610 Medizin und Gesundheit
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THESEN: 1) Das Carcinonia, penis erfordert stets die operative Behandlung, und ist die Anwendung von Aetzmitteln zu verwerfen. 2) Es ist bei Krebs des männlichen Gliedes dringend indicirt, die nächstgelegenen Lymphdrüsen, wenn sie irgendwie der Infection verdächtig sind, mit zu entfernen. 3) Bei äusseren Krankheiten darf niemals die Aufnahme einer genauen Anamnese unterlassen werden.
Qualitätsmanagement in der Arztpraxis : Begleitung eines Managementprojekts im Ärztenetz MQLD
(2005)
Im Jahr 2000 wird im MQLD (Medizinisches Qualitätsnetz Langen-Dreieich), einem Ärztenetz in Südhessen, das Modellprojekt "Personalentwicklung und Mitarbeiterschulung" auf der Basis der DIN EN ISO 9001:2000 entwickelt, das Arbeitsbereiche wie Praxismanagement, Patientenservice und Kommunikation mit den Patienten durch themenbezogene Trainingseinheiten, aufbauend auf den Ergebnissen einer fragebogenbasierten Patienten- und Mitarbeiterbefragung, verbessern soll. Das Projekt wird von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Hessen mitfinanziert und von der Firma Medizin-QM durchgeführt. Es ist als "dynamisches Modell" konzipiert und damit vergleichbar mit anderen QM-Systemen (QM = Qualitätsmanagement) wie EPA (Europäisches Praxisassessment) oder dem System der Berlin-Chemie. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, das QM-Projekt als Beginn einer dynamischen Entwicklung darzustellen, die Ergebnisse der einzelnen Schritte zu diskutieren und die Bedeutung des Projekts für das Umfeld von QM in der ambulanten Krankenversorgung zu erörtern. • Der Projektplan dient als Grundlage. Er definiert grundlegende Fragen zu Bearbeitungsobjekt, Projektzielen, Zusammenhang zwischen Projekt und Qualitätspolitik der Einrichtung, Evaluation, Verantwortlichkeit, Kooperation, Zeitplan, Logistik, Ablauf, Dokumentation und Integration der Ergebnisse in den Alltag. Die Kontinuitätseinführung von QM fehlt im Plan des MQLD-Projekts. Dadurch bleiben Projektziele wie die systematische Verbesserung der Netzkommunikation und die kontinuierliche Steigerung der Mitarbeiterleistung unerreicht. • Ein Projekt muss an die gegebene Infrastruktur angepasst werden. Das MQLDProjekt erreicht dies durch die Erstellung des Praxisprofils und zum Teil mittels der oben angeführten Ergebnisse der Ärzte-, Mitarbeiter- und Patienten-Befragung. • Eine Teilnahmequote von 17% der Praxen (9 von 53) ist zu gering. Die Quote kann in zukünftigen Projekten erhöht werden durch die Setzung positiver Teilnahmeanreize wie zum Beispiel Bonitätsregelungen, durch die Überzeugung, dass QM zur Verringerung des Arbeitsaufwands führt und durch optimale Information potentieller Projektteilnehmer. • Die Teilnahmequote der Mitarbeiter liegt mit 66% (31 von 47) im akzeptablen Bereich. Sie korreliert eng mit der Motivationsfähigkeit des Arztes. QM muss als Unternehmenskultur gelebt und Führungsaufgabe werden. • Die Zahl der teilnehmenden Patienten liegt mit 528 (verteilt auf acht Praxen) im unteren Akzeptanzbereich einer Stichprobengröße. In mindestens zwei Praxen ist die Patientenzahl mit 29 beziehungsweise 36 aber deutlich zu gering. Die Auswahl einer ausreichend großen und möglichst repräsentativen Patientenstichprobe von mindestens 50 bis 100 Patienten aus jeder Praxis und die Verteilung der Fragebögen müssen in Zukunft systematisch erfolgen, das heißt beispielsweise durch ein fortlaufende Ausgabe der Bögen inklusive eines frankierten Rückumschlags im Rahmen eines persönlichen Gesprächs. • Aufgrund besserer Vergleichbarkeit der Ergebnisse, insgesamt geringeren Zeit- und Organisationsaufwands, besserer Standardisierungsmöglichkeiten und wegen der Möglichkeit der Bearbeitung größerer Zahlen sind Fragebögen als quantitative Erhebungsinstrumente qualitativen Erhebungsinstrumenten wie beispielsweise Focus-Group-Discussions vorzuziehen. Die mangelhafte Erfassung unterrepräsentierter Gruppen, die Informationsfilterung und Praxisferne durch schriftliche Meinungsäußerung und die zeitlich verzögerte Rückmeldung müssen dafür in Kauf genommen werden. Fragebögen müssen dabei valide, reliabel, diskriminierungsfähig und einheitlich sein. Die eingesetzten Bögen erfüllen diesen Anspruch nicht. So ist auch der anzustrebende Vergleich der Ergebnisse mit externen Daten (Querschnittstudie) nicht möglich. • Mitarbeiterbeteiligung in Form von Befragung, Beurteilung und Schulung mit Fokussierung auf die Schwerpunkte Weiterbildung und Organisation der Arbeit ist essentiell für eine erfolgreiche Personalführung und führt zu qualitätsbewußten Mitarbeitern. Sie ist eines der Schlüsselelemente des modernen QM. Die Beurteilungsfähigkeit der Ärzte muss vor einer Mitarbeiterbeurteilung sichergestellt werden. • Eine Patientenbefragung ist als Teil des QM-Schlüsselelements ´Kunden´- Orientierung ein essentieller Bestandteil eines Projekts. • Die Schulungsveranstaltungen werden an die spezifischen Gegebenheiten und an die Befragungsergebnisse angepasst. Geschult werden die Bereiche Praxismanagement, Patientenservice und Marketing, Kommunikation mit den Patienten, Personalbeurteilung und -entwicklung und Netzkommunikation. • Die Durchführung der Schulungsveranstaltungen wird von den Teilnehmern für ausreichend bis mangelhaft befunden. Die angekündigten Lehrmethoden werden nicht eingesetzt. Die didaktische Qualität der Ausbilder ist daher sicherzustellen. • Im Vergleich mit anderen QM-Systemen zeigen sich Kompatibilitäten von Grundkonzepten, Themenschwerpunkten und einzelnen Bausteinen. Validierung und Zertifizierung des MQLD-Projekts sind jedoch unzureichend. Abschließend ist zu betonen, dass es sich beim QM-Projekt des MQLD um ein Modell handelt, das für die künftige QM-Arbeit in der Arztpraxis weiterentwickelt und optimiert werden muss. Es stellt lediglich die Basis der Entwicklung weiterer QM-Projekte dar.
Background Drug resistance to chemotherapy is often associated with increased malignancy in neuroblastoma (NB). One explanation for the link between resistance and malignancy might be that resistance facilitates cancer progression and invasion. To investigate this hypothesis, adhesion, transendothelial penetration and NCAM (CD56) adhesion receptor expression of drug-resistant versus drug-sensitive NB tumor cells were evaluated. Methods Acquired drug resistance was mimicked by exposing parental UKF-NB-2, UKF-NB-3 or IMR-32 tumor cells to increasing concentrations of vincristine- (VCR) or doxorubicin (DOX) to establish the resistant tumor cell sublines UKF-NB-2VCR, UKF-NB-2DOX, UKF-NB-3VCR, UKF-NB-3DOX, IMR-32VCR and IMR-32DOX. Additionally, the malignant behaviour of UKF-NB-4, which already possessed the intrinsic multidrug resistance (MDR) phenotype, was analyzed. UKF-NB-4 exposed to VCR or DOX were designated UKF-NB-4VCR or UKF-NB-4DOX. Combined phase contrast - reflection interference contrast microscopy was used to separately evaluate NB cell adhesion and penetration. NCAM was analyzed by flow cytometry, western blot and RT-PCR. Results VCR and DOX resistant tumor sublines showed enhanced adhesion and penetration capacity, compared to their drug naive controls. Strongest effects were seen with UKF-NB-2VCR, UKF-NB-3VCR and IMR-32DOX. DOX or VCR treatment also evoked increased invasive behaviour of UKF-NB-4. The process of accelerated tumor invasion was accompanied by decreased NCAM surface and protein expression, and down-regulation of NCAM coding mRNA. Transfection of UKF-NB-4VCR cells with NCAM cDNA led to a significant receptor up-regulation, paralleled by diminished adhesion to an endothelial cell monolayer. Conclusions It is concluded that NB cells resistant to anticancer drugs acquire increased invasive capacity relative to non-resistant parental cells, and that enhanced invasion is caused by strong down-regulation of NCAM adhesion receptors.
Background Anti-angiogenic treatment is believed to have at least cystostatic effects in highly vascularized tumours like pancreatic cancer. In this study, the treatment effects of the angiogenesis inhibitor Cilengitide and gemcitabine were compared with gemcitabine alone in patients with advanced unresectable pancreatic cancer. Methods A multi-national, open-label, controlled, randomized, parallel-group, phase II pilot study was conducted in 20 centers in 7 countries. Cilengitide was administered at 600 mg/m2 twice weekly for 4 weeks per cycle and gemcitabine at 1000 mg/m2 for 3 weeks followed by a week of rest per cycle. The planned treatment period was 6 four-week cycles. The primary endpoint of the study was overall survival and the secondary endpoints were progression-free survival (PFS), response rate, quality of life (QoL), effects on biological markers of disease (CA 19.9) and angiogenesis (vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor), and safety. An ancillary study investigated the pharmacokinetics of both drugs in a subset of patients. Results Eighty-nine patients were randomized. The median overall survival was 6.7 months for Cilengitide and gemcitabine and 7.7 months for gemcitabine alone. The median PFS times were 3.6 months and 3.8 months, respectively. The overall response rates were 17% and 14%, and the tumor growth control rates were 54% and 56%, respectively. Changes in the levels of CA 19.9 went in line with the clinical course of the disease, but no apparent relationships were seen with the biological markers of angiogenesis. QoL and safety evaluations were comparable between treatment groups. Pharmacokinetic studies showed no influence of gemcitabine on the pharmacokinetic parameters of Cilengitide and vice versa. Conclusion There were no clinically important differences observed regarding efficacy, safety and QoL between the groups. The observations lay in the range of other clinical studies in this setting. The combination regimen was well tolerated with no adverse effects on the safety, tolerability and pharmacokinetics of either agent.
Aging and age-related diseases are becoming more and more important for our society and our health care system. Alzheimer's disease (AD) is a disorder that destroys some parts of the brain and is characterized by global cognitive decline including a progressive irreversible loss of memory, orientation, and reasoning. “Healthy aging”, therefore, is one of the major aims for modern medicine. Apoptosis, or programmed cell death, plays an important role for example in fetal development, as well as for learning processes. T-lymphocytes usually undergo apoptosis in order to terminate an acute inflammation. The aim of this thesis was to explore the changes in the apoptotic mechanism of peripheral lymphocytes from Alzheimer’s disease (AD) patients in contrast to physiological aging. The experiments were conducted with lymphocytes of healthy volunteers of different ages, AD patients and young and aged mice. Moreover, transgenic mice carrying familiar AD-related mutations were examined. The aging study of peripheral cells of ‘healthy’-aged volunteers revealed an age-related increase of basal apoptosis. In addition, spontaneous apoptosis as well as apoptosis induced by oxidative stress (ROS) or by Fas engagement were enhanced in aging. A closer look at the subcellular basis of the lymphocytes (e.g. B-, NK-, CD4+-, and CD8+-T cells) determined that all lymphocyte subsets were affected by aging. Therefore, it could be concluded that the regulation of apoptosis is generally impaired in lymphocytes of aged persons. The increased susceptibility to oxidative stress supports the ‘Free radical theory of aging’ that claims the radicals to be the cause for the aging-process. In mice an increase of basal, spontaneous and ROS-induced apoptosis was detected in T cells from the spleen, as well. An oral treatment over two weeks with the Ginkgo biloba extract EGb761 showed a clear reduction of ROS-induced apoptosis in the treated group. Interestingly, basal and spontaneous apoptosis, e.g. physiological apoptosis, were not effected by the plant extract. This is an important benefit for therapy since physiological apoptosis has a great relevance in the elimination of cancer-cells for example. In conclusion, the antidementive drug EGb761 reduces specifically ROS-induced apoptosis that a plays an important role in aging as shown in this thesis. Based on the data found in healthy aging, lymphocytes from AD patients were assessed for apoptosis. The cells show enhanced levels of basal, spontaneous, and Fas-induced apoptosis. In subsequent experiments it was demonstrated that mainly the T cells were responsible for the findings. However, the NK-cells provided an important impact as well. In concordance with AD-affected neurons, peripheral lymphocytes of AD patients show clear signs of apoptotic cell death. In addition, basal apoptosis of T cells and the CD4/CD8-ratio showed a correlation with the severity of the dementia. Therefore, it could be speculated that apoptosis is due to activation-induced cell death (AICD) that occurs in acute and chronic activation of adaptive immunity. In AD there is a chronic neuroinflammation in the CNS triggering degeneration of neural tissue. In order to explore this, the experimental model of lymphocyte’s activation was established in healthy aging first. The study included the detection of various events of lymphocyte’s activation on the basis of the T cell subsets (CD4+ and CD8+). The inducibility to mitogenic stimulation clearly decreased in both subsets in aging. In contrast, T lymphocytes from AD patients showed an enhanced activation subsequent to mitogenic stimulation compared with age-matched nondemented persons. Only proliferation of CD8+ T cells was clearly reduced in AD. This data could be clues that an increased generation of memory T cells due to chronic neuroinflammation might be evident in AD. Memory T lymphocytes show increased inducibility upon mitogenic activation. Interestingly, CD8+ memory T cells display decreased prolifertive capacity. Due to activation, cells die by apoptosis later on. It could be concluded that AD patients display an increased amount of memory T cells compared to controls. The data implicate that there could be a cross talk between inflammatory within the brain and inflammatory cells of the periphery. This is an interesting point since the brain used to be assumed as immune-privileged zone. According to the experiment, the information of the diseased brain is transferred to white blood cells. The connection of those two compartments might raise the opportunity to observe and probably to influence easily not-accessible regions like the brain. Transgenic mice carrying mutations in familiar AD-relevant genes (Amyloid-Precursor-Protein, Presenilin-1, respectively) displayed enhanced levels of apoptotic T cells from the spleen, as well. It seems that those mutated proteins influence the regulation of apoptosis. Probably, they are involved in the increased cell death of T- and NK-cells, as well. Animals overexpressing Presenilin-1 showed reduced levels of apoptotic cell death. It was demonstrated with molecuar biology tools that Presenilin-1, processed during apoptosis, has an anti-apoptotic effect.
1. Die einzelnen Schritte der instrumentellen Zahnextraktion in der Antike sind dem heutigen Vorgehen im Prinzip sehr ähnlich: das Ablösen des supraalveolären Faserapparates, die Luxation und das Herausziehen des gelockerten Zahnes aus der Alveole längs der Zahnachse. 2. Wurzelreste sollten – folgen wir der antiken Literatur – durch eine spezielle Wurzelfaßzange, der „rizagra“, entfernt werden. Die antiken Texte erwähnen nicht die operative Entfernung von Wurzelresten durch Osteotomie. Der Hebel zur Zahnentfernung war den Römern höchstwahrscheinlich unbekannt. 3. Aufgrund der unkalkulierbaren Risiken bildeten sich in der Antike immer wiederkehrende Therapieschritte heraus, die für die Behandlung eines schmerzhaften Zahnes von sämtlichen Autoren medizinischer Abhandlungen empfohlen wurden: - medikamentöse Schmerzausschaltung - medikamentöse Lockerung der Zähne durch Gifte und starke Ätzmittel - Ziehen des gelockerten oder des bereits durch pathologische Prozesse beweglichen Zahnes mit den Fingern - Extraktion des Zahnes mittels einer Zange 4. Die instrumentelle Entfernung des Zahnes wurde nur im äußersten Notfall vorgenommen und wurde in erster Linie von Allgemeinärzten durchgeführt. Ärzte, die auf Zahnbehandlungen spezialisiert waren, werden zwar erwähnt („medicus dentalis“), kommen aber hauptsächlich in den Großstädten (Rom, Alexandria) vor und bilden dadurch die Ausnahme. Von einer „Zahnärzteschaft“ in der Antike kann daher keine Rede sein; wir müssen eher von einem „Außenseiterstatus“ dieses Berufsstandes ausgehen. 5. Die Zahnzange („odontagra“, „forceps“, „dentiducum“) bestand in der Antike aus Eisen. 6. Griff- und Faßteil aller Zangen bilden eine Gerade und entsprechen nach moderner Klassifizierung von Zahnzangen dem Typus der Oberkieferzahnzange. Demnach handelt es sich bei den römischen Zangen um ein Instrument, das die Unterscheidung in Unter- und Oberkiefer nicht kannte. Die einzelne Zange wurde sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer sowie auf der linken als auch auf der rechten Kieferseite eingesetzt. Daher könnte man von einer Universalzange sprechen, allerdings mit einer entscheidenden Einschränkung: Die Römer unterschieden den Einsatz von Zangen für den Front- und Seitenzahnbereich. Die Faßenden oder Branchen lassen sich in unterschiedlichen Größen nachweisen, die ähnliche Abmessungen haben wie heutige Zahnzangen. Möglich ist auch, daß es sich bei den „kleineren“ Exemplaren um die in der antiken Literatur beschriebene Wurzelfaßzange, die „rizagra“, handelt. Im Gegensatz hierzu kommen die medizinischen Zangen aus Bronze als Zahnzangen nicht in Betracht, da ihre größere Branchenbreite eine optimale Zahnextraktion nicht erlaubt. Sie fallen zu groß aus und würden bei Luxationsbewegungen wie auch beim Greifen die Nachbarzähne unweigerlich beschädigen. 7. Die bis heute aufgefundenen Zangen decken einen Zeitraum ab, der von der Zeitenwende bis in die Spätantike des 4. nachchristlichen Jahrhunderts reicht. Die ältesten Fundstücke aus datierbaren Fundkomplexen sind die Zangen aus dem Bereich des augusteischen Fundplatzes von Augsburg-Oberhausen (früheste Zangentypen) bis hin zu dem Grabfund von Gadara (Jordanien) aus der Mitte des 4. Jahrhunderts n. Chr. Innerhalb dieser Zeitspanne bleiben die wesentlichsten Konstruktionsmerkmale der Zangen – bis auf die Gestaltung der Enden der Branchen – konstant, eine Erscheinung, die uns auch von der übrigen materiellen Sachkultur der Römer bekannt ist. Bewährte Werkzeuge, Instrumente oder Waffen werden über Jahrhunderte kaum verändert. 8. Zu den wesentlichen Konstruktionsmerkmalen zählen: - die bajonettförmige Gestaltung der Faßenden / Aufbiegung der Branchen - Die Hebelverhältnisse zwischen Griff und Zangenbranchen, die sich zwischen 1:1,7 und 1:2,5 bewegten und damit deutlich unter den Werten heutiger Zahnzangen mit 1:5 liegen, erlaubten demnach nur eine verminderte Kraftwirkung bei der Extraktion. - Das mit einem Schmiermittel beschichtete Zangenschloß setzte sich wahrscheinlich immer aus einem Eisenstift zusammen, der durch zwei angenietete, weichere Buntmetallscheiben fixiert wurde. Die Scheiben setzten die Reibung herab und gaben gleichzeitig den beiden eisernen Schenkeln der Zange eine entsprechende Führung bei Zangenöffnung und Zangenschluß. - Die relativ dünn ausgebildeten, runden oder kantigen Griffe wurden wohl mit einer Griffumwicklung (Textil, Leder) versehen, wodurch ein ergonomisches Zufassen erlaubt und ein Abrutschen der Hand bei Luxations- und Zugbewegungen verhindert wurde. - Ein Abgleiten der organischen Griffumwicklung vom Metall wurde durch die auffälligen und unterschiedlich ausgeführten Verdickungen am Griffende unterbunden. - Durchgängig läßt sich bei der Ausbildung der Branchen eine Veränderung hin zu einer Zahnzange erkennen, die den Zahn mögichst vollständig umfaßt. Im Verlauf von drei Jahrhunderten wurde eine technische Verbesserung vorgenommen: Die anfängliche kneifzangenartige Gestaltung der Branchen wurde zugunsten einer vertieften und hohlkehlartig ausgeformten Gestaltung der Faßenden aufgegeben, aus der sich schließlich die jüngsten Fundstücke mit dornenartigen Branchen entwickelten. Damit wurde der Halt der Zange am Zahn deutlich verbessert und die Gefahr einer Kronenfraktur herabgesetzt. 9. Trotz der beschriebenen Veränderungen der Zahnzangen blieben diese Instrumente von Anfang an multifunktional einsetzbar, da sie nicht nur zum Zahnziehen, sondern auch zum Entfernen von Splittern, Geschossen und Pfeilspitzen verwendet wurden. Daraus resultiert, daß sich keine ausgeprägte Typenvielfalt entwickelte, ein Phänomen, das wir auch von anderen medizinischen Gerätschaften aus der Römerzeit kennen. Bewährte Instrumente wurden über Jahrhunderte eingesetzt, ohne wesentliche Veränderungen zu erfahren. 10. Offenbar verläuft die Entwicklung der Zahnzange parallel zur Herausbildung einer medizinischen Betreuung innerhalb der römischen Armee. Beginnend in der Regierungszeit des Augustus hält diese Entwicklung bis in die Spätantike an. Ein gewisser Einfluß aus Griechenland ist wahrscheinlich, eine Weiterentwicklung durch die Römer gesichert. Möglich ist aber auch, daß die Zahnzange in der vorliegenden Form eine römische Erfindung ist. 11. Der Typus der römischen Zahnzange war dem Mittelalter nach heutigem Stand der Forschung unbekannt. Das europäische Mittelalter nahm Neuerungen aus der Welt der Araber auf (z.B. den Hebel) und entwickelte eigene Instrumente (z.B. den Pelikan). Bis in die Neuzeit (der Zeit des Barock und des Absolutismus) hinein war die Zahnheilkunde weitgehend in den Händen von Handwerkern (Barbiere, Zahnbrecher, niedere Wundärzte). Ob die Kenntnis der römischen Zahnzangen an dieser Entwicklung etwas geändert hätte, ist unwahrscheinlich. Erst durch den technischen Fortschritt des 19. und 20. Jahrhunderts kann die Zahnextraktion sicher und vorhersehbar durchgeführt werden (anatomische Zahnzange, Lokalanästhesie, Röntgenstrahlen, elektrische Lichtquellen und Motoren, kompressorbetriebene Absauganlagen).
In der vorliegenden Studie, an der 100 männliche Patienten mit manifester koronarer Herzerkrankung bzw. nach kardiochirurgischer Operation teilnahmen, wurden erstmalig randomisiert die kurz- und mittelfristigen Effekte einer ambulanten/teilstationären mit denen einer vollstationären kardialen Rehabilitation verglichen. Die körperliche Leistungsfähigkeit konnte nach kardialer Rehabilitation in beiden Gruppen signifikant gesteigert werden. Auch in der Nachbeobachtungsphase nach 6 Monaten und 12 Monaten war ein unverändert hohes Leistungsniveau nachweisbar. Zwischen den beiden Rehabilitationsformen konnten keine signifikanten Unterschiede erfasst werden. Auch auf die Verbesserung der Lipidparameter (Gesamt-Cholesterinwert, LDL-Cholesterinwert, HDL-Cholesterinwert) hatte die Rehabilitationsform keinen entscheidenden Einfluss. Während des gesamten Untersuchungszeitraumes wurden zwischen der ambulanten/teilstationären Gruppe und der vollstationären Gruppe keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Der LDL-Cholesterinwert konnte in der vollstationären Gruppe signifikant und in der ambulanten/teilstationären Gruppe deutlich jedoch nicht signifikant nach kardialer Rehabilitation gesenkt werden, der Interventionserfolg konnte allerdings langfristig nicht stabilisiert werden. Im Gegensatz hierzu, konnte in der Nachbeobachtungsphase in beiden Gruppen ein signifikanter Anstieg des HDL-Serumcholesterinwertes beobachtet werden. Die Triglyceridwerte lagen zu Beginn und am Ende der Rehabilitation in der ambulanten / teilstationären Gruppe signifikant höher als in der vollstationären Gruppe. In der Nachbeobachtungsphase nach 6 Monaten und 12 Monaten wurden keine signifikanten Unterschiede im Vergleich beider Gruppen registriert. Bezüglich des Rauchverhaltens und der Gewichtsreduktion wurden ebenfalls zwischen den beiden Versorgungsformen keine signifikanten Unterschiede nachgewiesen. Beim Vergleich der Blutdruckwerte zeigten sich zunächst ebenfalls keine signifikanten Unterschiede. Lediglich die Gegenüberstellung der Blutdruckwerte zum Zeitpunkt der Entlassung zeigte in der ambulanten/ teilstationären Gruppe ein signifikant höheres Blutdruckniveau. Die berufliche Reintegrationsrate lag in der vorliegenden Studie im Vergleich zu den bisherigen Untersuchungen mit durchschnittlich 60 % relativ hoch, obwohl die Patienten beider Kollektive in der Regel schwere körperliche Arbeiten ausüben. Die Rehabilitationsform hatte auf die berufliche Reintegrationsrate keinen Einfluss, signifikante Unterschiede zwischen den beiden untersuchten Patientenkollektiven ließen sich nicht aufzeigen. Als zentrales Ergebnis der vorliegenden Studie zeigte sich somit, dass hinsichtlich der Ergebnisqualität zwischen den beiden Versorgungsformen keine eindeutigen Wirksamkeitsunterschiede nachgewiesen werden konnten. In beiden Rehabilitationsformen konnten bezüglich der Modifikation der Risikofaktoren, der Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie der beruflichen Reintegration die Effektivität der kardialen Rehabilitation belegt werden. Langfristig betrachtet können die erreichten Erfolge nur teilweise verstetigt werden. Ferner zeigte sich, dass nur wenige Patienten die ambulante/teilstationäre Rehabilitation präferierten. Bei gleichem Rehabilitationserfolg sollte vor einem mit hohen Investitionskosten verbundenem flächendeckenden Ausbau von neuen ambulanten Strukturen in weiteren Studien der Bedarf für die ambulant/teilstationäre Rehabilitation ermittelt werden.
