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Zwischen dem 01.01.1988 und dem 30.10.1995 wurden in der Chirurgischen Klinik I – Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie - der Städtischen Kliniken Offenbach am Main an 856 Patienten insgesamt 942 Hernioplastiken durchgeführt. Das Ziel dieser retrospektiven Aufarbeitung ist es mittels Analyse der Krankengeschichten und postoperativer Fragebogenerhebung, die eigenen Ergebnisse nach Leistenhernien-operationen und der mit diesem Thema verbundenen Probleme vor dem Hintergrund einer großen Anzahl unterschiedlicher Operationsverfahren zu überprüfen. Die Rücklaufquote der Fragebogenaktion betrug 67,6%. Damit fanden 566 Primär- und 71 Rezidivhernien Eingang in die Studie. Patienten mit Femoralhernien und kindliche Leistenhernien wurden nicht berücksichtigt. Die Fragebogenaktion erfolgte 36 bis 130 Monate postoperativ, damit lag die Nachkontrollzeit im Mittel bei 77 Monaten (6 Jahre und 5 Monate). Primäre Leistenhernien wurden in 68,2% nach Bassini, in 28,1% nach Shouldice, in 1,6% nach Lichtenstein, in 1,6% nach Lotheissen und in 0,5% im Rahmen einer Laparotomie operiert. Rezidivleistenhernien wurden in 64,8% nach Bassini, in 12,7% nach Shouldice, in 19,7% nach Lichtenstein und in 2,8% nach Lotheissen operiert. An intraoperativen Komplikationen kam es nur in einem Fall zur akzidentiellen Verletzung der Arteria femoralis. Ansonsten traten keine weiteren intraoperativen Komplikationen auf. Die Rate der allgemeinen Komplikationen lag bei 4,1%. Hier dominierten die Pneumonien und Harnwegsinfekte. Bei konsequent durchgeführter low-dose-Heparinisierung kam es nur in einem Fall zu einer tiefen Beinvenenthrombose. Die Letalitätsrate lag bei 0,6%. Hier zeigte sich der Anstieg der Letalität bei Notfalleingriffen wegen Inkarzeration. Lokale Frühkomplikationen wie beispielsweise Hämatome oder Wundinfektionen traten in 7,4% der Fälle auf. Adipositas scheint zu einer erhöhten Rate an Wundinfektionen zu führen. Dabei ließ sich weder ein Einfluß der Ärztequalifikation auf die Komplikationsrate feststellen, noch war eine Verfahrensabhängigkeit zu beobachten. Insgesamt 11,9% der Patienten klagten über Schmerzen, die in 7,1% der Fälle ausstrahlenden Charakter im Sinne eines Ilioinguinalis- oder Ramus-genitalis-Syndromes hatten. Eine Exhairese des Nervus ilioinguinalis reduzierte die Inzidenz von ausstrahlenden Schmerzen. Dieser Vorteil wird jedoch mit vermehrten Auftreten von Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des Nervens erkauft. Nach Rezidiveingriffen war die Inzidenz von chronischen Leistenschmerzen erhöht. Ein sicherer Einfluß der Verfahrenswahl auf die Inzidenz von chronischen Leistenschmerzen war nicht zu erkennnen. Ausnahme bildete das Verfahren nach Lichtenstein. Die Implantation von alloplastischen Material scheint zu einer erhöhten Inzidenz von chronischen Leistenschmerzen zu führen. Die Gesamtrezidivrate lag bei 10,0%. Nach Primäreingriffen lag die Rezidivrate bei 9,0%. Bei primären direkten Leistenhernien ist das Shouldice-Verfahren (Rezidivrate: 4,6%) dem Bassini-Verfahren (Rezidivrate: 11,4%) deutlich überlegen. Beim Betrachten aller Primärhernien zeigt sich der Vorteil des Shouldice-Verfahrens nicht so deutlich (8,0% beim Bassini-Verfahren versus 7,0% beim Shouldice-Verfahren). Somit ist bei kleinen indirekten Leistenhernien das Einsetzen des Bassini-Verfahrens nach der Originalmethode mit einem Mitfaßen der Fascia transversalis zu vertreten. Bei der Verfahrenswahl sollte somit der klinische Befund berücksichtigt werden, damit die chirurgische Therapie maßgeschneidert werden kann, denn die eigentliche Prüfstrecke bei Primärhernien stellen große mediale und kombinierte Leistenhernien dar. An dieser Stelle ist prinzipiell eine einheitliche Klassifikation der Leistenhernien, wie von Schumpelick oder Nyhus vorgeschlagen, zu fordern, damit Gleiches mit Gleichem verglichen werden kann. Abzulehnen bleibt die die Implantation eines Vicrylnetzes in die Bruchlücke mit einer Rezidivrate von insgesamt 20,3%. Die Re-Rezidivrate aller Rezidiveingriffe lag bei 18,3% und spiegelt die Schwierigkeit der operativen Versorgung der Rezidivhernie wider. Die Re-Rezidivrate des Shouldice-Verfahrens von 20,0% ist auf Grund der niedrigen Fallzahl (n=5) sicherlich nicht aussagekräftig und dürfte bei höheren Fallzahlen deutlich niedriger liegen. Erstaunlich ist die niedrige Re-Rezidivrate des Bassini-Verfahrens bei Rezidivhernien von 8,6%, die in der Mehrzahl der Publikationen deutlich höher liegt. Auf den ersten Blick ernüchternd stellt sich die Rezidivrate beim