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Akut- und Mittelzeitergebnisse von Koronar-Stents unterschiedlicher Materialien im Kaninchenmodell
(2005)
In dieser Versuchsreihe wurden drei neuartige Stent-Modelle (a-SiC:H-Stent, PHB-Stent und PTFE-Membran-Stent) mit zwei bereits in der klinischen Praxis eingesetzten Referenz-Stents (TA-Stent und be-StentTM) im Tierversuch (Arteriae femorales von New Zealand White Rabbits) getestet.
Die Studie war so konzipiert, die Stents nach drei unterschiedlichen Zeitspannen (1-10 Wochen, 11-20 Wochen und 21-30 Wochen) zu explantieren und die Parameter „verbleibendes Lumen“, „Elastica-intema-Durchmesser“, „Mediadicke“, „ Anteil elastischer Fasern“ und „Anteil kollagenen Bindegewebes“ zu bestimmen und zu vergleichen, um so indirekt Aussagen über die biomechanischen Eigenschaften, wie Auslösung einer überschiessenden Gewebereaktion oder Thrombogenität treffen zu können.
Der Vergleich der einzelnen Parameter gibt Aufschluss über die durch den Stent ausgelösten Reaktionen und damit über die Bioverträglichkeit, über die mechanischen Wirkungen, die maßgeblich vom Stent-Design abhängen und über die destruktiven Veränderungen (Durchbrechen einzelner Gefäßschichten).
Die Untersuchungen wurden in drei Hauptgruppen unterteilt:
• a-SiC:H-Stent vs. TA-Stent
• PHB-Stent vs. TA-Stent
• PTFE-Membran-Stent vs. be-Stent™
Hierbei zeigte der mit amorphen Siliziumkarbid beschichtete Stent eine designbedingt starke mechanische Gefäßwandschädigung. Dennoch muss für die Siliziumkarbid-Schicht ein protektiver Langzeiteffekt diskutiert werden.
Der bioresorbierbare Polyhydroxybutyriat-Stent (PHB) erfüllte aufgrund einer massiven vaskulären Entzündungsreaktion und der zu geringen Abbaurate bereits in der gesunden Arterie des Kaninchenmodells nicht die theoretischen Erwartungen, sodass weitere Versuche nur mit einem chemisch und technisch überarbeitetem Modell empfohlen werden können.
Die besten Ergebnisse aller Versuchsreihen zeigten sich durch eine geringe Restenoseneigung sowie eine geringe Gefäßwandreaktion für den mit einer Polytetrafluoroethylenmembran ummantelten 316L Edelstahl-Stent (PTFE).
Das Tiermodell (Kaninchen) scheint eine allgemein anerkannt qualitative Vorhersage über die Reaktion am Menschen zu treffen. Eine exakte quantitative Aussage ist jedoch nicht möglich. Eine Verlängerung des Beobachtungszeitraumes von 26 Wochen 275 auf 52 Wochen dürfte zumindest im Einzelfall die Aussagefähigkeit zur Implantat-Verträglichkeit im Tiermodell erhöhen.
Für diese retrospektive Studie wurden 157 Sportlerinnen in den Sportarten Fußball, Handball und Basketball über ihre Verletzungen und Fehlbelastungsfolgen in einem Erfassungszeitraum von 4 Jahren befragt. Die Sportlerinnen wurden in die Leistungsklassen Hochleistungssport und Leistungssport eingeteilt.
Die Probandinnen waren im Fußball durchschnittlich 22,2 Jahre alt, hatten im Schnitt 12,7 Trainingsjahre hinter sich und trainierten 7,9 Stunden in der Woche mit einem prozentualen Krafttrainingsanteil von 23%. Die Wettkampfanzahl pro Jahr lag bei durchschnittlich 32,7. Die relativ kleine Anzahl von 7 Hochleistungsfußballerinnen kann diese Werte als zu niedrig verfälscht haben.
Im Handball lag das Durchschnittsalter bei 25,1 Jahren, 16,3 Trainingsjahren und 8,9 Wochenstunden Training mit 16% Krafttrainingsanteil. Die Zahl der Wettkämpfe betrug durchschnittlich 33,4 pro Jahr.
Die Basketballerinnen waren durchschnittlich 23,6 Jahre alt, seit 12,7 Jahren im Training und von 9,7 Stunden Wochentraining zu 18% im Kraftraum. Sie absolvierten 41,6 Wettkämpfe im Jahr.
Im Erfassungszeitraum von 4 Jahren trat bei fast allen Sportlerinnen, bis auf 4 Leistungssportlerinnen im Fußball, mindestens einmal akut eine Verletzung auf, bei allen jedoch mindestens einmal eine Fehlbelastungsfolge. Das heißt, dass 97% der Befragten mindestens einmal akut verletzt waren, in Sportarten aufgeteilt, dass zu 100% im Handball und Basketball jede Sportlerin mindestens einmal verletzt war.
Im Fußball ergab sich eine Verletzungshäufigkeit von 2,18 akuten Verletzungen, bzw. 2,25 Fehlbelastungsfolgen pro Jahr. Auf je 100 Belastungsstunden gab es 0,47 Verletzungen bzw. 0,50 Fehlbelastungsfolgen pro Jahr. Die Handballerinnen hatten eine Verletzungshäufigkeit von 2,55 pro Jahr und 2,12 Fehlbelastungsfolgen. Auf 100 Belastungsstunden entspricht dies einer Verletzungshäufigkeit von 0,53 akuten Verletzungen pro Spielerin und 0,43 Fehlbelastungsfolgen pro Jahr.