Diese retrospektive case-control Studie ist über einen sechsjährigen Zeitraum von 1994 bis 1999 ausgelegt mit der Zielsetzung, eine mögliche Korrelation zwischen dem Auftreten der nekrotisierenden Enterokolitis des Frühgeborenen und der Cholestase festzustellen. Es wurden in 552 neonatologischen Aufnahmen mit einem Geburtsgewicht ≤2500g und einer Gestationszeit ≤33 Wochen 51 Patienten mit nekrotisierender Enterokolitis (NEC) identifiziert (8,9% der Aufnahmen mit diesen Auswahlkriterien). Es handelte sich somit ausschließlich um Frühgeborene. Das mittlere Geburtsgewicht betrug 1023g und rangierte von 355g bis 2020g, wobei 90% der Patienten unter 1500g lagen, und die mittlere Gestationszeit betrug 28,2 Wochen (24 bis inklusive 33 Schwangerschaftwochen). Die Inzidenz der NEC war in männlichen Patienten höher als in weiblichen (männl. 29 Fälle, weibl. 22 Fälle). Von den 51 NEC-Fällen erkrankten 14 Patienten (27%) im Anschluss an die NEC an Cholestase, im Vergleich zur Kontrollgruppe (n=51, matched pairs-Prinzip), in der 3 Cholestasefälle auftraten (p=0,008). Die Cholestasegruppe wies Gestationszeiten zwischen 24 und 32 Wochen mit einer mittleren Gestationszeit von 28,3 Wochen auf, was demjenigen der NEC-Patienten ohne Cholestase (28,2 Wochen) und der Kontrollgruppe entspricht. 13 der 14 Cholestasefälle (93%) entwickelten sich erst nach Absetzen der totalen parenteralen Ernährung (TPE). Das Auftreten der NEC korrelierte invers mit dem Gestationsalter (r=-0,83) und mit dem Geburtsgewicht (r=-0,43), kürzere Gestationszeiten korrelierten mit höherem Manifestationsalter der NEC (r=-0,32), ebenso wie ein geringeres Geburtsgewicht (r=-8,4). Die NEC trat zwischen 1 und 122 Tagen postpartum auf (Mittelwert 27,9 Tage, Median 23 Tage). In dieser Studie wurde eine höhere NEC-Inzidenz in Mehrlingsgeburten festgestellt. 18,1% der insgesamt 83 aufgenommenen Mehrlinge, die unseren Suchkriterien entsprachen, erkrankten an NEC (im Gegensatz zu 7,3% der übrigen Patienten). Die epidemiologischen Daten ergaben eine NEC-Epidemie im Jahre 1998, da 21 Fälle (41,2% des Patientenkollektivs) in diesem Jahr auftraten. Die Keime, die in diesen Fällen identifiziert worden sind, ebenso wie deren Häufigkeitsverteilung in dieser Gruppe, entsprechen jedoch weitgehend denen des Gesamtkollektivs. Trotz der auffällig hohen Fallzahl konnte kein einzelner Erreger für die Epidemie verantwortlich gemacht werden. Unreifere Säuglinge entwickelten einen schwereren Krankheitsverlauf (r=-0,40), und in geringerem Maße auch Patienten mit niedrigerem Geburtsgewicht (r=-0,17). Die mikrobiologischen Daten ergaben eine Assoziation des Erregers Enterobacter cloacae mit einem schwereren und komplikationsreicheren Verlauf der NEC, zumal unter den betroffenen Patienten der Schweregrad höher war (p=0,001) und Darmperforationen (p=0,08) und letale Ausgänge der NEC (p=0,03) häufiger waren. Außerdem entwickelten diese Patienten häufiger eine Cholestase als die übrigen Patienten (p<0,05). Patienten mit Staphylococcus epidermidis zeigten ebenfalls schwerere Krankheitsbilder (Schweregrad 4,6 im Vergleich zu 3,8, p=0,27). Von den 51 NEC-Fällen erkrankten 14 Patienten (27%) im Anschluss an die NEC an Cholestase, im Vergleich zur Kontrollgruppe (n=51, matched pairs-Prinzip), in der 3 Cholestasefälle auftraten (p=0,008). Die Cholestasegruppe wies Gestationszeiten zwischen 24 und 32 Wochen mit einer mittleren Gestationszeit von 28,3 Wochen auf, was demjenigen der NEC-Patienten ohne Cholestase (28,2 Wochen) und der Kontrollgruppe entspricht. 13 der 14 Cholestasefälle (93%) entwickelten sich erst nach Absetzen der totalen parenteralen Ernährung (TPE). Diese Ergebnisse lassen auf einen pathophysiologischen Zusammenhang beider Krankheitsbilder schließen, wobei die Cholestase als Folge der NEC auftritt. Die Neugeborenencholestase unterliegt einer multifaktoriellen Pathogenese, die in der hier dargestellten Hypothese mit derjenigen der NEC verflochten ist und das Auftreten der Cholestase im Frühgeborenen als eine Folge der NEC, unabhängig von der TPE, erklären könnte. Die Ergebnisse dieser Studie unterstützen diese Hypothese gemeinsamer Schädigungsmomente (ischämisches Ereignis und darauffolgende Inflammation, Infektion) und Risikofaktoren (Prämaturität), die sowohl den Darm als auch die Leber betreffen. In beiden Organen trägt derselbe Risikofaktor, die Prämaturität, zur Ausbildung der Krankheitsbilder bei und fördert somit auch deren gemeinsames Auftreten in Frühgeborenen. Im Darm führt diese Unreife zu einer Imbalance zwischen den schädigenden und den protektiven Mechanismen der Mukosa, so dass die Keiminvasion und die Entstehung einer NEC erleichtert werden. In der Leber sind nach heutigen Erkenntnissen neben der noch schwachen Immunabwehr vor allem die reduzierte Aktivität der zellulären Transportmechanismen für die Pathogenese der Cholestase maßgeblich. Außerdem sind beide Organe ähnlichen Durchblutungsbedingungen ausgesetzt, d.h. Ereignisse, die zu einem reduzierten Blutfluss im Mesenterium führen und die die vom Truncus coeliacus abgehenden Gefäße mit einbeziehen, beeinflussen auch die Leber. Die Inflammation im Darm kann durch eine überschießende Zytokinproduktion, die für unreife Neugeborene charakteristisch ist, über den venösen Abfluss die Leber mit einbeziehen und dort zur Entstehung der Cholestase beitragen. Die bakterielle Komponente in der Pathogenese der NEC kann durch Endotoxine, die die Leber über die Pfortader erreichen, die Hepatozyten sowohl direkt als auch über die Induktion einer Entzündungsreaktion schädigen. Die bereits bekannte und hier nochmals bestätigte Assoziation des Erregers Enterobacter cloacae mit der neonatalen Cholestase und die Tatsache, dass es sich um ein endotoxinbildendes Bakterium handelt, bestärken zusammen mit diesen Ergebnissen die Vermutung, dass die NEC-assoziierte Cholestase des Frühgeborenen unter anderem auch auf einer infektiösen, vermutlich durch Endotoxine vermittelten Komponente, beruht.
Kardiovaskuläre Erkrankungen nehmen einen großen Sektor des gegenwärtigen Krankheitsspektrums ein. Die Entdeckung von Stammzellen, die sich zu Gefäßen oder Herzmuskelzellen entwickeln können, bietet neben bereits etablierten Behandlungen völlig neue therapeutische Ansatzpunkte zur kardialen Regeneration dieser Patienten. Neben embryonalen oder adulten Stammzellen kommen auch leicht aus dem peripheren Blut zu gewinnende endotheliale Vorläuferzellen für mögliche Therapien in Frage. Um den Ansatz der Differenzierung von Stamm- oder Vorläuferzellen in Herzmuskelzellen in vitro zu untersuchen, wurde ein bereits bekanntes Modell der Ko-Kultur von neonatalen Rattenkardiomyozyten mit verschiedenen Populationen von Stamm- oder Vorläuferzellen genutzt. Anlehnend an dieses Modell wurden in dieser Arbeit EPCs für sechs Tage zusammen mit neonatalen Kardiomyozyten der Ratte kultiviert. Es zeigt sich, dass EPCs nach sechs Tagen Ko-Kultur mit neonatalen Rattenkardiomyozyten in der Lage sind, zu Kardiomyozyten zu differenzieren und typische kardiomyozytäre Eigenschaften aufweisen, zu denen beispielsweise die Expression kardiospezifischer Proteine gehören sowie die Integration mit umliegenden Kardiomyozyten. Nach Etablierung dieses Versuchsansatzes wurde die Differenzierungskapazität der EPCs KHK erkrankter Patienten untersucht, sowie der Einfluß von Statineinnahme der Patienten, da eine prinzipielle Wirkung der Statine auf EPCs bereits vielfach beschrieben wurde. Es zeigt sich, dass auch EPCs von KHK-Patienten in der Lage sind, zu Kardiomyozyten zu differenzieren, wobei eine verringerte Differenzierungsrate zu beobachten ist. Durch Behandlung der Patienten mit Statinen lässt sich diese verringerte Kapazität verbessern, wie sich nicht nur in einer Querschnittsuntersuchung, sondern auch im prospektiven Verlauf gezeigt hat. Der Mechanismus, über den Statine eine Verbesserung der EPC-Differenzierung erreichen, ist nicht geklärt. Interessanterweise sind Statine in vitro nicht in der Lage, die EPCDifferenzierung zu Kardiomyozyten zu verbessern. Der vielversprechende Ansatz der Regeneration von Gewebe durch Stammzellen wird durch die vergleichsweise geringe Ausbeute an differenzierten Zellen limitiert. Aus diesem Grunde wurden verschiedene Versuche durchgeführt, die Differenzierungsrate in vitro anzuheben. Leider zeigen VEGF (beschrieben ist beispielsweise ein positiver Effekt auf Überleben und Migration), 5’-Azacytidine (Erhöhung der Differenzierungsrate embryonaler Stammzellen) oder hypoxisch-konditioniertes Medium (Erhöhung der Differenzierung von Stammzellen in neurales Gewebe) keinen positiven Effekt auf die EPC-Differenzierungsrate zu Kardiomyozyten. Von grundlegender Bedeutung ist es, die Mechanismen der Differenzierung von Stamm- oder Vorläuferzellen aufzuklären. Erschwert wird diese Aufgabe durch die Möglichkeit, dass in verschiedenen Geweben verschiedene Mechanismen (Zellfusion auf der einen und Transdifferenzierung auf der andere Seite) für die Stammzellintegration verantwortlich sein könnten. Mithilfe einer Ko-Kultur der EPCs mit fixierten Kardiomyozyten konnte gezeigt werden, dass die Differenzierung der EPCs zu Kardiomyozyten den direkten Kontakt zu anderen Kardiomyozyten benötigt, jedoch nicht zwingend auf einer Zellfusion basiert. Um den Differenzierungsprozess weiter zu untersuchen, wurden die für die Zell-Zell- oder Zell-Matrix- Interaktion wichtigen Proteine untersucht. In einem Blockierungsversuch der für die Zell-Matrix- Interaktion wichtigen Integrine, ließ sich kein Nachweis für eine Rolle der Integrine für den Differenzierungsprozess erbringen. Für die Zell-Zell- Interaktion stellen die kalziumabhängigen Cadherine eine wichtige Gruppe dar. In einer Ko-Kultur, die in einem kalziumfreien Medium durchgeführt wurde, ließ sich eine signifikante Reduktion des Überlebens der EPCs feststellen. Ein weiterer Versuch, der mit einer Mischung verschiedener Cadherin-blockierender Antikörper durchgeführt wurde, zeigt eine signifikante Reduktion der Differenzierung der EPCs in Kardiomyozyten. Die Untersuchung, welches Cadherin für den Differenzierungsprozess eine besondere Bedeutung spielt, ist Gegenstand gegenwärtiger Untersuchungen. Diese Doktorarbeit zeigt, dass EPCs prinzipiell in der Lage sind, in Kardiomyozyten zu differenzieren. Ebenso sind EPCs KHK-erkrankter Patienten in der Lage in Kardiomyozyten zu differenzieren, jedoch zu einem geringeren Prozentsatz. Statinbehandlung steigert den Prozentsatz der EPC-Differenzierung bei KHK-erkrankten Patienten. Mit medikamentöser Behandlung (beispielsweise Statineinnahme) könnte der Stammzelltherapieansatz bei KHK-erkrankten Patienten unterstützt werden. Erste Hinweise für den komplexen Prozess der Progenitorzelldifferenzierung weisen auf einen kalziumabhängigen, Cadherin-vermittelten Mechanismus hin.
Die Verfügbarkeit tierexperimentelle Leberzirrhosemodelle ist für das Studium der pathogenetischen Mechanismen, die zu einer fortschreitenden Fibrosierung der Leber führen, von entscheidender Bedeutung. Das gegenwärtige Wissen über die Ursachen der Fibrogenese und die mit der Leberzirrhose einhergehenden morphologischen, pathophysiologischen und pathobiochemischen Veränderungen beruht in großem Maße auf solchen Studien, wobei der Reproduzierbarkeit der Modelle sowie der Vergleichbarkeit der Versuchsergebnisse mit dem klinischen Bild der Leberzirrhose beim Menschen besonderes Gewicht zukommt. Männliche Wistar-Ratten wurden nach hilus- oder duodenumnaher, operierter Ligatur des Ductus choledochus über einen Zeitraum von 1. bis 4. Woche beobachtet. Die Ergebnisse wurden anschließend mit denen eines laparotomierten Rattenkollektivs ohne Ligatur des Ductus choledochus verglichen. Trotz der bekannten anatomischen Unterschiede zwischen dem Pankreas des Menschen und der Ratte ist die Gallengangsligatur ein geeignetes tierexperimentelles Modell zur Untersuchung cholestatisch bedingter Stoffwechselveränderungen. Die Gallengangsligatur rief eine rasch einsetzende extensive Gallengangsproliferation hervor, die zur Bildung neuformierter intralobulärer Gallengänge führte und mit einer ödematösfibrotischen Verbreiterung der Portalfelder, Parenchymnekrosen und periportaler Fibrosierung mit porto-portalen und porto-venösen Septenbildungen einherging. Die vorgelegte Arbeit leistet einen Betrag zum Verständnis der Pathogenese einer kompletten obstruktiven Cholestase. Es wurde am Modell der gallengangsligierten Ratte untersucht, in welcher Weise bzw. in welchem Ausmaß die NOS- Expression aller NOS- Synthase –Isoformen unter den Bedingungen einer obstruktiven Cholestase verändert ist. Dabei wurde die APAAP- Methode auf Paraffinschnitten mit verschiedenen spezifischen NOS- Antikörper angewendet. Nach Fixierung und Anfertigung der Paraffinschnitte folgte der Nachweis der Stickstoffmonoxidsynthasen (NOS) durch Immunhistochemie mit Antikörpern (APAAPMethode), die jeweils spezifisch für die neuronale- (NOS 1), die induzierbare- (NOS 2) oder die endotheliale (NOS 3) NO- Synthase waren. Im Epithel fand sich eine deutlich erhöhte Expression aller NOS- Isoformen unter cholestatisch chronisch entzündlichen Bedingungen. Zellen regulieren über NO ihre Stoffwechselvorgänge und sekretorische Funktionen und kommunizieren über dieses Molekül mit anderen Zellen. NO spielt zudem eine bedeutende Rolle bei der Regulation der unspezifischen Immunabwehr. NO kann durch drei Isoenzyme der NO-Synthase (nc, i-, und ec-NOS) in zahlreichen Zellen konstitutiv und/ oder induzierbar synthetisiert werden. Die Expression der NO- Synthase ist in der Literatur für verschiedene Organe belegt. Die NOS- Expression für die Strukturen der Lebern ist dabei in letzter Zeit zunehmend im Mittelpunkt gerückt. Die erwarteten signifikanten Unterschiede im Expressionsmuster der gesunden und gallengangsligierten Gruppe konnten in dieser Untersuchung bestätigt werden. In der vorliegenden Studie konnte dargelegt werden, dass in den Lebern unter physiologischen und pathophysiologischen Bedingungen alle bekannten NO-Synthasen-Isoformen enthalten sind, die NO in verschiedenen Strukturen und unterschiedlichem Umfang exprimieren, wobei allerdings kein signifikanter Unterschied im Expressionsmuster zwischen den NOS- Isoformen zu erbringen war. Es erfordert jedoch weitere Studien den genauen Mechanismus der diskutierten regulierenden Wirkungen noch eingehender zu erforschen. Stickstoffmonoxid (NO) ist ein wichtiger Mediator des Immunsystems. Die Synthese von NO, einem einfachen Radikal mit vielfältigen Funktionen in physiologischen und pathologischen Prozessen, stellt einen unspezifischen Mechanismus der Immunantwort dar. Es existieren zwei Isoenzyme, die NO synthetisieren. Die induzierbare Stickstoffmonoxid-Synthase (i-NOS) lässt sich nach Stimulation mit LPS und Zytokinen in verschiedenen Zellen nachweisen. Diese Zellen v.a Makrophagen setzen unter dem Einfluß von Zytokinen NO in sehr hohen Konzentrationen frei. Indem es mit Superoxidanionen zu dem stark toxischen Peroxynitrit reagiert, kann NO einen unspezifischen toxischen Effekt ausüben. Andererseits hat NO auch eine Schutzfunktion. In einem Sepsis-Modell an Ratten wirkt die Stimulation von iNOS hepatoprotektiv. Viele Autoren vergleichen die Synthese von NO durch die NOS mit einem zweischneidigem Schwert oder teilen NO eine duale Rolle zu, mit physiologisch in niedrigen Konzentrationen auftretenden wünschenswerten, essentiellen und hepatoprotektiven Effekten und in höheren Konzentration vorkommenden zytotoxischen, krankheitsauslösenden- oder vermittelnden destruierenden Effekten, so dass man bei der in Zukunft möglichen Entwicklung pharmakologisch wirksamer NOS- Inhibitoren oder NO Donatoren beides, heilsame Therapie und mögliche pathophysiologische Nebenwirkungen abgewogen werden müssen. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit legen nahe, dass der Expression aller NOS-Synthase-Isoformen und der Bildung von Stickstoffmonoxid in Lebern eine zentrale Bedeutung für die sekundär cholestasebedingte Leberzirrhosen zukommt.
Untersuchungen zur Rolle von 14-3-3-Proteinen beim Wachstum von Neuriten in neuronalen Kulturen
(2004)
In dieser Arbeit konnte per Western-Blot-Analyse gezeigt werden, dass 14-3-3-Proteine ein primär überlappendes Expressionsmuster in den Organen der Ratte Herz, Leber, Niere, Pankreas, Lunge, Milz, Groß- und Kleinhirn, zeigen. 14-3-3 zeta wird in Großhirnhomogenaten wesentlich stärker exprimiert als in allen anderen Organen, auch dem Kleinhirn, was für eine wichtige Rolle bei höheren neurologischen Funktionen sprechen könnte. Daher wurde auf eine isoformspezifische Funktion von 14-3-3 zeta in Nervenzellen spekuliert. Es wurden Deletionsmutanten von 14-3-3 zeta per PCR hergestellt und in den Expressionsvektor pcDNA3.1 kloniert. HEK-Zellen wurden mit diesem Plasmid und pEGFP-C-Aktin, einem Vektor, der die Gene für F-Aktin und grünes Fluoreszenzprotein aneinander gekoppelt enthält, kotransfiziert. Die Konstrukte 14-3-3 zeta-C-Terminus und -Helix 5/6 sollten in den Zellen so reichlich exprimiert werden, dass sie dominant-negativ wirken, indem sie die Funktion des endognen, intakten Proteins unterdrücken. Der generelle Transfektionserfolg zeigte sich durch eine kräftige grüne Anfärbung des neu synthetisierten Aktins in einem Großteil der Zellen. Die Zellen waren sämtlich, egal mit welchem 14-3-3-Konstrukt sie transfiziert waren, zu einer bedarfsgerechten Umlagerung ihres Aktins in wachsenden und sich teilenden Zellen in der Lage und zeigten einen normalen Aktinkortex. Auch morphologische Auffälligkeiten ergaben sich nicht. Die Methode der Aktinfärbung mittels pEGFP-C-Aktin-Transfektion konnte etabliert und mit der Darstellung des Aktins durch fluoreszenzmarkiertes Phalloidin verglichen werden. Ferner konnten durch die Proteinbestimmung in sich differenzierenden PC12-Zellen die unterschiedlichen Expressionsmuster der einzelnen 14-3-3 Isoformen während der Neurogenese und die frühe und drastische Induktion von 14-3-3 epsilon zum Zeitpunkt der Neuritenanlage gezeigt werden. Schließlich wurde die subzelluläre Kompartimentierung der verschiedenen 14-3-3-Isoformen durch Doppelimmunfluoreszenzfärbung gezeigt. Sie haben untereinander sehr ähnliche Expressionsmuster und halten sich überwiegen im Zytoplasma und der perinukleären Region auf. Den Nukleus sparen 14-3-3-Proteine in diesen Zellen im wesentlichen aus und gelangen auch nicht direkt an die Plasmamembran. Die Vesikelpopulation, die mit dem Vesikelmarker Synaptophysin angefärbt wurde, befindet sich in denselben Zellkompartimenten wie 14-3-3, innerhalb derer die beiden Proteine aber räumlich voneinander getrennt bleiben und nicht kolokalisieren.
Die vorliegende Dissertationsschrift beschreibt die Assoziation des arteriellen Blutdrucks und seiner einzelnen Parameter zur Intima Media-Verdickung des extracraniellen hirnversorgenden Karotissystems als Ausdruck für Frühstadien der Atherosklerose. Die Untersuchung wurde an einer Population von 6005 unselektierten Normalpersonen durchgeführt. Bei allen untersuchten Personen wurde ein standardisiertes Ultraschalluntersuchungsprotokoll durchgeführt und in einem ebenfalls standardisierten Untersuchungsgang die aktuellen Blutdruckparameter erhoben. Darüber hinaus erfolgte die Erfassung der weiteren relevanten vaskulären Risikofaktoren Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Übergewicht und Bewegungsmangel in jeweils standardisierten Untersuchungsprotokollen. Das extracranielle Karotissystem wurde im Bereich der A. carotis communis, der A. carotis-Bifurkation und der A. carotis interna mittels hochauflösender Duplexsonographie anhand eines standardisierten Untersuchungsganges beidseits untersucht und sekundär die Intima Media-Dicke mit Hilfe eines semiautomatischen Softwareprogramms exakt vermessen. Von den weiteren Analysen wurden alle Probanden mit signifikanten Plaque des extracraniellen Karotissystems ausgeschlossen, so dass zur Untersuchung der Assoziation des arteriellen Blutdrucks zu Frühformen der Intima Media-Verdickung schliesslich 5590 Personen zur Verfügung standen. Bei allen 5590 Personen wurden als aktuelle Blutdruckparameter in einer standardisierten Dreifach-Messung der Mittlere systolische und diastolische Blutdruck sowie die systolische Blutdruckvariabilität untersucht. Darüber hinaus erfolgte die Analyse des Faktors „Bekannter arterieller Hypertonus“ hinsichtlich seiner Bedeutung für die Intima Media-Verdickung. Alle untersuchten Parameter des arteriellen Blutdrucks wurden in einer Einzelfaktoranalyse sowie unter Einbeziehung der korrespondierenden vaskulären Risikofaktoren einer multivariaten Analyse unterzogen. Schließlich wurde der Einfluss einer vorbestehenden antihypertensiven Medikation auf die einzelnen Blutdruckparameter und ihrer Assoziation zur Intima Media-Dicke untersucht. Der bedeutendste Einzelfaktor des arteriellen Blutdrucks hinsichtlich der Entstehung einer Intima Media-Verdickung des extracraniellen Karotissystems ist der Mittlere systolische Blutdruck. Sowohl in der Einzelfaktoranalyse als auch unter Einbeziehung aller weiterer vaskulärer Risikofaktoren besteht eine statistisch hochsignifikante Beziehung zur Intima Media-Dicke. Ebenfalls von statistisch hochsignifikanter Bedeutung ist der anamnestisch erhobene Faktor einer „Vorbekannten arteriellen Hypertonie“. Sowohl in der Einzelfaktoranalyse als auch unter Einbeziehung der korrespondierenden vaskulären Risikofaktoren ist eine bedeutende Assoziation zur Intima Media-Dicke nachgewiesen worden. Weniger groß ist dagegen die Bedeutung der Faktoren „Mittlerer diastolischer Blutdruck“ und „Systolische Blutdruckvariabilität“. Hier wurden in der Einzelfaktoranalyse für beide Parameter eine statistisch hochsignifikante Assoziation zur Intima Media-Dicke erhoben, die jedoch in der multivariaten Untersuchung unter Berücksichtigung der weiteren Risikofaktoren nicht in statistisch relevanter Form reproduziert werden konnte. Alle untersuchten Einzelparameter des arteriellen Blutdrucks wiesen auch unter antihypertensiver Medikation eine hochsignifikante Beziehung zur IMT des extracraniellen Karotissystems auf, so dass der Einzelfaktor „Antihypertensive Medikation“ keine präventive Wirkung hinsichtlich der IMT hat. Entscheidend ist hier nach den vorliegenden Daten die tatsächliche Reduktion der Blutdruckwerte in den normotensiven Bereich, wobei dem Systolischen Blutdruck die größte Bedeutung zukommt.
1. Zielsetzung Die menschliche Leber erfüllt im Körper eine Vielzahl von Funktionen. Diese reichen von der Produktion von Blutgerinnugsfaktoren über die Speicherung von Glykogen bis zum Metabolismus von Fremstoffen. Pro Jahr ereignen sich jedoch mehrere tausend Fälle eines akuten oder chronischen Leberversagens, die häufig nicht anders als durch eine Lebertransplantation beherrschbar sind und häufig im „Tod auf der Warteliste“ enden. Eine adjuvante Maßnahme zur Lebertranplantation stellt die Überbrückung der Wartezeit mit Bioreaktoren oder Hepatozytentransplantationen dar, beide jedoch benötigen große Menge an differenzierten Hepatozyten. Hepatozyten dedifferenzieren jedoch schnell in Zellkulturen, so daß zuverlässige Marker zur Bestimmung des Differenzierungsgrades vonnöten sind. 2. Material und Methode Hepatozyten, die aus menschlichen Gewebeproben isoliert worden waren, wurden verschiedenen Komponenten der extrazellulären Matrix ausgesetzt, um zu überprüfen, ob sich ein spezifischer Einfluß einer oder mehrerer Komponenten belegen ließe. Als Marker dienten die zytoskelettalen Marker der Zytokeratine sowie die Oberflächenmarker der Integrine, MHC-I und II sowie ICAM-I, da von diesen Markern Veränderungen im Rahmen entzündlicher, neoplastischer und metabolischer Erkrankungen bekannt sind und weiterhin ein unterschiedliches Expressionsverhalten in embryonalen und adulten Geweben bekannt ist. Integrine, MHC-I und II sowie ICAM-I wurden stimuliert, um die Reaktionsfähigkeit im Laufe der Zellkultur zu erfassen. Untersucht wurden diese Marker mittels Durchflußzytometrie, Western Blot und konfokaler Laserscanmikroskopie. 3. Ergebnisse In allen Zellkulturen kam es zu Dedifferenzierungserscheinungen mit dem Auftreten unphysiologischer Zytokeratine und unphysiologischer Integrine. Hierbei war das Ausmaß der Dedifferenzierungserscheinungen eher von der Struktur der extrazellulären Matrix als ihrer Zusammensetzung abhängig, so daß unter dreidimensionalen Kulturbedingungen eine bessere Differenzierung als unter zweidimensionalen Bedingungen erzielt wurde. 4. Schlußfolgerung Humane Hepatozyten dedifferenzieren in Zellkulturen nach Aussaat in verschiedene extra zelluläre Matrices. Dabei ist das Ausmaß an Dedifferenzierung weniger abhängig von der Zusammensetzung der Matrix als mehr von der zwei- respektive Dreidimensionalität. Integrine stellen einen interessanten frühen Marker zur Beurteilung der Differenzierung dar und sollten in ergänzenden Experimenten, z. B. Kokultivierung mit nichtparenchymalen Zellen, weiter evaluirt werden.