Lichtenstein-Verfahren mit 35,3% dar. Vor dem Hintergrund, daß das Lichtenstein-Verfahren nur bei Rezidivhernien und bei einer großen Primärhernie angewandt wurde, läßt sich insgesamt ein nicht ganz so schlechtes Bild gewinnen, obgleich eine weitere deutliche Senkung der Rezidivrate wünschenswert wäre. Zahlreiche Veröffentlichungen ermutigen zu einer vermehrten Anwendung präperitonealer Prothesen. Jedoch sollte die Anwendung des Lichtenstein-Verfahrens auf Rezidivhernien, bzw. Mehrfachrezidivhernien und voluminöse Hernien beschränkt bleiben. Insgesamt läßt sich feststellen, daß die Operation der Leistenhernie eine für alle Erfahrungsgruppen gut geeignete Operation darstellt. Die Rezidivraten unterschieden sich hinsichtlich der Ärztequalifikation nicht wesentlich. Unter dem Vorbehalt der kleinen Fallzahlen der „Nicht-ITN-Verfahren“ läßt sich die Tendenz erkennen, daß bei alternativen Anästhesieverfahren, insbesondere bei Spinal- und Lokalanästhesie, die Rezidivrate niedriger liegt. Denkbar als Grund der höheren Rezidivrate beim Intubationsverfahren wäre der häufig auftretenden Hustenreiz bei der Extubation und damit verbundenen erhöhten intraabdominellen Druckspitzen mit der Gefahr des Einreisens einzelner Nähte. Auch unter dem Gesichtspunkt der Risikominderung und der wachen Kooperation des Patienten mit der Möglichkeit intraoperativen Beurteilung der anatomischen Verhältnisse und Suffizienz der Reparation durch den Valsalva-Preßversuch läßt insbesondere die Lokalanästhesie attraktiv erscheinen. In dieser Studie traten nach zwei Jahren erst 68,8% der festgestellten Rezidive auf. Damit würde ein Zweijahres-follow-up, wie in vielen Studien angewandt, nicht zur Bestimmung der Rezidivrate ausreichen. Unter dem Gesichtspunkt des Zeitpunktes des Auftretens des Rezidives, zeigte sich, daß das Lichtenstein-Verfahren häufig zu Frührezidiven neigt. Zwischen den beiden gängigen Operationsmethoden - Bassini und Shouldice - gab es jedoch keine statistisch signifikante Unterschiede hinsichtlich der Rezidivzeitpunkte. Erwartungsgemäß bestätigte sich, daß Rezidive vermehrt bei direkten und kombinierten Leistenhernien, sowie bei Patienten mit Risikoerkrankungen auftreten. Somit sollten beim Vergleich von Rezidivraten den Risikofaktoren der Kollektive Beachtung geschenkt werden, um eine direkte Vergleichbarkeit zu ermöglichen. Eine simultane Zweitoperation führte jedoch nicht zu einer erhöhten Gesamtrezidivrate, jedoch zu einer erhöhten Frührezidivrate.
Bisherige Untersuchungen der Uroplakine und deren mRNA sprechen für ein exklusives Vorkommen der Uroplakin-Proteine und deren Genexpression in Urothel, Urothelkarzinomen und Brenner Tumoren. Unter Verwendung einer hochsensitiven und hochspezifischen Uroplakin RT-PCR konnte in der vorliegenden Arbeit erstmals gezeigt werden, daß die vier verschiedenen Uroplakin mRNAs nicht nur in Urothel und Urothelkarzinomen, sondern auch von zahlreichen anderen Geweben exprimiert werden. Die Expressionsstärke der Uroplakin mRNAs und das Muster der Genexpressionen ist dabei erheblichen Schwankungen unterworfen. Lediglich Urothel, Urothelkarzinome, Hodenteratome und Plazenta erreichen Sättigung der Uroplakin PCR bei drei und mehr Uroplakinen. Die Mehrzahl der untersuchten Urothelkarzinome (total: 78 % ; invasive 69 %; nichtinvasive 100 %) und alle drei untersuchten Hodenteratome (100 %) weisen eine starke Uroplakin-Genexpression für drei und mehr Uroplakine auf Für Nierenrinde, kultivierte Tubulusepithelien und Nierenzellkarzinome konnte erstmals die starke Expression von Uroplakin IB demonstriert werden. Diese bleibt in 12/13 (92 %) der Nierenzellkarzinome erhalten. Eine Expression von Uroplakin IB konnte auch für das humane Chorion und 2 Endometriumkarzinome nachgewiesen werden. Aktuell wird an der Johann Wolfgang Goethe-Universität im Urologischen Labor untersucht, ob Uroplakine auch bei anderen Erkrankungen oder in der Schwangerschaft im peripheren Blut nachweisbar sind. Auch eine Anwendung der Uroplakin RT-PCR bei Patienten mit Blasenkarzinom wird erprobt. Dabei wird der Versuch unternommen, die relative Unspezifität der Uroplakine durch den parallelen Nachweis aller vier Uroplakine, eine starke Vorselektion des Probanden-Kollektivs und die Beobachtungen der Genexpressionen im zeitlichen Verlauf zu überwinden. Zur Aufklärung der biologischen Funktion der Uroplakine werden noch zahlreiche Studien erforderlich sein. Dabei sind vor allem die Signaltransduktion am Urothel, die Vermittlung der Apoptose urothelialer Zellen und die Induzierbarkeit der Uroplakin-Synthese von zentralem Interesse.
