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Wir untersuchten über einen Zeitraum von 5 Jahren 40 Patienten, bei denen die Diagnose einer Achalasie nach etablierten Kriterien gesichert worden war hinsichtlich der Effektivität und der Nebenwirkungen einer pneumatischen Dilatation mit einem neuartigen "Low - Compliance" Ballonsystem. Alle Patienten wurden vor, 4 - 6 Wochen und abschließend im Mittel 28 ± 15 Monate nach der pneumatischen Dilatation untersucht. Die pneumatische Dilatation erfolgte entweder unter Verwendung eines 30 oder 35 mm Ballonsystemes, abhängig von vorher festgelegten Kriterien. Zusätzlich konnte bei 12 dieser Patienten, vor - und im Mittel 26 ± 15 Monate nach der pneumatischen Dilatation, eine ösophageale pH - Messung durchgeführt werden. Insgesamt wurden 52 Dilatationen mit einer durchschnittlichen Dilatationszeit von 4 Minuten durchgeführt. Ein initialer Erfolg nach einmaliger pneumatischer Dilatation konnte bei 35 Patienten (87,5%) erreicht werden. Die übrigen 5 Patienten sowie weitere 7 Patienten, bei denen eine Dysphagie erneut auftrat, wurden ein zweites Mal dilatiert. Die beiden Patienten, bei denen auch nach dieser zweiten Dilatation noch deutliche Symptome bestanden, wurden einer operativen Kardiomyotomie zugeführt (Operationsfrequenz = 5%). Die Effektivität der Dilatation wurde durch eine signifikante Verringerung der klinischen Symptomatik dokumentiert. So verringerte sich der Symptomen - Score (1-14 Punkte) von 9,9 ± 2,1 Punkte vor pneumatischer Dilatation, auf 4,9 ± 2,4 Punkte 4-6 Wochen nach pneumatischer Dilatation und auf 4,9 ± 2,4 Punkte bei der Abschlußuntersuchung (p< 0,01). Der Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters konnte durch die Dilatation von 28,3 ± 0,8 mmHg auf 16,4 ± 6,4 mmHg nach Dilatation und weiter auf 14,7 ± 5,5 mmHg bei der Abschlußuntersuchung, gesenkt werden (p< 0,01). Weder der radiologisch bestimmte Durchmesser des tubulären Ösophagus, noch die manometrisch fassbaren Kontraktionsamplituden im tubulären Ösophagus wurden durch die pneumatische Dilatation signifikant beeinflußt. Betrachtet man die Nebenwirkungen, so zeigte die Langzeit pH - Metrie eine deutliche Erhöhung der Anzahl, sowie der Dauer der gastroösophagealen Refluxepisoden, mit einem pH < 4 nach der pneumatischen Dilatation. Konträr zu diesen Ergebnissen klagte allerdings nur ein Patient über Sodbrennen. Bei einem weiteren Patienten konnte, obwohl dieser keine Beschwerden angab, endoskopisch eine Ösophagitis Grad I gesichert werden. Es wurde eine Perforation beobachtet, eine operative Versorgung des Patienten war jedoch nicht erforderlich. Diese Ergebnisse zeigen, daß die pneumatische Dilatation mit dem "Low - Compliance" System eine adäquate Behandlungsmethode der Achalasie darstellt, die sich jedoch hinsichtlich ihrer Kurz - und Langzeiteffektivität nicht wesentlich von den bisher verwendeten Systemen unterscheidet.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurden alle UAW-Verdachtsfallberichte nach Anwendung von Impfstoffen, die dem Paul-Ehrlich-Institut im Zeitraum von 1987 bis 1995 zugingen, nochmals aufgearbeitet und für jeden Impfstoff ein Nebenwirkungsprofil (PEI-UAW-PROFIL) erstellt. In diesem Zusammenhang wurden die derzeit gebräuchlichen Systeme zur Arzneimittelüberwachung und Kausalitätsbewertung vorgestellt und diskutiert. Alle derzeit von der ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Schutzimpfungen wurden kurz beschrieben und die verfügbaren Impfstoffe mitsamt ihres UAW-Profils charakterisiert. Abschließend wurden Möglichkeiten der Optimierung des derzeit gebräuchlichen passiven Spontanerfassungssystems aufgezeigt.
In der vorliegenden, randomisierten Doppelblindstudie wurde bei 48 Patienten mit gesicherter koronarer Herzerkrankung die Dosis-Wirkungs-Beziehung eines neuen, antianginös wirksamen Pharmakons mit dem Namen Trimetazidine (TMZ) in den Dosierungen 3 mg, 6 mg und 16 mg gegenüber Placebo untersucht. Zusätzlich sollte die Beeinflussung der Hämodynamik nach Gabe dieses Medikamenten untersucht werden. Frühere tierexperimentelle Untersuchungen (4,7,12,24,30,35,38,39) und klinische Untersuchungen an Patienten mit koronarer Herzkrankheit , die mit einer oralen oder intravenösen Gabe von Trimetazidine behandelt wurden, hatten eine antiischämische Wirksamkeit der Substanz ohne Beeinflussung hämodynamischer Parameter ergeben (7,11,26,30,34). Nach den bisher vorliegenden pharmakologischen Untersuchungen ist anzunehmen, dass die antiischämische Wirkung von Trimetazidine nicht über die Beeinflussung der Hämodynamik, sondern wahrscheinlich auf einer Stabilisierung der myokardialen ATP- Depots und der elektrischen Membranpotentiale während einer Ischämie beruht und somit TMZ einen direkt myokardprotektiven Effekt besitzt (11,13,14,24,35,41). In der vorliegenden Studie wurden während Perkutaner Transluminaler Koronarer Angioplastie (PTCA), 3, 6 oder 16 mg TMZ oder Placebo intrakoronar injiziert und in weiteren Dilatationen die Beeinflussung der PTCA-bedingten Ischämie durch TMZ untersucht. Zur Beurteilung der antianginösen Wirksamkeit von Trimetazidine wurden die ST-Strecken zum Ausgangszeitpunkt mit den maximalen ST-Strecken-Änderungen während der jeweiligen Okklusionen in den vier verschiedenen Therapiegruppen vergl ichen. Zusätzlich wurden die Ausbildungszeiten der maximalen ST-Strecken-Änderungen und deren Rückbildungszeiten in den vier Gruppen (Placebo, 3 mg, 6 mg und 16 mg TMZ) untersucht. Die Untersuchungen ergaben keine signifikanten Unterschiede zwischen den vier Gruppen sowohl vor, als auch nach der Gabe von TMZ bzw. von Placebo. Es wurde keine Beeinflussung der hämodynamischen Parameter unter Trimetazidine (systemischer Blutdruck, intrakoronarer Blutdruck und Herzfrequenz) beobachtet, was auf Grund einer früheren Studie auch erwartet wurde. Die subjektiv eingeschätzten pektanginösen Beschwerden blieben vor und nach der Gabe von TMZ / Placebo gleich. Die während der Untersuchung beobachteten Nebenwirkungen waren gering und nicht auf die Gabe vom TMZ zurückzuführen. Nach gewissenhafter Abwägung der Ergebnisse und dem Vergleich mit den Daten aus der Literatur scheinen weitere Untersuchungen mit vergleichbarem Studienau fbau an einem grösseren Patientenkollektiv und - um ein homogeneres Patientenko llektiv zu erhalten - bei Beschränkung der Dilatationen auf nur ein Gefäss, vorzug sweise den RIVA wünschenswert, um das Ausmass der antiischämischen Wirkung und die Dosis-Wirkungs-Effekte von TZM weiter zu erforschen.