Von Januar 1985 bis Dezember 1994 kamen 122 Patienten mit einem Kolonkarzinom im Abschnitt Flexura hepatica bis einschließlich Kolon descendens zur stationären Aufnahme in die damaligen Städtischen Kliniken Offenbach am Main. Bei allen Patienten wurde eine Laparotomie durchgeführt, zwei Tumoren konnten nicht reseziert werden, es wurden in diesen beiden Fällen Umgehungsanastomosen angelegt. Alle übrigen Karzinome wurden reseziert und Kolonanastomosierungen durchgeführt. Aufgrund verschiedener Operateure konnte keine exakt standardisierte Operationstechnik eingehalten werden, es wurde jedoch bei jeder Resektion nach der „no touch isolation technique“ von Turnbull vorgegangen. Das Krankengut setzte sich aus 57 Männern (46,7%) und 65 Frauen (53,3%) zusammen, dem entsprach ein Geschlechtsverteilungskoeffizient von 1 : 1,1 zugunsten der weiblichen Population. Die Altersgrenzen lagen zwischen 38 und 86 Jahren. Das Durchschnittsalter der Männer betrug 66,9 Jahre, das der Frauen 69,7 Jahre. Zur Aufnahme kamen 11% mit Karzinom im Tumorstadium I, 39% im Stadium II, 27% im Stadium III und 23% im Stadium IV. 10 Karzinome waren an der rechten Flexur, 42 im Kolon transversum, 33 an der linken Flexur und 37 im Kolon descendens lokalisiert. Die Auswertung erfolgte zum Teil aus eigenen Unterlagen, zum größeren Teil jedoch durch schriftliche Befragung der mitbehandelnden Ärzte. Bei 10 Patienten konnten keine weiteren Daten erhoben werden, bei den übrigen 112 Patienten waren Angaben und Befunde verfügbar. Bei den überlebenden Patienten wurde mindestens ein fünfjähriger Nachuntersuchungszeitraum eingehalten. In Anbetracht der geringen Häufigkeit von Kolonkarzinomen im untersuchten Bereich und der damit verbundenen geringen Fallzahl sind die vorliegenden Resultate jedoch nur bedingt relativierbar. Insgesamt fand sich für das Stadium I eine 5-Jahres-Überlebensrate von 81,8%, für das Stadium II eine von 59,1%, für das Stadium III von 51,9% und für das Stadium IV eine von 8%. Die perioperative Letalität (30 Tage) lag bei 8,2%. Lokoregionäre Rezidive entwickelten sich nach R0-Resektion in 13,7% der Fälle. Bei 26 Patienten entwickelten sich nach initialer R0-Resektion metastatische Absiedlungen. Insgesamt liegen die Überlebensraten im Vergleich zu Literaturangaben im Tumorstadium I und II unter den erwarteten Raten, dies ist jedoch zum Teil durch besondere Gegebenheiten im Einzelfall zu erklären. Im Tumorstadium III wurde eine Überlebenshäufigkeit deutlich über der erwarteten verzeichnet. Die Zahl lokoregionärer Rezidive liegt bei Vergleich mit anderen Autoren etwa im erwarteten Rahmen. Die perioperative Letalität wird zu mehr als 40% von Pneumonien verursacht und liegt über der, die in vergleichbaren Untersuchungen genannt wird.
Hintergrund: Unter dem zunehmenden Druck gesundheitsökonomischer Aspekte sollen die seit geraumer Zeit diskutierten „Clinical pathways“ einerseits die Qualität der medizinischen Versorgung und andererseits die Effizienz von Krankenhausabläufen verbessern. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Abläufe der chirurgischen Behandlung der Arteria Carotis-Stenose an zwei europäischen Kliniken (Frankfurt am Main in Deutschland und New Castle in Großbritannien) zu evaluieren. Aus diesen Ergebnissen wurde ein „Clinical pathway“ erstellt, welcher mittels einer prospektiven Untersuchung einer dritten Gruppe auf seine Effizienz überprüft werden sollte. Methoden: Im Zeitraum zwischen Juni 1999 und Oktober 1999 wurden in Frankfurt Gruppe I 26 Patienten, in New Castle im Zeitraum vom 01. bis 30. September 2000 25 Patienten retrospektiv bezüglich demographischer Daten, Risikofaktoren, Begleiterkrankungen, klinischem Insuffizienzstadium, Häufigkeit und Durchführungszeitpunkt (ambulant/ stationär) von Standarduntersuchungen, stationärer Liegedauer (prä- und postoperativ), Anästhesieform, intraoperativem Monitoring und die klinischen Ergebnisse untersucht. Dabei war von Interesse, welchen finanziellen Rahmen dieses Krankheitsbild in den verschiedenen Bereichen in Anspruch nahm und ob es Unterschiede in den aufgezählten Bereichen zwischen Frankfurt I und New Castle gab. Nach der Datenerhebung wurde unter Einsicht der aktuellen Literatur erarbeitet, in welchen Bereichen eine Kosteneinsparung am ergiebigsten wäre. Unter Berücksichtigung aller oben genannten Faktoren wurde von Juli 2002 bis September 2002 prospektiv eine dritte Patientengruppe untersucht (Frankfurt Gruppe II), an der die gewonnenen Ergebnisse im Rahmen eines „clinical pathway“ umgesetzt wurden. Ergebnisse: Das Alter und die Verteilung des Geschlechts waren in den drei Gruppen annähernd gleich. Mit Ausnahme der peripheren vaskulären Gefäßerkrankung, welche in New Castle deutlich höher war, waren auch Risikofaktoren sowie Begleiterkrankungen in den 3 Gruppen vergleichbar. In Frankfurt Gruppe I wurden präoperativ bei 65% der Patienten eine Angiographie und in New Castle standardmäßig bei allen Patienten diese Untersuchung durchgeführt. In Frankfurt Gruppe II lediglich bei 30%. In Frankfurt Gruppe I wurden im Untersuchungszeitraum vorrangig asymptomatische Stenosen Stadium I mit einer hochgradigen bis filiformen Lumeneinengung operiert (61,5%). In New Castle wiesen 68% der Patienten eine symptomatische ACI-Stenose Stadium II mit einer Lumeneinengung >75% auf. In Frankfurt Gruppe II fand man in 60% Stadium IV Patienten. In Frankfurt Gruppe I wurden alle Eingriffe während des Evaluationszeitraums in Intubationsnarkose durchgeführt, wobei in zwei Fällen eine zweite Operation in der gleichen Sitzung durchgeführt wurde. In New Castle wurden 8 Patienten in Regionalanästhesie operiert, wobei in einem Fall auf eine Intubationsnarkose gewechselt werden musste. In Frankfurt Gruppe II wurden alle Patienten in Intubationsnarkose operiert. In Frankfurt Gruppe I wurden 46% der Patienten vorübergehend auf der Intensivstation beaufsichtigt, in New Castle wurde ein Patient intensivmedizinisch versorgt, in Frankfurt Gruppe II waren es 30%. Die stationäre Gesamtaufenthaltsdauer betrug in Frankfurt Gruppe I 10 Tage. Davon waren im Durchschnitt 4,0 ± 3,3 Tage präoperativ und 6,0 ± 2,6 Tage postoperativ. Von insgesamt 5 Tagen war der Patient in New Castle im Durchschnitt 4,0 ± 3,3 Tage präoperativ und 1,0 ± 1,2 Tag postoperativ stationär untergebracht. In Frankfurt Gruppe II war ein Patient im Durchschnitt 6 Tage stationär. Davon 2,0 ± 1,3 Tage präoperativ und 4,0 ± 1,6 Tage postoperativ im Mittelwert. Bei jeweils einem Patienten an beiden Kliniken musste ein Revisionseingriff aufgrund einer Nachblutung vorgenommen werden (Frankfurt Gruppe I und New Castle). Keine Klinik wies einen postoperativen Todesfall auf. In Frankfurt Gruppe I fanden sich postoperativ 4 reversible und keine permanenten neurologischen Defizite. In New Castle waren 1 reversibles und 2 permanente Defizite zu verzeichnen. In Frankfurt Gruppe II fand man 1 passageres Defizit und 6 permanente Defizite. Von diesen Defiziten waren 6 periphere und 1 zentral neurologisch. Die Kosten für eine Standard Carotis-TEA betrugen in der Frankfurt Gruppe I 2.755,10 Euro, in New Castle 2.497,96 Euro und als Ergebnis der Umsetzung des „clinical pathways“ in der Frankfurt Gruppe II 2.372,45 Euro jeweils im Mittelwert. Anhand von Literaturrecherchen und Beurteilung der Ergebnisse aus der Frankfurt Gruppe I und New Castle ergab sich, nach Umsetzung eines „clinical pathway“ in der Frankfurt II Gruppe, dass eine Kosteneinsparung durch eine gezieltere Führung jedes Patienten ohne Erhöhung der Morbidität und Mortalität möglich ist. Diese gezielte Führung beinhaltet die Unterteilung der Patienten in eine von drei Einheiten, je nach zerebralem Insuffizienzstadium der Erkrankung und Compliance des Patienten (erte Einheit für das Insuffizienzstadium I und II, zweite Einheit für das Stadium IV und dritte Einheit für Patienten aus einer neurologischen Klinik). Ziel der Einheit 1 ist die ambulante Diagnostik mit Operation am Aufnahmetag, postoperativer Betreuung über den AWR und Entlassung spätestens am 2. postoperativen Tag. In der Einheit 2 soll der Patient versorgt werden, welcher aufgrund seiner fortgeschrittenen Erkrankung mehr Zuwendung benötigt. Hier erfolgt die gesamte Diagnostik stationär. Die postoperative Betreuung richtete sich individuell nach dem Zustand des Patienten, jedoch mit dem primären Ziel eine Versorgung über den AWR anzustreben. Die Einheit 3 ist für Patienten vorgesehen, welche mit der kompletten präoperativen Diagnostik von einer vornehmlich neurologischen Abteilung zum operativen Eingriff verlegt werden. Für diese Patienten wird postoperativ ein Bett auf der Intensivstation bereit gestellt. Sobald es der Zustand des Patienten erlaubt, wird er zur weiterführenden Behandlung in seine präoperative Klinik zurückverlegt. Durch die Zuteilung der Patienten zu einem der„clinical pathways“/ Einheiten war es möglich, zum einen die Anzahl der stationären Tage und zum anderen die Therapie von Patienten auf der Intensivstation zu reduzieren. Dieses wurde erreicht, obwohl 60% der Patienten der Frankfurt II Gruppe ein Insuffizienzstadium IV aufwiesen, im Vergleich zu „nur“ 10% und 20% in der Frankfurt Gruppe I und in New Castle. Durch die Behandlung nach einem dieser drei „clinical pathways“/ Einheiten konnte bei gleichbleibendem Behandlungserfolg eine Kostenreduktion von 14% erzielt werden.
Die Aufgabe der vorliegenden Arbeit war die Fragestellung zu untersuchen, ob die immunmagnetische Selektion mittels des Magnetic Absorbens Cell Sorter (MACS) im klinischen Maßstab möglich ist. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Arbeit befand sich lediglich die Stammzellselektion mittels des CD34+Antigens im klinischen Einsatz. In dieser Arbeit wird der Einsatz von CD133+Antikörpern zur immunmagnetischen Stammzellselektion, der Einsatz von CD56+Antikörpern zur NK-Zell-Selektion und der Einsatz von GD2-Antikörpern zur Depletion von Neuroblastomzellen untersucht. 1. CD133 ist ein Stammzellmarker der auf frühen hämatopoetischen Stammzellen vorkommt, auch werden Leukämien beschrieben, die zwar CD34 positiv, jedoch CD133 negativ sind. Ein großer Teil der Versuche zur CD133+ immunmagnetischen Selektion wurde mit kyrokonservierten Pherisaten durchgeführt. Dazu musste eine Methode gefunden werden solche Pherisate zu selektionieren. Nach einer Auftrennung der Pherisate mittels Ficoll- Dichtegradient war dies möglich. Hier konnte eine Reinheit der CD34+Stammzellen im Median von 71,7%( Range 28,5-76,7%, n=5) bei kyrokonservierten Pherisaten verglichen mit 97,5% (96,6% und 98,5%, n=2) bei frischen Pherisaten erreicht werden. Die Recovery der Stammzellen war bei kyrokonservierten Präparaten jedoch deutlich schlechter[Median 20,7% nach CD133+Selektion und 34,8% nach CD34+Selektion kyrokonservierte Pherisate versus 48,9% nach CD133+Selektion und 77,95% nach CD34+Selektion bei einem frischen Pherisaten]. Zum direkten Vergleich wurden jeweils Parallelansätze der Selektion mit CD34+ und CD133+ Antikörper und zweimaliger Immunmagnetischer Selektion durch den MACS durchgeführt: Die dabei erzielten Reinheiten CD34+Stammzellen waren mit 85% (Range 71,7-98,5, n=5) nach D34+Selektion und 89,5% (Range 79,8-98%, n=5) nach CD133 Selektion vergleichbar, bei frischen Pherisaten lagen diese sogar bei 97,5% beziehungsweise 95,1%. Damit konnte gezeigt werden, dass es möglich ist, mittels des CD133+-Antikörpers Stammzellen in ausreichender Reinheit zu selektionieren. Die Recovery der CD34+Stammzellen lag nach CD133+Selektion bei ca. 60% der Stammzellen die durch CD34+ Selektion angereichert werden konnten. Dies war insofern zu erwarten da nur ca. 60% der CD34+Stammzellen auch CD133+ sind. 2. Die immunmagnetische Selektion von NK-Zellen wurde durch Markierung mit CD56+Antikörpern durchgeführt. Dabei wurde nach Anreicherung eine durchschnittliche Reinheit von 62,3% (Range 41,2-85,6%, n=3) erzielt. Im klinischen Einsatz sollte der Anteil der CD3+-Zellen möglichst gering sein. Durch Selektion mit CD56+Antikörper konnte der Anteil an CD3+ T-Zellen auf <104 CD3+ TZellen/ 108 NK-Zellen gesenkt werden. Durch eine immunmagnetische Depletion mit einem CD3+Antikörper konnte dieser Anteil weiter auf ca.103 T-Zellen/108NK-Zellen und damit um den log-2,4 gesenkt werden. Die Recovery der NK-Zellen zeigte in unseren Versuchen eine große Varianz[6,9%-89,5% ohne T-Zelldepletion; 6,6-60,6% nach T-Zelldepletion]. 3. Zur Depletion von Neuroblastomzellen anhand des GD2-Antigens wurde eine indirekte Markierung über einem chimären Human/Maus ch14.18􀂨CH2 GD2+ FITC markierten durchflusszytometrischen Antikörper und einem spezifischen immunmagnetische Antikörper gegen diesen Antikörper gewählt. Damit konnte der Anteil von 1,1% GD2+Zellen in der Ausgangsprobe auf 0,1% gesenkt werden. Die Reinheit der angereicherten Tumorzellen betrug 82,9%. Zusammenfassend konnte durch diese Arbeit gezeigt werden, dass es möglich ist durch immunmagnetische Techniken CD133+Stammzellen und CD56+NK-Zellen in hoher Reinheit anzureichern, sowie Neuroblastomzellen durch GD2+Antikörper aus einer Probe zu depletieren. Dies eröffnet eine Vielzahl neuer therapeutischer Ansätze zur Behandlung maligner Erkrankung im Kindesalter.
Studie über die Bedürfnisse und Einstellungen der Patienten bezüglich „Ästhetischer Zahnheilkunde“
(2005)
In der vorliegenden Arbeit wurden die Einstellungen und Bedürfnisse der Patienten bezüglich „Ästhetischer Zahnheilkunde“ untersucht. Die grundlegenden Gesichtspunkte der „Ästhetischen Zahnheilkunde“ sowie deren Bedeutung in der Zahnmedizin wurden eingehend dargestellt. Durch diese Darstellung wurden die Ergebnisse der bisherigen Forschung auf diesem relativ neuen Gebiet der Zahnmedizin, aber auch einige ihr innewohnenden Mängel, deutlich. Vor allem ergab sich die Notwendigkeit, die Einstellungen und Bedürfnisse der Patienten anhand individueller definierter sowie stärker patientenbezogener Kriterien zu untersuchen. Vor der Untersuchung wurde mittels eines standardisierten Fragebogens ermittelt, welche Einstellung der Patient bezüglich seiner Zähne hat (ohne und mit Spiegel). Im Anschluß an die Befragung wurde der Patient gebeten, kurz seinen Eindruck hinsichtlich „Ästhetischer Zahnheilkunde“ zu schildern. Des weiteren mußte sich der Teilnehmer einer Untersuchung unterziehen, in der der Behandler den Patienten unter ästhetischen Gesichtspunkten beurteilte. Das Maß der Übereinstimmungen zwischen Patienten- und Behandlerantworten diente als Indikator, inwieweit die Kommunikation bezüglich ästhetischer Zahnheilkunde geglückt ist. Insgesamt wurden für unsere Untersuchung 100 Patienten befragt. Die Befragung fand in der Poliklinik für Zahnerhaltung an der Universitätszahnklinik in Frankfurt am Main statt. Bei der quantitativen und qualitativen Auswertung der Fragebögen konnte ein genaues Bild des Patienten hinsichtlich seiner Einstellungen und Bedürfnisse im Bezug auf die „Ästhetische Zahnheilkunde“ gewonnen werden. Es wurden individuell sehr verschiedene Ausprägungen einzelner Merkmale deutlich (insbesondere bei der Einstellung bezüglich des Aussehens der Zähne, der Stellung, der Form, der Farbe und des Lachens). Zusammenfassend konnte man folgende Ergebnisse feststellen: Bei der Befragung mittels Fragebogen (ohne und mit Spiegel) waren mehr als die Hälfte der Patienten mit dem Aussehen ihrer Zähne zufrieden (68%; Frage 5) und zeigten diese auch gerne beim Lachen (86%; Frage 6). Viele stellten im Laufe ihres Lebens eine Farbveränderung an ihren Zähnen fest (72%; Frage 11). Vierundsechzig % (Frage 14) sind mit dieser Farbe nicht zufrieden. Das zeigt, daß Schönheit (insbesondere hellere Zähne) eine entscheidende Rolle in unserem Leben spielt. Die Vielzahl der Patienten achtet auf ihr Äußeres (96%; Frage 46) und gibt monatlich etwa 50 - 75 DM (51,13 –76,18 Euro) für Kleidung (69%; Frage 48), bis zu 49 DM (25,05 Euro) für Kosmetika (49%; Frage 49) und jährlich etwa 101- 200 DM (51,64 – 102,26 Euro) für den Friseur (75%; Frage 50) aus. Neunundachtzig % sind auch bereit, in einem angemessenen Rahmen (89%; Frage 57), eine finanzielle Eigenleistung für eine ästhetische Versorgung zu erbringen. 36% würden mehr als 999 DM, bzw. 510,78 Euro (Frage 56), zuzahlen. Zwar sind 90% der Patienten mit ihren Zähnen zufrieden (Frage 57), aber immerhin 61% der Befragten suchen nach Vorbildern in den Zeitschriften, deren schönes Lächeln sie auch gerne hätten (Frage 60). Der Wunsch nach weißeren Zähnen liegt sogar bei 97% (Frage 61). Dennoch kannten lediglich 14% den Begriff „Bleaching“ (Frage 62) und wurden bei ihren Zahnarzt hinsichtlich kosmetischer Zahnheilkunde beraten (9%; Frage 66). 99% würden sich aber eine solche Beratung wünschen (Frage 67). Somit lautet die eindeutige Forderung des Patienten an den Behandler nach mehr Aufklärung bezüglich „Ästhetischer Zahnheilkunde“. Da die Patienten meist mit individuellen, variablen Bedürfnissen zur Behandlung kommen, werden die Anforderungen teilweise ganz konkret an den Behandler gestellt (z.B. die Erklärung von verschiedenen Behandlungsmethoden nach ästhetischen Gesichtspunkten). Ästhetik muss demnach ein wichtiges Element in der Beratung des Patienten darstellen. Berücksichtigen sollte man aber, daß beide Seiten einen divergenten Blickpunkt in der Bewertung von Schönheit und Ästhetik haben. Diese Studie zeigte, daß sich die subjektive Patientensicht von der objektiven Behandlersicht stark unterscheidet. Oft ergaben sich Schwierigkeiten seitens des Behandlers, seinen Patienten präzise einzuschätzen. Daher kommt die Studie zu dem Schluß, daß die Einstellungen und Bedürfnisse der Patienten im Vorfeld sehr schwierig zu beurteilen sind. Das zeigte sich deutlich in der Auswertung der Korrelationen, insbesondere unter Punkt 3.2.2.3 (Korrelationen zwischen korrespondierenden Patienten- und Behandlerantworten). Hier zeigte sich, daß die Antworttendenz zwischen Patient und Behandler stark schwankte und, daß eine Einschätzung des Behandlers im Bezug auf die Einstellungen des Patienten nicht möglich war. Auch bei den nicht-korrespondierenden Behandlerantworten (Punkt 3.2.2.4) gab unsere Analyse wenig Auskunft darüber, ob der Behandler bestimmte Patiententypen ermitteln konnte, die Kandidaten für die „Ästhetische Zahnheilkunde“ wären. Die schwachen Korrelationen zeigten, daß eine Voreinschätzung des Patienten nicht stattfinden kann, hier ist ein persönliches Gespräch gefordert. Immerhin antworteten 61% unserer Patienten bei der qualitativen Befragung (Punkt 3.3), daß sie sich für dieses Gebiet der Zahnheilkunde interessieren. Die abschließende Forderung lautet, daß es Ziel eines jeden Behandlers sein sollte, die ästhetischen Wünsche und Bedürfnisse seiner Patienten genau zu erkennen und darauf einzugehen.
Das Ziel dieser Untersuchung war die Ermittlung der optimalen Klickreizrate für das auf der Registrierung der FAEP basierende Neugeborenen-Hörscreening. Bei hohem Signal-Rausch-Verhältnis (SNR) der registrierten Antworten war zu erwarten, dass mit einem leistungsfähigen Statistiktest der Potentialnachweis bereits nach relativ kurzer Zeit möglich ist. Somit sollte eine Verringerung des Zeitaufwandes für die Registrierung der FAEP erreicht werden. Die Untersuchungen wurden an 25 jungen, normalhörenden Probanden durchgeführt. Der Reizpegel betrug stets 40 dBnHL. In Untersuchung 1 wurden 20 verschiedene Klickreizraten im Bereich von 20/s bis 400/s mit einer Schrittweite von 20/s gewählt und die registrierten FAEP untersucht. Der Antwort-Nachweis erfolgte im Frequenzbereich. Dabei wurde zum Nachweis einer Antwort ein q-sample Test verwendet (q-sample uniform scores Test), der nicht nur die Grundwelle sondern auch die Oberwellen bis 800 Hz in die Testung einbezieht. Die Ergebnisse zeigten, dass bei den Reizraten 20/s, 40/s, 60/s sowie bei den höheren Reizraten 140/s und 160/s Erkennungsraten von 100% möglich sind. Gleichzeitig fielen die mittleren Nachweiszeiten bei diesen Reizraten am geringsten aus. Mit einer mittleren Nachweiszeit von 31 s scheint jedoch die Reizrate 140/s die optimale zu sein. Bekanntlich sind bei niedrigen Reizraten mittellatente Komponenten an der Reizantwort (40-Hz-Antwort) beteiligt. Diese sind bei Säuglingen nicht vorhanden und somit für ein Neugeborenen-Hörscreening nicht geeignet. Es ist zu erwarten, dass bei Neugeborenen die optimale Reizrate eine andere ist. Die Ergebnisse in Untersuchung 2 zeigten sogar, dass es möglich ist, mit dem neuen Screening-Algorithmus beide Ohren gleichzeitig zu testen. Hierfür muss lediglich ein zweiter Reiz mit leicht veränderter Reizrate auf das andere Ohr gegeben werden. In bereits durchgeführten, weiterführenden Untersuchungen wurde die neue Methode an Neugeborenen getestet. Im Gegensatz zu den Ergebnissen bei Erwachsenen, liegt die optimale Klickreizrate hier bei 90/s. Die mittlere Nachweiszeit beträgt 24,6 s. Mit den hier vorliegenden Ergebnissen wurde gezeigt, dass man mit dem neuen Algorithmus insgesamt zu einem Zeitbedarf für ein AEP-Hörscreening kommt, der nahe dem der OAE-Verfahren liegt und eine höhere Sensitivität und Spezifität aufweist. Die Aufnahme des Hörscreenings in die allgemeinen Screening-Untersuchungen des Neugeborenen sollte angestrebt werden, zumal nun eine nicht-invasive, schnelle und zuverlässige Methode zur Verfügung steht.