Im Basketball lag die Verletzungshäufigkeit bei 1,89 akuten Verletzungen und bei 1,71 Fehlbelastungsfolgen, bzw. bei 0,35 akuten Verletzungen und bei 0,32 Fehlbelastungsfolgen bezogen auf 100 Belastungsstunden.
Hochleistungssportlerinnen waren aufgrund des relativ hohen Trainingsumfanges und der Wettkampfbelastung gegenüber den Leistungssportlerinnen pro Jahr absolut gesehen häufiger verletzt und mussten mit mehr Fehlbelastungsfolgen rechnen.
Pro Belastungsstunde zeigten jedoch die Leistungssportlerinnen mehr
Sportverletzungen und auch Fehlbelastungsfolgen. Ein erhöhtes Trainingspensum bzw. Wettkampfpensum bedeuten also nicht gleichviel mehr Verletzungen.
Rund 52% aller akuten Verletzungen waren leichte Verletzungen ohne notwendige Sportpause oder ärztliche Behandlung, etwa 28% waren mittelschwer, d.h. sie machten eine Sportpause von kürzer als 2 Wochen und/oder eine Behandlung durch einen Arzt notwendig und etwa 19% waren schwerer Art mit ärztlicher Behandlung und einer Sportpause von länger als 2 Wochen.
77% aller Fehlbelastungsfolgen waren leichte, rund 20% mittelschwer und lediglich ca. 3% aller Fehlbelastungsfolgen schwer. Todesfälle oder Invaliditätsfälle konnte diese Studie nicht erfassen.
Die meisten Verletzungen ereigneten sich im Wettkampf mit ca. 52% im Vergleich zu etwa 48% im Training. Da nun aber die Wettkampfzeit deutlich geringer ist als die Trainingszeit, ergab sich in den einzelnen Sportarten folgende Relation: im Fußball liegt der Faktor, der eine Aussage über die erhöhte Verletzungswahrscheinlichkeit im Wettkampf macht, bei 9, im Basketball bei 17 und im Handball ergab sich der Faktor 20. Diese Zahlen verdeutlichen die erhöhte Risikobereitschaft und damit
Verletzungsgefahr im Wettkampf.
Die häufigsten Verletzungen betrafen die Muskeln mit über 30% aller Verletzungen, insbesondere im Fußball und Handball, gefolgt von Gelenkverletzungen wie Supinationstraumata im oberen Sprunggelenk, besonders im Fußball und Basketball, und Distorsionen der Finger, besonders Handball und Basketball. Die meisten Fehlbelastungsfolgen zeigten sich an Gelenken, wie Hüftgelenk und Sprunggelenk im Fußball, Schulter-, Ellenbogen- und Kniegelenk im Handball und Sprung- und Kniegelenk im Basketball.
Die meisten der oben aufgeführten Beschwerden zogen keine weiteren
Konsequenzen wie Trainingsausfall oder Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung nach sich, sie sollten jedoch Anlass dafür sein, diese als erste Warnsymptome des Körpers zu erkennen, um weitere Schäden vermeiden zu können. Rund 3% aller Verletzungen oder Fehlbelastungsfolgen waren Frakturen, insbesondere im Fußball traten Zehen-, Clavicula-, Nasenbein- und Kieferfrakturen auf. 10% aller Frakturen waren Stressfrakturen.
Die meisten akuten Verletzungen ereigneten sich an der unteren Extremität mit über 50, in allen drei Sportarten, am häufigsten im Fußball (66% im Leistungssport und 59% im Hochleistungssport) und Basketball (67% im Hochleistungssport und 55% im Leistungssport). Auch die Fehlbelastungsfolgen waren an der unteren Extremität am häufigsten, im Basketball 67%, im Handball über 50% und im Fußball 48%.
Die obere Extremität war bei allen drei Sportarten (Fußball 18%, Handball und Basketball je 35%) am zweithäufigsten Ort akuter Verletzungen. Nur im Handball waren auch die Fehlbelastungsfolgen am zweithäufigsten betroffen. Dies war der Rumpf mit 36% im Fußball und 20% im Basketball.
Akute Verletzungen in der Kopfregion traten mit 14% im Fußball, mit 12% im Handball und mit knapp 5% im Basketball auf. Fehlbelastungsfolgen waren nur im Fußball mit fast 10% erwähnenswert.
Der Rumpf war in allen drei Sportraten selten akut verletzt, im Fußball mit fast 3% Anteil an allen akuten Verletzungen noch am häufigsten. Fehlbelastungsfolgen in der Rumpfregion traten bei den Handballerinnen mit fast 11% am seltensten auf.
Die meisten akuten Verletzungen pro Spielerin und Jahr zogen sich die Hochleistungsspielerinnen im Vergleich zu den Leistungssportlerinnen zu, im Fußball mit 2,68, im Handball mit 2,55 und Basketball mit 2,42 pro Spielerin und Jahr. Bei den Leistungssportlerinnen verletzten sich akut pro Jahr mit 2,54 Verletzungen die Handballerinnen, mit 2,08 die Fußballerinnen und mit 1,7 Verletzungen die Basketballerinnen.