Im 18. und 19. Jahrhundert entstanden, durch die Erkenntnisse, die in Anatomie, Physiologie, Bakteriologie und Zellularpathologie gewonnen wurden, im Wesentlichen die Grundlagen der modernen Medizin. Darauf aufbauend kam es rasch zu einem enormen Wissenszuwachs aller medizinischen Teilbereiche, ermöglicht durch eine naturwissenschaftliche Methodik sowie die technische Revolution auf allen Gebieten des ärztlichen Diagnoseinstrumentariums. Hieraus resultierte ab Mitte des 19. Jahrhunderts einerseits die Abspaltung von Spezialfächern und deren eigenständige Weiterentwicklung, andererseits zeigte sich jedoch, daß wesentliche Fortschritte nur in Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen zu erreichen waren (Münchow 1984 S.670) Für die Augenheilkunde, die bis zum Beginn des 19. Jahrhunderts noch der Chirurgie unterstand, begann Mitte des 19. Jahrhunderts die Reformzeit (Hirschberg 1918 S.324). Es erfolgte die schrittweise Loslösung der Ophthalmologie von den beengenden Fesseln der Chirurgie. Hierbei übernahm die Wiener Schule eine Vorreiterrolle. Bereits 1812 wurde in Wien die Augenheilkunde von der Chirurgie getrennt und Georg Josef Beer (17631821), der wegen seines operativen Könnens Weltruhm erlangt hatte, zum außerordentlichen Professor für Augenheilkunde ernannt. 1818 erhielt er das Ordinariat. 1820 wurde in Prag der erste Lehrstuhl für Ophthalmologie eingerichtet. Von hier kam auch Ferdinand von Arlt (18121887), der 18561883 Leiter der Wiener Augenklinik war. Aus seiner Schule gingen viele bekannte Ophthalmologen hervor, unter anderem Albrecht von Graefe, der später eine zentrale Rolle in der Entwicklung der deutschen Augenheilkunde einnahm. In England, Frankreich und Deutschland wurde die Augenheilkunde erst in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts als eigenständiges Fach gelehrt. LouisAuguste Desmarres (18101882) gründete in Paris 1842 eine private Augenklinik und hatte den Mut sich ganz der Ophthalmologie zu widmen. 1 Sein Buch: "Traité théorique et pratique des maladies des yeux" trug wesentlich zur Loslösung der Augenheilkunde von der Chirurgie bei. Desmarres war ein hervorragender Operateur. Seinem praktischen Sinn verdanken wir eine Reihe ophthalmologischer Instrumente wie beispielsweise den Desmarreschen Lidhaken, der heute noch gebraucht wird (Rintelen 1961 S.401). In London betrieb William Bowman (18161892) intensive histologische Studien und beschrieb unter anderem die nach ihm benannte Glomerulumkapsel der Niere. Besonders befaßte er sich mit der Histologie des Auges. 1847 beschreibt er die Lamina elastica anterior der Hornhaut, die Bowmansche Membran (Rintelen 1961 S.402). Von Graefe lernte Desmarres während seines Studienaufenthaltes in Paris kennen und hospitierte in dessen Privataugenklinik (Münchow 1984 S.596). Der Utrechter Augenarzt und Physiologe Franz Cornelius Donders (18181889), der in engem Kontakt mit Albrecht v. Graefe stand, beschäftigte sich eingehend mit den Anomalien der Refraktion und Akkomodation und hat sich vornehmlich um die Einfühung prismatischer und cylindrischer Brillen verdient gemacht. 1863 stellte er das erste Tonometer vor. Er veranlaßte die Augenärzte sich selbst mit der Brillenverordnung zu befassen und sie nicht länger herumreisenden Händlern zu überlassen (Sasse 1974 S.46). Die deutsche Augenheilkunde rückt 1850 mit dem Königsberger Physiologen Hermann von Helmholtz und dem Berliner Augenarzt Albrecht von Graefe in den Vordergrund. Von Helmholtz (18211894) verdankt die Medizin die Erfindung des 1850 vorgestellten Augenspiegels (Hirschberg 1918 S.73). Jetzt bot sich die Gelegenheit, Licht auf die Erkrankungen der Retina zu werfen und somit Wesentliches zur Selbständigkeit und Geltung der jungen aufstrebenden Augenheilkunde beizutragen. Andererseits führte die Weiterentwicklung der Untersuchungstechniken zu einer Annäherung an andere Fachdisziplinen. Beispielsweise wurde durch die Erkenntnis, daß typische Augenhintergrundveränderungen bei bestimmten Stoffwechsel oder Organerkrankungen zu sehen waren, eine Brücke zur Inneren Medizin geschlagen (Bader 1933 S.70). Aufgrund des enormen Wissenszuwachses auch in anderen Spezialgebieten entwickelte sich eine tiefgreifende Beziehung der einzelnen Disziplinen untereinander. Albrecht von Graefe (18281870), dessen Vater Carl Ferdinand von Graefe Professor für Chirurgie und Augenheilkunde an der Universität Berlin war, übernahm die zentrale Rolle im Ausbau der modernen Augenheilkunde in Deutschland. Nach dem Medizinstudium in Berlin folgten Reisen nach Prag, Wien, Paris und London, wobei er Einblick in die jüngsten Entwicklungen des neuen Augenfaches nehmen konnte. 1851 ließ er sich im Alter von 22 Jahren in Berlin nieder und richtete eine kleine Privataugenklinik mit zwei Zimmern ein (Münchow 1984 S.596). 1851 bekam er von Hermann von Helmholtz eines der ersten Exemplare des Augenspiegels, mit dessen Hilfe er maßgebliche Erkenntnisse der Krankheiten des Augenhintergrundes gewonnen hat. Nachfolgende Zusammenstellung der Diagnosen aus den ersten beiden Jahrzehnten nach Erfindung des Augenspiegels, gibt einen Hinweis auf die Bedeutung von Albrecht von Graefe, seinen Freunden und Schülern.
Zur adäquaten Bestrahlung maligner Tumoren ist eine gute Reproduzierbarkeit der angestrebten Bestrahlungsposition bei jeder Therapiefraktion von entscheidender Bedeutung. Bei der freien Lagerung von Patienten muß die Bestrahlungsposition anhand von Hautmarkierungen sicher nachvollziehbar sein. Häufiges Nachzeichnen schränkt die Identifizierbarkeit dieser Einstellhilfen durch ein zunehmendes Maß an Ungenauigkeit ein. Im ersten Teil der Studie wurden drei verschiedene Markierungsverfahren in bezug auf ihre Eignung in der Bestrahlungsroutine verglichen. Es handelte sich um zwei Verfahren zur Konservierung der Haumarkierungen mit Hilfe von Wundverbänden und um die Hautmarkierung mit einem speziellen Hautmarkierungsstift. Zur Bewertung dienten die Kriterien Haltbarkeitsdauer und Identifizierbarkeit, sowie Hautverträglichkeit. Es zeigte sich, daß ausschließlich der Viomedex ® Hautmarkierungsstift für den Einsatz bei der Bestrahlung geeignet war. Im zweiten Teil der Studie wurde prospektiv untersucht, ob verglichen mit der bisher geübten Praxis mit Viomedex ® eine Verlängerung der Haltbarkeit der Hautmarkierungen und eine Verbesserung der Reproduzierbarkeit der Patientenlagerung erreicht werden kann. Haltbarkeit und Reproduzierbarkeit wurden in Abhängigkeit von den Hautmerkmalen Nachtschweiß, Schweißneigung, Behaarungsgrad und Hauttyp sowie dem Zeitpunkt der Einzeichnung ermittelt. Die durchschnittliche Haltbarkeit, betrug 11,02 Tage. Sie stand in keinem signifikanten Zusammenhang zu bestimmten Hautparametern. Einzeichnungen, die zu einem späteren Zeitpunkt im Verlauf der Strahlenbehandlung erfolgten, wiesen eine etwas längere Haltbarkeit auf, der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Durch Identifizierung anatomischer Bildpunkte wurden die Verifikationsaufnahmen mit der jeweiligen Simulationsaufnahme verglichen und die mittlere Gesamtabweichung aller untersuchten Einstellungen als Maß für die Reproduzierbarkeit der Bestrahlung berechnet. Ein signifikanter Zusammenhang mit dem Zeitpunkt der Einzeichnung oder mit bestimmten Hautparametern trat nicht auf. Gegenüber früheren Untersuchungen unseres Institutes ergab sich eine stark verbesserte Reproduzierbarkeit. So verringerte sich der Wert der Gesamtabweichung bei der Bestrahlung der weiblichen Brust von 0,605 cm auf 0,490 cm. Bei Betrachtung der übrigen Patienten, die ohne Fixationshilfen bestrahlt wurden, konnte die Gesamtabweichung von 1,082 cm auf 0,655 cm gesenkt werden. Auch der Prozentsatz sehr großer Einstellfehler (>1 cm) ist im internen Vergleich bei der Bestrahlung aller Körperregionen von 47,7 % auf 20,4 % zurückgegangen. Es wurde gezeigt, daß durch langhaftende, sorgfältig eingezeichnete Hautmarkierungen, die Reproduzierbarkeit der Einstellungen bei frei gelagerten Patienten verbessert werden kann. Eine ProblemPatientengruppe, die aufgrund ihrer Hauteigenschaften einer gesonderten Markierungsmethode bedarf, wurde nicht ermittelt. Es konnten feste Regeln zum Anbringen und Überwachen der Hautmarkierungen formuliert werden, die in die Bestrahlungsroutine der Klinik für Strahlentherapie der J. W. GoetheUniversität aufgenommen wurden.