Die MRT/MRA spielt in der klinischen Diagnostik des thorakalen Gefäßsystems bisher nur eine untergeordnete Rolle. Ziel der vorliegenden Dissertation war es, die Untersuchungstechnik der MRT für entsprechende Fragestellungen zu optimieren, und im Vergleich mit anderen bildgebenden Verfahren, insbesondere CT und Sonographie, die der MRT eigenen Möglichkeiten und Limitationen aufzuzeigen. Um die von dem Geräteherstellern vorgegebenen Untersuchungsprotokolle zu optimieren, wurde zunächst der Einfluß der verschiedenen Untersuchungsmodalitäten (EKG-Triggerung, Schichtorientierung) auf die Bildqualität an 40 gesunden Probanden überprüft. Die optimierten Sequenzprotokolle wurden sodann bei 130 Patienten mit primären Erkrankungen und Anomalien der thorakalen Gefäße (Aortenaneurysmata, Aortenbogenanomalien, Aortenisthmusstenosen, Aortendissektionen, Pulmonalarterienektasien, Pulmonalarterienschlingen, Scimitar-Syndrom, AV-Malformationen) und 72 Patienten mit sekundärer Beteiligung der thorakalen Gefäße (bei Bronchialkarzinomen, Non-Hodgkin-Lymphomen, Oesophaguskarzinomen, Morbus Hodgkin, verschiedenen soliden Tumoren, Arteriitiden) angewandt. Durch Vergleich der mit den verschiedenen bildgebenden Verfahren erzielten Ergebnisse wurde die Wertigkeit der MRT/MRA ermittelt. Probandenuntersuchungen: Obwohl bei der EKG-Triggerung keine der möglichen Kombinationen von Körperlagerung und Elektrodenpositionierung einen prinzipiellen Vorteil bot, erwies sich die konventionelle Kombination (Rückenlagerung, Brustelektroden) als am wenigsten störanfällig. Eine von der Längsachse des Magnetfeldes abweichende Elektrodenanordnung, z.B. entlang der elektrischen Achse des Herzens, kann nicht empfohlen werden. Um eine optimale Abbildungsqualität zu gewährleisten, müssen für verschiedene vaskuläre Strukturen bestimmte Schichtorientierungen ausgewählt werden. Beispielsweise gelingt die Darstellung des Aortenbogens am besten in parasagittaler Schichtung, entsprechend der LAO-Projektion des Herzkatheters. Bei der Evaluierung des Potentials der MRT zur dynamischen 3-D-Visualisierung des Herzens und der thorakalen Gefäße erwies sich die koronare Schichtung als bester Kompromiss zwischen Meßzeitaufwand und Rekonstruktionsqualität. Dagegen war die MIP-Ansicht, unabhängig von der ausgewählten Schichtorientierung, diagnostisch unbrauchbar. Patientenuntersuchungen: Für jede einzelne Patientengruppe wurden optimierte minimale und erweiterte Sequenzprotokolle definiert. Der limitierende Faktor bei der MRT ist der Zustand des Patienten, dem die Dauer der Untersuchung interaktiv angepaßt werden muß. Hier darf insbesondere für die Auswahl und die Optimierung der Sequenzparameter keine Zeit verloren gehen. Bei den meist kindlichen Gefäßmißbildungen stellt die MRT, neben der transthorakalen und transoesophagealen Sonographie, das Untersuchungsverfahren der Wahl dar. Mit beiden Verfahren ist in der Regel eine suffiziente Beurteilung der Fehlbildungen möglich. In Fällen mit komplexen Fehlbildungen allerdings gelingt eine abschließende Beurteilung meist nur in der Synopsis der Ergebnisse beider Verfahren. Bei entzündlichen oder malazischen Trachealveränderungen muß häufig zusätzlich eine Tracheo- bzw. Bronchoskopie durchgeführt werden. Das Ausmaß einer Trachealstenosierung kann in der Mehrzahl der Fälle mittels MRT mit hinreichender Genauigkeit bestimmt werden. Bei den MRT-Untersuchungen der Patienten mit Aortenaneurysmata wurden ähnlich gute Ergebnisse wie von anderen internationalen Arbeitsgruppen erzielt. Infolge der relativ langen Akquisitionszeiten der MRT ergeben sich für die dissezierenden Aortenaneurysmata allerdings häufig durch Pulsationsartefakte bedingte Limitationen in der Detailgenauigkeit. Aufgrund der schnelleren Scanzeit ermöglicht die CT hier meist eine artefaktfreiere Darstellung. Nachteile der CT aber sind die Strahlenbelastung und die potentielle Nierenschädigung durch Kontrastmittel. In der Gruppe der Patienten mit sekundärer Beteiligung der thorakalen Gefäße werden mit MRT/MRA, CT und Dopplersonographie gleich gute Ergebnisse erzielt. Bei Klärung der Frage einer Gefäßinfiltration oder der Analyse von entzündlichen Gefäßveränderungen dagegen ergibt sich ein Vorteil für die MRT. Von der technischen Weiterentwicklung der MRT/MRA ist eine Erweiterung der diagnostischen Möglichkeiten auch im Bereich des thorakalen Gefäßsystems zu erwarten.