Auf je 100 Belastungsstunden, Trainings- und Wettkampfstunden addiert, verletzten sich mit 0,58 akuten Verletzungen pro Jahr am häufigsten die Handballerinnen aus dem Leistungsbereich, gefolgt von den Fußballerinnen mit 0,48 Verletzungen im Leistungs- und 0,45 im Hochleistungsbereich. Die Handballerinnen im Spitzenbereich waren 0,34mal im Jahr akut verletzt. Mit 0,31 im Hochleistungsbereich bzw. 0,37 im Leistungsbereich verletzten sich die Basketballerinnen am seltensten.
Insgesamt gesehen verletzten sich am häufigsten pro Jahr und Spielerin die Handballerinnen mit durchschnittlich 2,55 Verletzungen, die Fußballerinnen mit 2,18 und die Basketballerinnen mit 1,89 Verletzungen.
Auf 100 Belastungsstunden ergab sich die gleiche Reihenfolge.
Die meisten Fehlbelastungsfolgen traten mit 2,54 pro Spielerin und Jahr im Hochleistungsbereich der Fußballerinnen auf und mit 2,48 im Handball des Spitzenbereichs. Mit 1,79 im Leistungsbereich bzw. 1,48 im Hochleistungsbereich waren die Basketballerinnen am seltensten verletzt.
Auf 100 Belastungsstunden zeigt sich mit 0,52 pro Spielerin und Jahr bei den Fußballleistungsspielerinnen die größte Verletzungshäufigkeit, gefolgt von den Handballerinnen im gleichen Leistungsniveau. Mit 0,19 Fehlbelastungsfolgen waren die Basketballerinnen im Hochleistungsbereich am seltensten verletzt.
Alle Sportlerinnen in der jeweiligen Sportart, zusammen betrachtet, zeigen, dass die Fußballerinnen mit 2,48 Fehlbelastungsfolgen pro Jahr zu rechnen haben, Handballerinnen mit 2,12 und Basketballerinnen mit 1,71 Fehlbelastungsfolgen.
Der überwiegende Teil aller akuten Verletzungen und Fehlbelastungsfolgen blieb für die Spielerinnen ohne Konsequenzen, d.h. sie hatten keine Sportpause und benötigten keinen Arztbesuch, in dieser Studie als leichte Verletzungen/Fehlbelastungsfolgen definiert.
Etwa jede vierte Verletzung bei den Basketballerinnen war von schwerer Art, d.h. eine Sportpause von länger als 2 Wochen und eine ärztliche Behandlung waren notwendig, darunter z. Bsp. Außenbandrupturen am oberen Sprunggelenk und Meniskusschäden. Etwa jede fünfte akute Verletzung, wie z. Bsp. Commotio cerebri, Nasenbeinfrakturen oder Distorsionen des Schultergelenkes, zwang die Fußballerinnen und Handballerinnen zu einer zweiwöchigen Sportkarenz.
Schwere Fehlbelastungsfolgen, wie z.B. Stressfrakturen der Tibia, hatten in allen drei Sportarten nur einen verschwindend geringen Anteil.
Vor Beginn eines leistungsmäßig-betriebenen Sports sollte eine sportärztliche Untersuchung durchgeführt werden, um Verletzungen und Überlastungsschäden, die aufgrund von anatomischen Varianten oder pathologischen Bewegungsmustern entstehen könnten, zu vermeiden, bzw. zu reduzieren. Pathologische Befunde bei Jugendlichen können Grund dafür sein, dass vom leistungsmäßigen Spiel abzuraten ist, um Sportschäden zu vermeiden.
Am Anfang sollte die Sportlerin für Materialbeschaffung fachkundigen Rat einholen, um mit optimalem Schutz (z. Bsp. Schienbeinschützer, hohe Basketballschuhe) einer Verletzung vorzubeugen.
Anatomische Varianten und Fehlstellungen des Bewegungsapparates sollten durch entsprechendes Material (z. Bsp. Einlagen, Sprunggelenksorthesen, Tape), aber auch durch ein gezieltes, individuelles Kraft-, Koordinations- und Techniktraining ausgeglichen werden. Besonders der Ausgleich einer muskulären Dysbalance im Bereich der Sprunggelenke (z. Bsp. Supinationstraumata) könnte das Verletzungsrisiko in dieser Region reduzieren.
Das Tapen bestimmter Gelenke (z. B. twin-taping an den Fingern) oder das sog. „physiologische Tapen“ sollte fachkundig angeleitet und ausgeführt werden.
Fehlerhafte Technik, mangelnde Kondition und mangelnder Trainingsaufbau sind ebenfalls Ursache für Verletzungen und Überlastungsschäden.
Somit ist die Zusammenarbeit von Ärzten, Trainern, Sportpsychologen und Physiotherapeuten von großer Bedeutung, um auf ausreichende Regenerationszeiten, realistische Zielsetzungen in der Rehabilitation, gesunde und richtige Ernährung sowie auf einen gutstrukturierten Trainingsaufbau achten zu können.