Die präventive Rückenschule zu Pferde ist eine Möglichkeit haltungsgefährdete Kinder, besonders solche, die nicht zur aktiven Teilnahme an einer konventionellen Rückenschule zu bewegen sind, durch den besonderen Anreizdes Pferdes zu rückenschonendem Verhalten zu motivieren. In mehreren Pilotstudien konnten ermutigende Beobachtungen gemacht werden. Verschiedene Verfahren zur Evaluation einer Rückenschule wurden betrachtetund eine Bewertung wurde vorgenommen. Im Vordergrund der Betrachtung standen die Haltung und eventuelle Beschwerden. Die Beurteilung der Haltungdurch den Orthopäden im Rahmen einer körperlichen Untersuchung erscheint uns als das verlässlichste Instrument. Von besonderer Bedeutung ist hierbei der Halteleistungstest nach Matthias. Der Einsatz von Fragebogen erfasst den Parameter Beschwerden am sichersten. Ultraschallvermessungen zur Haltungsbeurteilung und Mobilitätsbestimmung sind wegen unklarer Validität der Daten noch nicht zu empfehlen. Auch die Erfassung von Ausdauer oder Erschöpfung sowie Kraftzunahme ist mit der Elektromyographie noch nicht sicher zu leisten. Zukünftige Entwicklungen bleiben abzuwarten. Die Durchführung der "Präventiven Rückenschule zu Pferde" ist nach unseren positiven Erfahrungen empfehlenswert.
Defluran ist ein volatiles Inhalationsästhetikum aus der Gruppe der halogenierten Methyl-Äthyl-Äther. Eines seiner Nebenwirkungen ist die Verstärkung eines kompetitiven neuromuskulären Blocks. Die vorliegende Dissertation untersucht den Einfluss von Desfluran auf die Wirkstärke der nichtdepolarisierenden Muskelrelaxan zien Vecuronium, Atracurium und Pancuronium. Patienten der ASA-Klassifikation I und II wurden randomisiert in fünf Untersuchungsgruppen aufgeteilt. Die Wirkstärke-Untersuchungen der verschiedenen Muskelrelaxanzien wurden jeweils unter Desfluran-Narkose und als Kontrollgruppe unter modifizierter Neuroleptanästhesie durchgeführt. Die Messung der neuromuskulären Funktion wurde mechanographisch durchgeführt. Mit Hilfe der gefundenen kumulativen Effekte und der gegebenen kumulativen Dosen wurden für jeden Patienten durch semilogarithmische Regressionsanalysen eine kumulative Dosis-Wirkungskurve berechnet und individuelle 50-%- bzw. 95-%- Blockadedosen (ED50, ED95) ermittelt. Die resultierenden ED50- (ED95-)Werte wurden nach Untersuchungsgruppen zusammengestellt und mit Hilfe eines nicht-parametrischen Tests auf statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen untersucht. Signifikanzniveau war die Irrtumswahrscheinlichkeit von 5%. Desfluran potenziert die relaxierende Wirkung der nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien Vecuronium, Atracurium und auch Pancuronium. Bezogen auf die ED50 von Vecuronium liegt die potenzierende Wirkung von Desfluran bei 33% und für Atracurium bei 36%. Bezogen auf die ED95 von Vecuronium liegt die potenzierende Wirkung von Desfluran bei 34% und für Atracurium bei 38%. Vecuronium und Atracurium werden durch Desfluran in geringfügigem Masse unterschiedlich potenziert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Desfluran die Wirkung der nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien Vecuronium, Atracurium und Pancuronium um ein Drittel ihrer Wirkstärke potenziert, das heisst, um die gleiche Wirkung zu erhalten, ist eine Dosisreduktion der Muskelrelaxanzien um ca. ein Drittel vorzunehmen. Zudem lässt sich anhand von vergleichenden Daten aus der Literatur nachweisen, dass die Potenzierung kompetitiver Muskelrelaxanzien durch die Ätherderivate Desfluran/Isofluran substanz unabhängig ist, wobei sich die Substanzunabhängigkeit sowohl auf die verwendeten Muskelrelaxanzien als auch auf die applizierten Ätherderivate bezieht.
Zur Beantwortung der Frage nach dem Auftreten einer Narbenhernie nach medianerLaparotomie bei elektiver colorektaler Chirurgie wurden 482 Patienten befragt. Diese Patienten wurden im Zeitraum von Anfang 1985 bis Anfang 1994 in derChirurgischen Klinik I der Städtischen Kliniken Offenbach mit dieser Technik operiert.423 Patienten konnten mittels eines Fragebogens nachuntersucht werden. Bei der Auswertung dieser Fragebögen zeigte sich, dass es bei 10,17% der Patienten zu einerNarbenhernie kam. 86% dieser Hernien traten innerhalb der ersten zwei postoperativen Jahre auf.Zur Frage, welchen Einfluss die bekannten Risikofaktoren auf die Häufigkeit des Auftretens einer Narbenhernie hatten, wurden folgende Faktoren untersucht: -männliches Geschlecht -frühere Laparotomie -Adipositas -Hypertonie -Diabetes mellitus -chronische Atemwegserkrankungen -postoperative Beatmung -Wundheilungsstörungen -Alter -Nahtmaterial -Bluttransfusion -Anämie -Hypoproteinämie -postoperative Chemotherapie -Nahttechnik Die hier untersuchten Faktoren könnten Risikofaktoren für das Auftreten einerNarbenhernie sein. Es kam zu einem statistisch signifikant höheren Auftreten von Hernien (c2-Test bei der Irrtumswahrscheinlichkeit a=0,05) bei Patienten mitpostoperativer Chemotherapie und in der Gruppe der 51 bis 60 Jahre alten Patienten. Folgende Faktoren scheinen die wichtigsten zu sein: -postoperative Beatmung -postoperative Chemotherapie (signifikant) -Wundheilungsstörungen -Alter zwischen 51 und 60 Jahre (signifikant) -frühere Laparotomie -chronische Atemwegserkrankungen -Einzelknopfnaht -Adipositas -Polyglykolsäure (Dexon(R)) als Nahtmaterial -arterielle Hypertonie -männliches Geschlecht Die übrigen untersuchten Faktoren zeigen ein nur gering höheres Auftreten oder sogar ein niedrigeres Auftreten von Hernien. Dies ist zum Teil auf die geringe Anzahl derPatienten in diesen Gruppen zurückzuführen. Beim Vergleich der aseptischen mit den kontaminierten Eingriffen kommt es zueinem signifikant höherem Auftreten von Narbenhernien in der Gruppe der aseptisch Operierten. Bei dieser Gruppe erfolgte im Gegensatz zur Gruppe mit denkontaminierten Eingriffen der Bauchdeckenverschluss mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial (Prolene(R)).Man kann zusammenfassend sagen, dass ein erhöhtes Auftreten von Hernien bei Patienten zu erwarten ist, bei denen es zu einer Beeinträchtigung der Wundheilungoder zu einer Erhöhung des intraabdominellen Druckes kommt. Weiteres Augenmerk ist auf das verwendete Nahtmaterial sowie die Nahttechnik zu richten. EineVerwendung von Polyglykonat in fortlaufender Nahttechnik hat gemäss dieser Untersuchung ein geringeres Auftreten von Narbenhernien zur Folge.Eine Untersuchung, die die Gründe des signifikant höheren Auftretens von Hernien bei Patienten mit Arteriopathien betrachtet, scheint mit dieser speziellen Fragestellungsinnvoll zu sein.
Elektrische Kardioversion bei persistierendem Vorhofflimmern : ambulante versus stationäre Therapie
(1998)
Aufgrund ihrer bekannten Sicherheit und hohen Erfolgsrate ist die Elektrokardioversion im stationären Rahmen eine etablierte Therapie bei chronisch persistierendem Vorhofflimmern. In der vorliegenden Arbeit haben wir untersucht, ob auch die ambulante Durchführung einer Kardioversion mit gleicher Effektivität und Sicherheit möglich ist. Somit war Ziel der Arbeit, ambulante Kardioversionen zu untersuchen und der stationären Behandlung gegenüberzustellen. Während der anderthalbjährigen Laufzeit der prospektiven, nicht randomisierten Studie wurden 88 konsekutive, elektive Kardioversionen (an 65 Patienten) ambulant durchgeführt; insgesamt wurden während dieses Zeitraums 115 Prozeduren (bei 88 Patienten) erfaßt. Es wurde anschließend eine Nachbeobachtung über einen mittleren Zeitraum von 203 Tagen durchgeführt. Die Studie ergab, daß ambulante Kardioversionen zu 84% erfolgreich waren und Rezidive in 59% der Fälle innerhalb der Nachbeobachtung eintraten. Es zeigte sich bei den Patienten eine Abhängigkeit des Kardioversionserfolges vom Bestehen des Vorhofflimmerns. In der statistischen Analyse stellten sich keine klinischen Parameter als signifikant mit einem Rezidiv verbunden dar. Der abschließende Vergleich mit einer stationär therapierten Patientengruppe ergab keine signifikanten Unterschiede bezüglich Erfolg, Rezidiv und Sicherheit der Behandlung. Behandlungsbedürftige Akutkomplikationen traten bei 1,7% der ambulanten Kardioversionen auf. Schwere Komplikationen, insbesondere Embolien, wurden nicht beobachtet. Es traten keine schweren Blutungskomplikationen bei den chronisch antikoagulierten Patienten auf. Ambulante Kardioversionen sind der Therapie im stationären Rahmen gleichwertig und zudem deutlich kostengünstiger durchführen. Als Konsequenz dieser Untersuchung ist bei elektiven Eingriffen die ambulante Kardioversion des Vorhofflimmerns der stationären Behandlung vorzuziehen.