In der vorliegenden Untersuchung werden 178 Kenia-Reisende vor und nach der Reise schriftlich befragt. Erfasst werden vor der Reise persönliche Daten, Vorerkrankungen, geplan-te Reisedauer, durchgeführte Impfungen und Vorhaben in Kenia. Nach der Reise wird nach gesundheitlichen Beschwerden im Zusammenhang mit der Reise, Medikamenteneinnahme, Malaria-Chemoprophylaxe und Beachtung von Ernährungsregeln gefragt. Ziel ist es, Qualität und Möglichkeiten der reisemedizinischen Beratung zu untersuchen. Fast alle Personen (98%) fahren in den Urlaub, 74% für zwei, 18% für drei Wochen. Strand-urlaub (89%) und Safaris (85%) sind die bevorzugten Beschäftigungen. 97% der Reisenden lassen sich vor der Reise medizinisch beraten. Nur 3% der Reisenden geben an, vor der Reise keine reisemedizinische Beratung vorgenommen zu haben; es handelt sich um Reisende mit Tropenerfahrung. Die Beratung erfolgt in drei Viertel der Fälle durch den Hausarzt. Nur 43% sind allen Impfempfehlungen der STIKO nachgekommen (Hepatitis A, Poliomyelitis, Tetanus und Diphtherie). Lediglich 75% der Reisenden nehmen eine für Kenia indizierte Malaria-Chemoprophylaxe ein (71% Mefloquin, 4% Atovaquon-Proquanil). 8% verzichten auf eine Chemoprophylaxe, 15% nehmen eine Prophylaxe ein, gegen die bereits Resistenzen beste-hen, zwei Personen (1%) eine homöopathische Prophylaxe. Sämtliche Personen, die auf eine Chemoprophylaxe verzichten, reisen nicht zum ersten Mal in ein tropisches Land. 44% der Reisenden leiden während der Reise an gesundheitlichen Beschwerden, wobei Durchfall mit 35% die mit Abstand häufigste Erkrankung ist. 20-29-jährige erkranken am häufigsten daran. Neben Durchfall stellen pulmonale Erkrankungen sowie Infektionen im HNO-Bereich die größte Gruppe von Erkrankungen dar. Folgende Symptome treten nur ver-einzelt auf: Sonnenbrand, Sonnenallergie, Insektenstiche, Fieber, Reizhusten, Atembeschwer-den, Schlafstörungen, Blasenentzündung, Furunkel am Unterarm, Gelenkbeschwerden, Hals-schmerzen, Herzrhythmusstörungen, Kopfschmerzen, Obstipation, Ohrgeräusche, Schüttel-frost, Sodbrennen, Übelkeit, Unruhe, Zahnentzündung, Zerrung am Fuß und geschwollene Augen. 3% benötigen wegen leichterer Beschwerden ärztliche Hilfe während der Reise. Schwerwiegende Erkrankungen oder Unfälle werden nicht genannt. Tropen-Erstreisende haben signifikant häufiger gesundheitliche Beschwerden als Reisende mit Tropenerfahrung. Keine bedeutende Rolle bei der Beschwerdehäufigkeit spielen in dieser Studie die Unterkunft am Reiseort, Organisation der Reise (durch eine Reisegesellschaft oder selbstständig), Vorerkrankungen und die Art der Malariaprophylaxe. 10% der Befragten ge-ben an, nach der Reise einen Arzt aufgesucht zu haben, 6% zur Vorsorge, 4% wegen leichter Beschwerden wie Durchfall oder Bronchitis. Während der Reise ist der Reisende zahlreichen Risiken ausgesetzt. Die Studie zeigt, dass neben impfpräventiblen Erkrankungen und Malaria auch weniger vital bedrohliche Erkran-kungen, wie Reisediarrhöe, Grippe oder ein Sonnenbrand, das Wohlbefinden der Reisenden einschränken können. Der Reisende sollte ausführlich über die bestehenden Risiken im Reise-land informiert werden, um eigenverantwortlich Risiken und Gefahren vermeiden zu können. Die reisemedizinische Beratung muss daher weit über die „klassischen“ Beratungsinhalte, wie Impfempfehlungen und Malariaprophylaxe, hinausgehen. Für die Berücksichtigung der Reisemedizin in der Aus- und Weiterbildung bestehen derzeit nur geringe Möglichkeiten, da sie als interdisziplinäres Fach weder einem Lehrgebiet noch einem Fachgebiet oder –bereich zuzuordnen ist. Durch eine Einbindung in ein Lehrgebiet wie die Allgemeinmedizin und Eingliederung in die Weiterbildungsordnung würde eine Verein-heitlichung der Aus- und Weiterbildung erreicht und damit eine Qualitätssicherung der reise-medizinischen Beratung begünstigt werden.