Im leistungsmäßig-betriebenen Sport ist die Risikobereitschaft immer hoch, so dass besonders im Auftreten von weiteren Faktoren wie Konzentrationsschwäche, Müdigkeit, mangelhaften Materials, fehlerhafter Ernährung etc. ein erhöhtes Verletztungspotential vorliegt.
Der überwiegende Anteil aller in dieser Studie erfassten Verletzungen trat während eines Wettkampfes auf, auch durch den Einfluss des Gegners. Um den Anteil an den Verletzungen, die aufgrund von Regelwidrigkeiten entstanden sind, zu reduzieren, sind von den Schiedsrichtern diese Regelverstöße konsequent zu ahnden, bzw. die Spielregeln durch die Sportverbände zu ändern.
Die Nukleinsäure-Amplifikations Testung (NAT) von Blutprodukten wurde Mitte der 90er Jahre von europäischen Plasma verarbeitenden Firmen und großen deutschen Blutspendediensten entwickelt. Primäres Ziel war eine verbesserte Sicherheit von Blutprodukten, indem das so genannte diagnostische Fenster nach einer Virusinfektion bis zum ersten Nachweis von Antikörpern so weit wie möglich geschlossen werden sollte. Bei einer qualitätsgerechten PCR kommen bereits der Probenentnahme, dem Probentransport sowie der Probenlagerung große Bedeutung zu, da vermieden werden muß, daß es durch ungeeignete Antikoagulanzien oder Entnahmetechniken zu einem Sensitivitätsverlust kommt oder daß Kontaminationen falsch positive Ergebnisse hervorrufen. Wird ein Pooling von Proben durchgeführt, ergibt sich ein Verdünnungsfaktor, weshalb darauf zu achten ist, dass gegebenenfalls nachfolgende Anreicherungsschritte für Viren, wie z.B. eine Zentrifugation, implementiert werden. Der Gesamtprozeß von Pooling und Virusanreicherung ist ebenso wie die Probenvorbereitung durch geeignete Maßnahmen zu validieren und durch Qualitätssicherungsmaßnahmen zu flankieren. Die in der Extraktion der viralen Nukleinsäuren verwendeten Reagenzien sollten im Laboralltag möglichst einfach zu handhaben sein, keine Gefährdung des Laborpersonals darstellen und die Virus-Nukleinsäure gleichzeitig mit höchster Effizienz freisetzen und in sehr hoher Reinheit für die anschließende Amplifikation bereitstellen. Qualitätssicherungmaßnahmen sollen hier sowohl die geforderte Effizienz des Prozesses sichern als auch verhindern, daß es in dieser kritischen Phase zu Kontaminationen kommt. Zur Amplifikation stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, wobei die PCR, insbesondere bei inhouse-Systemen, die weiteste Verbreitung gefunden hat. Der Prozeß der Amplifikation sollte möglichst im geschlossenen System erfolgen, wie dies z.B. in Real-time PCR-Systemen die Regel ist, ohne daß das Reaktionsgefäß während oder nach dem Amplifikationsprozeß geöffnet werden muß. Dies gewährleistet eine hohe Sicherheit vor Kontaminationen durch freigesetzte Amplifikate. Im Blutspendewesen ist es von höchster Bedeutung, daß negative Ergebnisse tatsächlich negative Blutspenden anzeigen. Interne Kontrollen, die eine korrekte Funktionsweise jeder individuellen PCR signalisieren, sollten deshalb in jeder Reaktion mitgeführt werden. Neben internen Kontrollen sind externe Negativ- und Positiv-Kontrollen mitzuführen, um falsch positive Reaktionen nachzuweisen bzw. auch die vor der PCR liegenden Prozesse wie Virusanreicherung und Extraktion zu überwachen. Alle Prozesse sind nach den von den Behörden festgelegten Kriterien durchgängig zu validieren, und es ist routinemäßig an externen Qualitätskontrollmaßnahmen (Ringversuchen) teilzunehmen.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Analytik der Neurotransmitterbestimmung im Liquor zu etablieren und in das vorhandene Leistungsspektrum des Stoffwechsellabors zu integrieren. Die klinische Ausrichtung gilt sowohl der Detektion primärer Neurotransmitterdefekte als auch der Untersuchung der Ursachen und Auswirkungen sekundärer Neurotransmitterstörungen.
Die Messung der Biogenen Amine im Liquor mittels der Hochdruck-Flüssigkeits-Chromatographie in dem hier vorgestellten Verfahren konnte standardisiert und in das vorhandene Leistungsspektrum des Stoffwechsellabors des Zentrums für Kinderheilkunde und Jugendmedizin der J.W. Goethe-Universität, Frankfurt etabliert werden. Es ist nachgewiesenermaßen sensitiv, spezifisch und erlaubt eine schnelle und reproduzierbare Analyse bei minimaler Probenmenge und Probenaufarbeitung.