Im Mittelpunkt dieser Arbeit standen die Untersuchung der vertikalen HIV-Transmission, die damit verbundenen Risikofaktoren und das Management von Interventionsmöglichkeiten. In dieser retrospektiven Studie wurden 88 HIV-infizierte Schwangere untersucht, die zwischen dem 01.01.1997 und dem 31.12.2001 an der Universitäts-Frauenklinik in Frankfurt am Main entbunden wurden. Neben dem Schwangerschaftsverlauf und der Entbindung dieser HIV-infizierten Frauen wurden auch der postoperative Verlauf und das gesundheitliche Outcome der HIV-exponierten Kinder untersucht. Ein Großteil der untersuchten Frauen (52% aus Endemiegebieten stammend und 22% aus Deutschland) infizierte sich mit dem HI-Virus durch heterosexuelle Kontakte, nur 25% der Betroffenen wurde durch intravenösen Drogenabusus angesteckt. Mit der Zunahme an heterosexuellen Transmissionen von HIV kommt es zu Strukturveränderungen im Betroffenenkollektiv, das primär keiner Risikogruppe mehr zuzuordnen ist. Mit 43% wurde die HIV-Erstdiagnose in den meisten Fällen erst kurz vor oder während der Schwangerschaft gestellt. Anhand dieser Entwicklung und aufgrund der therapeutischen Interventionsmöglichkeiten wird die Notwendigkeit eines generellen HIV-Screenings bei allen schwangeren Frauen deutlich. 74% der Frauen befanden sich während der Schwangerschaft in dem klinisch asymptomatischen Stadium A der HIV-Infektion. Dagegen verlief bei 18% der Schwangeren die HIV-Infektion nicht mehr asymptomatisch und wurden der klinischen Kategorie B zugeordnet. Bei 8% der Betroffenen lag bereits während der Schwangerschaft das Vollbild AIDS vor. Diese wurden somit in die klinische Kategorie C eingeordnet. Im Hinblick auf das Infektionsrisiko des Kindes muss sowohl eine frühzeitige Diagnose als auch die gezielte Risiken Aufklärung und Schwangerschaftsberatung der Frauen stattfinden. Weder in Bezug auf das Alter der Mutter noch auf die Multiparität, konnte ein Zusammenhang mit der vertikalen Transmission festgestellt werden. 97% der Frauen wurden in der Schwangerschaft antiretroviral behandelt. Drei Prozent der Patientinnen lehnten, trotz ärztlicher Aufklärung, eine ART ab. Bei zwei Frauen mit ART (2,5%) in der Schwangerschaft und bei einer Patientin ohne ART (33,3%) kam es zu einer vertikalen HIV-Transmission. Dies entspricht bei 88 Schwangeren einer Transmissionsrate von insgesamt 3,4%. Die von uns untersuchten Schwangeren wiesen mit p= 0,0001 signifikant mehr Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf auf, als die Schwangeren aus dem hessischen Vergleichskollektiv. Bei der Evaluation nur der transmissionsrelevanten Risikokomplikationen (vorzeitiger Blasensprung, vaginale Blutung, vorzeitige Wehentätigkeit mit i.v. Tokolyse, sexuell übertragbare Krankheiten) ergab sich in der Tendenz ein erhöhtes Transmissionsrisiko mit einer Transmissionsrate von 7,7% für Patientinnen mit diesen Komplikationen (2/26) im Vergleich zu einer wesentlich niedriger Transmissionsrate von 1,6% bei einem komplikationslosen Schwangerschaftsverlauf (1/61). Mit p= 0,15 konnte statistisch keine Signifikanz bewiesen werden. Entgegen den bisherigen Erkenntnissen konnten wir weder eine statistische Signifikanz (p= 0,12) zwischen einem schlechtem Immunstatus (CD4-Zellzahl ≤ 200/μl) der Mutter und der Häufigkeit des Auftretens von transmissionsrelevanten Komplikationen feststellen, noch eine Korrelation zwischen schlechtem Immunstatus und einem erhöhten vertikalen Transmissionsrisiko nachweisen, da keine der Schwangeren mit einer CD4-Zellzahl von ≤ 200/μl ihr Kind vertikal mit HIV infizierte. Durch den Einsatz von antiretroviralen Medikamenten, konnte die Viruslast bei 79 Patientinnen bis zum Ende der Schwangerschaft erfolgreich auf ≤ 10.000 Genomkopien/ml gesenkt werde. Mit p= 0,07 konnte statistisch zwar keine Korrelation zwischen der Höhe der Viruslast und der Häufigkeit des Auftretens von transmissionsrelevanten Risikokomplikationen in dem Schwangerschaftsverlauf bewiesen werden, allerdings stellte sich heraus, dass bei zwei Frauen, die ihr Kind vertikal mit HIV infizierten, die Viruslast bei > 10.000 Genomkopien/ml lag. Somit sprechen unsere Daten durchaus dafür, dass eine hohe Viruslast Auswirkungen auf die vertikale HIV-Transmission haben könnte oder sich zumindest als zusätzlicher, Risikoerhöhender Faktor erweist. 81% der Frauen wurden durch eine primäre Sectio caesarea entbunden. Bei 17% der Patientinnen musste auf Grund vorzeitiger, unstillbarer Wehentätigkeit eine sekundäre Sectio caesarea durchgeführt werden und zwei Frauen wurden spontan entbunden. Mit einer Transmissionsrate bei der primären Sectio caesarea von 2,8% im Vergleich zu 6,7% bei der sekundären Sectio caesarea können wir den protektiven Effekt der elektiven Schnittentbindung am wehenfreien Uterus bestätigen. Mit einer Transmissionsrate von 5,3% bei Entbindungen ≤ 35. Schwangerschaftswoche gegenüber 2,9% bei Entbindungen nach der 35. Schwangerschaftswoche können wir in Übereinstimmung mit anderen Autoren bestätigen, dass Frühgeburtlichkeit mit einer höheren Transmissionsrate assoziiert ist. Aus diesem Grund betonen wir die Wichtigkeit einer regelmäßigen Schwangerschaftsvorsorge in Kooperation mit einem HIV-Zentrum. Bei 26% unserer Patientinnen traten postoperativ Komplikationen im Wochenbett auf. Zwar zeigte sich entgegen bisherigen Erkenntnissen mit p= 0,075 keine signifikanten Unterschiede gegenüber den Müttern aus dem hessischen Vergleichskollektiv, doch traten signifikant häufiger Fieber (p= 0,001) und Wundheilungsstörungen (p= 0,0001) bei unseren Wöchnerinnen auf. Von den 89 untersuchten Kindern, wurden drei (3,4%) vertikal infiziert. In allen drei Fällen kam es zu Komplikationen in der Schwangerschaft und es mangelte an Compliance bei den Müttern, so dass keine optimalen Bedingungen vorlagen, um alle gegebenen Interventionsmöglichkeiten anwenden zu können. Anhand unserer Daten konnte die Reduktion der materno-fetalen Transmission durch die kombinierte Anwendung von der antiretroviralen Therapie, der elektiven Schnittentbindung und unter striktem Stillverzicht belegt werden. Der additive Effekt wurde durch die Anwendung dieser Interventionsstrategien bestätigt und ließ die Transmissionsrate erfolgreich von 20% auf 3,4% sinken.
Die transcraniale Magnetstimulation (TMS) ist eine relativ neue Methode zur nicht invasiven und schmerzfreien Reizung des motorischen Cortex (M1). Mittels der TMS wurden die Reorganisationsmechanismen des kindlichen Zentralnervensystems nach einseitiger fokaler Schädigung des Motorcortex untersucht. Besondere Aufmerksamkeit galt den spezifischen Reorganisationsmechanismen in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Schädigung. Es wurden Kinder mit einer fokalen Läsion des motorischen Systems während des Vorschulalters/ frühen Schulalters und Kinder mit einer Schädigung während der Perinatalperiode untersucht. Allen Kindern war eine initial schwere neurologische Beeinträchtigung mit einer aktuell nur noch bestehenden diskreten oder latenten pathologisch-neurologischen Symptomatik gemein. Die nachgewiesenen Reorganisationsformen wurden des weiteren mit Literaturdaten von Probanden mit einer innerhalb des Erwachsenenalters erlittenen fokalen motorischen Läsion verglichen. Folgende Parameter wurden untersucht: kontralateral motorisch evozierte Potentiale (coMEP) mit Latenz, zentral motorische Überleitungszeit (ZML) und motorische Schwelle (MS), ipsilaterale motorisch evozierte Potentiale (ipsiMEP) mit Latenz und ipsilaterale silent period (ISP). Mittels dieser Studie konnte aufgezeigt werden, dass Kinder mit einer Schädigung während des Vorschulalters/ frühen Schulalters Reorganisationsformen besitzen, die charakterisiert sind durch eine erniedrigte MS, als Zeichen einer erhöhten Exzitabilität des geschädigten motorischen Kortex und durch eine über der paretischen Extremität fehlende ISP im Sinne einer verminderten inhibitorischen Wirkung des intakten auf den affektierten Cortex. Bei den Kindern mit einer Schädigung während der Perinatalperiode konnte einerseits, wie bei den Kindern mit einer Schädigung während des Vorschulalters/ frühen Schulalters die fehlende ISP über der paretischen Extremität, als Teil des Reorganisationsmechanismus nachgewiesen werden. Andererseits unter scheidet sich die funktionelle Reorganisation der Kinder mit einer Schädigung während der Perinatalperiode dahingegen, dass, als Konsequenz einer innerhalb der vulnerablen Phase erworbenen Schädigung, die MS erhöht, d.h. die Exzitabilität des affektierten Motorcortex erniedrigt ist. Zusätzlich konnten Reorganisationsmechanismen in Form von „cortical map plasticity“ und „neuronal plasticity“ mit verzögerten ipsiMEPs über der paretischen Extremität nachgewiesen werden. Diese verzögerten ipsilateralen Projektionen von der intakten Hemisphäre zur beeinträchtigten Extremität besitzen wertvolle Aufgaben in der Wiederherstellung der motorischen Funktionen und waren in dieser Form nur bei Kindern mit Läsionen in der Perinatalperiode evozierbar. Insgesamt konnte bei beiden Kindergruppen eine wesentliche Verbesserung der initial stark beeinträchtigten neurologischen Funktionen nachgewiesen werden. Im Gegensatz hierzu stehen die Defektzustände nach cerebralen Läsionen im Erwachsenenalter. Bei schlechtem neurologischen „outcome“ ist die motorische Schwelle über der defekten Hemisphäre erhöht und somit die Exzitabilität stark vermindert. Des weitern sind nur die mit einer schlechten funktionellen Reorganisation verbundenen schnellen ipsiMEPs bei den Patienten mit Läsionen im Erwachsenenalter, gegenüber den langsamen ipsiMEPs mit einer hervorragenden neurologischen Wiederherstellung bei den perinatal geschädigten Kindern, über der paretischen Extremität abzuleiten. Somit konnten altersspezifische, vom Schädigungszeitpunkt abhängige Reorganisationsmechanismen mit unterschiedlicher neurologischer Wiederherstellung nachgewiesen werden. Von besonderer Bedeutung sind die Ergebnisse dieser Studie, dass nicht nur zwischen den Reorganisationsformen des adulten und kindlichen Gehirns, sondern auch zwischen den Reorganisationsmechanismen eines Kindes im Vorschulalter und des, sich in der vulnerablen Phase befindlichen, unreifen perinatalen Gehirns zu differenzieren ist.
Die perkutane interstitielle Thermoablation von malignen Lebertumoren stellt ein neues Therapiekonzept zur palliativen und auch potenziell kurativen Tumordestruktion dar. Dabei müssen die Therapiekonzepte differenziert werden nach der zugrunde liegenden Histologie: Beim hepatozellulären Karzinom kann ein lokal ablatives Verfahren alternativ oder in Kombination mit der lokalen Alkoholinstillation (PEI) oder der transarteriellen Chemoembolisation (TACE) eingesetzt werden. Nach neuesten Studien erlauben lokale Verfahren wie die Radiofrequenzablation und die Lasertherapie (LITT) eine verlässliche lokale Tumorkontrolle beim HCC. Für eine erhebliche Patientenanzahl gestaltet sich bei kurativ reseziertem Primärtumor eine hepatische Metastasierung zum limitierenden Faktor. Diese hohe Inzidenz an hepatischen Filiae weist hauptsächlich die Gruppe der kolorektalen Primärtumoren aufgrund des speziellen Metastasierungsverhaltens auf. Bisher profitieren nur eine sehr geringe Anzahl der Betroffenen von der Möglichkeit der operativen Resektion solitärer Läsionen. Weit über die Hälfte der Patienten erleiden jedoch wieder intrahepatische Tumorrezidive. Die systemische oder regionale Chemotherapie konnte bisher im Vergleich zu resezierten Patienten nur geringe Verbesserungen der Überlebenszeiten bei oftmals erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität erzielen. Für Lebermetastasen kann heute der Einsatz der MR-gesteuerten LITT bei lokal beschränktem Leberbefall ohne extrahepatische Manifestationen klinisch begründet werden. Mit der laserinduzierten Thermotherapie (LITT), als ein minimal invasives Verfahren, ist es möglich durch einen perkutanen Zugangsweg gezielt Tumoren in soliden parenchymatösen Organen zu zerstören. Dabei kann das umgebende Gewebe maximal geschont und der Eingriff in lokaler Anästhesie ambulant durchgeführt werden. Voraussetzung für den optimalen Erfolg eines regionalen Verfahrens ist die genaue topografische Darstellung der erzielten Koagulationsnekrose während und nach der Intervention. Die Magnetresonanztomografie erweist sich dabei als unentbehrliches Instrument zur Überwachung und Steuerung der perkutanen LITT. Durch temperatursensitive T1-gewichtete Sequenzen und mittels optimierter Sequenzprotokolle zur Nachkontrolle der laserinduzierten Nekrosen und bei den dreimonatigen Kontroll-Untersuchungen hat sich gerade bei der Beurteilung von sehr kleinen Tumormanifestationen die Magnetresonanztomografie als das optimale Untersuchungsverfahren bewährt. An Nebenwirkungen traten lediglich nicht therapiebedürftige Pleuraergüsse und subkapsuläre Hämatome auf, was den Patienten schonenden, minimal invasiven Charakter des Verfahrens unterstreicht. Durch die Weiterentwicklung des gespülten Applikators und die Anwendung der Multiapplikationstechnik kann man nun auch größere Koagulationsnekrosen erreichen, und somit auch bei der Behandlung von größeren Metastasen einen ausreichenden Sicherheitssaum erreichen. Mit der MR-gesteuerten LITT wurde ein minimal invasives Therapieverfahren zur Erlangung einer lokalen Tumorkontrolle entwickelt, das in einer palliativen Situation, aber auch in vielen Fällen in einer kurativen Situation eine Therapieoption für Patienten mit Lebermetastasen verschiedenster Primärtumoren und Läsionen des hepatozellulären Karzinoms bietet.
Bei der Analyse der Diffusion von Gallensäuren durch Lipiddoppelmembranen (SUV´s, LUVET´s) erweisen sich die lipophilen Gallensäuren als besonders diffusionsfreudig. Zu diesen können die LC, CDC und die DC gezählt werden. Die deutlich hydrophilere und therapeutisch bedeutende UDC permeiert ebenfalls durch Liposomenmembranen, hat jedoch eine geringere Geschwindigkeitskonstante. Konjugierte Gallensäuren zeigen dagegen nur eine minimale Diffusionsrate. Weiterhin wurde nachgewiesen, daß eine deutliche Abhängigkeit der Permeation von der Gallensäurenkonzentration besteht. Mit steigender Konzentration erhöht sich die Geschwindigkeit. Auch bei diesen Experimenten sind die lipophileren Substanzen die schnelleren. Zudem kann festgehalten werden, daß auch eine Temperaturerhöhung bis auf 37 °C und ein Abfall des pH- Wertes auf 5,4 einen positiven Einfluß auf die Permeabilitätsrate von Gallensäuren haben. Umgekehrt verhält es sich bei einer Temperaturminderung auf 10 °C und einer pH- Erhöhung auf 9,4. Eine gleichzeitige pH- Minderung und Temperaturerhöhung hat einen additiven Effekt auf die Diffusion. Geschwindigkeitssteigernd erweist sich auch die Verwendung größerer Liposomen. Eine Steigerung des Liposomendurchmessers geht mit einer Zunahme der Permeabilität einher. Auch die Zugabe von Ethanol bewirkt eine Zunahme der Diffusion durch Liposomenmembranen. Eine herabgesetzte Diffusionsrate kann bei Änderungen in der Lipidkomposition von Lipiddoppelmembranen beobachtet werden. Ein Einbau von Cholesterin führt eine deutliche Minderung der Permeation aller Gallensäuren herbei, wobei die lipophilen Gallensäuren auch weiterhin rascher permeieren. Ein Cholesteringehalt von 20% (w/w) wirkt dabei stärker hemmend als ein Gehalt von 10% (w/w). Im zweiten Abschnitt der vorliegenden Arbeit konzentrieren sich die Beobachtungen auf den Einfluß von Ethanol auf Lipiddoppelmembranen. Es kann gezeigt werden, daß Ethanol einen membrandestabilisierenden Effekt hat, der um so stärker ist, je höher die Ethanolkonzentration gewählt wird. Die DPH- Fluoreszenzversuche lassen zudem erkennen, daß Ethanol zu einer Reduktion der Membranordnung führt und damit zu einer Zunahme der Membranfluidität. Ein Einbau von UDC in die Liposomenmembran hat dagegen einen membran-stabilisierenden Effekt und reduziert die Ethanolwirkung. Dieser Effekt ist zu der Menge der in der Membran eingebauten UDC proportional. Der Cholesterineinbau in die Membran zeigt ähnliche Effekte wie der Einbau von UDC. Die Ergebnisse dieser Arbeit liefern zusätzliche Erklärungen für Phänomene beim therapeutischen Einsatz von Gallensäuren, die bisher nur mangelhaft zu verstehen waren. So kann aus den Diffusionsstudien die Erkenntnis gewonnen werden, daß bei der Diffusion von mehr apolaren Gallensäuren, wie z.B. der CDC, eine leichtere Diffusion durch Membranen möglich ist als für die mehr polaren Moleküle. In der PBC sind vor allem die mehr apolaren Gallensäuren nachweisbar und stellen somit einen vielleicht wichtigen pathophysiologischen Faktor dar, der sich eventuell durch Einbau von Cholesterin in Membranen oder durch Applikation von UDC mindern läßt. UDC scheint jedoch auch gegen andere schädigende Substanzen eine protektive Wirkung zu haben. Ethanolinduzierte Schädigungen an Membranen konnten z.B. durch die Anwendung von UDC deutlich reduziert werden. Eine wenig geschädigte oder sogar intakte Membran kann ihren vielfältigen Funktionen gerecht werden, z.B. die Funktion von Transportsystemen aufrechterhalten. Dies könnte erklären, warum UDC bei primär biliären Leberkrankheiten eine Cholestase vermindert oder sogar aufheben kann, die heute weitgehend mit einer Schädigung membranständiger Carriersysteme erklärt wird.
In der vorliegenden Arbeit wurden retrospektiv Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom (PCO-Syndrom) bzw. luteinisiertem nicht rupturiertem Follikel Syndrom (LUF-Syndrom) und unerfülltem Kinderwunsch untersucht, die sich einer operativen Therapie mittels Elektrokoagulation der Ovarialoberfläche unterzogen hatten. Ziel der Arbeit war es, die postoperative Schwangerschaftsrate (SR) nach Elektrokauterisierung der Ovarien zu ermitteln, diese mit den Schwangerschaftsraten anderer Therapieverfahren für das PCO bzw. LUF-Syndrom zu vergleichen sowie Faktoren aufzuzeigen, die die SR bei PCO bzw. LUF-Syndrom nach Elektrokauterisierung der Ovarien beeinflussen. Das Patientenkollektiv setzte sich aus 86 Patientinnen mit primärer oder sekundärer Sterilität zusammen. Dabei waren bei 40 der 86 Patientinnen anamnestisch frustrane medikamentöse, hormonelle Stimulationsbehandlungen durchgeführt worden. Weitere 46 Patientinnen stellten sich ohne hormonelle Vorbehandlung zur Sterilitätsdiagnostik vor. Das durchschnittliche Alter der Patientinnen lag bei 29,9±0,3 Jahren und hatte keinen signifikanten Einfluß auf die post-OP SR. Bei allen Patientinnen wurde eine Laparoskopie mit Chromopertubation durchgeführt und in gleicher Sitzung nach intraoperativer Bestätigung der Verdachtsdiagnose PCO-Syndrom/LUF-Syndrom eine Thermokoagulation der Ovarien angewandt. Bei 74% (n=64) der Patientinnen wurde ein PCO-Syndrom, bei 26% (n=22) ein LUF-Syndrom diagnostiziert. Postoperativ wurde für das Gesamtkollektiv nach Thermokoagulation eine kumulative Schwangerschaftsrate von 46,5 % (n=40) im Nachbeobachtungszeitraum von 46 Monaten erzielt (PCOSyndrom 45,3%, n=29; LUF-Syndrom 50%, n=11) erzielt. 52,5% (n=21) der Schwangerschaften wurden innerhalb der ersten 6 Monate, 25 % (n=10) innerhalb des ersten Jahres, 15 % (n=6) innerhalb der ersten 24 Monate und 7,5 % (n=3) nach mehr als 24 Monaten postoperativ erreicht. Die Abortrate lag insgesamt bei 15 % (n=6). Der initiale body-mass-index (BMI) der Patientinnen hatte keinen signifikanten Einfluß auf die postoperative SR. Die Art der Sterilität (primär/sekundär) beeinflußte in dieser Untersuchung die Schwangerschaftsrate nach Thermokoagulation der Ovarialoberfläche ebenfalls nicht signifikant. Sowohl bei primärer als auch bei sekundärer Sterilität konnten im Gesamt- sowie im PCO- und LUF-Kollektiv gleiche Schwangerschaftsraten von etwa 48% erzielt werden. Dabei lag insgesamt in beiden Kollektiven signifikant häufiger eine primäre als eine sekundäre Sterilität vor. Im Gesamtkollektiv konnte präoperativ bei 53% (n=46), postoperativ bei 65% (n=56) der Frauen eine Zyklusregelmäßigkeit nachgewiesen werden. In der Untergruppe der Frauen, bei denen eine Schwangerschaft eintrat (SRpos), stieg der Anteil der Frauen mit regelmäßigem Zyklus von 43% (n=17) präoperativ auf 63% (n=25) postoperativ an. Die postoperative Zyklusregelmäßigkeit der Frauen scheint sowohl im Gesamtkollektiv als auch im Kollektiv der postoperativ schwanger gewordenen Frauen durch die Elektrokoagulation der Ovarien - wenn auch nicht statistisch signifikant- günstig beeinflußt zu werden. Das gleichzeitige Vorhandensein einer Endometriose (28% der Patientinnen; n=24) hatte keinen signifikanten Einfluß auf die postoperative SR. Bei 7 % (n=6) der Patientinnen im Gesamtkollektiv konnte das gleichzeitige Auftreten von PCOSyndrom/LUF-Syndrom und Myomen diagnostiziert werden. Ein signifikanter Einfluß der Myome auf die postoperative SR konnte nicht nachgewiesen werden. Insgesamt waren jedoch bei LUF-Patientinnen signifikant häufiger Myome (18,1% ; n=4) nachzuweisen als bei PCO-Patientinnen (3,1%; n=2). Im Kollektiv der postoperativ nicht schwanger gewordenen Frauen hatten annähernd doppelt so viele Frauen anamnestisch einen Nikotinabusus wie im Kollektiv der postoperativ schwanger gewordenen Frauen. Im Alter zwischen 20-40 Jahren hat das Alter der Patientinnen zum Zeitpunkt des Eingriffes keinen signifikanten Einfluß auf die postoperative SR. Die in dieser Studie untersuchte operative Sterilitätsbehandlung mittels Elektrokoagulation der Ovarialoberfläche bei PCO-Syndrom und LUF-Syndrom ermöglichte insgesamt 46,5 % (n=40) der Frauen die Erfüllung des Kinderwunsches. Dieses Verfahren stellt damit bis zur Kenntnis einer kausalen Therapie für alle Frauen nach frustranen konservativen Hormonbehandlungsversuchen und für alle Frauen, die sich im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik einer Laparoskopie unterziehen müssen ein erfolgreiches Therapiekonzept dar.
Zur Phänomenologie der Obduktionen im Zentrum der Rechtsmedizin in Frankfurt am Main 1996 – 1998
(2005)
Das Sektionsgut im Zentrum der Rechtsmedizin in Frankfurt am Main der Jahre 1996 bis 1998 wurde nach eingehender Analyse der Todesfallakten, mit einem speziell für die rechtsmedizinischen Belange entwickelten Datei-Erfassungsprogramm (MÜLLER, 1992) erfasst und ausgewertet. Es wurden von 1996 bis 1998 insgesamt 3 663 Leichen in das Zentrum der Rechtsmedizin eingeliefert. Davon wurden 2 795 Leichen obduziert (76%). Der männliche Obduktionsanteil überwog mit 64% deutlich dem weiblichen Anteil mit 36%. Das Durchschnittsalter aller obduzierten Leichen lag bei 64 Jahren, während das Durchschnittsalter der gerichtlich Obduzierten 45 Jahre betrug. Gerichtliche Obduktionen lagen im Auftrag der Staatsanwaltschaften Darmstadt, Frankfurt am Main, Hanau, Wiesbaden und Darmstadt / Zweigstelle Offenbach mit 1 707 Fällen vor. In 1023 Fällen fand eine Feuerbestattungssektion statt. In weiteren 38 Fällen kam es zu einer Transplantationssektion. In 14 Fällen wurde eine private Sektion veranlasst. Hinzu kamen 8 Versicherungs- und 5 Verwaltungssektionen. 847 Leichen wurden lediglich besichtigt. 21 Leichen wurden irrtümlich in das Zentrum der Rechtsmedizin eingeliefert (sog. „Irrläufer“). Bei den obduzierten Leichen lag in 48,6% ein natürlicher Tod, in 47,9% ein nichtnatürlicher Tod vor. Eine Kombination aus beiden wurde in 1,1% der Fällen diagnostiziert. Bei 2,4% der Todesfälle konnte die Todesart nicht geklärt werden. Unter den nichtnatürlichen Todesfällen standen 439 Selbsttötungen im Vordergrund, wobei die Todesumstände überwiegend durch Stürze aus der Höhe („stumpfe Gewalt“) bestimmt war (24% der Fälle), gefolgt von Strangulationen und Vergiftungen (jeweils 21%). Bemerkenswert war der Rückgang der obduzierten tödlichen Verkehrsunfälle auf 272 Fälle. Am häufigsten waren Kfz-Fahrer mit 27,5% betroffen. An zweiter Stelle standen Fußgänger / PKW-Unfälle (22,8%). Die Verkehrsunfallopfer verstarben zum größten Teil (42%) an den Folgen eines Polytraumas, in weiteren 37% führte ein isoliertes Schädel-Hirn-Trauma zum Tode. Im Untersuchungszeitraum wurden 170 Opfer von Tötungsdelikten obduziert, wobei 83% durch Mord bzw. Totschlag verstarben (143 Fälle). Die restlichen 17% verteilten sich auf Kindestötung bzw. Tod durch Kindesmisshandlung, tödliche Körperverletzung und Sexualmord (27 Fälle). An Haushaltsunfällen (im eigentlichen Sinne „Unglücksfälle im häuslichen Bereich“) verstarben 101 Personen. Eine Hauptrolle spielte mit 47% die Einwirkung von stumpfer Gewalt durch Stürze an Treppen (weniger von Leitern und aus Fenstern) und Wohnungsbränden in 28% der Fälle, die restlichen 26% verteilten sich auf Haushaltsunfälle durch Einwirkung von Strom, Vergiftungen, Ertrinken, Ersticken und Glasssplitterverletzung. Bei der Analyse von Arbeitsunfällen konnte mit 41 Fällen eine rückläufige Tendenz beobachtet werden. In dieser Auswertung waren Männer betroffen. Die Phänomenologie der Drogentodesfälle verdeutlicht den gesellschaftlichen Panoramawandel der siebziger Jahre. Im Untersuchungszeitraum zeigten sich 151 drogenbedingte Todesfälle. Während 1972 bis 1974 nur 20 Drogentodesfälle obduziert wurden, kam es bereits 1978 bis 1980 zu einem Anstieg auf 147 Todesfälle. Allerdings ist zu beobachten, dass die Drogenfälle zunehmend durch Medikamentenmissbrauch abgelöst werden. Seit 1994 wird der Gebrauch von Amphetaminderivaten (Ecstasy) beschrieben, dessen Konsum eine deutlich steigende Tendenz zeigt (bis 1996 Anstieg auf das dreifache). Bei den natürlichen Todesursachen beherrscht der plötzliche Herztod nach wie vor mit einem Obduktionsanteil von 61% die Sterblichkeitsrate. Einen nicht unwesentlichen Anteil mit 13% nahmen die Lungenerkrankungen ( Pneumonie, Embolie, Tumore ) ein. Tuberkulose spielt im Gegensatz zu früher keine Rolle mehr. Auf plötzliche Säuglings- bzw. Kleinstkindtode entfiel ein Obduktionsanteil von 4%. Der Vergleich des Sektionsgutes mit den Verstorbenen der Stadt Frankfurt am Main zeigte, dass in den Jahren 1996 bis 1998 durchschnittlich 7% der verstorbenen Frankfurter Bürger im Zentrum der Rechtsmedizin obduziert wurden. Der Anteil der außergerichtlichen Obduktionen (in der Regel Feuerbestattungssektion) betrug 4%, im Auftrag der Staatsanwaltschaft Ffm wurden 3% untersucht. Das Durchschnittsalter dieser Obduzierten lag im Mittel 13 Jahre unter dem der gesamten Frankfurter Sterbefälle. Nach Auswertung besonderer nichtnatürlicher Todesfälle ist festzustellen, dass im Untersuchungszeitraum offensichtlich alle Opfer von entdeckten Tötungsdelikten, jedoch nur 63% der in Frankfurter verunglückten Verkehrsunfallopfer, obduziert wurden. Die ausgewerteten Obduktionen geben Einblick über die Entwicklung im Straßenverkehr und der Drogenszene in den betreffenden Jahren und können für andere epidemiologischen Untersuchungen zum Vergleich herangezogen werden.