Infektionen sind eine wichtige Ursache für die Morbidität und Mortalität während der Behandlung von Kindern mit akuter myeloischer Leukämie (AML). In den letzten 20 Jahren konnte die Lebenserwartung dieser Patientengruppe vor allem durch die Intensivierung der Chemotherapie deutlich verbessert werden, wobei durch diese Intensivierung das Risiko für Infektionen zugenommen hat. In der Literatur existieren wenige Daten zur Inzidenz und Charakteristik der infektiö- sen Komplikationen unter Chemotherapie für AML. Um die Supportivtherapie jedoch weiter verbessern zu können bedarf es genauer Kenntnis der Häufigkeit, Erreger und Risikofaktoren während der Therapie einer AML. Die vorliegende Arbeit soll Grundlagen für eine Verbesserung von Prophylaxe und Therapie von infektiösen Komplikationen und möglicherweise auch für die Verbesserung der Gesamtüberlebensrate schaffen. Mit diesem Ziel wurden die Daten von 304 Kindern, die in 30 pädiatrisch- onkologischen Zentren nach dem Protokoll AML-BFM 93 behandelt wurden, ana- lysiert. Insgesamt traten bei den 304 Kindern 855 infektiöse Komplikationen auf, die in Fieber unbekannter Ursache (n=530; 62 %), mikrobiologisch (n=270; 31,6 %) und klinisch dokumentierte Infektionen (n=55; 6,4 %) eingeteilt wurden. 34,5 % der Infektionen traten im Rahmen der Induktionstherapie auf, in der insgesamt 92,1 % der Kinder zumindest eine infektiöse Komplikation erlitten, In 241 Fällen konnten pathogene Keime in der Blutkultur nachgewiesen wer- den: 199 mal handelte es sich um gram-positive (82,6 %) und 42 mal um gram-negative Keime (17,4 %). Unter den gram-postiven Keimen stellte die Gruppe der Staphylokokken (92), insbesondere die der koagulase-negativen Staphylokokken (77), die häufigsten Isolate, gefolgt von Streptokokken (78), darunter vor allem die Gruppe der Vi- ridans-Streptokokken (54). Signifikant häufiger traten Viridans-Streptokokken nach Therapieeinheiten auf, die hochdosiertes Ara-C enthielten. Während 114 infektiöser Komplikationen (13,3 %) wurden radiologisch Zeichen einer Pneumonie festgestellt. Eine Neutropenie als wichtigster Einzelrisikofaktor für Infektionen lag bei 682 (79,8 %) der infektiösen Komplikationen vor. Dabei wurden 85,5 % der nach- gewiesenen Erreger in einer Phase von Neutropenie isoliert. Insgesamt starben 20 Kinder an den Folgen infektiöser Komplikationen, darun- ter fünf von 28 Kindern mit Down-Syndrom (17,9 %). Die meisten infektassozi- ierten Todesfälle ereigneten sich während der frühen Induktionstherapie (11). Zur Verbesserung der Überlebensrate der Kinder, die sich einer Chemotherapie aufgrund von AML unterziehen müssen empfiehlt sich die Behandlung in dafür spezialisierten pädiatrisch-onkologischen Zentren. Außerdem sollte die Schwelle zur stationären Wiederaufnahme der Kinder, insbesondere bei pulmonaler Sym- ptomatik sehr niedrig sein. Zusätzlich ist eine frühzeitige Therapie mit Glyko- peptiden bei Kindern mit Fieber und Neutropenie insbesondere nach Therapie- blöcken, die hoch dosiertes Ara-C enthielten, zu erwägen.
Eine In-vivo-Studie zur Kompositseitenzahnversorgung nach sechs, zwölf und vierundzwanzig Monaten
(2005)
Die Verwendung von Kompositen als Amalgamalternative im Seitenzahnbereich hat aufgrund der Indikationseinschränkungen für Amalgam seit 1992 stark zugenommen. Jedoch wird die Langlebigkeit dieser Materialien kontrovers diskutiert. Bei der Verarbeitung von Kompositfüllungen müssen eine Reihe von Faktoren beachtet werden, die für den langfristigen Erfolg einer Füllung entscheidend sind. Der klinische Aufwand ist aufgrund der Techniksensitivität solcher restaurativer Versorgungen größer als bei Amalgamfüllungen. Wird bei der Anfertigung der Kompositfüllungen diesen Eigenschaften sowie der Einhaltung der empfohlenen Indikationsgrenzen Rechnung getragen, so kann man von einer ausreichend langen Lebensdauer der Kompositfüllungen ausgehen. Die vorliegende Studie hatte das Ziel, die klinische Bewährung von Kompositfüllungen der Klassen I und II des Materials Herculite XRV (Kerr, Karlsruhe, D) an einem Patientenkollektiv (n=138) mit 198 Füllungen innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von zwei Jahren zu beschreiben. Die Füllungsqualität wurde in vivo, mittels klinischer Untersuchung, Abformung und Fotografie als auch nach Abformung in vitro, anhand von Replikationsmodellen, nach bestimmten Kriterien beurteilt. Im Folgenden sind die Ergebnisse der in vivo-Nachuntersuchung zusammengefaßt: Die Auswertungen der Parameter mit ästhetischem Schwerpunkt wie der anatomischen Form, der Farbanpassung, der Oberfläche und der Oberflächenverfärbung ergaben über den zweijährigen Beobachtungszeitraum eine relativ gleichmäßige Veränderung mit nur geringen Mängeln, die durchaus als klinisch akzeptabel eingestuft werden können. Die klinischen Ergebnisse zur Beurteilung der Randqualität ergaben nach einer Liegedauer von 12 Monaten die größten Qualitätsverluste, die sich nach 24 Monaten vergleichsweise nur noch geringfügig verschlechterten. Nach 