Meßtechnisch konnte durch den von unserer Arbeitsgruppe verwendeten ESA CoulArray® Detektor (Modell 5600) (im Gegensatz zu den bisher beschriebenen amperometrischen Detektoren) aufgrund seiner 16 einzelnen coulometrischen Sensoren eine enorme Verbesserung der Nachweisqualität der untersuchten Neurotransmittersubstanzen erreicht werden. Aufgrund verschiedener Potentialfelder ist eine spezifische Detektion über einen weiten Einsatzbereich aufgrund der elektrochemischen Unterschiede zu erzielen. Dies ermöglicht eine wesentlich größere Anzahl zu detektierender Substanzen eindeutig zu identifizieren und erlaubt damit nicht nur die eindeutige Zuordnung der zu messenden Endabbauprodukte HVA und 5HIAA, sondern auch des gesamten Spektrums der vorgeschalteten Metabolite. Somit ließ sich mit diesem aufgebauten Analysesystem die komplexe vollständige Abbildung des Stoffwechselwegs der zentralen biogenen Amine verwirklichen.
Die sehr sensible Messung der Parameter stellt große Anforderung an
Probengewinnung, Probenverarbeitung und Meßanalyse. Aufgrund der
Durchführung interner Qualitäskontrolluntersuchungen konnte der Nachweis einer sicheren reproduzierbaren Analytik erbracht werden. Insbesondere die Notwendigkeit der ausreichenden Unterdrückung der weiter ablaufenden chemischen Prozesse durch die unmittelbare Kühlung der Liquorproben auf eine Temperatur von -80°C wurde nachgewiesen. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass die Verwendung von handelsüblichen EDTA-Röhrchen einen ausreichenden antioxidativen Schutz bietet und wir somit eine anwenderfreundliche Probengewinnung empfehlen können. Die strikte Einhaltung des Protokolls zur Gewinnung und weiteren Verarbeitung der Liquorproben ist elementar und stellt insbesondere bei zur Zeit noch bestehenden uneinheitlichen altersabhängigen Referenzwerten die Grundlage zur diagnostischen Bewertung der gemessenen Werte dar. Eine Standardisierung der Referenzwerte auf internationaler Ebene ist unverzichtbar zur korrekten Interpretation der gemessenen Daten und sollte vorrangiges Streben aller beteiligten Laboratorien sein. Ein entsprechender Antrag auf ein erneutes, jährlich stattfindendes externes Qualitätskontrollprogramm (Ringversuch) wurde gestellt.
Mit der Bestimmung der Biogenen Amine im Liquor steht ein potentes Instrument zur Detektion pädiatrischer Neurotransmittererkrankungen zur Verfügung. Es gibt weltweit jedoch nur eine geringe Anzahl von Laboratorien mit diesem Analyseangebot. Somit trägt die Etablierung dieser Analytik im vorhandenen Leistungsspektrum des Stoffwechsellabors des Zentrums für Kinderheilkunde und Jugendmedizin der J.W. Goethe-Universität, Frankfurt dazu bei diese Lücke zu schließen. In der Mehrzahl sind Erkrankungen der zentralen Biogenen Amine ausschließlich nur über eine Messung der Metaboliten im Liquor diagnostizierbar, nur wenige angeborene Neurotransmitterdefekte fallen durch periphere Serumparameter, wie z.B. einer Hyperphenylalaninämie auf. Es ergibt sich der Verdacht, dass diese Erkrankungsformen unterdiagnostiziert sind und auch das Wissen um diese Erkrankungen nicht allgemein vorausgesetzt werden kann.
Mit den Neurotransmittervorstufen (z.B. L-Dopa oder 5OH-Tryptophan) steht betroffenen Patienten eine adäquate Therapieoption zur Verfügung, so dass die Aufdeckung eines spezifischen Defektes in der Synthese der Biogenen Amine vorrangiges Ziel sein müsste. Exemplarisch für die beeindruckende Effektivität der Therapie mittels L-Dopa und 5OH-Tryptophan sei auf den Erfahrungsbericht des von unserer Arbeitsgruppe betreuten Patienten mit 6-PTPS-Defekt verwiesen.
Zusätzlich konnte mit dieser Arbeit gezeigt werden, dass die wiederholenden Messungen dem Therapiemonitoring dienen und eine unverzichtbare Grundlage der individuellen Therapie betroffener Patienten darstellen. Sekundäre Veränderungen der Neurotransmission sind beschrieben, jedoch fehlen weitergehende Untersuchungen zur Einordnung ihrer klinischen Relevanz. Gerade diese große inhomogene Patientengruppe stellt eine zukünftige Herausforderung für weitere wissenschaftliche Anstrengungen in diesem Bereich dar. Wie anhand des Beispiels der Patienten mit mitochondrialer Enzephalopathie dargestellt, kann die vorhandene Analysemethode dazu beitragen das Wissen um die Pathophysiologie bekannter Erkrankungen zu erweitern. Da analog zu den primären Erkrankungen auch hier Therapieoptionen zur Verfügung stehen würden, ist es dringend notwendig die übliche Liquordiagnostik diesbezüglich auszudehnen. Aufgrund der auch im Rahmen dieser Arbeit erhobenen Daten kann gefolgert werden bei ungeklärten neuropädiatrischen Erkrankungen, besonders jenen, welche in der Neonatal- oder frühen Säuglingszeit beginnen und progredient verlaufen, und sich klinisch durch Dyskinesien, Krampfanfälle und Enzephalopathien äußern, eine Liquoruntersuchung auf Biogene Amine zu veranlassen.
Somit dient die erbrachte Arbeit zur Etablierung der Analytik der Neurotransmitterbestimmung im Liquor dem Erkenntnisgewinn neuer metabolischer Erkrankungen, erweitert das Grundlagenwissen bekannter Störungen und dient der Detektion seltener, jedoch oft schwerwiegender Erkrankungen.
