischen Simultaneingriff gegenüber der Mortalität des gefäßchirurgischen Einzeleingriffes erhöht, ohne dass ein Zusammenhang zum simultanoperativen Vorgehen nachweisbar war. Der perioperative Verlauf von gefäßchirurgischen Simultaneingriffen wurde häufiger durch Komplikationen erschwert, wenn der Patient älter als 70 Jahre war oder eine ASA-Klassifikation von Stufe IV oder höher vorlag. Ab dem 70. Lebensjahr wurden signifikant mehr letale Verläufe beobachtet. Für die ASA-Stufe IV und V bestand eine auffällige Abweichung der standardisierten Residuen, so dass ein Zusammenhang für den letalen Verlauf anzunehmen war. Aortenchirurgische Simultaneingriffe dauerten signifikant länger als aortenchirurgische Einzeleingriffe, ohne dass ein Zusammenhang zwischen dem postoperativen Verlauf und der Operationsdauer aufgezeigt wurde. Das Risiko für eine Komplikation war bei den nicht geplanten Simultaneingriffen höher als bei den geplanten Simultaneingriffen. Die Entscheidung für oder gegen einen Simultaneingriff ist ein multifaktorieller Prozess. Gefäßchirurgische Simultaneingriffe sollten primär bei Patienten indiziert werden, die jünger als 70 Jahre und in eine ASA-Stufe bis höchstens Klasse III eingestuft sind. Der Simultaneingriff soll geplant erfolgen und lediglich, wenn bei einem intraoperativ entdeckten Zweitbefund eine absolute Indikation vorliegt, ist der gefäßchirurgische Simultaneingriff vertretbar. Die retrospektive Untersuchung der eigenen Simultaneingriffe und die Literaturanalyse zeigte auf, dass das simultane Vorgehen eine therapeutische Alternative für Patienten mit einem Aortenaneurysma und einem intraabdominellen Zweitbefund, mit einer Stenose der A. carotis interna und der A. subclavia, mit einer Erweiterung der Aorta abdominalis und Stenose der A. renalis sowie mit arteriosklerotischen Veränderungen an unterschiedlichen Extremitätenarterien darstellt. Beim zeitgleichen Vorliegen eines abdominellen Aortenaneurysmas und einer Stenose der A. carotis interna soll zuerst die Desobliteration der A. carotis interna und im zeitlichen Intervall der aortenchirurgische Eingriff erfolgen. Der Kombinationseingriff an der A. carotis interna und einem Zweitorgan, speziell an der Schilddrüse, soll restriktiv wegen der Gefahr einer Nachblutung im Operationsgebiet des nicht gefäßchirurgischen Zweiteingriffes indiziert werden. Das simultane Vorgehen beim Vorliegen einer peripheren Arteriosklerose ist, bis auf die kombinierte Rekonstruktion zweier Extremitätenarterien, zu vermeiden. Der Simultaneingriff in der Gefäßchirurgie stellt für ein selektiertes Patientengut eine therapeutische Alternative dar. Abschließend wird betont, dass sich das Risiko, mit der ein unerwünschtes Ereignis in einer Gesamtmenge auftreten kann, durch eine Wahrscheinlichkeit quantifizieren lässt. Die Risikoeinschätzung ist jedoch nur eine Entscheidungshilfe. Die Entscheidung selbst muss individuell am Patienten getroffen werden.