24 Monaten wiesen 11,1% (mesial) bzw. 7,4% (distal), sowie 13,3% (okklusal) der Füllungen deutliche Randdefekte (Note 4) auf. Die Gesamtnote von 1,55 nach 6 Monaten zeigte einen signifikanten Unterschied zu jener nach 24 Monaten (1,91) (p=0,0007). Besser sind dagegen die Beurteilungen der Randverfärbungen, die sich nach 24 Monaten in einer Gesamtnote von 1,56 äußerten. Dies ist ein klinisch akzeptables Ergebnis. Hinsichtlich des abrasionsbedingten Materialverlustes wurde eine erhebliche Zunahme der Note 4-Bewertungen innerhalb der klinischen Untersuchung deutlich. An okklusalen Arealen sind nach 24 Monaten 15,0% der Füllungen klinisch nicht akzeptabel (Note 4). Ähnlich verhält es sich mit den Ergebnissen zur Beurteilung der Okklusion. Hier wurden nach 24 Monaten 12,7% der untersuchten Füllungen mit der Note 4 bewertet. Bei beiden Parametern wurde eine Gesamtnote von 1,79 (Materialverlust) bzw. 1,78 (Okklusion) erteilt, woraus sich letztendlich auch ein Zusammenhang beider Parameter bestätigt. Bereits nach 6 Monaten waren approximal deutlich sondierbare Materialüberschüsse vorhanden, die mit der Note 4 beurteilt wurden (6,3% mesial und 4,5% distal). Nach 24 Monaten nahmen diese zu, was sich in der abschließenden Gesamtnote von 1,51 widerspiegelte. Nach 24 Monaten Liegedauer ergab die gingivale Situation ein gutes klinisches Ergebnis (Gesamtnote 1,53). Dabei wurden 68,0% (mesial) und 58,3% (distal) mit der Note 1 beurteilt. Im gesamten Untersuchungszeitraum gab es keine vollständigen Füllungsverluste (Note 4). Der Anteil teilweise desintegrierter Füllungsanteile (Note 2) stieg von 4,5% nach 6 Monaten auf 13,3% nach 24 Monaten. Die Beurteilung der approximalen Kontaktpunktqualität schnitt in dieser Studie am schlechtesten ab. Bereits nach 6 Monaten waren 50,0% der mesialen und 52,9% der distalen Kontaktflächen klinisch nicht akzeptabel (Note 4). Nach 24 Monaten stiegen die Häufigkeiten auf 52,2% (mesial) und 55,6% (distal) an. Dies ergab eine abschließende Gesamtnote von 3,01. Trotz der ähnlichen Methodik der in vivo- und der in vitro-Nachuntersuchung dieser vorliegenden Studie zeigen die Ergebnisse der in vitro-Untersuchung mehr signifikante Veränderungen, als aus der in vivo-Untersuchung hervorgehen. Die Resultate der vorliegenden Studie zeigen, daß das Kompositmaterial Herculite XRV eine in materialspezifischer Hinsicht gute klinische Tauglichkeit zur Versorgung von Seitenzahnrestaurationen der Klassen I und II aufweist. Nach wie vor scheinen jedoch noch folgende Probleme in Hinblick auf die Verarbeitung von Kompositen vorzuliegen. 1. Zur Rekonstruktion eines guten approximalen Kontaktpunktes muß bei der Matrizentechnik, der Verkeilung der Matrize sowie der Applikation des Komposits auf äußerste Präzision Wert gelegt werden. 2. Als schwierig stellt sich die Überschußbeseitigung, insbesondere an approximalen Füllungsarealen dar. Sämtliche Materialüberschüsse müssen durch die Feinpräparation mit feinsten Finierern und Polierscheiben entfernt werden. Zusammenfassend ist daher für die Zukunft zu erwarten, daß diese in der Studie als bemerkenswerte Schwachstellen hervorgehobenen Punkte durch Einhalten bewährter klinisch methodischer Vorgehensweisen vermeidbar sind.
Hydroxyethylstärke (HES) ist das in Deutschland vorrangig eingesetzte Präparat für die Indikationen Volumenersatz und Hämodilution. Mögliche Störungen der Gerinnung werden häufig als eine nicht ungefährliche Nebenwirkung beim Einsatz von HES angesehen. Allerdings ist offen, ob alle HES-Präparate mit unterschiedlicher physikalisch-chemischer Struktur diese Nebenwirkung in gleicher Form hervorrufen. Da bislang systematische Untersuchungen zur Beeinflussung der Blutgerinnung durch HES weitgehend fehlen, sollten entsprechende Untersuchungen an freiwilligen Versuchspersonen vorgenommen werden. Als Prüfpräparat wurde hochsubstituierte, hochmolekulare 6% HES 450/0,7 ausgewählt, da ein solches am stärksten chemisch verändertes Präparat des natürlichen Amylopektins am ehesten für die Auslösung von Nebenwirkungen in Frage kommen könnte. Die Untersuchungen wurden an 10 gesunden, freiwilligen, männlichen Probanden vorgenommen. Dabei wurde den Probanden an drei aufeinander folgenden Tagen jeweils ein Liter einer 6%igen HES Lösung HES 450/0,7, (Hextend®) innerhalb von 240 Minuten intravenös infundiert. Durch regelmäßige Blutentnahmen wurden über einen Zeitraum von 30 Tagen die HES-Konzentration und die Gerinnungsparameter kontrolliert. Dabei sollte insbesondere die Rotationsthrombelastographie eingesetzt werden, da dieser relativ neu entwickelten Methode besondere Aussagekraft zugemessen wird. Wie bereits in früheren Studien aufgezeigt, konnte erneut bestätigt werden, dass hochsubstituierte 6% HES 450/0,7 nur verlangsamt aus dem Kreislaufsystem eliminiert wird und dementsprechend auch Wochen nach der Applikation als persistierende Fraktion noch deutlich nachweisbar ist. Die HES-Konzentration erreichte ein Maximum von 18,8 mg/dl am dritten Infusionstag und