In der vorliegenden Arbeit präsentieren wir die Daten von perkutanen Interventionen im Bereich der Beckenstrombahn, welche retrospektiv der Klassifikation der Transatlantic Society Consensus Gruppe (TASC) folgend als TASC C und D kategorisiert wurden. Für TASC D Läsionen wurde von der TASC Gruppe die chirurgische Therapie empfohlen. Für TASC C Läsionen konnte mangels aussagekräftiger Daten keine konkrete Empfehlung bezüglich einer chirurgischen oder interventionellen Behandlung ausgesprochen werden und man berief sich auf die nach wie vor weit verbreitete Anwendung gefäßchirurgischer operativer Therapie im Fall dieser Läsionen.
Ziel dieser Arbeit war es, herauszuarbeiten, ob bei Behandlung von Gefäßläsionen dieser beiden Klassifikationen mit perkutaner transluminaler Angioplastie akzeptable Erfolgs- und Offenheitsraten erreicht werden können und ob eine Empfehlung zu Gunsten der interventionellen Therapie ausgesprochen werden kann.
In einem Zeitraum von Januar 2000 bis Dezember 2002 wurden an unserem Institut 253 Patienten mit 294 Läsionen im Bereich der Beckenarterien interventionell behandelt. Unter ihnen befanden sich 89 Patienten mit 129 klassifizierten TASC C und D Läsionen, 110 Stenosen (65 in der AIC und 45 in der AIE) und 19 Okklusionen (12 in der AIC und 7 in der AIE). Die durchschnittliche Länge der Läsion betrug 49,2±31,2 mm. Zum Einsatz kamen 148 Stents. Der technische Erfolg der Interventionen betrug 96,9%. Komplikationen traten bei 5,6% der Patienten auf, wobei wir in keinem dieser Fälle eine periphere Embolie verzeichneten. Die Nachbehandlung erfolgte über einen Zeitraum von 12-38 Monate, durchschnittlich 25 Monate. Nachuntersuchungen umfassten eine klinische Untersuchung, die Messung des Tibial-Brachialen-Quotienten und eine Duplex-Sonographie am ersten Tag postinterventionell, nach 1, 3, 6 und 12 Monaten und anschließend einmal jährlich.
Aus den Nachuntersuchungen ergab sich gemessen an den Kriterien der AHA ein klinischer Erfolg bei 97,3% der TASC C Patienten und 88,5% der Patienten mit TASC D Läsionen. Im Verlauf der Nachbeobachtungszeit kam es zu 6 Restenosen und einer Reokklusion im behandelten Gefäßsegment, von denen 4 erfolgreich mit Hilfe einer zweiten Intervention therapiert werden konnten. Bei 3 Patienten bedurfte es operativer Eingriffe in Form zweier aortoiliakaler Bypässe und einer Unterschenkelamputation.
Es ergab sich somit nach durchschnittlich 25 Monaten eine primäre Offenheitsrate von 89,9% und eine sekundäre Offenheitsrate von 95,5%. Die von uns präsentierten Daten sind mit den nach Behandlung fokaler, kurzstreckiger (<10 cm) Stenosen publizierten Daten vergleichbar.
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass die perkutane Rekanalisation sowohl im Falle der TASC C als auch der TASC D Läsionen mit hohem technischen und hohem klinischen Erfolg, einer niedrigen Komplikationsrate und viel versprechenden Offenheitsraten durchgeführt werden kann. Interventionelle Therapie kann somit durchaus auch für die Behandlung von Läsionen der Klassifikation TASC C und D empfohlen werden.
Bei einer fortgeschrittenen oro-vestibulären Alveolarfortsatzatrophie, die durch einen länger zurückliegenden Zahnverlust, Zahntrauma oder Entzündung bedingt ist, ist die Indikation zu einer Implantation häufig ohne zusätzliche Aufbaumaßnahmen des Alveolarkammes nicht möglich. Osteoplastische Verfahren, die der transversalen Kieferkammerweiterung dienen, können in diesen anatomisch schwierigen Ausgangsbedingungen zur Anwendung kommen.
Die vorliegende Studie sollte die Ergebnisse nach Anwendung eines minimal invasiven chirurgischen Verfahrens (Bone-spreading) mit Hilfe eines speziellen Instrumentensystems bewerten.
Über einen Zeitraum von 8 Jahren wurden bei 53 Patienten (24 Männern, 29 Frauen), die ein primär unzureichendes transversales Knochenangebot aufwiesen, 129 Implantate simultan mit der Bone-spreading-Technik inseriert. Die mittlere Liegedauer der Implantate betrug 3,81 Jahre. Zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung standen die Implantate durchschnittlich 3,39 Jahre unter funktioneller Belastung. Die Verteilung der inserierten Implantate erstreckte sich sowohl auf den Oberkiefer (57,36 % der Implantate) als auch den Unterkiefer (42,64 % der Implantate). Die prothetischen Versorgungen der 129 Implantate wurden mit 71 Implantaten als Krone, mit 44 als Brücke und mit jeweils 7 Implantaten als Konus- und Resilienzteleskope zementiert.