Die kongenital gehörlose Katze (CDC, congenitally deaf cat) stellt ein geeignetes Tiermodell für angeborene Gehörlosigkeit dar [Heid et al., 1998]. Ihr fehlen jegliche auditorischen Eingänge, das zentrale Hörsystem ist naiv. Doch die Hörnervenfasern bleiben erhalten und sind elektrisch stimulierbar. Zur chronischen Elektrostimulation des Hörsystems werden den Tieren im Alter von etwa zwölf Wochen Stimulationselektroden in die Cochlea implantiert. Nach der Operation erhalten die Tiere einen speziell für sie entwickelten Signalprozessor, der Umgebungsgeräusche über ein Mikrofon aufnimmt und in geeigneter Weise an die Stimulationselektroden weiterleitet. Von diesem Zeitpunkt an werden die CDCs 24h pro Tag mit Schallsignalen versorgt. Das anfangs naive Hörsystem durchläuft von da an eine Reifung, die die CDCs schließlich zu komplexerer Schallanalyse als Leistung des zentralen Hörsystems befähigt [Klinke et al., 1999b]. Neurophysiologische Experimente können die angesprochene Reifung des Hörsystems nur zu einem festen Zeitpunkt darstellen. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Entwicklung einer Methode, mit der sich diese Reifungsprozesse der CDC im zeitlichen Verlauf verfolgen lassen. Die funktionelle Kernspin- oder Magnet-Resonanz-Tomographie (functional magnetic resonance imaging, fMRI) ist ein geeignetes Untersuchungsverfahren, das die Darstellung cerebraler Aktivierungen zu verschiedenen Zeitpunkten der Entwicklung erlaubt, allerdings ist das in der Humanmedizin gängige Verfahren bislang nicht an kleinen Säugetieren anwendbar gewesen. Im Rahmen dieses Dissertationsprojektes wurde ein solches, für die fMRI an Katzen geeignetes Meß- und Stimulationssystems völlig neu entwickelt und erfolgreich zur Untersuchung der Kortexaktivierung unter elektrischer Stimulation der Katzen-Cochlea eingesetzt [Thierfelder et al., 2000]. Zunächst wurde gezeigt, daß die speziell für die chronische Implantation bei der CDC entwickelten Stimulationselektroden [Behrendt, 1999] sowohl mit der anatomischen wie auch der funktionellen MR-Bildgebung kompatibel sind. Zur Signalübertragung während der funktionellen Untersuchungen wurde eine elektro-optische Übertragungsstrecke aufgebaut, mittels der der Stimulus vom Signalgenerator zum Implantat geleitet wird. Im Gegensatz zu einer rein elektrischen Signalübertragung verhindert hierbei ein optisch isolierter Signalpfad die Einstreuung von externen Hoch-frequenzen aus dem Radioband. In Korporation mit der Firma Siemens wurde eine speziell an die Anatomie der Katze angepaßte Sende-/Empfangsspule entworfen und optimiert. Durch die dabei erzielte Minimierung des Probenvolumens wurde ein Gewinn von 80% des Signal-zu-Rausch- Verhältnisses gegenüber einer bis dahin verwendeten Oberflächenspule zur Untersuchung des Handgelenks erreicht. Um die Überlagerung des elektrischen Stimulus mit Störsignalen des MRT im Bereich des eigentlichen Implantats zu verhindern, wurde ein Triggermodul für die Übertragungsstrecke konzipiert und erfolgreich implementiert. Solche Störspannungen können in jeder Leiterschleife durch Spinanregungs- und Schichtauslese-Pulse induziert werden. Deshalb wurden die zur fMRI verwendeten Sequenzen so geändert, daß sie unmittelbar vor der Akquisition der zu untersuchenden Tomogramme ein Stimulations-Stop-Signal ausgeben. Dieses Stop-Signal wird von einer selbstentwickelten Controller-Einheit verwaltet, die den Umschaltvorgang von der Ruhe- auf die Stimulationsphase bzw. umgekehrt steuert. Auf der Basis theoretischer Abschätzungen und eigener Messungen erwies sich die gleichzeitige Durchführung von elektrischen Stimulationen der CDCs unter Cochlea-Implantat-typischen Bedingungen und Standard-fMRI-Untersuchungen als unbedenklich. Elektrische, thermische oder toxische Beeinträchtigungen konnten ausgeschlossen werden. Zur Untersuchung kortikaler Reifung naiver Hörsysteme wurde die kortikale Aktivität für ein Einzelexperiment an einem ertaubten Tier und im Rahmen von Verlaufsstudien an zwei chronisch stimulierten CDCs untersucht. Zunächst wurde durch fMRI nachgewiesen, daß evozierte Aktivierungen im auditorischen Kortex reliabel dargestellt werden können. Als Korrelat elektrisch evozierter Aktivität wurde die Anzahl aktiver Voxel bestimmt. Die Abhängigkeit der Aktivität von der elektrischen Stimulationsintensität wurde relativ durch den Kontralateralitätsindex KL ausgewertet, um die Ergebnisse mit ähnlichen Untersuchungen bei akustischer Stimulation am Menschen zu vergleichen. KL beschreibt das Verhältnis aus kontralateraler Aktivität und der Summe aus kontralateraler und ipsilateraler Aktivität. Analog zum KL-Anstieg mit Anwachsen der akustischen Stimulationsintensität beim Menschen [Hart et al., 2001] nimmt auch bei elektrischer Stimulation der Katze der KL-Index signifikant zu. Die Steigungen beider Regressionsgeraden stimmen etwa überein, wenn man die für elektrische (1.37dB%) und akustische (0.37)(%SPLdB) Stimulationen des Hörnerven unterschiedlichen Dynamikbereiche berücksichtigt (10dBel vs. 40dBak SPL) [Raggio und Schreiner, 1994]. Denn die Steigung der Regressionsgerade, genauer die über weite Intensitätsbereiche als linear anzunehmende KL-Änderung fällt um so geringer aus, je größer der Dynamikbereich des informationsverarbeitenden Systems ist. Nach Klinke et al. [Klinke et al., 1999b] wachsen sowohl die Amplituden als auch die Flächen von aus dem primären auditorischen Kortex abgeleiteten Feldpotentialen mit der Dauer der chronischen, elektrischen Cochlea-Stimulation von CDCs. Weiterhin fällt nach Kral et al. [Kral, 2001, Kral et al., 2002] dieser Amplituden- und Flächenzuwachs um so größer aus, je früher die Implantation erfolgte. Aus den Aktivierungsumfängen wurden zur Untersuchung kortikaler Reifungsprozesse für ein früh (3.5m) und ein adult (6m) implantiertes Tier die KL-Werte berechnet. Für beide Tiere ist KL der ersten, naiven Messung nahezu gleich (KLjung≅0.0 vs. KLadult≅0.3). Mit der Dauer der chronischen Elektrostimulation (58d vs. 76d) wächst der Wert für das früh implantierte deutlich (KLadult≅1.0), während er sich für die adult implantierte Katze nicht verändert (KLadult≅0.15). Die Ergebnisse aus den fMRI-Messungen decken sich also mit neurophysiologischen Daten. Die hier entwickelte fMRI-Methode ist demnach für Verlaufsbeobachtungen an cochleaimplantierten Katzen brauchbar.
Die vorliegende Arbeit beschreibt Untersuchungen zur Beurteilung der pharmazeutischen Qualität von Phytopharmaka am Beispiel der häufig eingesetzten Johanniskrautextrakt-Präparate. Elf Johanniskrautextrakt-Präparate des deutschen Arzneimittelmarktes wurden hinsichtlich Chargenhomogenität, Chargenkonformität und Gehalt der wirksamkeitsmitbestimmenden Inhaltsstoffe Gesamthypericin und Hyperforin untersucht. Außerdem wurde die Freisetzung von Hyperforin, Hypericinen und Flavonoiden aus verschiedenen Präparaten in kompendialen und biorelevanten Medien geprüft. Zur Analytik des Hyperforins und der Flavonoide wurden zwei HPLC-Verfahren etabliert und nach ICH-Guidelines validiert. Die Analysenzeit der isokratischen Methode zur Bestimmung von Hyperforin war mit 10 Minuten sehr kurz. Somit war die Methode sowohl für die Gehaltsbestimmungen als auch für die Freisetzungsuntersuchungen sehr gut geeignet. Zur Bestimmung der Flavonoide Rutin, Hyperosid/ Isoquercitrin und Quercitrin wurde eine Gradientenelution verwendet, wodurch eine Analysenzeit von 18 Minuten resultierte. Gesamthypericin wurde mittels Differentieller Puls-Polarographie nach Belichtung der Proben bestimmt. Die Ergebnisse der Untersuchung zur Chargenhomogenität von Gesamthypericin und Hyperforin belegten für nahezu alle Präparate eine gute Gleichförmigkeit des Gehaltes der analysierten wirksamkeitsmitbestimmenden Inhaltsstoffe. Im Bezug auf die Chargenkonformität hinsichtlich Gesamthypericin wiesen die Präparate unterschiedliche Resultate auf. Zwar ist es seit Erscheinen des „Bühler-Papiers“ nicht mehr zulässig auf einen definierten Gehalt an Gesamthypericin, zu normieren, einige Extrakthersteller ziehen diese Substanzgruppe jedoch als analytischen Qualitätsparameter bei der Herstellung standardisierter Extrakte heran. So zeigten vier Präparate bei der Untersuchung von je fünf Chargen mit relativen Standardabweichungen von unter 10% eine gute Reproduzierbarkeit des Gesamthypericingehaltes. Die übrigen Präparate wiesen mehr oder weniger starke Schwankungen im Gesamthypericingehalt auf. Die Untersuchung der Chargenkonformität bezüglich Hyperforin führte zu dem Ergebnis, daß lediglich für zwei Präparate (eines Herstellers) eine sehr gute Reproduzierbarkeit des Hyperforingehaltes erreicht wurde. Hier betrugen die relativen Standardabweichungen weniger als 4%. Die übrigen Präparate zeigten mehr oder weniger starke Schwankungen, wobei für ein Präparat der Variationskoeffizient 70% betrug. Auffällig ist, daß die Präparate mit einheitlichen Hyperforingehalten höhere relative Standardabweichungen von ca. 20% bzgl. des Gesamthypericingehaltes zeigten. Umgekehrt zeigten Präparate mit einheitlichem Gesamthypericingehalt oftmals höhere Variationskoeffizienten bei den Hyperforingehalten. Eine gute Chargenkonformität für beide Analyten wiesen lediglich drei Präparate auf. Der relative Gesamthypericingehalt im Extrakt betrug zwischen 0,11 und 0,43%, während der Absolutgehalt an Gesamthypericin Werte zwischen 0,33 und 1,92 mg je Darreichungsform aufwies. Orientiert an den Einnahmeanweisungen der Hersteller lagen die maximalen Tagesdosen Gesamthypericin zwischen 1,00 und 3,69 mg Gesamthypericin. Die gefundenen relativen Hyperforinmengen lagen in der Regel zwischen 1,09 und 4,48% im Extrakt, wobei ein einzelnes Präparat weniger als 0,2% Hyperforin im Extrakt aufwies. Für den Absolutgehalt an Hyperforin wiesen die Präparate Werte zwischen weniger als 0,5 und 28,88 mg auf. Unter Berücksichtigung der Einnahmeempfehlungen des Herstellers ergaben sich daraus Tagesmaximaldosen zwischen < 1 und 53,76 mg Hyperforin. Die Ergebnisse der Freisetzungsuntersuchungen in kompendialen und biorelevanten Medien zeigten, daß Hyperforin im sauren Milieu des Magensaftes nicht freigesetzt wird und es auch unter Bedingungen, die den nüchternen Zustand im proximalen Dünndarm simulieren lediglich zu einer geringfügigen Freisetzung aus der Arzneiform kam. Eine gute Freisetzung konnte hingegen im Medium FeSSIF erreicht werden, daß die Bedingungen des proximalen Dünndarms im gesättigten Zustand simuliert. Gesamthypericin ging zwar im sauren pH-Milieu des Magensaftes ebenfalls nicht in Lösung, unter simulierten Nüchternbedingungen im Dünndarm konnte im Gegensatz zu Hyperforin aber bereits eine gute Freisetzung verzeichnet werden. Die untersuchten Flavonoide zeigten in allen verwendeten Medien eine gute Freisetzung. Der Vergleich verschiedener Präparate ergab starke Unterschiede hinsichtlich ihrer Freisetzungscharakteristik. Dabei ergaben sich Abweichungen sowohl hinsichtlich Geschwindigkeit als auch bezüglich Vollständigkeit der Freisetzung der untersuchten Inhaltsstoffe. Eine Tatsache ist, daß Präparate, die laut Deklaration als pharmazeutisch äquivalent einzustufen wären, sich einerseits im Bezug auf den Gehalt an pharmazeutisch-relevanten Inhaltsstoffen und andererseits auch in ihrem in-vitro-Freisetzungverhalten unterschiedlich verhalten und somit nicht als biopharmazeutisch äquivalent gelten können. Dies läßt den Schluß zu, daß Johnniskrautextrakt-Präparate zur Therapie leichter bis mittelschwerer Depressionen nicht ohne weiteres untereinander ausgetauscht werden sollten. Es ist unumstritten, daß Bedarf an neuen aussagekräftigen Beurteilungsansätzen zur Qualität von Phytopharmaka vorhanden ist. In dieser Arbeit wurde eine neue und verfolgenswerte Idee zur vergleichenden Bewertung der pharmazeutischgalenischen Qualität von Phytopharmaka am Beispiel von Johanniskrautextrakt-Präparaten aufgezeigt.
ZIELSETZUNG: Die postoperative kardiale Ventrikelfunktion ist stark mit den Auswirkungen der kardialen Ischämie und den Auswirkungen der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) assoziiert. Um die alleinigen Auswirkungen der EKZ auf die postoperative linksventrikuläre Herzfunktion zu untersuchen, wurde ein Leitfähigkeitskatheter verwendet mit dem die linksventrikuläre Funktion mit Hilfe der Druck-Volumen Beziehung vor und nach EKZ erfasst werden konnte. METHODEN: 22 drei Wochen alte Schweine wurden sternotomiert und einer normothermen EKZ von 1 h ausgesetzt. Der Leitfähigkeitskatheter wurde in den linken Ventrikel eingeführt. Die endsystolische Druck-Volumen-Beziehung (ESPVR), der linksventrikuläre enddiastolische Druck (LVEDP) und der systemische Gefässwiderstand (SVR) wurden in Ruhephasen vor und 15 Min nach EKZ in Gruppe A (n=11) gemessen. Gruppe B (n=11) diente als Kontrollgruppe ohne EKZ. ERGEBNISSE: Vor der Implementierung der EKZ wurden in beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede efunden. Als Mass für eine eingeschränkte LV Funktion wurde eine signifikant niedrigere Steigung der ESPVR (mmHg/ml) in der EKZ-Gruppe nach Abgang von der HLM im Vergleich zur Kontrollgruppe festgestellt (1,69 ± 0,51 vs. 1,86 ± 0,55; p<0.0081). In der EKZ-Gruppe war der maximale Druckanstiegsgeschwindigkeits- Index dP/dtmax index (mmHg/sec/kg) signifikant erniedrigt (1596,10 ± 339,51 vs. 2045,0 ± 205,57; p<0.03). In Gruppe A war die Steigung der EDPVR (mmHg/ml) signifikant erniedrigt (7,21 ± 2,20 vs. 5,43 ± 1,36; p = 0,0293), während der LVEDP (mmHg) signifikant erhöht war (11,67 ± 2,59 vs. 5,39 ± 0,92; p<0.001). Zudem konnte ein signifikant niedrigerer systemischer Gefässwiderstand- Index(SVR)(dyn.sec.cm-5/kg) in der Kontrollgruppe gemessen werden (1407,30 ± 176,44 vs. 1676,94 ± 312,96; p<0.0001). SCHLUSSFOLGERUNG: Auch ohne ischämischen Arrest führt der Einsatz der EKZ zu einer signifikanten Einschränkung der LV Funktion in der frühen post EKZ Phase. Dies sollte bei der Entscheidungsfindung für die Wahl der Operationsstrategie bedacht werden.
Bisher existieren keine etablierten Methoden zur Überwachung einer Therapie mit GPIIb/IIIa Antagonisten. Die Dosierung erfolgt nach empirisch erhaltenen Schemata. Um eine antiaggregatorische Therapie mit GPIIb/IIIa Antikörpern (Reopro®) zu überwachen ist neben der turbidimetrischen Agonisten induzierten Aggregation die Bestimmung der Fibrinogenbindung mittels Durchflußzytometrie denkbar. Neue orale GPIIb/IIIa Antagonisten werden derzeit in klinischen Studien geprüft. Zukünftige Indikationen, wie eine dauerhafte antiaggregatorische Therapie in der Primärprophylaxe und der Sekundärprophylaxe nach kardiovaskulären Ereignissen benötigten die Einhaltung eines engen niedrigeren therapeutischen Bereich als bei der Behandlung nach einer PTCA. Dies ist auch im Hinblick optimaler Effektivität bei gleichzeitiger Limitierung von haemorrhagischen Komplikationen notwendig. Bisher ist nicht bekannt, ob die in einigen Studien benutzten Methoden (Aggregation, Durchflußzytometrie und Blutungszeit) zum Monitoring einer Therapie mit GPIIb/IIIa Antikörpern auch für ein Therapiemonitoring von oralen peptidomimetischen Antagonisten übertragbar sind. Ein adäquates Monitoring dieser Substanzen dürfte für ihre Weiterentwicklung unabdingbar sein, besonders vor dem Hintergrund der bisher durchgeführten Studien, die alle fehlgeschlagen sind und bei denen kein Therapiemonitoring durchgeführt wurde. In dieser Arbeit wurden folgende Methoden verglichen: Turbidimetrische Aggregometrie, Impedanzaggregometrie, Fibrinogenbindung und Blutungszeit. Für die durchflußzytometrische Bestimmung der Fibrinogenbindung wurde eine Vollblutmethode entwickelt mit der selektiv die Rezeptorblockade unterschiedlicher Fibrininogenrezeptorantagonisten bestimmt werden kann. Zunächst konnte gezeigt werden, daß verminderte Zellzahlen in der Probenaufbereitung keine Fehlerquelle darstellen. Lysierte Erythrozyten, auch in niedrigen Konzentrationen können den Meßansatz dagegen erheblich stören. Dadurch kommt zu einer linearen Aktivierung der Thrombozyten. Um Verdünnungseffekte bei einer Peptidomimetikatherapie während der Probenaufbereitung zu bestimmen, wurden Verdünnungsreihen mit SR121566a (einem peptidomimetischen Prodrug) gespiked und die Fibrinogenbindung bestimmt. Dabei konnte eine Reduktion der Hemmung der Fibrinogenbindung nachgewiesen werden. In einer klinischen Studie wurde die turbidimetrische Aggregometrie mit der durchflußzytometrischen Bestimmung der Fibrinogenbindung verglichen. Die Probanden wurden mit ASS und/oder Clopidogrel vorbehandelt und es erfolgte eine Probenentnahme vor und nach Medikamenteneinnahme. Ein Teil der Proben wurde mit SR121566a und Abciximab in vitro gespiked. Die Ergebnisse der Untersuchung zeigten eine dosisabhängige Inhibition der Fibrinogenbindung bei allen vier Substanzen, die auch additiv wirkten. Die Hemmung lag in einem Bereich von 0% bis 95%. Im Gegensatz dazu war die induzierte Aggregometrie unterhalb einer 50% Rezeptorblockade nahezu normal und damit als Monitoringtest nicht geeignet. Der therapeutische Bereich bei zukünftigen Indikationen von einer Therapie mit oralen GPIIb/IIIa Hemmern in der Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen benötigt eine standardisierte und sensitive Methode zum Monitoring. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, daß die durchflußzytometrische Bestimmung von Fibrinogen am GPIIb/IIIa Rezeptor in 1:1 verdünntem Vollblut eine gute Möglichkeit für die Etablierung therapeutischer Bereiche in der Langzeitprophylaxe bietet.
Gegenstand der vorliegenden Arbeit war es die Hypothese, dass die chronische Rhinosinusitis auf eine immunologische Reaktion auf eingeatmete Pilzelemente zurückgehe, zu prüfen. An der Untersuchung nahmen 26 Patienten (medianes Alter: 47,1) und 6 Kontrollprobanden ohne nasale Entzündung (medianes Alter: 25) teil. Durch serologische Untersuchungen haben wir die CRS-Patienten in 35% Allergiker ohne und 19% mit Eosinophilie sowie 19% nicht-Allergiker ohne und 27% mit Eosinophilie mit eingeteilt. Mit einer verfeinerten Technik gelang es uns Pilze in nur 12% bei CRS-Patienten und in 17% bei der Kontrollgruppe mikrobiologisch nachzuweisen. Des Weiteren haben wir Pilzfragmente in 35% bei CRS-Patienten im Nasen-sekretausstrich gefunden, hingegen in keinem Fall in der Kontrollgruppe. Verteilt auf die CRS-Gruppen ergab sich folgendes Bild, wobei Kulturen und Ausstriche zusammen gezählt wurden: Bei 20% der Allergiker mit und bei 44% ohne Eosinophilie wurden Pilze im Nasenschleim nachgewiesen. In der Gruppe der nicht-Allergiker mit Eosinophilie konnten in 29% der Fälle Pilze gefunden werden. Bei 14% der Fälle wurden Pilze mit Allergic Mucin im Nasenschleim identifiziert. Nicht-Allergiker ohne Eosinophile wiesen in 20% der Fälle Pilze im Nasensekret auf. Folglich konnten wir nicht feststellen, dass bei nahezu jeder Untersuchungsperson Pilze im Nasenschleim sich nachweisen ließen. Bei den CRS-Patienten hatten 4% die Kriterien des EFRS-Krankheitsbildes erfüllt. Betrachtet man die Gruppe der nicht-Allergiker isoliert, so waren es dann 14%. Durch immunologische Serumuntersuchungen konnte ein signifikanter Unterschied (p  0,01) bezüglich der Gesamt-IgE-Werte zwischen der Kontroll- und der CRS-Patientengruppe festgestellt werden, allerdings ohne die übrigen zytologischen und histologischen Kriterien der AFS zu erfüllen. Der Gesamt-IgE-Wert bzw. Gesamt-IgE-Titer war ein hilfreicher Parameter zur Abgrenzung einer allergischen Komponente bei bestehender chronischer Rhinosinusitis, besaß aber keine Aussagfähigkeit über vorliegen einer AFS. Zudem wurde auch der pilzspezifische-IgE-Spiegel gemessen. Insgesamt resultierte bei 12% der CRS-Patienten ein positiver Nachweis von zirkulierenden pilzspezifischen IgEs im Serum. Ein Zusammenhang zwischen pilzspezifischen IgE und Eosinophilie mit Clusterbildung und Pilznachweis konnte in keinem Fall beobachtet werden. Mit Hilfe des biochemischen Entzündungsmarker ECP bestimmten wir die eosinophile Entzündungsaktivität im Nasensekret und im Serum. Die ECP-Konzentration im Nasensekret zeigte einen signifikanten Unterschied (p = 0,02) zwischen CRS- und der Kontrollgruppe auf, hingegen im Serum war der Unterschied geringfügig (p = 0,11). Für das Monitoring von Entzündungs-geschehen im Nasenschleim sind Analysen des Nasensekrets daher gegenüber Blutanalysen zu bevorzugen. Die ECP-Nasensekretwerte der CRS-Patienten ohne Nachweis von Pilzelementen im Ausstrich waren insgesamt ähnlich hoch verteilt wie die der mit Nachweis von Pilzelementen im Ausstrich. Somit bestand kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den ECP-Werten mit und ohne Pilznachweis im Nasensekret-ausstrich (p = 0,87). Das ECP im Nasensekret erscheint zum Screening der pilzassoziierten chronischen Rhinosinusitis ungeeignet. Die These, dass Pilze das ätiologische Agens der Polyposis nasi et sinuum oder gar der chronischen Sinusitis allgemein sind, ist weiterhin sehr kritisch zu werten. Da Pilze über potente Antigene verfügen, kann eine Verstärkung eines bereits bestehenden Entzündungsreizes nicht sicher ausgeschlossen werden. Die Ergebnisse dieser Arbeit weisen darauf hin, dass es möglich ist durch einfache pathomorphologische Verfahren eindeutige Informationen zum Vorkommen von Pilzen und eosinophile Zellen bereits im Ausstrich-Präparat zu erhalten. Bei Problemfällen kann der Hinweis auf ein positiven Pilzbefund in der Histologie wertvoll sein, da differentialdiagnostisch ein zusätzlicher potenzierender Entzündungsfaktor zu berücksichtigen ist. Es liegt dann an der Erfahrung des HNO-Arztes und dem klinischen Verlauf welche therapeutischen Optionen dann nützlich sind. Unklar bleibt weiterhin bis dato was das erste Signal bei der eosinophilen Entzündungsreaktion darstellt. Nach unseren Untersuchungen scheinen Pilze nicht primär in Frage zu kommen.
Die Schwerpunkte dieser Arbeit waren: - die Erhebung von Referenzwerten der multifokalen Elektroretinographie für die Augenklinik des Klinikums Ludwigshafen, - die Analyse der Topographie und Alterskorrelation, - der Vergleich der Referenzwerte mit den Werten bei Makulaerkrankungen - die Erstellung von Schwellwerten. An 169 gesunden Probanden, unterteilt in 8 Altersgruppen, wurden statistische Kennwerte erhoben. Das Probandenkollektiv wurde nach der Beurteilung der Alterskorrelation und Gruppenstrukturanalyse in 3 Altersgruppen eingeteilt. Aufgrund des Kennwertevergleichs zwischen Probanden und Patienten wurden mittels diagnostischer Tests Schwellenwerte berechnet: Tabelle 19. Zusammenfassung der Referenzwerte der Summenantworten und Schwellenwerte Gruppe N Ampl N Lat P Ampl P Lat <20J. -0,9 18,7 194,9 42,5 20-80J. -0,5 20 127,7 43,3 >80J. -0,4 18 86,6 44,4 Schwellenwert 0 - 80 - Die Analyse der Topographie der gemessenen Parameter zeigte eine charakteristische Größenverteilung der Amplituden mit einem Maximum im Zentrum und einem Abfall zur Peripherie hin. Die Auswertung der Latenzenverteilung in den Ringen führte zur keiner relevanten Dynamikbeobachtung in den Ringen der N-Latenz und einer nur diskreten P-Latenz-Reduktion zur Peripherie hin . Bei der Beurteilung von pathologischen Zuständen ist die Betrachtung der Amplituden und der N-Latenz vielversprechend. Dagegen müssen zur Latenztopographie und zu erkrankungsbedingten Veränderungen der Latenzzeiten noch eingehendere Untersuchungen erfolgen. Bei Kenntnis der Referenzwerte und Topographie kann das mfERG als wichtige diagnostische Hilfe bei lokalen retinalen Erkrankungen dienen. Als nicht invasive, von Patienten gut verträgliche und aussagekräftige Methode wird das mfERG im klinischen Alltag seinen Platz finden. Die in dieser Arbeit gewonnenen Referenzwerte werden am Klinikum Ludwigshafen bereits als Grundlage genutzt.