Es wurden 1000 von der Polizei in und um Frankfurt am Main in der Praxis ermittelte AAK-Messwerte und die entsprechenden BAK, die im Zentrum der Rechtsmedizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt am Main bestimmt wurden, einer statistischen Auswertung unterzogen. In die Auswertung sind alle aus den Untersuchungsunterlagen entnehmbaren Parameter, wie Geburtsdatum der Probanden, Geschlecht, Datum und Uhrzeit der AA-Entnahme, AAK, Datum und Uhrzeit der Tat, zuständiges Polizeirevier, AAK-Messgerät, BAK, Datum und Uhrzeit der Blutentnahme, eingeflossen. Die statistische Auswertung hat ergeben, dass die durchschnittliche Differenz aller AAK- und BAK-Werte bei -0,02 Promille liegt, mit einer Standardabweichung von ±0,35 Promille bei einer maximalen Differenz von -1,13 Promille nach unten und +2,81 Promille nach oben. Die Standardabweichung von ±0,35 Promille wurde als Grenzwert zur Überprüfung der Korrelation der wahrscheinlichen BAK zum Zeitpunkt der AAK-Bestimmung gewählt. Trotz der großen Spanne des Grenzbereichs von 0,7 Promille wurden nur 77,9% der AAK-BAK-Paare als korrelierend ermittelt. Bei Festlegen individueller Grenzwerte, gebildet aus der minimalen bzw. der maximalen BAK zum Zeitpunkt der AAK-Bestimmung, erwiesen sich nur noch 34,7% der Wertepaare als korrelierend. Der durchschnittliche BAK-AAK-Quotient betrug 1:2181, mit einer Standardabweichung von ±1:473. Die Quotientenspanne lag zwischen 1:0 und 1:4480. Als einziger, eindeutig nachzuweisender Faktor für die Beeinflussung der AAK-Messwerte galt die tatsächliche Höhe der BAK. Je höher die Probanden-BAK war, umso größer waren die AAK-Abweichungen von der BAK. Erwähnenswert ist, dass die AAK-Messgeräte der Firma Dräger (Alcotest® 7310 und 7410), auf Redox-Halbleiter-Gassensoren aufbauend, die indirekte BAK im Durchschnitt zu hoch, während die Brennstoffzellen-Geräte LMB S-D3 der Firma LMB Laborservice GmbH die indirekte BAK im Durchschnitt zu niedrig angaben. Die Untersuchung der Wertepaare aus AAK und minimaler BAK zum Zeitpunkt der AAKBestimmung im Vergleich zu den vom Gesetzgeber vorgegebenen Promille-Stufen für ein bestimmtes Strafmaß (0,3 Promille, 0,5 Promille, 0,8 Promille, 1,1 Promille, 1,6 Promille, 2,0 Promille, 3,0 Promille) hat ergeben, dass bei dem vorliegenden Datenmaterial 203 Probanden eine zu niedrige und 239 Probanden eine zu hohe Strafe erhalten hätten, wenn die AAK als alleiniges Maß verwendet worden wäre. Diese Fehleinschätzung wäre eingetreten, weil die AAK der Probanden über bzw. unter den oben genannten Grenzwerten lag und sich ihre BAK umgekehrt unter bzw. über denselben Werten befand. Es lässt sich feststellen, dass eine Berechnung der BAK aus dem Ethanolgehalt der Atemluft nicht möglich ist, weil viele Faktoren die AAK-Messung beeinflussen, die bisher unberücksichtigt blieben und auch von modernen, hochpräzisen AAK-Messgeräten schwerlich erfasst werden können. Daher gilt die Empfehlung, die AAK-Messung nur als Vorprobe und zum Screening zu verwenden. Bei juristischen Begutachtungen sollte nur die BAK verwendet werden, weil diese als einziger Wert präzise und beweissicher ist und außerdem über den Trunkenheitszustand eindeutig informiert. Betroffene sollten auf jeden Fall auf einer BAK-Untersuchung bestehen und die AAK als Messwert in Frage stellen.
Verschiedene Nanopartikel, darunter Gelatine- und Albuminnanopartikel und Cyanoakrylatnanopartikel mit Butyl- und Hexylseitenketten, wurden in dieser Arbeit auf ihre Tauglichkeit als Trägersystem zum Einsatz für einen späteren Gentransfer in Bronchialepithelzellen erprobt. In der Zellkultur wurden dazu an primären humanen Bronchialepithelzellen und an der Zelllinie 16HBE14o Zytotoxizitätstest nach Inkubation mit oben genannten Nanopartikeln durchgeführt. Weiterhin wurden qualitative und quantitative Aspekte der Anreicherung von fluoreszenzmarkierten Gelatine- und Albuminnanopartikeln in diese Zellen mit dem konfokalen Laserrastermikroskop und dem Durchflußzytometer untersucht. Zusätzlich evaluiert wurde die inflammatorische Potenz von Gelatine- und Albuminnanopartikeln mittels einer quantitativen Interleukin-8-Bestimmung. Es konnte gezeigt werden, dass Cyanoakrylate aufgrund eines hohen zytotoxischen Effekts nicht für die Behandlung von Bronchialepithelzellen geeignet sind. Hierbei zeigten Cyanoakrylate mit kurzen Butylseitenketten eine ausgeprägtere Zytotoxizität als jene mit langen Hexylseitenketten. Gelatine- und Albuminnanopartikel hingegen zeichneten sich durch sehr geringe bis fehlende Zytotoxizität aus. Mit dem konfokalen Laserrastermikroskop konnte die Aufnahme