Die multiple Sklerose mit ihren 3 klinischen Verlaufssubformen schubförmig, sekundär chronisch-progredient und primär chronisch-progredient weist sowohl im klinischen Symptomenbild als auch in der Verlaufsdynamik eine ausgesprochene Heterogenität auf. Als prognostisch ungünstig gelten in erster Linie der primär oder sekundär chronisch-progrediente Krankheitsverlauf, ein höheres Manifestationalter, eine initiale cerebelläre und/oder pyramidale Symptomatik und ein in der frühen Phase sich rasch kumulierendes funktionelles Defizit. Andere mögliche Einflussgrössen, insbesondere genetische Faktoren, Liquorparameter und primäre Behandlungsstrategien, sind diesbezüglich umstritten oder weitgehend negativ geblieben. Eine sowohl im Hinblick auf die Krankheitsdefinition im Einzelfall als auch in prognostischer Hinsicht, in absehbarer Zeit vielleicht sogar für die Therapie, relevante Frage ist die des Auftretens einer zweiten neurologischen Krankheitsepisode (Schub, Attacke) nach einer zunächst isoliert aufgetretenen Episode einer entzündlichen neurologischen Erkrankung, die von der Art der Symptomatik und nach den technisch-apparativen wie laborbezogenen Zusatzbefunden als Erstschub einer multiplen Sklerose aufgefasst werden könnte. Die hierzu bislang vorliegenden Untersuchungen hatten in erster Linie die isolierte Optikusneuritis und monosymptomatische ZNS-Syndrome wie Querschnittsmyelitis, Episoden mit rein sensiblen Störungen und solche mit ausschliesslicher Hirnstammsymptomatik zum Gegenstand. Bevölkerungsbezogene Daten wurden dabei jedoch nur für die Optikusneuritis vorgelegt, zudem war bei dieser die Wertigkeit der paraklinischen Zusatzbefunde nur anhand klinischer Serien untersucht worden. In der vorliegenden eigenen Studie wurde die spezielle Frage der Fortentwicklung von einer möglichen bzw. fraglichen multiple Sklerose in eine wahrscheinliche oder sichere MS in Form entweder eines zweiten Krankheitsschubes oder des Übergangs in einen sekundär chronisch-progredienten Verlauf anhand einer Subkohorte mit einer derartigen Ereigniskonstellation aus einem bevölkerungsbezogen ermittelten umfangreichen MS-Krankengut (N=950) untersucht. Der Studienansatz entspricht einer gemischten historisch und prospektiv angelegten Kohortenstudie. Als Einschlusskriterien galten die klinisch gestellte Verdachtsdiagnose der multiplen Sklerose im Sinne einer Einzelattacke und die Zugehörigkeit zu der die epidemiologische Studienpopulation bildenden Bevölkerung eines definierten Areales in Südhessen sowie die Durchführung der ersten stationären abklärenden Untersuchung in der das Studienzentrum darstellenden Neurologischen Klinik in Darmstadt. Die Daten zum weiteren Krankheitsverlauf der Kohortenmitglieder wurden teilweise im retrospektiven Ansatz der Einzelfalldokumentationen der epidemiologischen Feldstudie, ergänzt durch die Krankenblattarchive der Klinik, teilweise prospektiv (die nach den vorliegenden Aufzeichnungen ohne Zweitereignis gebliebenen und damit als zu zensierend anzusehenden Patienten betreffend) durch prospektives Nachfragen bei den weiterbehandelnden Ärzten und den Kohortenmitgliedern selbst in Erfahrung gebracht. Die Wahrscheinlichkeit des Ausfallsereignisses, d.h. des Auftretens einer weiteren Krankheitsepisode bzw. eines sekundär chronisch-progredienten Verlaufes wurde in Abhängigkeit von der Beobachtungszeit nach den Methoden der Überlebenszeitanalyse (Kaplan-Meier-Methode) ausgewertet, und der mögliche Einfluss von demographischen und klinischen Variablen wurde univariat mittels des Log-Rank-Testes und multivariat anhand des Cox'schen Proportional Hazard- Modells untersucht. Von den 136 hinsichtlich des weiteren Verlaufes auswertbaren Patienten der Kohorte trat während der Beobachtungsperiode von Januar 1982 bis August 1995 bei 71 (45 Frauen, 26 Männern) das Ausfallsereignis ein, wobei das Intervall zwischen 2 Monaten und 12 Jahren stark variierte. Für die Gesamtkohorte (N = 136) lag der Median bei 67 Monaten (Standardabweichung: 17 Monate), und nach 95 Monaten (7,9 Jahre) hatten 40 % der Kohortenmitglieder das Zweitereignis (noch) nicht entwickelt. Bei der univariaten Auswertung anhand des LogRank-Testes waren ein Erkrankungsalter unter 30 Jahren, eine andere Anfangssymptomatik als eine monosymptomatische Optikusneuritis, das Betroffensein von mehr als 2 Funktionssystemen bei der initialen Episode sowie eine abnorm erhöhte Liquorzellzahl, ein erhöhtes Liquoreiweiss und eine gesteigerte intrathekale IgG-Syntheserate bzw. wenigstens einer der genannten Liquorparameter sowie eine Latenzzeitverzögerung im VEP (mit oder ohne gleichzeitige Amplitudenreduktion) statistisch signifikant (P < 0,05) mit der Ereigniswahrscheinlichkeit assoziiert. Ein niedrigerer sozioökonomischer Status (manuelle Berufstätigkeit zu Krankheitsbeginn), das Vorhandensein motorischer bzw. pyramidaler Störungen bei der Ausgangsepisode, das Vorliegen multipler Herdbildungen in der Kernspintomographie und die Anwendung einer Steroidtherapie bei der initialen Krankheitsattacke waren diesbezüglich grenzwertig signifikant (P 0,05 < P < 0,1). Hingegen waren das Geschlecht, die Nationalität, die übrigen betroffenen Funktionssysteme beim Initialschub (darunter Hirnstammsymptome, eine rein sensible Anfangssymptomatik und zerebelläre Symptome), das Vorhandensein von 2 oder mehr im Vergleich zu einem Funktionssystem sowie die Befunde der somatosensorisch evozierten Potentiale (SEP) und der Computertomographie (CT) diesbezüglich ohne prädiktiven Wert. In der multivariaten Auswertung anhand des Cox'schen Regressionsmodells zeigten die Beteiligung von 3 oder mehr Funktionssystemen, eine über eine Optikusneuritis hinausgehende Anfangssymptomatik, Latenzzeitverlängerungen im VEP und eine gesteigerte intrathekale IgG-Syntheserate einen eigenständigen Beitrag zum Risiko des Progesses in Form eines Zweitereignisses und damit des Überganges in eine gesicherte multiple Sklerose, während die übrigen univariat mit dem Risiko verknüpften Variablen sich diesbezüglich als konfundiert erwiesen. Wenngleich die in den Ergebnissen zu Tage getretenen breiten Konfidenzintervalle eine Festlegung im Einzelfall enorm erschweren, lassen die Ergebnisse doch gewisse Trendaussagen sowohl im Hinblick auf die Planung wissenschaftlicher Studien als auch die Beratung des einzelnen Kranken zu. Insbesondere erscheint es gerechtfertigt, bei einer Kombination von mehreren der in der vorliegenden Studie herausgestellten positiven prädiktiven Einfluss- grössen von einer eher ungünstigen Prognose, die Entwicklung einer klinisch sicheren MS betreffend, auszugehen. Ob damit auch eine prognostische Voraussage über den in der eigenen Studie nicht untersuchten weiteren Langzeitverlauf möglich ist, kann in Anbetracht der stark kontroversen Datenlage in der Literatur, die initiale Schubhäufigkeit und die Zahl beteiligter Funktionssysteme betreffend, vorerst noch nicht beurteilt werden. Über den wissenschaftlich studientechnischen und den Beratungsaspekt hinausgehend ist von Interesse, ob die hier aufgezeigten prognostischen Prädiktoren auch als Richtschnur für therapeutische Entscheidungen dienen können. Da eine das hier untersuchte Zielereignis beeinflussende Therapie vorläufig nicht existiert, stellt sich diese Frage derzeit konkret noch nicht, entsprechende Untersuchungen sind aber beispielsweise für Interferon-beta 1a im Gange. In jedem Fall werden evtl. zukünftige derartige Entscheidungen, auch dann wenn sich krankheitsbezogene Prädiktoren wie die in der hiesigen Studie herausgestellten mit heranziehen lassen, angesichts potentieller Nebenwirkungen der jeweiligen Substanzen ein hohes Mass an ethischer Verantwortung erfordern.