Der Einfluss konventioneller und modifizierter hyperglykämischer Reperfusion mit und ohne Alprostadil auf die Ischämie- und Reperfusionsschäden des Skelettmuskels wurde an 24 Schweinen untersucht. Nach der Narkose wurden sechs Versuchstiere als in vivo Kontrollgruppe instrumentiert und für 7,5 Stunden ohne Ischämie beobachtet (Gruppe1, n = 6). Bei den anderen Versuchstieren wurde eine künstliche Ischämie der Hinterläufe durch Abklemmen der infrarenalen Aorta für sechs Stunden hervorgerufen. Im Anschluß daran folgte in Gruppe 2 (n = 8) eine konventionelle Reperfusion mit normalem Blut unter systemischem Druck. Gruppe 3 (n = 5) und Gruppe 4 (n = 5) erhielten in den ersten 30min der Reperfusionsphase eine modifizierte hyperglykämische Reperfusion im Verhältnis von einem Teil Reperfusat zu sechs Teilen Blut. Die Zusammensetzung des Reperfusats war: 500ml 10-prozentiger Glukoselösung, 200ml Citrat–Phosphat–Dextrose (CPD), 10ml Tromethamol (THAM), 125ml Aspartat und Glutamat in einer Konzentration von jeweils 13mmol/l und 180ml Kochsalzlösung (0.9%). Die Gruppe 4 erhielt zusätzlich zur modifizierten Reperfusion 20μg Alprostadil. Beide Gruppen wurden unter kontrollierten Bedingungen (intraaortaler Druck von 40mmHg, Blutfluß von 400–500ml pro min und einer konstanten Temperatur von 37°C) reperfundiert. Die sechsstündige komplette Ischämie führte zu einem hochsignifikanten Rückgang des Muskel pH–Wertes, der Muskeltemperatur und des Bewegungsgrads im Kniegelenk des Schweinehinterlaufs. Die energiereichen Phosphate nahmen um etwa 50%, verglichen mit den Ausgangswerten, ab, und in der systemischen Zirkulation zeigte sich ein beträchtlicher Anstieg der CK, der LDH und des Kaliums. Im Anschluss an die sechsstündige ischämische Periode führte die konventionelle Reperfusion unter systemischem Druck zu schweren Reperfusionsschäden. Als Zeichen der Zellschädigung zeigte sich im Verlauf der 90-minütigen Reperfusion eine erhebliche Zunahme des Wassergehalts im Skelettmuskel, der Muskelrigidität und der systemischen CK-, LDH- und Kaliumkonzentration. Der Blutfluß in der Extremität und in der A. Iliaca, der Sauerstoff- und Glukoseverbrauch nahmen signifikant ab, und die Konzentration der Gesamtadeninnukleotide sowie der Muskel-pH lagen am Ende der Reperfusionsphase auf dem postischämisch niedrigen Niveau. Im Gegensatz zur konventionellen Reperfusion konnte aufgezeigt werden, dass eine deutliche Verbesserung des Metabolismus und der Funktion der Beine erreicht werden kann, indem die Art der Reperfusion und die Zusammensetzung des Reperfusats in den initialen 30 Minuten der Reperfusionsphase modifiziert werden (Gruppe 3 und Gruppe 4). Die modifizierte hyperglykämische Reperfusion (Gruppe 3) vermochte den Sauerstoffverbrauch den Kontrollwerten anzugleichen und verhinderte die Ausbildung von Gewebsödemen. Desweiteren konnten hierdurch der Gehalt der Adeninnukleotide im Gewebe zu 93% den Ausgangswerten angeglichen und die CK-, LDH- und Kaliumfreisetzung signifikant erniedrigt werden. Der Bewegungsgrad im Kniegelenk des Schweinehinterlaufs als Maß für die Muskelrigidität und Funktionalität war im Vergleich zur konventionellen Reperfusion deutlich erhöht. Zudem resultierte die Bereitstellung des hyperglykämischen Reperfusats in einer hochsignifikanten Zunahme des Glukoseverbrauchs im Vergleich zur Kontrollgruppe und der konventionellen Reperfusion. Der Zusatz von Alprostadil (Gruppe 4) zeigte bezüglich der Ödem-entstehung, der CK-, LDH- und Kaliumfreisetzung und dem Glukose- und Sauerstoffverbrauch vergleichbare Ergebnisse mit Gruppe 3. Ausserdem zeigte sich ein signifikanter Anstieg des des intramuskulären pH–Werts und der Blutfluß in der Arteria iliaca war, verglichen mit Gruppe 3 und sogar mit Gruppe 1 (Kontrolle), signifikant erhöht. Auch der Bewegungsgrad als Maß für die Muskelrigidität lag höher als in Gruppe 3 und war vergleichbar den Ausgangswerten. Die Ergebnisse dieser Studie verdeutlichen noch einmal die Wichtigkeit der Entwicklung von Behandlungsstrategien speziell in der initialen Reperfusionsphase, um weiteren Schaden an dem ohnehin durch Ischämie geschädigten Gewebe zu vermeiden. Zukünftige Studien sollten Hinweise darauf geben, inwiefern weitere Modifikationen der initialen Reperfusion zur Erhaltung der Skelett-muskulatur und deren Funktion beitragen können.
Es wurden 167 Patienten an 171 Hüften in den Jahren 1984 bis 2000 mit einer Hüftgelenktotalprothese versorgt und anhand der Auswertung von Röntgenbildern und Krankenblattunterlagen in einer randomisierten retrospektiven Studie betrachtet. Risikogruppen wurden mit erfasst. Es fanden sich unter den Untersuchten 56 Männer und 111 Frauen. Das vordergründige Untersuchungsziel bestand darin, den Einfluss dreier unterschiedlicher Bestrahlungsfeldgrößen auf die Suppression der Heterotopen Ossifikationen zu erfassen. Zum anderen sollte die Auswirkung des zeitlichen Abstandes des Bestrahlungstermins zum Operationszeitpunkt untersucht werden. Darüber hinaus ging es darum, durch eine umfangreiche Registrierung von Laborparametern und weiterer Kriterien Aufschluss über möglicherweise vorliegende Risikofaktoren für verstärkte Bildung von Heterotopen Ossifikationen zu erhalten. Alle Patienten wurden einzeitig (unfraktioniert ) mit einer Herddosis von 7 Gy (ca. 700 rad) bestrahlt. Die Feldgröße betrug in Gruppe 1 (102 operierte und radiotherapierte Hüften) 3 cm x 8,5 cm bis 5 cm x 10 cm. Gruppe 2 (29 Hüften) wurde mit einer konstanten Feldgröße von 10 cm x 10 cm therapiert. Zuletzt lieferte die Gruppe 3 (40 Hüften) Ergebnisse eines Bestrahlungsfeldes der Größe von 14 cm x 14 cm bis 17 cm x 20 cm. Die Nachuntersuchung erfolgte erstmals 14 bis 16 Wochen nach dem Eingriff und bezog sich primär auf den radiologischen Befund. In Gruppe 1 betrugen die klinisch und radiologisch relevanten Knochenneubildungen 4,9 %, und Gruppe 3 war mit 12,5 % vertreten. Eine Patientin war als „non responder“ zu bezeichnen. Sofern man diese Patientin herausrechnet, beziffern sich die Prozentangaben in Gruppe 1 auf 3,9 %, in Gruppe 2 auf 0,0 % und in Gruppe 3 auf 7,5 % klinisch und radiologisch relevante Knochenneubildungen. Der postoperative Bestrahlungstermin lag zwischen Tag 0 und 6. Dabei wurden 94,2 % der Hüften innerhalb der Tage 1 bis 4 therapiert. Die Patenten der Gruppen 1 und 2 wurden mittels eines 6 MV-Linearbeschleunigers nachbestrahlt. Die Patienten aus der Gruppe 3 wurden mittels Telekobalt 60-Isotop radiotherapiert. Ein Einfluss der Strahlengenerierung auf die Ossifikation ließ sich nicht nachweisen. Strahleninduzierte Wundheilungsstörungen fanden sich nicht. Es wurde 39-mal eine vollzementierte Prothese, 7-mal eine zementfreie Prothese und 125-mal eine Hybridprothese implantiert. Ein Zusammenhang zwischen verwendeten Prothesenarten und vermehrter Entstehung von HO konnte nicht aufgezeigt werden. Der operative Zugang erfolgte bei allen Eingriffen über den antero-lateralen Zugang nach Watson-Jones. Bezüglich der Operationsdauer, die im Mittel bei 68 Minuten lag, konnte die bisherige Erfahrung, wonach höhergradige Ossifikationen infolge langandauernder Eingriffe verstärkt auftreten, erneut bestätigt werden. Es wurden multiple labortechnische Parameter analysiert, ohne nachweisbaren Einfluss auf vermehrte HO. Die unfraktionierte Kleinfeldbestrahlung mit 7 Gy, idealerweise zwischen Tag 0 - 2, jedoch nicht später als bis zum 4. postoperativen Tag appliziert, konnte weiterhin als sinnvolle, schonende und für Patient und Personal weniger unaufwendige sowie kostengünstige Therapiestrategie herausgearbeitet werden. Von der Großfeldbestrahlung ist aufgrund schlechterer Ergebnisse hinsichtlich relevanter Ossifikationen und der größeren Strahlenbelastung des Gewebes unter dem Aspekt einer Malignomprävention, künftig besser kategorisch abzusehen. Die Bestrahlung mittlerer Feldgröße lieferte hinsichtlich der Verhinderung höhergradiger Ossifikationen die besten Ergebnisse, jedoch um den Preis einer etwas größeren Strahlenbelastung. Unter dem Aspekt des Schutzes des gesunden Gewebes, sollte künftig im Sinne des Shieldings mit der kleinen oder mittleren Feldgröße therapiert werden. Wobei sich hier bzgl. der Verwendung der Feldgrößen eine Gradwanderung in der Risiko-Nutzen-Relation vollzieht.
Beim Adenokarzinom des ösophago-gastralen Übergangs handelt es sich trotz einer erheblichen Weiterentwicklung in der Diagnostik und Therapie der gastrointestinalen Tumoren weiterhin um eine Erkrankung mit extrem schlechter Prognose. Im untersuchten Patientengut waren innerhalb eines Jahres bereits 67,9 % der Patienten verstorben. Es konnte nur bei 8,9% eine Heilung erreicht werden. Die Ursachen hierfür liegen in unterschiedlichen Bereichen. Obwohl er in den letzten Jahren vermehrt in den Mittelpunkt des Interesses gerückt ist, kommt es bei diesem Tumor immer noch zu einer oft verspäteten Diagnosestellung, sodass zu diesem Zeitpunkt bereits nur noch eine palliative Therapie in Frage kommt. In der vorliegenden Studie bestanden bei 51,8% der Patienten zum Zeitpunkt der Operation bereits Fernmetastasen. Zum einen liegt das daran, dass der Tumor aufgrund seiner Lage erst relativ spät zu Beschwerden führt und es aufgrund der bisher nicht bekannten Ätiologie keine Präventions- oder Screening-Untersuchungen gibt, die wie beim Magenkarzinom zu einer Entdeckung und Behandlung früherer Erkrankungsstadien führen könnten. Zum anderen fehlt beim Kardiakarzinom immer noch ein einheitliches stadiengerechtes Therapiekonzept. Außer einer onkologischen Resektion, für die es oft genug bereits zu spät ist, kann den Patienten keine wirksame Therapie angeboten werden. Hier ist der erste Schritt die Einführung einer einheitlichen, bezüglich Therapie und Prognose aussagefähigen Klassifikation, wie die von Siewert vorgeschlagene, die in der vorliegenden Arbeit verwendet wurde. Wie gezeigt werden konnte, lässt sich die Klassifikation problemlos auf die Kardiakarzinome anwenden. In der vorliegenden Arbeit fand sich eine weitgehend gleiche zahlenmäßige Verteilung der Tumoren auf die Typen I-III wie in der Orginalpublikation von Siewert beschrieben. Die Klassifikation ermöglicht es, die Ergebnisse verschiedener Zentren zu vergleichen und schafft damit die Vorraussetzung für weitere Forschungen. Bisher wurden weder eine erfolgversprechende Radiatio, noch eine suffiziente Chemotherapie gefunden, diese Therapien beschränken sich weitgehend auf Versuchsreihen von Forschungszentren oder sind als palliative Therapieversuche zu sehen. Auch in der vorliegenden Arbeit wurde bei 23,2% aller Patienten eine palliative Radio- oder Chemotherapie durchgeführt. Da es sich zwar um einen in den letzten Jahrzehnten in der westlichen Welt an Häufigkeit zunehmenden, aber insgesamt seltenen Tumor handelt, gibt es nur wenige Studien mit größeren Fallzahlen. In dieser Arbeit wurden 56 Fälle untersucht, die in einem Zeitraum von 15 Jahren im Klinikum Offenbach behandelt wurden. Andere Autoren berichten über ähnliche Fallzahlen. Aufgrund der unterschiedlichen Schwerpunkte lassen sich die Arbeiten zudem in der Regel nicht direkt vergleichen. Um ein evidenzbasiertes Therapiekonzept zu erstellen, wäre die Zusammenarbeit aller großen internationalen Tumorzentren nötig.
Untersuchungsgegenstand der vorliegenden Arbeit ist die Häufigkeit somatischer Erkrankungen bei psychisch Kranken sowie deren Diagnostik und Therapie. Auf dem Hintergrund des Literaturstudiums ergaben sich für die Untersuchung drei Themenschwerpunkte: 1. Erfassung und Beschreibung der somatischen Erkrankungen, Vordiagnosen und Erstdiagnosen (Aufnahmediagnosen) bei den im Untersuchungszeitraum stationär psychiatrisch behandelten Patienten der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums Offenbach (Häufigkeitsaspekt) 2. Erfassung und Beschreibung der im Verlauf der stationären psychiatrischen Behandlung durchgeführten somatischen Diagnostik und/oder Therapie, auch in Kooperation mit den somatischen Abteilungen des Klinikums Offenbach (Konsiliaraspekt) 3. Erfassung und Beschreibung möglicher Zusammenhänge zwischen somatischen und psychiatrischen Erkrankungen, die Abgrenzung von Risikogruppen, die Erfassung der hausärztlichen Versorgung vor der stationären Aufnahme sowie die Klärung der Frage, ob und ggf. in welchem Umfang die körperliche „Mitbehandlung“ eines psychisch Kranken die stationäre Behandlungsdauer verlängert (Interdependenzaspekt) 10.2 Untersuchte Teilpopulationen Das besondere Augenmerk lag auf den Probanden mit den am häufigsten verzeich¬neten psychiatrischen Diagnosen nach ICD 9 wie paranoide Psychose (295), affektive Erkrankung (296), Alkoholabhängigkeit (303), Drogen- und Medika¬men¬tenmißbrauch (305) sowie Demenzerkrankungen (290, 293, 294). Als besondere Risikogruppen wurden zudem seit über fünf Jahren psychisch Erkrankte, Frauen, Suchterkrankte (291, 292, 303, 304, 305) und ältere Menschen (hier über 60jährige) gesondert betrachtet. 10.3 Untersuchungsrahmen Die Untersuchung wurde in Form eines bei der Entlassung eines jeden Patienten im Untersuchungszeitraum von insgesamt 12 Wochen vom jeweiligen behandelnden Arzt auszufüllenden Fragebogens retrospektiv durchgeführt. Sowohl psychiatrische als auch somatische Erkrankungen wurden nach ICD 9 erfaßt. Informationen zum Frage¬bogen, den Rahmenbedingungen und der Untersuchungsdurchführung sind dem Anhang zu entnehmen. 10.4 Darstellung der wichtigsten Ergebnisse Zum Themenschwerpunkt 1: Vorliegende somatische Erkrankungen Bei insgesamt 197 in die Untersuchung aufgenommenen Patienten wurden 157 somatische Vorerkrankungen erfaßt, pro Proband waren somit rein statistisch 0,8 körperliche Vordiagnosen zu verzeichnen. Betroffen waren in erster Linie Demenzerkrankte, Substanzmißbrauch betreibende Probanden sowie über 60jährige Patienten. Frauen waren etwa doppelt so häufig wie Männer vorerkrankt und litten zudem verstärkt unter Mehrfacherkrankungen. Auffallend selten wurden somatische Vordiagnosen bei Probanden mit schizophrener Psychose zur stationären Aufnahme „mitgebracht“. Zusammenhänge zwischen somatischen Vorerkrankungen und psychiatrischen Störungen ließen sich nicht herstellen. Im Untersuchungszeitraum waren insgesamt 217 somatische Erkrankungen thera¬peutisch und/oder diagnostisch zu betreuen. Die Erkrankungsrate lag, vergleichbar mit Ergebnissen der deutschen Untersuchung von RÖHR, SCHÜRMANN und TÖLLE (1996), bei 90,7%. Je Untersuchtem wurden durch¬schnittlich 1,1 körperliche Störungen beschrieben. Zwischen den erfaßten somatischen Störungen und den psychiatrischen Erkran¬kungen ergaben sich mit Ausnahme von Patienten mit einer Suchterkrankung oder einer Abhängigkeitsproblematik wenig Verknüpfungen. Diese Probanden litten unter den bekannten Folgestörungen. Die höchste somatische Krankheitsrate pro Kopf wurde bei Demenzerkrankten gefunden, gefolgt von den über 60jährigen Probanden und Frauen. Am häufigsten registriert wurden Verletzungen und Vergiftungen, Erkrankungen des Nervensystems und der Sinnesorgane, Herzkreislaufstörungen, Endokrinopathien und Krankheiten des Verdauungssystems. 129 (59,4%) dieser Störungen wurden neu festgestellt; je Proband wurden statistisch somit 0,65 vorher nicht bekannte Störungen erfaßt. Dieses Ergebnis fügt sich ein in die Mehrzahl der in der Literatur beschriebenen Resultate. Neu diagnostizierte Störungen betrafen wiederum zumeist Demenzerkrankte, gefolgt von Frauen und Substanzmißbrauch betreibenden Personen. Bei schizophren Er¬krank¬ten wurde, abweichend von vorbeschriebenen Ergebnissen, auffallend selten eine somatische Erstdiagnose gestellt. Bei den Krankheitsbildern handelte es sich, neben der großen Anzahl von akut aufgetretenen Störungen wie Verletzungen und Vergiftungen und schlecht be¬zeich¬neten Symptomen wie Blutwertveränderungen und Fieber um Störungen im Rah¬men bekannter Krankheiten des Kreislaufssystems und der Sin¬nesorgane. Von langjährigen somatischen Erkrankungen waren insbesondere seit über fünf Jahren psychisch Kranke, aber auch schizophren Erkrankte betroffen. Zum Themenschwerpunkt 2: Durchgeführte somatische Diagnostik und/oder Therapie Im Rahmen der routinemäßigen somatischen Aufnahmediagnostik wurden neben der internistischen und neurologischen Untersuchung bei fast allen Patienten die Blut- und Urinparameter bestimmt. Bei 76,6% der Probanden wurde ein EKG geschrieben, während sich 35% der Patienten einer Röntgenuntersuchung des Thorax unterziehen mußten. Ein CT oder MNR des Schädels bei psychiatrisch Erstbehandelten kam nur in seltenen Fällen zum Einsatz. Die behandelnden Ärzte der Klinik für Psychia¬trie und Psychotherapie des Klinikums Offenbach wurden 227 mal somatisch eigenverantwortlich diagnostisch und/oder therapeutisch tätig. In der Mehrzahl behandelten sie vorbekannte Erkrankungen, bei denen eine bekannte Medikation fortgesetzt, weitergehende Diagnostik betrieben oder die Patienten einer weiteren Beobachtung unterzogen wurden. Am häufigsten als „Körpermediziner“ waren sie tätig für Patienten mit einer Demenzerkrankung, über 60jährige Probanden und Suchterkrankte, jedoch nur in seltenen Fällen für schizophren Erkrankte. Insgesamt wurden 131 Konsile für 63 Patienten angefordert, d.h. daß etwa ein Drittel der primär psychiatrisch Kranken einer fachärztlichen Mitbehandlung durch Ärzte anderer Disziplinen bedurfte. Die Mehrzahl der konsiliarischen Anfragen gingen an die Innere Medizin, die Chirurgie und die Dermatologie. Der größte Anteil der Konsile wurde für Demenzerkrankte, über 60jährige und für Frauen angefordert. Schizophren Erkrankte benötigten die geringste Zahl somatischer Konsultationen. Der Hauptanteil an Konsilen erfolgte aufgrund von Verletzungen und Vergiftungen. In den Konsiliarsberichten wurden 188 Empfehlungen ausgesprochen. Zumeist handelte es sich dabei um weiterführende Diagnostik und den Einsatz einer lokalen oder systemischen Medikation. Verbindungen zwischen den somatischen konsiliarischen Empfehlungen und der psychiatrischen Diagnose des Probanden ließen sich nicht aufzeigen. Die meisten konsiliarischen Untersuchungen erfolgten innerhalb von drei Tagen im Anschluß an die Anfrage. Bei 71,4% der Patienten war die Beantwortung gut lesbar dargestellt, bei 81,8% wurde eine Diagnose gestellt. In keiner Konsilantwort wurde ein Diagnoseschlüssel verwendet. Lediglich bei einem geringen Anteil der Probanden verblieben zunächst Unklarheiten hinsichtlich der weiteren Vorgehens¬weisen, bei einem ebenfalls geringfügigen Teil kam es mit unterschiedlichen Begründungen nicht zur Umsetzung der konsiliarischen Empfehlung. Als zufriedenstellend empfanden die psychiatrisch tätigen Ärzte die Zusammenarbeit mit den somatischen Kollegen in 87,3% aller Fälle. Zu Themenschwerpunkt 3: Mögliche Zusammenhänge zwischen somatischer und psychiatrischer Erkrankung, ambulanter somatischer Vorbehandlung und sozialer Situation Hausärztlich oder fachärztlich wurden 54,8% der Probanden betreut. Diese litten zumeist an Endokrinopathien, Krankheiten des Nervensystems und der Sinnesor¬gane, der Verdauungsorgane und des Herz- und Kreislaufsystems. Einen Arzt hatten innerhalb von drei Monaten vor der stationären psychiatrischen Aufnahme 34,5% der Patienten in der Mehrheit der Fälle aufgrund der o.g. Störungen aufgesucht. 47 Patienten, die unter neu diagnostizierten Störungen litten, gaben an, haus¬ärztlich betreut zu werden und diesen innerhalb von drei Monaten im Vorfeld der stationären Aufnahme konsultiert zu haben. Die Rolle des Hausarztes in der soma¬tischen Versorgung der Probanden ließ sich gleichwohl nicht eindeutig einschätzen, da die meisten erfaßten Erkrankungen (Verletzungen und Vergiftungen; unspezifische Symptome) in vielen Fällen zu den akut auftretenden Störungen zählen. Am häufigsten konsultierten Demenzerkrankte einen Arzt, gefolgt von den über 60jährigen. Auffällig selten suchten Schizophrene den Hausarzt auf. Die soziale Situation beeinflußte das Verhalten der Probanden bezüglich Arztbe¬suchen nur wenig, allerdings gingen allein Lebende vergleichsweise häufiger und von sozialer Unterstützung Lebende eher seltener zum Arzt. Zwischen der Dauer der stationären psychiatrischen Behandlung und der erfolgten somatischen Diagnostik und Therapie lassen sich nur bei einer sehr kleinen Anzahl von Probanden Beziehungen herstellen; die stationäre psychiatrische Behandlung verlängerte sich nur in Einzelfällen durch somatische Diagnostik und/oder Therapie. 10.5 Kurzdarstellung der Ergebnisse - In der untersuchten Population bestand eine häufige Koinzidenz zwischen psychischen Störungen und somatischen Erkrankungen mit Schwerpunkten auf neu festgestellten Krankheiten und seit über fünf Jahren bestehenden Leiden. - Sowohl die Gesamtheit der erfaßten Störungen als auch die Erstdiagnoserate körperlicher Erkrankungen fügt sich ein in die Mehrzahl der aus der Literatur bekannten Ergebnisse. - Die Einteilung des Klientels nach Risikogruppen erwies sich als aussagekräftig: Demenzerkrankte und Probanden im Alter über 60 Jahren litten erwartungsgemäß vermehrt unter somatischen Störungen; bei Probanden mit Substanzmißbrauch lag die höchste Erstdiagnoserate vor; bei seit über fünf Jahren psychisch Erkrankten war die größte Anzahl chronifizierter somatischer Krankheiten zu beobachten. - Schizophren Erkrankte waren, abweichend von vorbeschriebenen Ergebnissen, seltener von somatischen Störungen betroffen. - Psychiatrisch tätige Mediziner waren in erster Linie in der Behandlung bekannter körperlicher Störungen aktiv, indem sie eine vorbekannte Medikation verordneten oder weiterführende Diagnostik betrieben. Hauptsächliche Zielgruppen waren Demenz¬erkrank¬te, über 60jährige Probanden und Frauen. - Somatische Konsile wurden schwerpunktmäßig von der Internistischen Klinik, der Chirurgie und der Dermatologie angefordert. Die ausgesprochenen Empfeh¬lun¬gen bestanden in einer systemischen oder lokalen Therapie und dem Einsatz weitergehender Diagnostik. Besonders häufig ergingen Konsilanforderungen für Demenzerkrankte, über 60jährige Probanden und Frauen. Auffällig war ein hoher Anteil an Mehrfachkonsultationen für einzelne Probanden in diesen Teilpopula¬tionen, was in den komplexen Behandlungsstrategien für diese Patienten begründet ist. - Die Mehrzahl der somatischen Konsile entsprach den für psychiatrische Kon¬sultationen entwickelten Qualitätskriterien, die Kooperation wurde in den weitaus überwiegenden Fällen von den psychiatrischen Ärzten als gut beurteilt. - Neu diagnostizierte Störungen waren unabhängig von der gegebenen haus¬ärztlichen Vorbehandlung und den Konsultationen des Hausarztes im Vorfeld des stationären Aufenthalts zu beobachten. Sie betrafen allerdings häufig akut auftretende Erkrankungen. - Nach Einschätzung der psychiatrisch tätigen Ärzte wurden nur wenige Probanden mit der Zielsetzung einer somatischen Diagnostik oder Therapie in die Klinik für Psychia¬trie und Psychotherapie aufgenommen; auch die Behandlungsdauer der Patienten verlängerte sich nur in Ausnahmefällen durch somatische Maßnahmen. - Für Suchterkrankte ließ sich, als einzige der untersuchten Gruppen, eine Verbindung zwischen der psychiatrischen und den beobachteten somatischen Störungen herstellen.