von fluoreszenzmarkierten Gelatine- und Albuminnanopartikel in das Zellinnere von primären Bronchialepithelzellen dokumentiert werden. Erstmals wurde somit eine Nanopartikelaufnahme in Zellen nachgewiesen, die nicht zum mononukleären Phagozytensystem gehören. Die Versuche zur zellulären Aufnahme der Nanopartikel mit verschiedenen Inkubationsbedingungen zeigten, dass primäre Bronchialepithelzellen und 16HBE14o-Zellen Gelatine- und Albuminnanopartikel in einem aktiven, stoffwechselabhängigen Prozess aufnehmen, der am ehesten der Phagozytose entspricht. Ferner haben sich Albuminnanopartikel im Rahmen dieser Versuche als bioadhäsiv erwiesen. Mit dem Durchflußzytometer ließ sich schließlich eine Konzentrationsabhängigkeit der Aufnahme fluoreszenzmarkierter Gelatine- und Albuminnanopartikel zeigen und feststellen, dass alle Zellen einer Zellpopulation von primären Bronchialepithelzellen oder 16HBE14o-Zellen Nanopartikel aufnehmen. Selbst primäre Zellen, die durch die Kultur auf Membraneinsätzen auf einem hohen Differenzierungsniveau gehalten wurden, nahmen Nanoparikel auf. Eine quantitative Interleukin-8-Bestimmung zeigte schließlich, dass Gelatine- und Albuminnanopartikel keine Inflammation in primären humanen Bronchialepithelzellen und der Zelllinie 16HBE14o verursachen. Abschließend lässt sich sagen, dass die hier erprobten Nanopartikel bezüglich ihrer Zytotoxizität und ihrem inflammatorischem Potenzial als geeignet für den Gentransfer erscheinen. Die Aufnahme der Nanopartikel in das Zellinnere ist vielversprechend für eine spätere Expression von Transgenen in Bronchialepithelzellen.
Die Osseointegration in der dentalen Implantologie wurde anhand einer Literaturübersicht dargestellt und ausgewertet. Die Literaturübersicht beinhaltet Verlaufsstudien, in vitro und in vivo Studien, die ultrastrukturelle, biomechanische und biochemische Untersuchungen und deren Resultate aufzeigen. Im 1. Kapitel wurden die Kriterien zur Beurteilung des Implantaterfolges dargestellt. Es lässt sich feststellen, dass nicht nur ein Implantatverlust als Misserfolg zu bewerten ist, sondern auch klinische und röntgenologische Erfolgskriterien eine Rolle spielen. Die Mobilität, der Knochenabbau, Entzündungsreaktionen, Schädigungen von anatomischen Strukturen und die Funktionstüchtigkeit des Implantates werden mitbewertet. Im 2. Kapitel wurden die Voraussetzungen für die Erzielung der Osseointegration aufgezeigt. Zu diesen gehören die Physiologie der Knochenheilung, die Implantatwerkstoffe, das operative Vorgehen und die Einheilungsphase. Der Vorgang der Knochenheilung, speziell der primären Frakturheilung, wird der Implantateinheilung gleichgesetzt. Dies bedeutet, dass ein ausreichender belastungsfreier Zeitraum für die Implantateinheilung einzuhalten ist. Bei den Implantatwerkstoffen wurden die Metalle und die Keramiken verglichen. Der Implantatwerkstoff der Wahl ist aufgrund seiner mechanischen und biokompatiblen Eigenschaften das Titan. Andere Materialien, wie z.B. Tantal und Hydroxylapatit, haben sich als problematisch erwiesen. Beim operativen Vorgehen haben sich die Aspekte der atraumatischen, aseptischen und standardisierten Operationsbedingungen als vorteilhaft erwiesen. Der Einfluss der Knochenqualität und des Implantatdesigns auf die erreichbare Primärstabilität wurde dargestellt. Bei der Einheilphase wurde eine Übersicht über die bis dato gültigen Einheilzeiten gegeben. Die Vorgänge während der Implantateinheilung wurden unter Bezug auf die ultrastrukturellen Aspekte dargestellt. Der Einfluss von osteogenetischen Faktoren wurde speziell aufgezeigt. Die Implantateinheilung ist als komplexer Vorgang zu verstehen, bei dem die Wechselwirkung der verschiedenen Faktoren eine wichtige Rolle spielt. Die Morphologie des Interface wurde anhand von Studien diskutiert. Unterschiede in der Morphologie sind in Abhängigkeit von den Implantatwerkstoffen, der Remodelingphase und den verschiedenen Versuchstieren zu finden. Im 3. Kapitel wurden die Voraussetzungen für den Erhalt der Osseointegration besprochen. Zu diesen gehören die Knochenbelastung, die Konstruktionsprinzipien dentaler Implantate, die prothetischen Konzepte und Implantat-Systembeispiele. Bei der Knochenbelastung wurden die Aspekte der okklusalen Überbelastung, der axialen bzw. nicht-axialen Krafteinleitung, Zahn-Implantat- und rein implantat-getragene Rekonstruktionen und materialabhängige Faktoren der Suprakonstruktion berücksichtigt. Hierbei stellte sich heraus, dass Überbelastungen vermieden werden sollten. Die Art der Krafteinleitung sowie die Verbindung von Implantaten mit der