Hämosiderinbeladene Alveolarmakrophagen in der bronchoalveolären Lavage pädiatrischer Patienten
(1998)
Idiopathische pulmonale Hämosiderose (IPH) ist eine seltene Erkrankung unklarer Ätiologie, die hauptsächlich Kinder und Jugendliche betrifft. Pulmonale Hämorrhagie ist in Assoziation mit diversen respiratorischen und systemischen Krankheiten beschrieben (Systemischer Lupus Erythematodes, Goodpasture Syndrom). Eine frühe Diagnose der pulmonalen Hämorrhagie ist von großer Bedeutung, da die in Frage kommenden Erkrankungen progrediente und letale Verläufe nehmen können. Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) ist die Methode der Wahl, um hämosiderinbeladene Makrophagen nachzuweisen und mögliche Ursachen zu diagnostizieren (Infektionen, maligne Prozesse). Studie: Es wurden 64 bronchoalveoläre Lavagen hinsichtlich des Hämosideringehaltes ausgewertet und bezüglich einer möglichen differentialdiagnostischen Bedeutung in der Pädiatrie untersucht. Da in unserer Kontrollgruppe wesentlich weniger Hämosiderin nachweisbar war als bisher beschrieben, wurde ein neuer Hämosiderin-Score für pädiatrische Patienten erstellt. Ergebnisse: Weder bei Patienten mit pulmonaler Symptomatik auf dem Boden eines gastroösophagealen Refluxes, noch bei Patienten mit chronischen Lungenkrankheiten anderer Genese wurden erhöhte Hämosiderin-Werte festgestellt. Schlußfolgerung: Da bei Kindern erhöhte Hämosiderin-Score in Assoziation mit chronischen pulmonalen Erkrankungen nicht gefunden wurden, sind auch nur leicht erhöhte Hämosiderin- Scores als möglicher Hinweis auf eine ernste Systemerkrankung anzusehen. Fallbeispiel: Über ein Kleinkind mit idiopathischer pulmonaler Hämosiderose bei einer gastroösophagealen Refluxerkrankung wird berichtet.
Die AICD-Implantation ist heute Therapie der Wahl zur Behandlung von Tachyarrhythmien bei Hoch-Risiko- Patienten nach überlebtem Herztod (1,2). Bezüglich einer differenzierten AICD-Therapie ist es hierbei von großem Interesse, ob die zur Implantation führende Rhythmusstörung, also Kammerflimmern oder ventrikuläre Tachykardie, Aussagen über Art und Häufigkeit von Rezidiven zulassen. Hinsichtlich der Inzidenz von therapiebedürftigen Tachyarrhythmien zeigt sich in unserer Patientenpopulation kein Unterschied zwischen Patienten mit Kammerflimmern und solchen mit einer ventrikulären Tachykardie als primärem Rhythmusereignis. Bei der Unterscheidung dieser Patientenpopulation muß in Betracht gezogen werden, daß dem Kammerflimmern zwar oft eine (nicht-dokumentierte) degenerierte ventrikuläre Tachykardie vorausgeht, monomorphe ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern aber ansonsten unterschiedliche elektrophysiologische Charakteristiken aufweisen. So zeigt die genaue Analyse der gespeicherten intrakardialen Elektrogramme und Therapien, daß es bei Patienten mit Kammerflimmern signifikant häufiger zu Schockabgaben bei Kammerflimmern kam. Sollten sich diese Daten in größeren Patientenpopulationen bestätigen, wäre zu überlegen, ob Patienten mit Kammerflimmern als primäres Rhythmusereignis mit den weniger komplexen und kostengünstigeren AICD ohne ATP-Funktion versorgt werden könnten. Der Vergleich der Patienten mit der kardialen Grunderkrankung KHK und DCM zeigt weder einen Unterschied in der primären Rhythmusstörung noch im weiteren klinischen Verlauf. Wie in zahlreichen klinischen Studien belegt, ist auch in unserer Population eine stark eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 35 % der stärkste positive Prädiktor für das Auftreten einer erneuten Rhythmusstörung. Zusammenfassend haben also für identifizierte Hoch-Risiko-Patienten nach überlebtem Herztod weder die primäre Tachyarrhythmie noch die zugrundeliegende Herzerkrankung einen prädiktiven Wert für die Inzidenz von Tachyarrhythmieepisoden. Patienten mit Kammerflimmern als primärem Rhythmusereignis scheinen jedoch weniger vom ATP zu profitieren.
Meloxicam ist ein neues Antirheumatikum aus der Reihe der Oxicame. Es hemmt nicht nur die rheumatischen Entzündungssymptome, sondern es wirkt zusätzlich der Knochen und Knorpeldestruktion entgegen. Meloxicam zeigt die bisher größte Hemmwirkung auf die Prostaglandinsynthese. Durch die stärkere Hemmung der Cyclooxygenase 2 sind die gastralen Nebenwirkungen deutlich geringer im Vergleich zu den bisher etablierten nichtsteroidalen Antirheumatika. Meloxicam besitzt eine Halbwertszeit von etwa 20 Stunden. Die Metaboliten werden jeweils zur Hälfte über Urin und Fäces ausgeschieden. Diese Studie beschreibt die Pharmakokinetik von Meloxicam bei einmaliger Dosierung von 15 mg an 12 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz im Vergleich zu 12 gesunden Probanden, welche in Alter, Größe und Geschlecht den Patienten entsprachen. Die nüchternen Patienten bekamen am Tag nach der Dialyse morgens eine Kapsel Meloxicam. Über zwei Tage erfolgten regelmäßige Blutentnahmen zur Bestimmung der Plasmakonzentrationen. Zusätzlich erfolgte eine Entnahme nach der nächsten Dialyse zur Kontrolle der Dialysierbarkeit von Meloxicam. Die Plasmakonzentrationen wurden mittels eines spezifischen und validierten HPLCAssays bestimmt. Die Plasmakonzentrationen waren bei den terminal niereninsuffizienten Patienten signifikant geringer ( 14,6 vs. 39,1 µg . h/ml ). Auch die mittlere EliminationsHalbwertszeit war in dieser Gruppe etwas geringer ( 17,9 h vs. 26,1 h ). Die freien Meloxicamkonzentrationen waren dagegen deutlich erhöht im Vergleich zu den gesunden Probanden ( 0,895 % vs. m 0.28 % / w 0,30 % ). Dies drückt sich auch in der mittleren Gesamtclearance aus, welche bei den niereninsuffizienten Patienten signifikant höher war ( 18,9 vs. 7,09 ml/min. ). Meloxicam wird über einen Metabolismus eliminiert, der vermutlich von der freien Plasmakonzentration abhängig ist. Die maximale freie Plasmakonzentration Cmax ist bei den niereninsuffizienten Patienten signifikant höher ( 0,0050 µg/ml vs 0,0026 µg/ml ), während die freie Konzentration AUC 0¥ bei beiden Gruppen nahezu gleich hoch ist ( 0,13 vs 0,11 µg . h/ml ). Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz zeigen signifikant geringere Meloxicam Plasmakonzentrationen als die gesunden Vergleichsprobanden, die Konzentration freien Meloxicams, welche das entscheidende Kriterium für Wirkungen und Nebenwirkungen der Substanz darstellt, ist dagegen höher. Daraus folgt, daß Meloxicam bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz geringer als bei nierengesunden Patienten dosiert werden sollte. Eine Dialysierbarkeit von Meloxicam konnte nicht festgestellt werden. Meloxicam wurde von Patienten und Probanden gut vertragen.