Identifizierung potentieller Schlüsselgene für die Pathogenese des myelodysplastischen Syndroms
(2005)
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Identifizierung von potentiellen Pathogeneserelevanten Genen in differenzierenden, hämatopoetischen Zellen von Patienten mit myelodysplastischem Syndrom. Grundlage für diese Arbeit war die Etablierung eines in vitro Systems zur Differenzierung primärer, hämatopoetischer Stammzellen. Durch globale Genexpressionsanalyse mit Oligonukleotid Mikroarrays sollten enexpressionsmuster gefunden werden, die die normale Hämatopoese charakterisieren und darüber hinaus zur Identifizierung relevanter Gene für die einzelnen Risikotypen des MDS beitragen. Die Ergebnisse können in Anlehnung an die einzelnen Fragestellungen (Kapitel 1.4.) wie folgt zusammengefasst werden: 1. Welche Gene werden im Verlauf der normalen hämatopoetischen Differenzierung angeschaltet? Bei der Differenzierung normaler hämatopoetischer Stammzellen werden im Verlauf der Erythro-, Granulo- und Megakaryopoese hochdifferentielle transkriptionelle Programme initiiert. Die Betrachtung von Genen mit einem sich kontinuierlich verändernden Expressionsniveau zeigte eine ansteigende Expression linienspezifischer Markergene mit zunehmender Differenzierung der Zellen. Darüberhinaus lassen sich differentielle Gene definieren, die für die einzelnen hämatopoetischen Linien und den Zeitpunkt der Expression im untersuchten Zeitrahmen spezifisch sind. Die Anzahl zellreihenübergreifender „Schlüsselgene“ im Verlauf der normalen hämatopoetischen Differenzierung ist stark begrenzt. Lediglich ein Gen (CD86) wird in allen drei hämatopoetischen Linien exprimiert. 2. Gibt es spezifische Genexpressionsmuster, die für die Differenzierung der unterschiedlichen hämatopoetischen Zellreihen charakteristisch sind? Mit Hilfe der „Class membership prediction“ konnte ein Set von 53 Genen identifiziert werden, deren Expression zu unterschiedlichen Zeitpunkten in den einzelnen hämatopoetischen Linien eine Klassifizierung der Einzelproben gemäß dem determinierenden Stimulus zulassen. Diese prädiktiven Gene haben ein spezifisches Expressionsmuster, das Zellen der Erythro-, Granulo- oder Megakaryopoese charakterisieren kann. 3. Ist eine Differenzierung von CD34+ Stammzellen im in vitro Modell möglich? Lassen sich normale Stammzellen und Stammzellen von Patienten mit MDS unterscheiden? Es wurde ein in vitro Modell zur Untersuchung von differenzierenden hämatopoetischen Stammzellen etabliert und eine liniendeterminierte Differenzierung normaler Stammzellen durch Morphologie und Immunophänotyp bestätigt. Die Untersuchungen zeigen, dass die Differenzierung und Proliferation in vitro differenzierter Zellen bei Patienten mit MDS im Vergleich zu normalen Zellen vermindert ist. Diese in vitro Daten korrelieren gut mit klinischen Befunden des MDS, wonach die veränderte Proliferation und Differenzierung der Stammzellen die Insuffizienz der Hämatopoese beim MDS nach sich zieht. 4. Gibt es Gene, welche die differenzierende myelodysplastische Stammzelle charakterisieren können ? Mittels globaler Genexpressionsanalyse differenzierender CD34+ Zellen ist es möglich, zwischen der Gruppe der low risk MDS, der Gruppe der high risk MDS sowie normalen CD34+ Zellen zu unterscheiden. Diese Ergebnisse könnten für die Einschätzung des Krankheitsrisikos beim MDS herangezogen werden. Die vergleichende Analyse der Genexpression in differenzierenden CD34+ Zellen von gesunden Spendern und MDS-Patienten zeigt, dass die Regulation der Differenzierung beim MDS bereits in CD34+ Zellen und nicht erst auf der Ebene späterer Entwicklungsstufen (wie bisher angenommen) gestört ist. Es konnten eine Reihe von Schlüsselgenen (z.B. DLK1, RAP1GA1, BNIP3L, API5), die in differenzierenden CD34+ Zellen differentiell exprimiert sind, gefunden werden. 5. Welchen Einfluss haben demethylierende und hyperacetylierende Substanzen auf die Genexpression hämatopoetischer Stammzellen? Nur eine relativ begrenzte Anzahl von Genen werden sowohl in normalen als auch in MDS-Zellen durch eine Behandlung mit Decitabine und SAHA induziert bzw. reprimiert. Diese Daten weisen darauf hin, dass die Induktion bzw. Repression der Genexpression in einer gerichteten und spezifischen Art und Weise erfolgen muss. Eine Induktion der Expression konnte in allen verwendeten Stammzelltypen nachvollzogen werden, was zeigt, dass die verwendeten demethylierenden und hyperacetylierenden Substanzen nicht ausschließlich tumorzellspezifisch wirken. Die verstärkte Suppression der Expression von Transkriptionsregulatoren in MDS-Zellen deutet darauf hin, dass eine Verbesserung der Hämatopoese in MDS-Patienten durch Behandlung mit Decitabine und SAHA möglicherweise primär durch die Blockierung von Signalkaskaden und nicht durch die Aktivierung von Tumorsuppressorgenen erreicht wird. 6. Unterscheiden sich die Genexpressionsprofile von low und high risk MDS-Zellen nach Behandlung mit Decitabine und Suberoylanilidhydroxaminsäure? Die veränderte Genexpression in high und low risk MDS-Zellen zeigen nach einer Behandlung mit Decitabine und SAHA unterschiedliche Profile. Die Anzahl von induzierten Genen in high risk MDS-Zellen ist höher als in low risk MDS-Zellen. Nur wenige Gene lassen sich in beiden Zelltypen induzieren (2 Gene). Der Effekt der Behandlung auf das Genexpressionslevel ausgewählter Gene zeigt einen graduellen Verlauf, wobei z.B. die Genexpression in normalen Zellen, hin zu Zellen von low risk MDS und schließlich zu high risk MDS-Zellen abnimmt (Methylierung). Diese Resultate lassen vermuten, dass in normalen und MDS-Zellen zwar die gleichen Gene durch eine Behandlung induziert werden, das Maß der Induktion aber vom Subtyp und möglicherweise von der Schädigung der Zelle abhängt. 7. Welche Hinweise zum Pathomechanismus des MDS können mit Hilfe globaler Genexpressionsanalysen gesammelt werden? Mit Hilfe der Genexpressionsanalysen konnte bestätigt werden, dass Zellen von MDSPatienten bereits auf Ebene der Stammzelle Defekte aufweisen und dass diese alterierten Stammzellen ein transkriptionelles Programm determinieren, das massive Alterationen zum transkriptionelles Programm normaler Zellen aufweist. Eine gestörte Expression essentieller linienspezifischer Markergene der Erythro-, Granulo- und Megakaryopoese konnte identifiziert werden und bestätigt die klinischen Befunde. Im Zuge dieser Untersuchungen sind darüber hinaus neue Kandidatengene, die an der Pathogenese des MDS beteiligt sein könnten erstmals durch eine massiv gestörte Expression im Vergleich zu normalen Zellen gefunden worden.
Die Riskostratifikation von Patienten nach überstandenem Myokardinfarkt stellt nach wie vor eine Herausforderung an Klinik und Forschung dar. Aufgrund des hohen Anteils von fast der Hälfte aller Todesfälle innerhalb des ersten Jahres, muß das vorrangige Ziel die frühzeitige und sichere Identifikation von Patienten mit erhöhtem Risiko des plötzlichen arrhythmogenen Herztodes sein. Zu diesem Zweck wurde in der vorliegenden Studie bei 191 konsekutiven Patienten der T-Wellen Alternans, die Herzfrequenzvariabilität und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion bestimmt. Die Ergebnisse wurden sowohl uni-, als auch multivariat und mittels Kaplan-Meier-Überlebenskurven mit dem prospektiven Auftreten des primären Endpunktes Gesamtmortalität und der Inzidenz arrhythmischer Ereignisse bzw. des plötzlichen Herztodes als sekundäre Endpunkte verglichen. Die Nachbeobachtungsdauer betrug 515 + 314 Tage. Dabei zeichnet sich die vorliegende Untersuchung im Gegensatz zu anderen Postinfarktstudien dadurch aus, daß mit einem hohen Anteil von fast 90% antiadrenerg behandelter Patienten ein nach aktuellen klinischen Richtlinien therapiertes Patientenkollektiv vorliegt. Die Resultate der Untersuchung zeigten hochsignifikante Prädiktionswerte für die Parameter SDNN und LVEF hinsichtlich Gesamtmortalität und plötzlicher Herztod. Diese Beobachtungen bestätigen die Ergebnisse bereits veröffentlichter Studien, belegen allerdings erstmals die Bedeutung der HRV als Marker des autonomen Nervensystems bezüglich der Vorhersage auch arrhythmogener Ereignisse. Der T-Wellen Alternans erreichte in der vorliegenden Arbeit nicht das Signifikanzniveau. Eine abschließende Bewertung dieser noch neuen Methode hinsichtlich des Nutzens als Risikomarker bei Postinfarktpatienten ist aufgrund der bislang kaum vorhandenen Untersuchungen bei diesem Kollektiv allerdings noch nicht möglich. Eine hochsignifikante Vorhersage von Ereignissen, bei gleichzeitig zufriedenstellender Testeffizienz, konnte durch eine Testkombination der univariaten Prädiktoren SDNN und LVEF erzielt werden. So war eine Vorhersage primärer Endpunkte mit einer Sensitivität von 71% und einem positiven Vorhersagewert von 42% möglich (p<0,0000003), die Spezifität lag bei 91% und der negative Vorhersagewert bei 97%. Bei der Prädiktion eines sekundären Endpunktes betrug die Sensitivität 70% und der positive Vorhersagewert 29%, die Spezifität 89% und der negative Vorhersagewert 98% (p<0,00004). Die Wahrscheinlichkeit den Nachbeobachtungszeitraum zu überleben, ohne einen primären oder sekundären Endpunkt zu erreichen, war ebenfalls signifikant höher bei den Patienten, bei denen die Ergebnisse beider Tests negativ waren ( jeweils p<0,0001). Als Schlußfolgerung der aus der vorliegenden Untersuchung gewonnenen Resultate empfiehlt sich die zukünftige Risikostratifikation bei Postinfarktpatienten mittels der Größen SDNN und LVEF. Die Untersuchungen sollten dabei zum Entlassungszeitpunkt nach der Einleitung einer optimalen medikamentösen Therapie erfolgen. Den prophylaktischen Nutzen einer ICD-Implantation im Sinne einer Primärprävention des plötzlichen Herztodes bei den auf diese Weise identifizierten Patienten gilt es zukünftig in prospektiven, großangelegten Studien zu überprüfen.
Das Ziel der vorliegenden Arbeit bestand darin, die Wechselwirkung des AD-assoziierten Proteins PS1 mit dem Cytoskelett in verschiedenen biochemischen und immuncytochemischen Modellen zu untersuchen. Auf diese Weise sollten Hinweise für das Verständnis der bisher nur in Grundzügen bekannten physiologischen Funktion von PS1 erhalten werden. Ausgehend vom Nachweis der Anreicherung endoproteolytischer PSI-Fragmente in Cytoskelett-Fraktionen aus Hirngewebe wurde die spezifische Assoziation des Proteins mit Mikrofilamenten, Mikrotubuli und Neurofilamenten untersucht. Alle durchgeführten biochemischen und immuncytochemischen Experimente zeigen übereinstimmend die spezifische Assoziation von PS1 mit Mikrofilamenten. So konnten PSI-Fragmente über zwei Depolymerisations/ Polymerisations-Zyklen zusammen mit Actin aus Rattenhirn aufgereinigt werden. Die spezifische Spaltung von Actin-Filamenten durch Gelsolin in cytoskelettreichen Fraktionen aus Hirngewebe führte zur Freisetzung kürzerer Filamente, die nach Zentrifugation zusammen mit PS1- Fragmenten im Überstand erschienen. In immuncytochemischen Färbungen kolokalisierte PS1 mit Actin-Filamenten in primären Gliazellen und der neuronalen Zelinie NT2. Eine vor kurzem veröffentlichte Arbeit zeigte außerdem die Kolokalisation von PS1 und Mikrofdamenten in primären Hippocampus-Neuronen. Die fehlende Kosedimentation von in-vitro translatiertem PS1 und Deletionskonstrukten von PS1 mit aufgereinigten und in-vitro assemblierten Actin-Filamenten, das Fehlen konservierter Actin-Bindungsmotive in der Aminosäuresequenz von PS1 sowie bekannte Interaktionen von PS1 mit Actin-bindenden Vertretern der Filamin- und Armadillo-Proteinfamilien lassen auf eine indirekte Assoziation von PS1 mit Mikrofdamenten schließen. Die vorliegende Arbeit konnte die Frage, welche Rolle Mikrotuli oder Neurofilamente bei der Cytoskelett-Assoziation von PS1 spielen, nicht abschließend Mären. PS1-Fragemente wurden im ersten, nicht jedoch im zweiten Depolymerisations/Polymerisations-Zyklus zusammen mit Tubulin aus Rattenhirn aufgereinigt. In dem gleichen Versuchsansatz kosedimentierte in-vitro translatiertes PS1 nicht mit Mikrotubuli. Immuncytochemische Färbungen zeigten dagegen die Kolokalisation von PS1 mit Mikrotubuli in primären Hippocampus-Neuronen, die auch von zwei aktuellen Arbeiten in primären Hippocampus-Neuronen und murinen Embryonen bestätigt wurde. Die spezifische Depolymerisation von Mikrotubuli in cytoskelettreichen Fraktionen war unter den in der vorliegenden Arbeit verwendeten Bedingungen nicht erfolgreich, so daß aus diesem Experiment keine Aussagen zur Assoziation von PS1 mit Mikrotubuli abgeleitet werden konnten. Es Iäßt sich die Hypothese aufstellen, daß sehr kleine PSI-haltige Vesikel über andere Proteine als PS1 mit Mikrotubuli verbunden sind, so daß PS1 mit Mikrotubuli scheinbar kolokalisiert ist. Hochauflösenden lichtmikroskopische bzw. elektronenmikroskopische Aufnahmen oder biochemische Versuche, die nicht zur Zerstörung der Vesikel durch Detergens führen, könnten für die Überprüfung dieser Hypothese herangezogen werden. In-vitro translatiertes PS1 sowie Deletionskonstrukte von PS1 kosedimentierten nicht mit aufgereinigten und in-vitro assemblierten Neurofilamenten, und in primären Hippocampus-Neuronen kolokalisierte PS1 nicht mit Neurofilamenten. Es wäre jedoch wünschenswert, die Experimente mit geeigneten Positiv-Kontrollen für die Kosedimentation und geeigneteren Antikörpern, die bei einem besseren Signal/Hintergrund-Verhältnis eine stärkere Vergrößerung der Immunfluoreszenzen erlauben, zu wiederholen. Im transgenen Tiermodell beeinträchtigten pathogene Mutationen von PS1 nicht, zumindest nicht quantitativ, die Fähigkeit von PS1, an Cytoskelett-Elemente zu binden. Es wäre jedoch möglich, daß es Unterschiede in der Cytoskelett-Assoziation von wt PS1 und PS1 mit pathogenen Mutationen gibt, die nur im Gewebe von FAD-Patienten zu detektieren sind, nicht aber im transgenen Tiermodell, da die bisher bekannten AD-Tiermodelle nicht alle Aspekte der Erkrankung reproduzieren. Die vorliegenden Ergebnisse können die Basis bilden für weitergehende Untersuchungen zur Funktion von PS1 und der Bedeutung von PS1-Cytoskelettinteraktionen in der Alzheimer Demenz. Aktuelle Arbeiten fokussieren dabei stark auf die Interaktion von PS1 mit Mikrofilament-bindenden Vertretern der Armadillo-Proteinfamilie, die bei Zell-Zell-Adhäsionsprozessen eine wichtige Rolle spielen. Im Diskussionsteil wurde ausgeführt, daß aber, gerade im Hinblick auf die Neurodegeneration bei der Alzheimer Demenz, ein möglicher Einfluß von PS1 auf den schnellen axonalen Transport ein interessanter Ansatz für weitere Versuche sein kann.
The substantia nigra is not the induction site in the brain of the neurodegenerative process that underlies Parkinson’s disease. Instead, the results of this semiquantitative study of 30 autopsy cases with incidental Lewy body pathology indicate that Parkinson’s disease in the brain commences with the formation of the very first immunoreactive Lewy neurites and Lewy bodies in noncatecholaminergic visceromotor neurons of the dorsal glossopharyngeusvagus complex, in projection neurons of the intermediate reticular zone, and in specific nerve cell types of the gain setting system (coeruleussubcoeruleus complex, caudal raphe nuclei, gigantocellular reticular nucleus), olfactory bulb, olfactory tract, and/or anterior olfactory nucleus in the absence of nigral involvement. The topographical parcellation of the nuclear grays described here is based upon known architectonic analyses of the human brain stem and takes into consideration the pigmentation properties of a few highly susceptible nerve cell types involved in Parkinson’s disease. In this sample and in all 58 ageand gendermatched controls, Lewy bodies and Lewy neurites do not occur in any of the known telencephalic Parkinson’s disease predilection sites (hippocampal formation, temporal mesocortex, proneocortical cingulate areas, amygdala, basal nucleus of Meynert, interstitial nucleus of the diagonal band of Broca, hypothalamic tuberomamillary nucleus).
Zur Zeit basiert die Behandlung der Infektion mit dem Humanen-Immunschwäche-Virus (HIV) ausschließlich auf einer Chemotherapie, die das Virus nicht eradiziert, sondern in seiner Vermehrung hemmt. Diese Therapie muß lebenslang erfolgen. Die Wirksamkeit der Medikamente ist, auch in einer Kombinationstherapie, durch die Entwicklung von Resistenzen limitiert. Diese begründet sich zum einen in der Selektion resistenter Virusmutanten. Zum anderen weisen experimentell und in Studien gewonnene Ergebnisse auf die Beteiligung zellulärer Faktoren am Therapieversagen hin. Über die Rolle zellulärer Prozesse bei der Resistenzentwicklung gegen die in der HIV-1 Therapie eingesetzten Nukleosidalen-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren ist jedoch noch wenig bekannt. NRTIs sind Prodrugs und werden durch zelleigene Kinasen aktiviert. Eine verminderte Expression oder Aktivität dieser Kinasen kann zu subtherapeutischen intrazellulären Wirkspiegeln führen. In der vorliegenden Arbeit wurden anhand einer T-lymphoiden Zellkultur (H9) die zellulären Mechanismen, die nach einer langdauernden Zidovudin (AZT) Exposition eine zelluläre AZT-Resistenz bewirken, und Methoden diese Resistenz zu umgehen bzw. zu verhindern, untersucht. Es zeigte sich, daß die kontinuierliche AZT-Exposition eine verminderte Expression der Thymidinkinase 1 (TK1) bewirkt. Dies führt zu einer verminderten AZT-Phosphorylierung und letztendlich zu geringeren Wirkstoffspiegeln des antiretroviral wirksamen Metaboliten AZT-Triphosphat (AZT-TP). In AZT resistenten H9 Zellen zeigte AZT eine verminderte Zytotoxizität, und eine um mehr als den Faktor 1000 verminderte antiretrovirale Aktivität. Als mögliche Ursachen für die verminderte Expression der TK1 wurden die DNA-Methylierung und die Histon-Deacetylierung, zwei Faktoren, die Hand in Hand die Genexpression auf transkriptioneller Ebene beinflussen, untersucht. AZT resistente Zellen zeigten in immunzytochemischen Färbungen eine starke Histon-Deacetylierung. Die Behandlung resistenter Zellen mit Trichostatin A (TSA), einem Hemmstoff der Histon-Deacetylierung führte jedoch nicht zu einer Erhöhung der TK1 mRNA-Spiegel. Die Behandlung resistenter Zellen mit 5-AZA-C, einem Inhibitor der Methyltransferase 1 (DNMT1) erhöhte sowohl die Expression der TK1 als auch die Zytotoxizität und die antiretrovirale Aktivität von AZT. Darüber hinaus verminderte die gleichzeitige Behandlung von H9 Zellen mit AZT und 5-AZA-C die Resistenzentwicklung gegen AZT erheblich. Weiterhin konnte gezeigt werden, daß in den AZT resistenten Zellen die Expression der „de novo“ Methyltransferasen 3a und 3b (DNMT3a / 3b) erhöht ist. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, daß eine „de novo“ Methylierung des TK1-Gens durch die DNMT3a und DNMT3b die Ursache für die verminderte TK1 Expression in AZT resistenten H9 Zellen ist. Zusätzlich wurde in dieser Arbeit gezeigt, daß einige amphiphile Heterodinukleosidphosphate, die nach intrazellulärer Spaltung monophosphorylierte Nukleosidanaloga freisetzen, die AZT Resistenz überwinden können. Die Ergebnisse dieser Arbeit lassen vermuten, daß eine spezifische Hemmung der „de novo“ Methyltransferasen oder der Einsatz monophosphorylierter Substanzen die Wirksamkeit einer antiretroviralen Therapie erheblich verbessern können, indem sie zelluläre Faktoren, die eine Phosphorylierung von AZT vermindern und dadurch zum Versagen von AZT als antiretroviralem Therapeutikum führen, unterdrücken bzw. umgehen.
Kurzfassung eines Vortrags gehalten auf der GMA-Tagung vom 04.11.-06.11.2005 in Münster. Aufgrund wenig überzeugender Leistungen seiner Studierenden im vorklinischen Studienabschnitt hat der Fachbereich Medizin der Goethe-Universität zum Wintersemester 2001/02 eine völlig neue Studienordnung eingeführt, deren wesentliche Ziele das erfolgreiche Erlernen natur-, geistes- und sozialwissenschaftlicher Komponenten der normalen Biologie des Menschen mit optimaler Vorbereitung auf den klinischen Studienabschnitt binnen zweier Studienjahre und die Kompatibilität mit der ÄAppO und der ZÄAppO (jeweils alte und neue Version bzw. Vorentwurf) sind. Grundprinzipien des Curriculums sind: 1. Logisch aufeinander abgestimmte Themenblöcke, 2. Integration von makroskopischer und mikroskopischer Anatomie, 3. Interdisziplinärität der Themenblöcke, 4. Immanente Wiederholung von Lehrinhalten durch enge Verzahnung von Plenar- und Kleingruppenveranstaltungen, 5. Aufteilung der Studienanfänger in gemischte Gruppen nach den Kriterien Geschlecht, Herkunft und Studienfach, 6. Erlernen des Umgangs mit Patienten schon vom ersten Semester an durch "Anatomie am Lebenden"-Kurse und durch den Kurs Einführung in die klinische Medizin. Wichtigste Ergebnisse: Steigerung der Referenzgruppe beim Physikum von ca. 25% auf >60%, relativ guter Prüfungserfolg, hervorragende Sozialisation durch die frühe randomisierte Zuordnung in Kleingruppen und der sehr glatte Übergang in den klinischen Abschnitt des Medizin- bzw. Zahnmedizinstudiums.
Gute naturwissenschaftliche Vorkenntnisse sind insbesondere für den vorklinischen Studienabschnitt wichtig. Wegen der heterogenen Auswahl von Leistungskursen und Abituranforderungen kann jedoch nicht unbedingt von einem einheitlichen Wissensstand ausgegangen werden. Daher wurde versucht, mit einem Testbogen aus insgesamt 40 Aufgaben zur Biologie, Chemie, Mathematik und Physik den Wissensstand der Studienanfänger in Humanmedizin in Deutschland zu quantifizieren. Der Fragebogen enthielt neben Faktenaufgaben auch Anwendungen vor allem mathematischer und chemischer Prinzipien. Alle Fragen mussten durch Freitextantworten oder Skizzen beantwortet werden. Teilgenommen haben insgesamt 2 935 Studienanfänger des Wintersemesters 2004/2005 von 14 deutschen Universitäten (etwa 40% des Jahrganges). Im Mittel wurden 14,34 der 40 Aufgaben richtig beantwortet; etwas bessere Kenntnisse wurden in den 15 Biologiefragen (6,89) und den 8 Mathematikfragen erreicht (3,23), während vor allem in Chemie (2,18 von 10 Fragen) und Physik (1,55 von 8 Fragen) große Wissenslücken bestehen. Die Ergebnisse bestätigen, dass die naturwissenschaftlichen Vorkenntnisse der Studienanfänger schlecht sind; sie erfordern einen größeren Zeitaufwand für die Vermittlung des Abiturwissens im ersten vorklinischen Semester. Sinnvoll erscheint alternativ die verpflichtende Teilnahme an Zusatzkursen in diesen Fächern vor Aufnahme des eigentlichen Fachstudiums.
Mit der Neuregelung der Studienplatzverteilung von 2005 haben die Universitäten in Deutschland die Möglichkeit, bis zu 60% der Studienplätze nach universitätseigenen Kriterien zu vergeben. Implizit wird vom Gesetzgeber und der öffentlichen Meinung gefordert, nicht-leistungsbezogene Kriterien und Persönlichkeitsmerkmale verstärkt zur Bewerberauswahl einzusetzen (Motivation, Identifikation, Vermeidung von Fehlvorstellungen). Da in Anbetracht der Bewerberzahlen mündliche Auswahlgespräche als ungeeignet erscheinen, wurde vom Fachbereich Medizin der Johann Wolfgang Goethe Universität ein Fragebogen entworfen, um nichtschulische Leistungen zu erfassen. Dieser Fragebogen wurde am Beginn des Wintersemesters 2005/2006 von allen Studienanfängern der JWG-Universität Frankfurt und der Medizinischen Universität Innsbruck ausgefüllt. Entgegen der initialen Erwartungen der Verfasser gaben nur etwa 15% Prozent Medizin-spezifische berufliche Vorerfahrungen an (Rettungsdienst, Ausbildung als Krankenschwester/pfleger oder ähnliches); dagegen wurden von etwa 60% angegeben, mindestens ein Musikinstrument zu spielen oder länger sportlich aktiv gewesen zu sein. Die Zusammenstellung der Selbstangaben zeigt, dass Medizin-relevante Vorkenntnisse nur bei einem kleinen Anteil der Studienbewerber in größerem Umfang vorhanden sind. Aufgrund der großen Streuung in der Art und Dauer der angegebenen Vorleistungen sollte die Erhebung von Parametern zur Beurteilung von soft skills, z.B. durch Online-Fragebogen, als (Vor)Selektionsinstrument nur sehr vorsichtig eingesetzt werden.