natürlichen Bezahnung haben keinen negativen Einfluss auf die Osseointegration. Rekonstruktionen auf Kuststoffbasis werden als problematisch dargestellt. Bei den Konstruktionsprinzipien wurden die Bereiche des enossalen Teils, die Implantatdimension, die Implantatform, der Durchtritt durch die Weichgewebe und die Position der Implantatoberkante dargestellt. Die Unterschiede in den Konstruktionsprinzipien der dentalen Implantate sind heutzutage gering und sind in der Strukturierung der Oberflächen, der Positionierung der Implantatoberkante und im Durchtritt durch die Weichgewebe zu finden. Die Bedeutung der Weichgewebsmanschette beim Osseointegrationsvorgang wurde hervorgehoben. Die Vorteile von konischen Schraubenimplantaten im Vergleich zu Zylinderimplantaten werden aufgezeigt. Ein wurde ein Überblick über die etablierten Okklusionskonzepte und prothetischen Konzepte gegeben. Eine Abhängigkeit von der Ausgangssituation im natürlichen Restgebiss wurde festgestellt, so dass das Konzept sich nach dieser richten muss. Bei den Systembeispielen wurden sechs Implantattypen dargestellt: das Brånemark-System, das Astra-System, das Ankylos-System, das Frialit 2, das ITI- und das 3i-System. Im 4. Kapitel wurden weitere Einflüsse auf die Osseointegration diskutiert. Dazu gehören die Knochenqualität, die Regenerationsfähigkeit des Knochens, neue OP-Verfahren, "neue" Oberflächen und deren Wirkung auf die zelluläre Umgebung, die fraktionierte Lasteinleitung und die Früh- und Sofortbelastung. Die Beurteilung der Knochensituation, d.h. das Erkennen von Veränderungen, die Evaluation der Knochendichte und die Regenerationsfähigkeit des Knochens wurden als prächirurgische Aspekte besprochen. Neue Op-Verfahren wie die Knochen -kondensation und -verdrängung wurden als Möglichkeit vorgestellt, die eine Implantatversorgung auch in schwierigen anatomischen Verhältnissen erlaubt. Der Einfluss der Implantatoberfläche auf den Knochen-Implantatkontakt, die Verankerungsfestigkeit und die Zellaktivität wurde dargestellt. Bei den Implantatoberflächen ist erkennbar, dass eine Vergrößerung der Gesamtoberfläche durch Mikro und -Makrostruktur angestrebt wird. Eine optimale Primärstabilität durch einen besseren Verzahnungseffekt wird dadurch möglich. Die Prinzipien der fraktionierten Lasteinleitung und des progressive bone loadings, sowie die Früh- und Sofortbelastung wurden vorgestellt. Eine Verkürzung der Einheilphase und somit eine Frühbelastung ist unter optimierten Bedingungen möglich. Ein sich anschließendes Knochentraining verbessert die vorgefundene Knochensituation und somit die Prognose der Implantattherapie. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine Osseointegration unter Einhaltung von standardisierten Operationsbedingungen mit jedem der hier vorgestellten Implantattypen erzielbar ist. Beim Erhalt der Osseointegration spielen die Unterschiede bei den Implantattypen und die Belastung über die prothetische Versorgung eine wichtige Rolle.
Die Messung des T-Wellen-Alternans ist eine neue, vielversprechende Methode zur Erfassung von Patienten mit einem erhöhten Risiko für arrhythmische Ereignisse. Die gute Testeffizienz ist für unterschiedliche kardiale Krankheiten belegt; ebenfalls wurde die Überlegenheit des TWA gegenüber anderen gängigen Parameter zur Risikostratifizierung erwiesen. Schwachpunkte dieses Verfahrens sind der relativ hohe Anteil an falsch positiv Getesteten und die häufig scheiternden Messungen. Nach unserem Wissen haben wir mit dieser Studie anhand eines Patienten- kollektivs mit Myokardinfarkt erstmalig erwiesen, dass das Ergebnis einer TWA- Untersuchung unabhängig ist von dem Alter und dem Geschlecht des Patienten, sowie von verschiedenen Parameter des erlittenen Herzinfarktes, wie der Höhe der CK, der Lokalisation, der Art der Erstintervention und dem Perfusionsstatus. Im Gegensatz zu anderen Studien konnten wir keinen Einfluss der Medikation, insbesondere der antiarrhythmischen, auf den Ausgang des Alternans-Testes feststellen. Schließlich zeigt die vorliegende Untersuchung erstmalig, dass das Wiederholen der Messung zu einem späteren Zeitpunkt, nämlich nach sechs Wochen und nach einem Jahr, zu 80 % das gleiche Ergebnis liefert, und zwar unabhängig von Änderungen in der Medikation, weiteren Maßnahmen zur Reperfusion und erneuten kardialen Ereignissen. Das Ergebnis positiv zeigt sich dabei etwas weniger stabil als das Ergebnis negativ. Insgesamt kann gefolgert werden, dass die Methode eine gute Reproduzierbarkeit aufweist und bei der Mehrzahl der Patienten auch im Langzeitverlauf stabile Ergebnisse liefert.