Die klinischen Daten (modifizierter Plaque-Index, modifizierter Sulcus-Blutungs-Index, Sondierungstiefe mesial und vestibulär, periimplantäre Mucosa, Breite der Gingiva propria, klinische Mobilität, Periotestwert) und die radiologischen Befunde (horizontaler und vertikaler Knochenabbau) wurden im Rahmen von jährlichen Recalluntersuchungen erhoben und analysiert.
Die Werte der Entzündungs-Indizes waren im allgemeinem stabil. So konnte bei 88 % der Patienten bei der letzten Nachuntersuchung kein höherer Wert von Plaqueindex als 1 (= nicht sichtbar, hauchdünner Belag) beobachtet werden. Auch der Sulcus-Blutungs-Index war zufriedenstellend. Hier wiesen 91 % der Patienten bei der letzten Nachuntersuchung keine Blutung bzw. nur einen Blutungspunkt, aber keine Farbveränderung oder Schwellung der Gingiva auf. Ähnlich verhielten sich die Werte der Sondierungstiefen. Diese Ergebnisse
spiegelten sich in den stabilen periimplantären Verhältnisse wider, die bei 93,81 % der Probanden bei der letzten Nachuntersuchung vorgefunden wurden. Die gemessenen Periotestwerte entsprachen denen eines osseointegrierten Implantates. Sie lagen bei der letzten Nachuntersuchung im Schnitt bei –2,7. Der radiologisch ermittelte periimplantäre Knochenabbau war bei den hier inserierten Implantaten nicht größer als 0,2 mm pro Jahr. So konnte bei 85,27 % der unter Funktion stehenden Implantate kein bzw. nur ein minimaler horizontaler Knochenabbau vorgefunden werden, bei weiteren 13,95 % ging der horizontale Knochenabbau nicht über ein Viertel der Implantatlänge hinaus. Ähnlich verhielt sich der vertikale Knochenabbau. Kein bzw. nur ein minimaler Knochenabbau war bei 59,06 % der Patienten, ein bis zu einem Viertel bei 39,09 % vorzufinden. Ein Implantatverlust ist während der gesamten Beobachtungszeit nicht eingetreten. Das entsprach einer Überlebensrate von 100%.
Die bisherige Untersuchung über 8 Jahre zeigte, daß die orale Rehabilitation mit osseointegrierten Implantaten unter Anwendung der Bone-spreading-Methode sowohl bei einem transversalen Knochenangebot ab einer Alveolarfortsatzbreite von 3 mm als auch in den Knochenklassen D1 und D2, die vornehmlich im Unterkiefer vorzufinden sind, erfolgreich ist.
Gerade in der Medizin besteht die Diagnostik nicht nur aus Zahlen und Werten, die Gesamtheit einer Diagnostik setzt sich häufig auch aus Bildern zusammen. Die bildgebende Diagnostik lässt nur wenig Spielraum für eine platzsparende Arbeitsweise, zu wichtig ist der wissenschaftliche Aussagewert feinster Details, seien es nun radiologische Aufnahmen, klinische Bilder oder Histologien. Moderne Computernetzwerke bieten eine geeignete Infrastruktur zum Austausch relevanter Daten in akzeptabler Geschwindigkeit bei guter Datenqualität. So ist die EDV nicht nur Datenverwalter, sondern ein aktives Hilfsmittel im medizinischen Alltagsgebrauch.
Diese Arbeit soll zeigen, welche technischen Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um durch Einsatz digitaler Bilderfassungsgeräte eine optimale Datengrundlage für Forschung, Lehre und Dokumentation zu schaffen.
Die gezeigten Systeme sind grundsätzlich in statische „solid-state“ Systeme und dynamische „remote“-Systeme zu unterteilen.
Statische Systeme sind der asynchronen Telemedizin zuzuordnen und arbeiten nach dem store and forward Prinzip. Die Aufnahme ist nicht erweiterbar, in der Ferne wird zeitlich unabhängig die Diagnose gestellt. Dieses System bietet sich in strukturschwachen Regionen an.
Remotesysteme sind technisch sehr viel aufwendiger. Die sogenannte synchrone Telemedizin ist auch räumlich getrennt, findet jedoch zeitgleich statt. Das heißt, über eine Kamera und Datenleitung sind die Experten direkt mit dem Präparat oder dem Patienten verbunden. Aufgrund des technischen Aufwandes sind solche Systeme in der Regel in strukturstarken Regionen zu finden.
Beide Varianten messen sich bezüglich ihrer Validität an dem sogenannten „GoldStandard“, dem direkten Kontakt von Facharzt oder Pathologen zu Patient oder Präparat. Abhängig von der technischen Qualität haben sich beide telemedizinischen Prinzipien als in hohem Maße valide dargestellt.