war am zehnten Folgetag noch mit 6,6mg/dl nachzuweisen. Die erhebliche Beeinflussung der Blutgerinnung durch die verwendete hochsubstituierte 6% HES 450/0,7 konnte über die verschiedenen Gerinnungsparameter sichergestellt werden. Sowohl alle gemessenen Gerinnungsparameter, als auch die Konzentrationen wichtiger Gerinnungsfaktoren, erreichten am dritten Infusionstag ihre maximale hypokoagulatorische Abweichung vom Ausgangswert vor der Infusionsserie. Die Coagulation Time (CT) + 21%, die Clot Formation Time (CFT) + 132%, die Maximum Clot Firmness (MCF) – 21%, die aktivierte partielle Thromboplastin-Zeit (Time) (aPTT) + 45%, die International Normalized Ration (INR) der Thromboplastinzeit (Quick-Test) + 14%. Die Konzentration von Fibrinogen nahm um 22% ab, die Faktor VIII-Aktivität (FVIII:C) um minus 74%, weshalb auch die Konzentration des von-Willebrand-Faktors (vWF-Ag) abnehmen musste, und zwar um bis zu 80%. Der einzige Gerinnungsparameter, der sich im Sinne einer Hyperkoagulabilität veränderte, war die Thrombinzeit (TZ), die sich im Gegensatz zu den anderen Messungen der Gerinnungsabläufe um bis zu 23% beschleunigt zeigt. Auf die Calciumkonzentration hatte die Applikation von insgesamt drei Litern 6% HES 450/0,7 über die gesamte Messperiode keinen erkennbaren Einfluss. Am 2. Folgetag war die CT um +14% und die CFT am 10. Folgetag um + 155%, die MCF am 10. Folgetag um - 18%, die aPTT am 6. Folgetag um + 9% im Sinne einer Hypokoagulabilität statistisch signifikant verändert. Die Erhöhung der INR-Werte war hingegen ab dem ersten Folgetag nicht mehr statistisch signifikant. Die Fibrinogenkonzentration war am 10. Folgetag noch um 15% ähnlich verringert wie FVIII:C mit minus 22%. Die Konzentration von vWF-Ag war am 2. Folgetag um 77% erniedrigt. Auch an den Folgetagen blieb die TZ der einzige hyperkoagulatorisch veränderte Wert mit -9% am 10. Folgetag. Der Hämatokritwert erniedrigte sich infolge der Hämodilution um maximal 25% am dritten Infusionstag und blieb am zehnten Folgetag noch um 15% verringert. Die Werte von CT, CFT, MCF, aPTT, TZ und Fibrinogen veränderten sich entsprechend der durch die HES-Applikation bedingten Hämodilution, die sich gut am Hämatokritwert abschätzen lässt. Als besonders wichtig erscheint in diesem Zusammenhang jedoch das Ergebnis, dass auch noch 10 Tage nach HES-Applikation die Störung der Gerinnung (CT, CFT, MCF, aPTT) nachgewiesen werden kann. Die bei den Untersuchungen verwendete Dosierung (3x60g in drei Tagen) liegt deutlich unter den Empfehlungen zur Maximaldosierung von hochsubstituierter 6% HES 450/0,7. Es ist dementsprechend davon auszugehen, dass die signifikanten Gerinnungsstörungen bei Ausschöpfung der Empfehlungen erheblich stärker ausgeprägt wären und zu einer erheblichen Gefährdung der Patienten führen könnten. Die Gerinnungsstörung bei hochdosierter Applikation von hochsubstituierter 6% HES 450/07 in einer Dosierung innerhalb der therapeutischen Grenzen ist dementsprechend als mögliche Komplikation und unter Umständen als erhebliche Gefährdung des Patienten zu beachten. Die derzeitig gültigen Dosierungsrichtlinien für hochsubstituierte 6% HES 450/0,7, aber auch HES 200/0,6, wären unter Berücksichtigung der vorhersehbaren Störung der Gerinnung insbesondere für Mehrfachinfusionsen zu überdenken. Diese Überlegungen zur Dosisbegrenzung gelten nicht für mittelsubstituierte HES 0,4 und 0,5.
Hintergrund: Neben anderen Faktoren wird Ciclosporin A (CSA) immer wieder mit der Entwicklung der Transplantatvaskulopathie (TVP) in Verbindung gebracht. Das Ziel der vorliegenden Studie war es, den Einfluss verschiedener CSA-Regime auf die TVP in einem heterotopen Herztransplantationsmodell der Ratte zu bestimmen. Methoden:Nach heterotoper Herztransplantation (Lewis auf Fisher 344) wurden die Tiere mit 3mg/kgKG/d bzw. 12mg/kgKG/d, welches subkutan appliziert wurde, behandelt. Die Kontrollgruppe erhielt kein CSA. Die CSA-Blutspiegel wurden alle 10 Tage bestimmt. 20, 40, 60 und 80 Tage post transplantationem wurden die Inzidenz und der Schweregrad, gemessen als MVO (mean vessel occlusion), der TVP bestimmt. Ergebnisse: In der 12mg-Gruppe waren die CSA-Blutspiegel fast zehnmal höher als in der 3mg-Gruppe. Nur in der 12mg-Gruppe war die Inzidenz der TVP signifikant zur Kontrollgruppe reduziert. Kontinuierliche Therapie mit 3mg und 12mg CSA reduzierte die MVO signifikant, verglichen mit der Kontrollgruppe (p<0,05). Der Vergleich beider Dosisgruppen untereinander zeigte keine signifikanten Unterschiede. Das Absetzen der CSA-Therapie führte sowohl bei der Inzidenz als auch bei der MVO nach 80 Tagen zum Erreichen von Werten, die gegenüber der Kontrollgruppe nicht signifikant abwichen. Schlussfolgerung: Trotz der exzessiv höheren CSA-Blutspiegel der Hochdosigruppe im Vergleich zur Niedrigdosisgruppe konnte keine Schweregraderhöhung der TVP im Vergleich zur Niedrigdosigruppe festgestellt werden. Somit war CSA in diesen tierexperimentellen Ansatz nicht für die Entstehung der TVP verantwortlich.