Mycophenolat Mofetil hat die Zulassung zur immunsuppressiven Behandlung nierentransplantierter Patienten seit sieben Jahren. Mycophenolat Mofetil entfaltet seine immunsuppressive Wirkung über eine Hemmung der Lymphozytenproliferation. Das Nebenwirkungsprofil dieser Substanz unterscheidet sich in klinisch bedeutsamen Aspekten von den der überwiegend verwendeten Immunsuppressiva vom Typ der Calcineurininhibitoren wie Cyclosporin A und Tacrolimus und der heute seltener verwendeten antiproliferativen Substanz Azathioprin. In der vorliegenden Arbeit werden die klinischen Daten des Verlaufes über 6 Monate von 85 nierentransplantierten Patienten untersucht, deren immunsuppressives Therapieschema wegen unerwünschter Nebenwirkungen der bisherigen Therapie auf Mycophenolat umgesetzt wurden. Grund der Therapieumstellung war am häufigsten (48,2%) eine Nierenfunktionsverschlechterung unter der bisherigen Therapie, die überwiegend mit den potentiell nephrotoxischen Calcineurininhibitoren durchgeführt wurde. Die Umstellung war von einer signifikanten Besserung der Nierenfunktion, gemessen an dem Serumkreatinin und der Kreatininclearance, gefolgt. Ebenso war eine Verbesserung der Blutdruckeinstellung zu beobachten, die Anzahl der eingenommenen Blutdruckmedikamente konnte reduziert werden. Eine typische Nebenwirkung der Therapie mit Azathioprin sind Veränderungen im Blutbild mit reduzierter Leukozytenzahl und Störung der Erythropoese. Mit der Umstellung auf Mycophenolat Mofetil wurde eine deutliche Besserung der Blutbildindizes erreicht. Die Hepatoxizität des Azathioprins war ebenfalls reversibel, unter Mycophenolat Mofetil war ein signifikanter Abfall der Serumaktivität der Leberindikatorenzyme zu beobachten. Bei 13% der Patienten mußte Mycophenolat Mofetil wegen darunter aufgetretener neuer Nebenwirkungen abgesetzt werden. Diarrhoen traten bei fast 5% der Patienten auf, sie waren der häufigste Grund zum Absetzen des Medikamentes. Weitere für Mycophenolat typische Nebenwirkungen waren andere gastrointestinale Störungen wie Übelkeit, Erbrechen und abdominelle Schmerzen. Die immunsuppressive Wirkung des Mycophenolat Mofetil war gut, es wurden keine gehäuften Abstoßungsreaktionen nach der Umstellung beobachtet. Es fanden sich auch keine Zeichen einer Überimmunsuppression, die sich beispielsweise durch eine Zunahme von Infekten bemerkbar gemacht hätte. Die Daten dieser Untersuchung legen den Schluß nahe, daß im Falle ernster Nebenwirkungen der herkömmlichen immunsuppressiven Therapie eine Umstellung auf Mycophenolat Mofetil erfolgversprechend durchgeführt werden kann.
Die Frankfurter Klinikallianz hat sich zum Ziel gesetzt, die Qualität der medizinischen Versorgung im Rhein-Main-Gebiet auszubauen und den Servicegrad weiter zu steigern. Grundlage hierfür ist ein Zusammenwirken von Kliniken, Ärzten und Patienten zum Aufbau eines integrierten Kommunikations- und Versorgungsnetzes, das den Patienten sicher und reibungslos durch den Behandlungsprozess führt. Beteiligte: - Klinikum der J. W. Goethe-Universität - Städtische Kliniken Frankfurt a. M.-Höchst - Krankenhaus Nordwest - Hospital zum heiligen Geist. Anzeige der einzelnen Hefte unter der unteren URL.