Die Wahl der Kamera als zentrales Übersetzungsmedium von Bild in Daten setzt ein exaktes Studium der technischen Grundlagen voraus, wenn man bezüglich Auflösung und Lichtempfindlichkeit keine Kompromisse eingehen möchte, aber auch, wenn die physikalischen Grenzen, wie etwa die optische Auflösung eines Systems, die Notwendigkeit eines hochauflösendsten Systems nicht sinnvoll erscheinen lässt. Die Archivierung der Daten erfordert zudem Speicherplatz. Die Kompression von Bildern kann verlustfrei, aber auch verlustbehaftet stattfinden. Je nach Anwendungszweck gilt es daher abzuwägen, ob objektive Verlustfreiheit bei höherem Speicherbedarf oder wenig Platzbedarf bei einem eventuellen Qualitätsverlust gewünscht ist. Im hier gestellten Vergleich zwischen einem hochauflösenden Single-Shot System und einem Multishotaufbau hat sich gezeigt, dass die Qualität des Bildes bei einem hochauflösenden Einzelbild homogener ist, während das gekachelte Bild durch das Merging-Verfahren Belichtungs- und Schärfeunterschiede aufweist und die Bereiche der Bildteilzusammenführung erkennen lassen kann. Als Vorteil eines solchen Aufbaus ist sicherlich die technisch nahezu unbegrenzte Bildfläche zu nennen, da das aufgenommene Areal nicht von einem Einzelbild, sondern der Zahl der Segmente abhängt. Insofern haben beide Konzepte abhängig vom Einsatzanspruch ihre Existenzberechtigung.
Im vorliegenden Fall wird von einer Fehldiagnose auf der Grundlage eines falsch-reaktiven Anti-HCV-Tests und eines falsch-reaktiven HCV-Nukleinsäureamplifikationstests (NAT) berichtet, die bei einem 58-jährigen chirurgischen Oberarzt im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung im krankenhauseigenen Labor gestellt wurde und zu einem knapp zweimonatigen Berufsverbot führte. Basis dieser Fehldiagnose war ein wiederholt schwach reaktiver HCV-Antikörper-ELISA, der mit einem Nukleinsäureamplifikationstest, der ebenfalls schwach positiv ausfiel, überprüft wurde. Ein Antikörperbestätigungs- bzw. Ergänzungstest (Immunoblot) wurde nicht durchgeführt. Die Fehldiagnose ist jedoch nicht durch einen Testfehler, sondern durch ein Missverständnis entstanden, indem beim Kliniker zwei Laborindizien zu einem Beweis aufsummiert wurden.
Ein Krankenhauslabor und ein Einsendelabor, das mehrere Krankenhäuser versorgt, haben prospektiv 3.907 Blutkulturflaschen für das BACTEC™ 9000–System (BDDiagnostics, Heidelberg, Germany) untersucht. Dabei wurden 1.888 aerobe Flaschen, 1.880 anaerobe Flaschen und 139 pädiatrische Blutkulturflaschen verarbeitet. Es wurden der Zeitpunkt der Beimpfung und der Zeitpunkt des Einlesens der Kulturen in das Gera ̈t dokumentiert. Neben den Medientypen und dem Blutvolumen wurden folgende Daten erhoben: Die Zeit vom Einlesen in das Gerät bis zum positiven Signal (Detektionszeit), die Identifizierung des Erregers bis zur Species, die Antibiotikatherapie und die Wiederfindungsrate verglichen mit der terminalen Subkultur. Die mittlere Transportdauer betrug 21,4 h, die mittlere Detektionszeit 21,5 h. 27 Flaschen waren falsch negativ und sechs Flaschen falsch positiv. Bei sieben der falschnegativen Flaschen hatte die Partnerflasche ein positives Signal gegeben (Staphylococcus aureus, Enterobactercloacae, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Burkholderia cepacia, zwei Pseudomonas aeruginosa-Stämme). Davon waren vier Isolate strikte Aerobier, die nichtin der anaeroben Flasche wuchsen, fünf Patienten standen unter Antibiotikatherapie und eine Flasche hatte eine Transportzeit)48 h und ist in dieser Gruppe ebenfalls aufgeführt. 15/27 falsch negative Flaschen hatten eine Transportzeit)48 h, 11 Patienten bekamen in dieser Gruppe eine Antibiotikatherapie. 6/27 falsch negative Flaschen hatten eine Transportzeit-48 h, davon wurden zwei Patienten antibiotisch behandelt. Einmal handelte es sich um C. glabrata, die nicht in der anaeroben Flaschewuchs. Der klinisch relevante Anteil der falsch negativen Blutkulturen (Isolat nicht in der Begleitflasche nachgewiesen), der innerhalb von 48 h in das BACTEC™ 9000-Gerät eingelesen wurde, betrug 0,15%.
Die HIV-1-Resistenztestung wird ein immer bedeutenderer Bestandteil des Monitorings der antiretroviralen Therapie und erfolgt in der Regel mittels Genotypisierung. Zur Zeit sind zwei Systeme kommerziell erhältlich und obwohl diese technisch nicht zu den einfach durchführbaren Methoden gehören, haben sie doch einen hohen Grad an Qualität erreicht. Modifikationen der Standardprotokolle sind für bestimmte Fragestellungen durchaus von Vorteil. Obwohl beide Systeme auf Entscheidungsregeln basierende Resistenz-Reports beinhalten, braucht es das zusätzliche Wissen und die Erfahrung des Anwenders, um die detektierten Mutationsmuster in klinisch brauchbare Resultate überführen zu können. Beide der hier detailliert beschriebenen Systeme haben ihre Vor- und Nachteile. Die Entscheidung für das eine oder andere System muss aufgrund der individuellen Bedürfnisse getroffen werden. Microarray-Systemen könnte der Markt der Zukunft gehören.