Primäres Ziel dieser Arbeit war es, einen direkten Beweis für die Annahme zuerbringen, dass eine starke Intensitätsabhängigkeit der N1/P2- Komponente des AEPs und im besonderen des tangentialen Dipols durch eine erniedrigte serotoninerge Neurotransmission verursacht wird. Gleichzeitig konnte als klinisch relevanter Effekt die mögliche Verwendbarkeit der Intensitätsabhängigkeit als biologischer Marker für das Aktivitätsniveau des serotoninergen Systems getestet werden. Durch das Studiendesign wurde zusätzlich die Überprüfung des allgemein postulierten Zusammenhanges zwischen einer impulsiv-aggressiven Persönlichkeitsstruktur und einer hohen Intensitätsabhängigkeit evozierter Potentiale als Nebenziel ermöglicht. Mit Hilfe in ihrer Zusammensetzung verschiedener Aminosäure-Mischungen, die eineperiphere Tryptophandepletion herbeiführen, sollte eine verminderte zentrale serotoninerge Neurotransmission erzielt werden.Die Intensitätsabhängigkeit des AEPs an den Tagen mit verminderter Verfügbarkeit des einzigen Präkursors von Serotonin, der essentiellen Aminosäure Tryptophan, wurde im Vergleich zu einem Kontrolltag überprüft, an dem nur ein Placebo verabreicht worden war.Dazu wurden 13 gesunde Probanden (7w, 6m) im Alter von 24-32 Jahren nach ausführlicher psychologischer Erfassung ihrer Persönlichkeitsstruktur einemdoppelblinden, placebokontrolliertem Cross-over Studiendesign unterworfen, in dem jede Versuchsperson die Aminosäure-Mischung Young 50 bzw. 100 und Moja als Tryptophandepletionstest (TDT) neben einem Placebo erhielt. Die Intensitätsabhängigkeit des AEPs am Kontrolltag wurde mit den bei der Voruntersuchung erhobenen Persönlichkeitsmerkmalen in Zusammenhang gesetzt. Das Hauptergebnis dieser Arbeit war eine positive Korrelation der Plasmatryptophanspiegels mit der Intensitätsabhängigkeit des tangentialen Dipols des N1/P2-Komplexes (r=0,46; p<0,05).Dies steht im Widerspruch zu den bisher veröffentlichten Arbeiten zu diesem Thema. Ein Grund für dieses konträre Resultat mag eine durch den TDT nicht herbeigeführte Erniedrigung der zentralen serotoninergen transmissiven Aktivität sein. Zudem wurden die meisten anderen Untersuchungen an Patienten, bei denen eine Störung im serotoninergen System von vornherein angenommen worden war, vorgenommen, was einen Hauptunterschied zu dieser Studie, die mit gesunden Probanden durchgeführt worden war, darstellt. Und ob bei normalen Probanden eine Tryptophandepletion es vermag, eine Erniedrigung serotoninerger Neurotransmission zuverursachen, bleibt fraglich. Auch ist die Intensitätsabhängigkeit des AEPs wohl nicht ein rein spezifischer, sondernhöchstens ein relativ spezifischer Parameter für die zentrale Aktivität serotoninerger Neurone. Sie kann also auch von anderen Transmittersystemen mit beeinflusst sein. Mit der unterschiedlichen Ausprägung der Intensitätsabhängigkeit des AEPs in den Hemisphären liess sich allerdings ein weiteres Indiz für eine funktionelle Seitenasymmetrie in der Reizverarbeitung und wohl auch im serotoninergen Stoffwechsel finden. Aber auch das Ergebnis, dass die Intensitätsabha"ngigkeit des radialen und tangentialen Dipols teilweise hochsignifikant negativ mit als eher aggressiv und impulsiv zu beurteilenden Eigenschaften korrelierte, widerspricht den bisherigen Studienergebnissen, nach der eine hohe serotoninerge Neurotransmission generell inhibierend auf das Verhalten wirke, und somit Aggressivitä"t und Impulsivität beiPersonen mit hoher Intensitätsabhängigkeit evozierter Potentiale auftreten müsste. Zweifel, ob die Intensitätsabhängigkeit wirklich den geeigneten Parameter zur Beurteilung des Aktivitätsniveaus im serotoninerge System darstellt, lassen das Ergebnis weniger widersprüchlich erscheinen. Ebenso erfordert die Komplexität des Zusammenspiels vieler verschiedener Modulatoren wohl eine enger gefasste Fragestellung, die auch andere Transmittersysteme, wie etwa das noradrenerge und dopaminerge, und Hormone, wie Testosteron oder Cortisol, mit einschliesst. Eine Beteiligung des serotoninergen Transmittersystems bei der Beeinflussungaggressiven und impulsiven Verhaltens lässt sich jedoch aus der Beobachtung vermuten, dass die Veränderung der Intensitätsabhängigkeit durch den Tryptophandepletionstestsich bei verschieden Persönlichkeitstypen anders verhielten. Neugierverhalten und Impulsivität zeigten eine signifikant negative Korrelation, mit der depletionsabhängigen Steigungsänderung (DSA"), Schadensvermeidung dagegen eine signifikant positive. Die Auswirkungen des TDT auf die Befindlichkeit und das Verhalten derteilnehmenden Probanden waren Themen einer anderen Arbeit (Sadigorsky, in Vorbereitung), ebenso wie die neuropharmakologischen Aspekte der Tryptophandepletion (Kewitz, in Vorbereitung). Durch die hier vorgestellten Ergebnisse erfährt die Hoffnung, einen biologischen Marker für einen für die Genese vieler psychiatrischer Störungen wichtigen Neurotransmitter gefunden zu haben, der nicht invasiv ist und schnell Einzug in dieklinische Routinediagnostik halten könnte, leider keinen Rückhalt. Zu viele Zweifel bestehen an der Aussagekraft und Spezifität dieses Funktionsparameters.
Die Wahrnehmung unterschiedlicher Tonhöhen ist entscheidend für die Funktion von Cochleaimplantaten bei gehörlosen Patienten. Eine Möglichkeit der Frequenzcodierung bei diesen Implantaten besteht in der elektrischen Reizung verschiedener Positionen in der Cochlea. In Hinblick auf die Implantation angeboren gehörloser Kinder stellt sich die Frage, ob auch ein naiver Cortex cochleotop gegliedert ist. Besteht die Notwendigkeit, die neuronalen Netze erst durch akustische Stimuli zu trainieren, oder ist die Ausbildung einer corticalen Tonotopie auch ohne akustische Reize möglich? Dies wurde modellhaft an kongenital gehörlosen weißen Katzen untersucht, die keinerlei Hörerfahrung besaßen. Diesen Katzen wurde unter Narkose ein humaner Reizelektrodensatz (Nucleus 22) durch das runde Fenster in die Scala tympani eingesetzt. Der Hörnerv wurde durch biphasische elektrische Impulse (200 Mikrosek. pro Phase) stimuliert. Die Reizorte in der Cochlea entsprachen bei normal hörenden Katzen apikal ungefähr 8 kHz (Implantatringe 1 und 2) und basal ungefähr 20 kHz (Ringe 7 und 8). Auf dem primären auditorischen Cortex (AI) wurden an verschiedenen Stellen mit Hilfe von Silber-Mehrfachelektroden Oberflächenpotentiale abgeleitet. Mit Hilfe selbstentwickelter Computerprogramme wurden Intensitätsfunktionen auf Basis der corticalen evozierten Potentiale mittlerer Latenz erstellt und an Sättigungsfunktionen angepaßt. Maxima und Dynamikbereiche wurden in Abhängigkeit von Cochleareizort und Cortexposition bestimmt. Ebenso wurden die Latenzen der Antworten gemessen und Schwellenfunktionen errechnet. Gehörlose weiße Katzen zeigten in akuten Versuchen bei elektrischer Reizung des Hörnervs corticale evozierte Potentiale, die in Aussehen und Latenz mit akustisch evozierten Potentialen normal hörender Katzen vergleichbar waren. Auf dem primären auditorischen Cortex fanden sich jeweils zu den Cochleareizorten korrespondierende Areale, die sich durch niedrige Schwellen, große Dynamik und große Maximalamplituden auszeichneten. Die größte Reaktion bei Elektrodenkombination 1/2 lag konstant 0.5-1.5 mm weiter caudal als bei Kombination 7/8. Die bei den gehörlosen Katzen gefundenen Beziehungen zwischen empfindlichen Cortexarealen und cochleärem Reizort sind mit denen normal hörender, akustisch stimulierter Katzen vergleichbar (z.B. Harrison et al., 1993; Rajan et al., 1993). Obwohl die untersuchten Katzen keinerlei Hörerfahrung besaßen, war bei elektrischer Reizung des Hörnervs eine deutliche corticale Tonotopie festzustellen, die sich sowohl in den Schwellenverläufen der Oberflächenpotentiale als auch im Dynamikbereich der angepaßten Intensitätsfunktionen zeigte. Eine cochleotope Organisation des primären auditorischen Cortex ist also auch ohne Hörerfahrung möglich.