In den letzten Jahren hat eine rasante Entwicklung der Gerätetechnik sowohl der CT als auch der MRT stattgefunden und eine Änderung der Untersuchungsverfahren im Bereich der Schnittbildtechnik ausgelöst. Parallel dazu sind durch die Einführung von MRT-Kontrastmitteln neuartige Untersuchungsprotokolle entstanden. Deshalb muß eine ständige Reevaluierung der einzelnen Untersuchungsverfahren erfolgen. Organ- bzw. gewebespezifische Kontrastmittel sind den extrazellulären nicht-spezifi-schen MRT-Kontrastmitteln nicht gleichzusetzen. Mit dem neu entwickelten Kontrast-mittel Gd-EOB-DTPA steht für die MRT ein neues leberspezifisches KM zur Verfü-gung, welches in Kürze in routinemäßige Untersuchungen übergehen wird. Es ermöglicht die sichere Unterscheidung von lebereigenem bzw. hepatozyten-reichem Gewebe durch eine direkte Aufnahme des Kontrastmittels in die Leberzelle selbst. Maligne Lebertumoren, wie z. B. Metastasen, die keine Hepatozyten besitzen, zeigen keine Speicherung der hepatobiliären, leberspezifischen Substanz. Bis zum heutigen Tage sind die Erfahrungen mit diesem neuen Kontrastmittel gering. Aus diesem Grund sollten im Rahmen einer prospektiven Zulassungsstudie Erfahrungen mit der neuartigen Substanz gesammelt werden. Insgesamt wurden 60 Patienten in die beschriebene Studie eingeschlossen. Bei allen Patienten wurde eine nicht-kontrastverstärkte MRT, eine kontrastverstärkte MRT mit Gd-EOB-DTPA als auch eine Spiral-CT der Leber erstellt. In der vorliegenden Studie wurde sowohl die Detektion als auch die Charakterisierung in Korrelation mit einem genau definierten Referenzstandard evaluiert. Die Ergebnisse der vorgestellten Studie indizieren, daß es sich bei Gd-EOB-DTPA um ein sicheres, nebenwirkungarmes Kontrastmittel für die MRT handelt. Das besondere an diesem neuartigen Kontrastmittel ist, daß mit einer intravenösen Appli-kation unterschiedliche Perfusionsphasen dargestellt werden können. Im einzelnen handelt es sich um die intravasale Phase zur Darstellung der Vaskularität, die Parenchym- oder hepatobiliären Phase zur Detektion und Charakterisierung, sowie die Ausscheidungsphase zur Darstellung der Gallengänge. Die sichere intravenöse Bolusgabe des hepatobiliären Kontrastmittels ermöglicht zum einen dynamische Perfusionsbildgebung, zum anderen aber auch statische leberspezifische Hepa-tozytenbildgebung und damit funktionelle Leberbildgebung. Die MRT unter Verwendung des neuen Kontrastmittels Gd-EOB-DTPA stellt eine adäquate diagnostische Methode für die Detektion, Lokalisierung, exakte Abgren-zung und Charakterisierung von fokalen Leberläsionen dar, die der nicht-kontrast-verstärkten MRT und der Spiral-CT überlegen ist. Die Detektionsrate ist verbessert gegenüber der biphasischen Spiral-CT mit einer gering höheren Rate von detektierten kleinen Läsionen. Zusätzliche Informationen bezüglich der Ätiologie werden sowohl durch dynamische als auch statische MRT-Bildgebung für die Klassifizierung von malignen versus benignen Leberläsionen als auch für die Charakterisierung nach Läsionstyp erhoben. Anhand der durchgeführten Untersuchungen konnte ein Verhaltensmuster der unterschiedlichen Pathologien für dieses neue Kontrastmittel dargestellt werden. Metastasen weisen je nach ihrem Vaskularisationsgrad eine unterschiedliche An-reicherung in der Perfusionsphase auf, während sie in der hepatobiliären Phase als Kontrastmittelaussparung zur Darstellung kommen. Lebereigene Läsionen wie die FNH besitzen Hepatozyten, nehmen das leberspezifische Kontrastmittel auf, sind vergleichbar mit normalen Lebergewebe und lassen sich gut von leberfremden Ge-webe abgrenzen. Die hepatozellulären Karzinome zeigen in Frühphase eine deut-liche meist in der Peripherie gelegene Hyperperfusion. In der hepatobiliären Phase ist die KM-Aufnahme abhängig vom Differenzierungsgrad. Undifferenzierte HCCs verhalten sich wie leberfremdes Gewebe und nehmen kein KM auf, während beim gut differenzierten HCC eine diskrete Aufnahme gefunden werden kann. Die hohe Sensitivität bezüglich Detektion aber auch eine hervorragende Klassifi-zierung und Charakterisierung ermöglichen eine gezielte und genaue weitere Pla-nung der Therapie der Patienten. Mittels EOB-MRT ist eine präzise Diagnose des Leberparenchyms mit Hepatozytenfunktion als auch Perfusionsstudien in einem Untersuchungsgang möglich. Die Bildgebung der Hepatozytenphase kann 20 Minuten nach Injektion des hepatobiliären Kontrastmittels erstellt werden und ermöglicht damit eine Zeitersparnis und Kostenreduzierung im Vergleich zu den anderen hepatobiliären Kontrastmitteln. In der täglichen Routine, das prätherapeutischen Management von Patienten bei fokalen Leberläsionen betreffend, sollte nach den vorliegenden Ergebnissen eine leberspezifische MRT durchgeführt werden.