Zusammen mit anderen b 2 Sympathomimetika wird Terbutalin schon seit langem in der Behandlung chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen (COLE) eingesetzt. Dabei wurde mehrfach von schweren unerwünschten kardialen Wirkungen nach der Anwendung von Terbutalin berichtet. Die Tatsache, daß die COLE in der Regel mit chronisch hypoxiegeschädigten Herzen assoziiert sind, gab Anlaß, die Auswirkungen von Terbutalin auf hypoxiebelastete isolierte Rattenherzen und deren Mitochondrien zu untersuchen. Dafür wurde das zunächst für 20 Minuten normoxisch arbeitende Rattenherz (working rat heart) einer fünfzigminütigen Hypoxiephase ausgesetzt, während der es mit Terbutalin in Konzentrationen zwischen 1,1 und 225,3 ng/ml perfundiert wurde (0,5, 1, 5, 10 und 100 nmol Terbutalin auf 100 ml Perfusionspuffer). Die Perfusionsgeschwindigkeit betrug 2 ml/min. Der Hypoxiephase folgte eine siebzigminütige Reoxygenierungsphase, in der in zehnminütigen Abständen das Herzminutenvolumen (HMV), die Herzfrequenz und der Koronarfluß dokumentiert wurden. Nach Abschluß der Reoxygenierungsphase wurden die myokardialen Mitochondrien isoliert, um die ATP Synthese und ATPaseAktivitäten sowie die Membranfluidität zu messen. Zusätzlich wurden zwei Versuchsreihen ohne Hypoxiephase durchgeführt (mit 1 und 100 nmol Terbutalin), um die alleinige Wirkung von Terbutalin auf die Rattenherzen zu untersuchen. Die Aortenflußmessung während der Reoxygenierung ergab eine generelle Reduzierung der Herzleistung im Vergleich zu den Kontrollherzen (ohne Terbutalinzugabe). Lediglich im 1 nmolVersuch (2,3 ng/ml) war zu Beginn der Reoxygenierungsphase eine signifikante Steigerung des HMV festzustellen. Jedoch hielt auch diese Steigerung nur für etwa zwanzig Minuten an. Alle anderen Versuchsreihen (mit 0,5, 5, 10 und 100 nmol Terbutalin) ergaben eine deutliche Verschlechterung der Herzleistung. Das HMV der Kontrollherzen betrug während der Reoxygenierung durchschnittlich etwa 75% des HMV vor der Hypoxiephase. Die Terbutalinherzen erreichten abgesehen vom 1 nmolVersuch, wo ein HMVMaximum von etwa 80% erreicht wurde, Aortenflußwerte, die zwischen 30% und 70% der Ausgangswerte lagen. Eine Besonderheit ergab sich beim 0,5 nmolVersuch. Hier fand sich eine Steigerung des Aortenflusses über den gesamten Verlauf der Reoxygenierung von etwa 48% auf 68%. Das Herz schien sich von einer anfangs starken Reduzierung des HMV wieder zu erholen. Bezüglich der Herzfrequenzen war eine weitgehende Korrelation zu den Herzminutenvolumina festzustellen, so daß eine Steigerung des HMV vermutlich Folge einer Herzfrequenzsteigerung ist und umgekehrt. Die Koronarflußmessungen ergaben eine Steigerung der Koronarperfusion, also eine Vasodilatation, ab einer Dosis von zwischen 1 nmol und 5 nmol Terbutalin. In höheren Dosen (10 nmol und 100 nmol) kam es zu einer deutlichen Reduzierung des Koronarflusses, was vermutlich auf die kardiotoxischen Wirkeigenschaften von Terbutalin zurückzuführen ist. Es zeigte sich also ein optimaler Wirkungsbereich, der zwischen 1 nmol und 5 nmol liegt. Die mitochondrialen Messungen ergaben eine generelle Reduzierung der ATPSyntheseAktivitäten (0,0150,03 µmol ATP/mg/min) und eine generelle Steigerung der ATPaseAktivitäten (0,71,65 µmol ADP/mg/min) im Vergleich zur Kontrolle (0,04 µmol ATP/mg/min bzw. 0,6 µmol ADP/mg/min). Dabei trat das ATPSynthese Aktivitätsmaximum bzw. das ATPaseAktivitätsminimum im 10 nmolVersuch auf. Die kleinste ATPSynthese Aktivität (0,015 µmol ATP/mg/min) wurde beim 1 nmolVersuch, wobei gleichzeitig das HMVMaximum erreicht wurde, gemessen. Es kann also von einem erhöhten Energiebedarf, der nicht durch eine gesteigerte ATPSyntheseAktivität gedeckt wird, ausgegangen werden. Vermutlich wird die ATPSynthese durch eine aufgrund hoher intramitochondrialer Kalziumspiegel gesteigerte Aktivität von ebenfalls H Gradienten abhängigen Kalziumcarriern kompetitiv' gehemmt. Die hohen intramitochondrialen Kalziumspiegel sind dabei eine Folge hypoxie bzw. reoxygenierungsbedingter Membrandefekte. Die Messungen der Membranfluidität ergaben keine nennenswerten Abweichungen von der Kontrolle. Dies ist ein Hinweis darauf, daß die kardiodepressiven Effekte nicht hauptsächlich auf hypoxiebedingte Mitochondrienmembrandefekte zurückzuführen sind, sondern viel wahrscheinlicher auf Terbutalinbedingte toxische Effekte. Die Experimente ohne Hypoxiephase ergaben mit 1 nmol Terbutalin (2,3 ng/ml) eine diskrete Steigerung des HMV, mit 10 nmol Terbutalin (22,5 ng/ml) eine deutliche Reduzierung. Dies läßt den Schluß zu, daß die kardiodepressive Potenz von Terbutalin durch zusätzliche Hypoxiebelastung verstärkt wird. Drei mögliche Mechanismen können für die kardiodepressiven Eigenschaften von Terbutalin verantwortlich gemacht werden. Zum einen führt eine hypoxiebedingte relative Überstimulation von bRezeptoren zur Entstehung von Sauerstoffradikalverbindungen, die zum Teil irreversible Zellschädigungen verursachen können. Die Entstehung von Sauerstoffradikalen wird durch die Reoxygenierung (oxidativer Streß) nach der Hypoxiephase noch verstärkt. Zum zweiten handelt es sich bei Terbutalin um einen partiellen Agonisten am bRezeptor. Vor allem in Verbindung mit oxidativem Streß, der durch die Reoxygenierung gegeben ist, wird die maximale Wirksamkeit partieller Agonisten reduziert, was sich auch auf die positiv inotropen Eigenschaften von Terbutalin auswirkt. Zum dritten kann von nicht über bRezeptoren vermittelten kardiotoxischen Effekten ausgegangen werden. Vermutlich ist eine dosisabhängige Kombination aller drei Mechanismen die Ursache für die Kardiotoxizität von Terbutalin. Es muß also von einer rezeptorvermittelten bmimetischen und von einer primär kardiotoxischen Wirkkomponente ausgegangen werden. In niedriger Dosierung (0,5 nmol) überwiegt die kardiotoxische Wirkkomponente, von deren Auswirkungen sich die Rattenherzen jedoch erholen konnten. Im 1 nmolVersuch war dann eine optimale Dosierung erreicht (1 nmol/100ml » 2,3 ng/ml), die gleichzeitig auch der effektiven Plasmakonzentration (beim Menschen) von Terbutalin entspricht. Hier überwiegt die bmimetische Wirkkomponente. In höherer Dosierung (10 nmol und 100 nmol) kommt es dann zur relativen Überstimulation von bRezeptoren, was zu den oben beschriebenen teils irreversiblen Myokardschäden führt.
Die zunehmend breitere Verwendung der Hydroxyethylstärke in immer höheren Dosierungen stellt die Frage nach ihrem Abbau und der Speicherung im Körper. Dazu wurde die Leber, als ein Organ mit bekannter Speicherung von Hydroxyethylstärke und als möglicher Abbauort, mit HES 200/0,5 künstlich perfundiert. Als Modell wurde die Wistar-Ratte gewählt, und als Kolloide zum Vergleich diente eine HES 450/0,7 und eine Gelatinelösung. Zur Differenzierung des Abbaus durch die Leber und des Plasmas wurde eine Reihe mit gewaschenen Erythrozyten als Sauerstoffträger, und ein Leerversuch ohne Leber durchgeführt. Durch die Leberperfusionen konnte gezeigt werden, dass ein Abbau in der Leber nur sehr langsam stattfindet. Weiterhin liess sich nur ein eingeschränkter Abbau der Hydroxyethylstärke mit mittlerer Substitution durch die a-Amylase zeigen, während er sich bei der hochsubstituierten HES überhaupt nicht nachweisen liess. Der Abbau der Hydroxyethylstärke ist nach anfänglich schneller Spaltung durch die a-Amylase und Ausscheidung durch die Niere anschliessend nur noch sehr langsam. Da in der Leber sowohl Hepatozyten als auch Zellen des RES vorhanden sind, scheint diese langsame Elimination auch für den Patienten zu gelten, nachdem alle nierengängigen Moleküle im Urin ausgeschieden wurden. Während diese langsame Elimination die mittelsubstituierte HES nur zum kleinen Teil betrifft, dürfte jedoch der grösste Teil der hochsubstituierten HES auf diese Art abgebaut werden. Dennoch ist wohl nur der Anteil der persistierenden Fraktion unterschiedlich, aber sowohl bei HES 200/0,5 als auch bei HES 450/0,7 scheint die persistierende Fraktion nicht nur ähnlich eliminiert zu werden sondern auch chemisch gleich zu sein. Sowohl hoch- als auch mittelsubstituierte HES können bei häufiger Applikation kumulieren. Ein Kolloid mit ähnlich positiven Eigenschaften, aber ohne persistierende Fraktion wäre für die Daueranwendung der Hydroxyethylstärke vorzuziehen.
Die Zahl der jährlich in der Bundesrepublik vorgenommenen Schwangerschaftsabbrüche wird auf weit über 250.000 geschätzt. Auf drei Lebendgeburten kommt somit ein Abbruch. Mit Hilfe eines Fragebogens und ergänzender Daten aus der Patientenkartei werden im Zeitraum vom 08.09.1994 bis 12.04.1996 103 Patientinnen im Alter von 16 bis 45 Jahren befragt, die eine Allgemeinarztpraxis in Südhessen zu einem Schwangerschaftskonfliktberatungsgespräch aufsuchen. Über 90 % der Frauen wohnen weniger als 20 km von der Praxis entfernt. Der Anteil der Verheirateten, Ausländer und Berufstätigen beträgt jeweils ca. 50 %. Über 80 % haben höchstens 2 Kinder. 64 % der Frauen haben zuvor noch keinen Abbruch durchführen lassen. Die Beratungsgespräche finden zu 69 % fünf bis acht Wochen nach der letzten Regelblutung statt. Knapp 60 % der Patientinnen führen keine sichere Verhütung durch. 57 % der Gründe, die zum Abbruch veranlaßten, waren soziale Notstände, Überforderung der alleinstehenden oder sich nicht reif genug fühlenden Mutter oder berufliche Gründe. Lediglich einer Patientin wurde im Falle des Austragens des Kindes Unterstützung durch ihr soziales Umfeld zugesagt. Nur 24 % sahen ihre finanzielle Situation, 37,5 % ihre Wohnverhältnisse als ausreichend an. In über 52 % der Fälle entstammt das Kind einer krisenhaften Partnerschaft. 17 % der Partner sind arbeitslos, 10 % befinden sich noch in der Ausbildung. Weniger als 13 % der Schwangeren werden zur Beratung von ihrem Partner begleitet. Außer bei sechs medizinisch indizierten Abbrüchen liegt bei fast allen Fällen eine komplexe, multifaktoriell bedingte, soziale Problematik oder eine soziale Notsituation vor. Entgegen den Inhalten der öffentlichen Diskussion, die meist auf juristischer Ebene geführt wird, befindet sich die Mehrzahl der Ratsuchenden in einer ambivalenten Konflikt und/oder Notsituation. Bezüglich der Konfliktsituation sollte der ungewollt Schwangeren geholfen werden, den zugrundeliegenden Konflikt selbst zu erkennen, um eine von ihr selbst verantwortbare und tragbare Konfliktlösung finden zu können. In sozialen Notsituationen sehen ungewollt Schwangere keine Alternative zum Schwangerschaftsabbruch. Staatlich zugesicherte Hilfen auch wenn sie durch Hilfeleistungen des sozialen Umfeldes ergänzt werden stehen in einem deutlichen Mißverhältnis zu den Bedürfnissen der Schwangeren. Ist die junge Mutter alleinstehend, so ist sie trotz staatlicher Zuwendungen nur sehr eingeschränkt in der Lage, für ihren und des Kindes Lebensunterhalt zu sorgen. In einer Partnerschaft oder Familie bringt die Geburt eines Kindes häufig den Verdienstausfall der Mutter mit sich, was die soziale Situation der Betroffenen erschwert. Um erweiterte Problemlösungsansätze erarbeiten zu können, wäre eine öffentliche Diskussion erforderlich. Sie müßte zum einen die Prävention (Sexualpädagogik, Antikonzeptionsaufklärung) fördern und zum anderen die realen Bedürfnisse ungewollt Schwangerer in Konfliktsituationen berücksichtigen, um ihre soziale Sicherheit und Integration in die Gesellschaft zu gewährleisten.
Ziel der Arbeit war es ein Cochlea-Implantat zur mehrkanaligen chronischen Elektrostimulation des Nervus cochlearis der kongenital gehörlosen weißen Katze zu entwickeln, um damit einen Beitrag zur Grundlagenforschung der zentralen Hörbahnreifung und der hierbei wichtigen kritischen Entwicklungsperioden zu leisten. Dazu wird das letztendlich mit fünf getrennt ansteuerbaren Elektrodenflächen versehene Implantat in einer Operation in die Scala tympani der meist 12 - 15 Wochen alten, gehörlosen Katzen eingesetzt und diese im Anschluß daran für etwa sechs bis acht Monate chronischen neurophysiologischen Experimenten unterzogen. Die hier geleistete Arbeit wurde nötig, da die am Markt erhältlichen, kommerziellen Humanelektroden aufgrund der für Tierversuche mangelnden mechanischen Belastbarkeit ungeeignet sind. Eine für die University of Melbourne aus der NUCLEUS®-22-Elektrode weiterentwickelte Feline-Version (Shepherd, 1993; Xu et al. 1997) der australischen Firma NUCLEUS Ltd. ist kommerziell nicht verfügbar. Im Rahmen der in den folgenden Kapiteln dargelegten theoretischen Überlegungen und Entwicklungsstufen wurde letztendlich in einem Kompromiß zwischen idealem Design und der technischen Realisierbarkeit ein (5 1)- Implantat mit den geforderten elektrischen und mechanischen Eigenschaften entwickelt (siehe Abb. 1). Dieses besteht aus einer Elektrodenspitze in Form einer Goldkugel und vier separaten, durch Silikonringe voneinander getrennten Golddrahtringen. Die Kontaktierung dieser Elektrodenflächen erfolgt rein mechanisch mittels teflonisolierter 7-fach Edelstahllitzen, die bis zur erforderlichen Steckverbindung zum Signalprozessor in einem Medical-Grade-Silikonschlauch geführt werden. Die Zuleitung der indifferenten Elektrode, die in ihrem Aufbau der Implantatspitze gleicht und aus einer etwas größeren Goldkugel besteht, wird ab etwa 3/5 der Länge in einem parallel gelegenen Schlauch geführt. Dadurch kommt sie nach erfolgter Implantation im Nackenbereich der Katze zu liegen. Beide Schläuche verlaufen subcutan bis in die Schulterblattregion und werden hier durch eine transcutane Öffnung zu dem in einer Art Pullover am Rücken getragenen Signalprozessor geführt. Alle Entwicklungsstufen wurden jeweils elektrisch und mechanisch in vitro getestet und zum Teil anschließend implantiert. Dabei kam es bei den ersten implantierten Versionen aufgrund mangelnder mechanischer Dauerbelastbarkeit immer wieder zu Beeinträchtigungen der chronischen neurophysiologischen Experimente. Diese Probleme sind mit der Version "5 1-Edelstahl an Gold geknotet" behoben worden, und der bis jetzt mit dieser Technik einzige Ausfall einer Elektrodenfläche beruhte auf einem Litzenbruch der betreffenden Edelstahlzuleitung. Eine Erweiterung auf sechs Elektrodenflächen im intracochleären Bereich ist möglich, weitergehende Entwicklungswünsche bedürften dann jedoch der Verwendung neuer Materialien und Techniken.
Bei weltweit steigender Inzidenz von Krebserkrankungen in Verbindung mit den beträchtlichen Kosten für die Therapie und limitierten finanziellen Ressourcen ist eine wirtschaftlich sinnvolle Verteilung der Geldmittel die erstrebenswerteste Strategie um für ein Maximum an Patienten eine den Umständen entsprechend maximal wirksame Therapieform zu ermöglichen. Zur Beurteilung der Kostenentstehung und verteilung bei Krebstherapien wurde eine retrospektive Analyse hinsichtlich der Dauer der verschiedenen Abschnitte der Therapie bei 30 Patienten (13 Frauen, 17 Männer) durchgeführt und die Kosten der unterschiedlichen Behandlungsabschnitte betrachtet. Am Beginn stand dabei die Frage nach der Definition der Start und Endpunkte der einzelnen zeitlichen Intervalle und am Schluß die Ermittlung der Kosten pro Zeiteinheit, um Vergleiche der einzelnen Therapieintervalle auf ökonomischer Basis zu ermöglichen. Dabei ergab sich schon für die relativ kleine Stichprobe mit verschiedensten Anamnesen und Therapiezeiten ein verlängertes kuratives Behandlungsintervall im Gegensatz zu einer im Vergleich kürzeren palliativen Behandlungsdauer. Dabei konnte gezeigt werden, daß die Kosten pro Behandlungstag in der Regel für die kurative Behandlung geringer ausfielen als für die palliative, wobei sich der stationäre Aufenthalt in jedem Fall als maßgeblicher Kostenfaktor herausstellte. Generell scheinen die Ergebnisse darauf hinzudeuten, daß, während sich die kurativen Kosten in gewissen Grenzen prognostizieren lassen, dies bei den palliativen Kosten so nicht vorhersagbar ist. Aufgrund der Qualität der retrospektiv gewonnenen Daten und ihrer eingeschränkten Übertragbarkeit sollte die Wertigkeit dieser Aussage jedoch auch mit der nötigen Kritik betrachtet werden.