Maßgeblich unter dem wachsenden externen Druck hat die didaktische Qualifizierung in den medizinischen Fakultäten an Bedeutung gewonnen. Im Rahmen der Professionalisierung der medizinischen Aus-, Fort- und Weiterbildung ist eine pädagogisch-didaktische Ausbildung der Lehrenden unumgänglich. Um Orientierung und Argumentationshilfe zu geben, werden in einer dreiteiligen Artikelfolge Stellenwert der Medizindidaktik, Anforderungsprofil der Angebote und Konzepte zur Implementierung und zur Erfolgsmessung für den deutschsprachigen Raum beleuchtet. In Teil II beleuchten wir den Ausbildungsbedarf und erstellen ein Anforderungsprofil für ein strukturiertes systematisches Qualifizierungsangebot. Der Hauptbedarf besteht in der Qualifizierung der Lehrenden, die den täglichen Unterricht durchführen. Insbesondere sie brauchen das Handwerkszeug, das ihnen erlaubt, ihre verschiedenen Lehraufgaben effizienter zu bewältigen. Seitens der Fakultät und der Studierenden bestehen Ansprüche an qualifizierte Lehrende; ebenso bestehen Forderungen seitens der Lehrenden an adäquat qualifizierende Kurse. Zur Umsetzung dieser berechtigten Ansprüche sind modular aufgebaute Programme nötig, die eine zumindest national qualitativ und quantitativ vergleichbare Ausbildung gewährleisten. Anforderungen an derartige Kurse sind bereits definiert und lokal zum Beispiel in Baden-Württemberg und zum Teil auch in Nordrhein-Westfalen umgesetzt. Es gilt nun, diese auf breiter Basis in die Praxis umzusetzen.
Alle Leistungsnachweise des klinischen Studienabschnittes nach neuer Ärztlicher Approbationsordnung müssen benotet werden; hierzu sind in der Regel schriftliche Prüfungen notwendig. Bisher erprobte Methoden beinhalten die Prüfung passiven Wissens (Einfachauswahlfragen, multiple choice-Fragen, progress test-Fragen) und aktiven Wissens (short essay questions, long essay questions). Vor- und Nachteile dieser Verfahren werden diskutiert, sowie die zur Erstellung, Durchführung und Auswertung schriftlicher Prüfungen notwendigen Ressourcen.
Im Jahre 1876 führte der bis dahin unbekannte Militärchirurg namens Nikolaj Vladimirovic Eck (1849-1908) in St. Petersburg weltweit erstmals erfolgreich eine Nahtverbindung zwischen zwei Blutgefäßen (V. cava und V. portae) durch. Im Gegensatz zu dieser bedeutenden chirurgischen Pioniertat in einer Zeit, in der zuvor nur einfache Gefäßnähte zur Rekonstruktion bei Arterienverletzungen durchgeführt worden waren, ist in der medizinhistorischen Literatur fast nichts über das Leben und das Werk dieses Chirurgen angegeben. Ziel dieser Arbeit war es daher, das Leben und Werk dieses russischen Chirurgen an Hand der noch vorhandenen russischen Quellen zu erforschen. In der vorliegenden Arbeit sollen deshalb die Werke dieses russ. Chirurgen zusammengestellt, aus der russischen Sprache übersetzt und seine Bedeutung für die Geschichte der Chirurgie aufgezeigt werden. Die von Eck erstmals durchgeführte portocavale Anastomose bei Tieren sollte die Möglichkeit prüfen, ob eine solche Gefäßverbindung möglicherweise bei Patienten mit Leberzirrhose zur Behandlung des Aszites eingesetzt werden könnte. Diese Gefäßverbindung ging seit etwa 1890 als „Eck’sche Fistel“ in die Weltliteratur ein. Bis dahin war in der medizinischen Literatur nur von Übernähungen, Umstechungen und Unterbindungen von Blutgefäßen, aber noch nicht von Gefäßanastomosierungen berichtet worden. 1911 wurde auf dem Berliner Chirurgenkongreß gefordert, bei Patienten mit „Ascites infolge von Lebercirrhose eine Eck´sche Fistel zur Beseitigung desselben anzulegen“. Noch im selben Jahr führte Paul Rosenstein in Berlin erstmals beim Menschen eine Seit-zu-Seit Anastomose bei einem Patienten mit Aszites durch. Nikolaj Vladimirovic Eck wurde am 9. November 1849 in St. Petersburg als Sohn des Arztes Vladimir Jegorovic Eck (1818-1875) geboren, der Professor an der Kaiserlichen Medizinisch-Chirurgischen Akademie für Militärärzte in St. Petersburg war. 1860 erfolgte die Einschulung N. V. Ecks in die dritte Klasse des Gymnasiums zu St. Petersburg, vorher hatte er Privatunterricht genossen. 1865-1871 studierte er an der Militärakademie seiner Heimatstadt. Für seine 1871 noch als Medizinstudent publizierte Arbeit "Über die Polypen des Kehlkopfes" bekam er eine Auszeichnung der Akademie. 1872-1878 war Eck Leiter der chirurgischen Abteilung des Militärkrankenhauses in St. Petersburg. 1877-1878 nahm er als Militärarzt am russisch-türkischen Krieg teil. Nach seiner Rückkehr nach St. Petersburg erfolgten seine Verabschiedung aus dem Militärdienst und eine Tätigkeit in verschiedenen Zivilkrankenhäusern. 1883-1884 war Eck Delegierter der russischen Regierung bei der internationalen Hygienekonferenz in Alexandria. Auch 1885 war er Delegierter der russischen Regierung bei der internationalen Hygienekonferenz in Rom. 1888 erfolgte die Publikation seiner Dissertation über die Sterblichkeit in Russland. Eck starb am 5. April 1908. Eck war einer der führenden Chirurgen Russlands. 1877 publizierte er im „Militärmedizinischen Journal“ einen Fallbericht über die in Russland erste erfolgreiche transabdominelle Entfernung des „supravaginalen Teiles der Gebärmutter“ bei einer Patientin mit einem Uterusmyom. Außerdem wurden von ihm mindestens drei operative Exstirpationen von großen, zystischen Ovarialtumoren per Laparotomie („Ovariotomien“) in Narkose (wahrscheinlich mit Chloroform) durchgeführt. 1882 wurde von Eck angeblich erstmals in Russland eine Pylorusresektion wegen Magenkarzinom erfolgreich durchgeführt (1 Jahr nach der ersten erfolgreichen Operation durch Theodor Billroth in Wien). Bereits 1882 forderte Eck nach der Magenresektion wegen Tumoren im Pylorusbereich auf eine direkte Anastomosierung des Magenrestes mit dem Duodenum zu verzichten, sondern den Duodenalstumpf durch Naht blind zu verschließen und eine Gastrojenunostomie anzulegen. Dieser Gedanke wurde dann 1885 von Billroth in Wien erstmals beim Menschen erfolgreich durchgeführt [Operation nach Billroth II].
Wesentliche Ziele in der Leberdiagnostik sind die Detektion und Charakterisierung fokaler Leberläsionen. Durch Verbesserungen in der Geräte- und Untersuchungstechnik, sowie Neuentwicklungen von MRT-Kontrastmitteln stehen dem Radiologen immer mehr diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung. Daher muss der Stellenwert der einzelnen Methoden ständig neu evaluiert werden. Das seit Ende 2001 in Europa zugelassene Resovist® (SHU 555 A, Schering AG, Berlin) ist ein neues superparamagnetisches Kontrastmittel in der Magnetresonanztomographie der Leber, das sich durch seine leberspezifische Anreicherung im RES-System von anderen Kontrastmitteln unterscheidet. Nach intravenöser Injektion werden die Mikropartikel von Resovist® hauptsächlich in der Leber von den Kupffer Sternzellen aufgenommen. Das Eisen wird dann über den normalen Eisenstoffwechsel wieder ausgeschieden. Die Speicherung des Kontrastmittels in den Kupffer Sternzellen führt zu lokalen Feldinhomogenitäten und dadurch zu einem hohen Signalintensitätsverlust des Leberparenchyms in T2-gewichteten Aufnahmen und einem etwas diskreteren Absinken des Signals in T1-gewichteten Sequenzen. Während die meisten benignen Tumoren ein noch intaktes RES-System besitzen und somit einen Signalverlust erfahren, zeigen maligne Tumoren kaum Änderungen der Signalintensität nach KM-Gabe, da hier das RES-System nicht oder nur reduziert vorhanden ist. In vorangegangenen Studien konnte bereits gezeigt werden, daß die Resovist®-verstärkte MRT bei der Detektion fokaler Leberläsionen der CTAP und Gadolinium-verstärkten MRT gleichwertig bzw. überlegen ist. Die Ergebnisse der vorliegenden Phase-IIIB-Studie basieren auf der Untersuchung von 90 Patienten mit verschiedenen fokalen Leberläsionen und Auswertung von 70 Patienten vor und nach Applikation von Resovist® in Korrelation mit einem definierten Goldstandard. Zusätzlich wurden 39 der 70 Patienten mit dem klinischen Standardverfahren der Gadolinium-verstärkten MRT untersucht und die Ergebnisse mit denen der Resovist®-verstärkten MRT verglichen. Die Untersuchungen wurden durchgeführt, um den Einfluß von Resovist® auf das Kontrastverhalten von fokalen Leberläsionen in der statischen und T1-gewichteten dynamischen MRT zu überprüfen, ein optimales Untersuchungsprotokoll zu erstellen und weiteren Aufschluß über die Verträglichkeit des Kontrastmittels zu gewinnen. Die bolusförmige Applikation des Kontrastmittels ermöglicht einerseits eine dynamische Perfusionsbildgebung, andererseits eine funktionelle Bildgebung, die das Vorhandensein von Kupffer Sternzellen voraussetzt. In der vorliegenden Arbeit konnten nach Applikation von Resovist® anhand von Signalverhalten und Morphologie typische Charakterisierungsmerkmale für die einzelnen Pathologien evaluiert werden. In den T2-gewichteten statischen Sequenzen (HASTE-, TSE-Sequenz) zeigte sich bei den benignen Läsionen (16 FNH, 8 Adenome, 16 Hämangiome) ein deutlicher Signalverlust, wobei es kaum Unterschiede zwischen den beiden Sequenzen gab. Im Vergleich dazu wiesen die malignen Läsionen (19 HCC, 21 kolorektale Metastasen) keine Signaländerung auf. Lediglich einige HCC-Knoten zeigten abhängig vom Differenzierungsgrad einen geringen Signalverlust. In den T1- gewichteten statischen Sequenzen fand bei den FNH-Knoten und den Adenomen ebenfalls ein Signalverlust statt, während die Hämangiome einen deutlichen Signalanstieg aufwiesen. Die malignen Läsionen zeigten kaum Änderungen der Signalintensität. In den dynamischen Sequenzen zeigten die Läsionen in der T1-3D-VIBE-Sequenz ein insgesamt höheres Enhancement als in der T1-2D-GRESequenz. Hypervaskularisierte Läsionen konnten somit besser in der T1-3D-VIBESequenz beurteilt werden. In den späten dynamischen Phasen zeigte sich insgesamt ein stärkerer Signalverlust in der T1-2D-GRE-Sequenz, so daß v.a. die benignen Läsionen besser abgrenzt werden konnten. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, daß die Resovist®-verstärkte MRT nicht nur zur Detektion, sondern auch zur Charakterisierung von fokalen Leberläsionen hervorragend geeignet ist. Da das Standardverfahren der Gadolinium-verstärkten MRT ausgezeichnete Charakterisierungsmöglichkeiten, aber schlechtere Detektionsraten besitzt, sollte im prätherapeutischen Patientenmanagement die Resovist®-verstärkte MRT öfter zum Einsatz kommen.
Einleitung: Eine mehrtägige präoperative Einnahmepause von Thrombozytenaggregationshemmern, zu denen die weit verbreitete Acetylsalicylsäure (ASS) als auch die Thienopyridine (Clopidogrel, Ticlopidin) gehören, ist zur Minimierung des perioperativen Blutungsrisikos erwünscht, wird aber häufig nicht eingehalten. Patienten und Methoden: Im Krankenhaus Nordwest, Frankfurt, wurden an 123 urologischen Patienten nach Einnahme von ASS undIoder Thienopyridinen präoperativ die Arachidonsäure(AA)- und ADP-induzierte Thrombozytenaggregation (Methode nach Born) und die Blutungszeit (modifizierte Methode nach Mielke) durchgeführt und im Hinblick auf die Erkennung einer klinisch relevanten Thrombozytenfunktionsstörung mit erhöhtem Blutungsrisiko miteinander verglichen. Als Kontrollgruppe dienten 71 urologische Patienten ohne präoperative Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern. Ergebnisse: An 96 operierten und zusätzlich 49 nicht operierten Patienten, die ASS eingenommen hatten, wurde der Zusammenhang zwischen Testergebnissen und zeitlichem Abstand zur ASS-Einnahme untersucht: Eine ASS-bedingte Thrombozytenfunktionsstörung lässt sich nur anhand der AA-induzierten Thrombozytenaggregation zuverlässig erkennen, welche noch vier Tage nach ASS-Einnahme signifikant vermindert ist und deutlich außerhalb des Referenzbereichs liegt. Eine geringfügig verlängerte Blutungszeit und verminderte ADP-induzierte Aggregation sind nach ASS-Einnahme zwar kurzzeitig nachweisbar, die Messwerte befinden sich im Mittel jedoch innerhalb der Referenzbereiche. An allen operierten Patienten nach ASS- oder Thienopyridin-Einnahme wurde der Zusammenhang zwischen Testergebnissen und dem Auftreten verstärkter Blutungen untersucht. Als Kriterien für den intraoperativen Blutverlust wurden hierbei Hb-Abfall, Anzahl der transfundierten Erythrozytenkonzentrate und Beurteilung der Blutungsstärke durch den Operateur herangezogen. Sowohl für die AA- und ADP-induzierte Aggregometrie als auch für die Blutungszeit gilt: Nach pathologischem Testergebnis traten keine stärkeren intraoperativen Blutungen auf als nach normalem Ergebnis. Nicht eingeschlossen waren jedoch Patienten mit Blutungszeiten über 8 Minuten (n = 11) , da diese nach Entscheidung der Urologen aus ethisch-rechtlichen Gründen nicht sofort operiert wurden. Unter Einbezug dieser Patienten ist ein nachweisbarer Zusammenhang zwischen Testergebnis und intraoperativer Blutung nicht völlig auszuschließen. Ungeachtet der präoperativen Testergebnisse konnten bei Patienten nach Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern gegenüber dem Kontrollkollektiv keine stärkeren intraoperativen Blutungen nachgewiesen werden. Auch ein Zusammenhang zwischen dem zeitlichen Abstand zur letzten ASS-Einnahme und dem intraoperativen Blutverlust bestand nicht. Mit der bereits erwähnten Einschränkung (Ausschluss von 11 Patienten mit Blutungszeiten über 8 Minuten) ist anhand der vorliegenden Daten nicht mit einem erhöhten intraoperativen Blutungsrisiko nach kurzzeitig zurückliegender Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern zu rechnen. Schlussfolgerungen: Eine medikamentenbedingte Thrombozytopathie - im Vergleich der drei Testmethoden am ehesten anhand der AA-induzierten Thrombozytenaggregation erkennbar - ist nicht von klinischer Relevanz im Sinne eines erhöhten perioperativen Blutungsrisikos. Ohne einen weiteren Hinweis auf ein erhöhtes Blutungsrisiko erscheint daher in Ermangelung eines Goldstandards weder der präoperative Einsatz von Thrombozytenfunktionstests noch das Verschieben einer Operation zwingend notwendig.
Ziele: Evaluation von Zahnverlust bei Molaren und prognostischen Faktoren für das Überleben von Molaren Material und Methodik: 505 Molaren bei 71 Patienten (durchschnittliches Alter: 46 Jahre; 40 weiblich) wurden untersucht. Die folgenden Einschlusskriterien mussten erfüllt werden: Parodontaltherapie an mindestens einem Molaren, mindestens 5 Jahre Unterstützende Parodontitistherapie, Vorliegen der Dokumentation klinischer präoperativer oder intraaoperativer Befunde der Furkationsbeteiligung (FB). Folgende Parameter wurden erfasst: Patientenbezogen: Alter (I), Ausgangsdiagnose (II), Nikotinkonsumverhalten (III), Gesamtzahl der Zähne vor (IV) und nach Therapie (V), regelmäßige Recallteilnahme (VI), durchgeführte Therapien (VII), bei Verlust von Zähnen (soweit nachvollziehbar) der Extraktionsgrund patientenspezifisch (VIII) sowie der durchschnittliche Plaque-Index (IX). Zahnbezogen: Furkationsbeteiligung, Molarentyp, Kiefer und Knochenabbauindex. Ergebnisse: Zum Zeitpunkt der Ausgangsuntersuchungen wiesen 200 der 505 Molaren keine FB, 116 eine Grad-I-, 122 eine Grad-II- und 67 eine Grad-III-FB auf. 27 Molaren erhielten keine Parodontaltherapie; 127 Molaren wurden nichtchirurgisch und 227 Molaren mit Lappenoperationen therapiert. Bei 14 Molaren wurde eine Tunnelierung durchgeführt, eine Wurzelamputation erfolgte an 20 Molaren, regenerativ wurden 57 Zähne behandelt. 33 Molaren wurden extrahiert. Während der durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 107 Monaten gingen 38 Molaren verloren. Molaren mit Grad-III-FB wiesen die höchste Verlustrate auf. Das Multilevel „proportional hazard“-Modell konnte den Einfluss von Zigarettenkonsum, den Ausgangsknochenverlust, die Anzahl der verbliebenen Molaren und Grad-III-FB als Risikofaktoren für die Retentionszeit von Molaren aufzeigen. Schlussfolgerung: Insgesamt weisen parodontal behandelte Molaren eine gute Prognose auf. Eine Grad-III-FB führt zu einer signifikanten Verschlechterung der Prognose. Neben der Furkationsbeteiligung beeinflussen Zigarettenkonsum, das Ausmaß des Knochenabbaus und die Anzahl der bereits verlorenen Molaren die Überlebensraten von Molaren negativ. Klinische Relevanz: Wissenschaftliche Gründe für diese Studie: Furkationsbeteiligte Molaren sollen weniger günstig auf eine Parodontaltherapie ansprechen und ein größeres Risiko für Zahnverlust im Vergleich zu Molaren ohne Furkationsbeteiligung oder zu einwurzeligen Zähnen aufweisen. Diese Studie hat zum Ziel, unseren eigenen Patientenpool zu evaluieren und prognostische Faktoren für das Überleben von Molaren zu identifizieren. Hauptergebnisse: Eine Grad-III-FB vor Therapie führt zu einer statistisch signifikanten Verschlechterung der Prognose, insbesondere bei Oberkiefermolaren. Neben der Furkationsbeteiligung sind Rauchen, Knochenverlust vor Therapie, der Zahntyp und die Anzahl der verbliebenen Molaren prognostische Faktoren für das Überleben von Molaren. Praktische Folge: Generell resultiert aus einer Parodontaltherapie eine gute Prognose für Molaren.
Ziel dieser Studie war es, ein eigens erstelltes sonographisches Bewertungssystem der Hand- und Fingergelenke bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zur Beurteilung des Gelenkstatus anhand eines Probandenkollektivs zu überprüfen und mit der als Standard angesehenen konventionellen Röntgendiagnostik zu vergleichen. Die konventionelle Röntgendiagnostik galt bisher als der sogenannte Referenzstandard im Nachweis und bei der Quantifizierung des destruierenden Gelenkprozesses. Die Diagnosesicherung anhand der ACR-Kriterien schließt radiologisch nachgewiesene Veränderungen der Gelenke mit ein, und es existieren diverse Scoring-Systeme zur Beurteilung der Krankheitsaktivität. Frühentzündliche Weichteilveränderungen entziehen sich dieser Methode jedoch völlig und kleinere erosive Knochenläsionen auch größtenteils. Daher ist es von großer Bedeutung ein bildgebendes Verfahren in der Diagnosestellung und Verlaufskontrolle der rheumatoiden Arthritis zu etablieren, welches alle Aspekte der Gelenkaffektion einbezieht. Wie in dieser Studie gezeigt werden konnte, eignet sich die Sonographie hervorragend zur Beurteilung des Gelenkbefalls der Hand- und Fingergelenke. Ein eigens erstellter Sonographie-Score, der sowohl weichteilbedingte als auch knöcherne Veränderungen mit einbezieht, wurde an einem Probandenkollektiv im Vergleich zur im rheumatologischen Klinikalltag etablierten Larsen-Klassifikation überprüft. Dabei konnte gezeigt werden, dass mittels sonographischer Untersuchungen an insgesamt 20% mehr Gelenken pathologische Veränderungen nachgewiesen wurden, als mit der konventionellen Röntgendiagnostik. Die meisten diagnostizierten Befunde waren Weichteilaffektionen im Sinne von Gelenkergüssen und Synovialitis, die in der radiologischen Klassifikation nicht festgestellt werden. Auch beim Nachweis erosiver Knochenläsionen bestand sonographisch eine höhere Trefferquote, vor allem wenn es sich um kleine Erosionen handelte. Gemeinsam war beiden Systemen, dass sie sowohl an den Hand-, MCP- und PIP-Gelenken Affektionen nachweisen konnten. Die DIPGelenke waren nie befallen. Die Untersuchungsergebnisse wurden mit dem im klinischen Alltag etablierten Disease-Activity-Score (DAS28) verglichen, der zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und zur Verlaufskontrolle herangezogen wird. Dabei wiesen beide Verfahren eine positive gleichsinnige Korrelation mit dem Klassifikationssystem auf. Die Korrelation des eigens für diese Studie erstellten sonographischen Bewertungssytems (Frankfurter Score) lag dabei höher als die klinisch etablierte radiologische Einteilung. Es konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass sich auch bei Patienten mit einer laut DAS-Score als inaktiv eingestuften Krankheitsaktiviät sonographisch Gelenkaffektionen nachweisen ließen. Zusammenfassend handelt es sich bei der Sonographie um ein bildgebendes Untersuchungsverfahren mit einer hohen Sensitivität und Spezifität bezüglich des Auffindens von rheumatisch bedingten Gelenkaffektionen. Sie ermöglicht die dynamische Untersuchung der Gelenke als dreidimensionales Abbildungsverfahren in beliebig vielen Schnittebenen. Darüber hinaus hat die Sonographie bei insgesamt geringen Kosten eine hohe Verfügbarkeit, besitzt keinerlei bekannte Nebenwirkungen, genießt eine hohe Akzeptanz bei den Patienten und eignet sich durch eine uneingeschränkte Wiederholbarkeit sehr gut zur Verlaufskontrolle und zum Therapiemonitoring. Sie kann das Ansprechen des Organismus auf bestimmte Medikamentengruppen bildlich darstellen. Diese Aspekte begründen das Potential des Verfahrens, sich zukünftig als „Bedside-Methode“ zu etablieren. Zudem ist die Untersuchungsmethode den internistischen und orthopädischen Rheumatologen bestens vertraut. Sie ist somit ein wertvolles zusätzliches Diagnostikum neben klinischer und nativradiologischer Untersuchung, für das bisher allerdings kein einheitliches Bewertungssystem zur Verfügung gestanden hat. Das in dieser Studie verwendete Bewertungssystem integriert verschiedene Teilaspekte des Krankheitsbildes. Es berücksichtigt bei der Einteilung der einzelnen Stadien die befallene Gewebeart, die Ausdehnung der Gelenkaffektionen, die Größe des Defekts und die möglichen Therapiemaßnahmen. Damit besitzt es Vorteile gegenüber anderen gültigen Klassifikationsverfahren und rechtfertigt einen eigenen Platz bei der Diagnosestellung und Auswahl der Therapie. Schwierigkeiten der Methode bestehen in der Standardisierung. Von hoher Wichtigkeit ist es für die Sonographie ein einheitliches Bewertungssystem zur Beurteilung des Gelenkstatus bei Patienten mit rheumatoider Arthritis im klinischen Alltag zu etablieren, das als Grundlage für vergleichende Untersuchungen und Einteilungen des Gelenkbefalls dienen kann. Hierbei ist die Optimierung der Patientenversorgung in Bezug auf den möglichst frühen und sensitiven Nachweis pathologischer Veränderungen zu erwarten. Die in dieser Studie nachgewiesenen Vorteile der Sonographie rechtfertigen deren routinemäßigen Einsatz bei der Diagnosestellung der rheumatoiden Arthritis. Die Studie hat gezeigt, dass die Sonographie eher als andere Untersuchungsmethoden in der Lage ist, den frühzeitigen und sicheren Nachweis entzündungsbedingter Gelenkveränderungen zu erbringen und damit den Krankheitsverlauf durch einen frühzeitigen Therapiebeginn günstig zu beeinflussen. Der Sonographie muss daher ein hervorragender Platz bei der Diagnosestellung eingeräumt werden.
Sprache und Depression : sechs Parameter zur Untersuchung depressiver Stimmungen in der Sprache
(2005)
Gegenstand dieser Arbeit ist die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Sprache und Depression. Es ist allgemein bekannt, daß die Stimmung sich in der Stimme widerspiegelt, aber es ist nach wie vor schwierig, meßbare und vor allem reproduzierbare Ergebnisse vorzulegen. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, ob man durch Modifizierung einer „gesunden“ Stimme eine veränderte Stimmung „künstlich“ erzeugen kann. Hierzu wurden folgende sechs Sprachparameter verwendet: Sprechpausen, reine Sprechzeit, Gesamtsprechzeit der Aufnahme, Dynamik, F0-Amplitude d. h. das Verhältnis von Obertönen zur Grundfrequenz und Tonhöhenveränderung um einen Halbton. Diese sechs Parameter werden neben weiteren Parametern in der Literatur als Kriterien aufgeführt, anhand deren sich die Sprache depressiver Menschen von der gesunder Menschen unterscheidet. Für die Untersuchung erfolgten zunächst die Stimmaufzeichnungen von 26 gesunden Probanden. Anschließend wurden die auf diese Weise erhaltenen Sprechproben modifiziert. Damit sich die Ergebnisse am Ende eindeutig den jeweiligen Parametern zuordnen lassen, wurde pro Sprechprobe stets nur ein Parameter gleichzeitig verändert, teilweise auch in verschiedenen Abstufungen. Schließlich wurden sowohl die bearbeiteten Sprechproben als auch die unveränderten Stimmproben Hörern zum Vergleich vorgelegt. Diese sollten allein anhand der aufgezeichneten Stimmproben die Stimmungslage der Sprecher auf der Visuellen-Analog-Skala einschätzen. Es zeigten sich signifikante Ergebnisse v. a. bei Veränderungen des Zeitfaktors. In der Auswertung wird das deutlich bei der Untersuchung der Parameter Gesamtlänge, Sprechpausenzeit und reine Sprechzeit. So führten die Gesamtlängenverlängerungen um 10 % und 20 % zu einer signifikanten Einschätzungsänderung der Stimmungslage in Richtung der Depressivität und die Gesamtlängenverkürzung um 20 % zur Beurteilungsänderung der Stimmungslage entgegen der Depressivität. Die Sprechpausenverlängerung um 2,2s zeigte eine signifikante Einschätzungsänderung in Richtung der Depressivität. Das Verlängern der Pausen um 1,1s, 1,7s aber auch um 2,7s führten in diesem Versuch zu keinen signifikanten Ergebnissen. Die 20%-Sprechzeitverlängerung weist in zwei von drei Fällen eine signifikante Einschätzungsänderung in Richtung der Depressivität auf. Nicht alle ausgewählten Merkmale sind gleichermaßen gut zur Modifizierung geeignet. So führten in dieser Studie weder die Dynamikminderungen um 7 dB, noch die Dynamiksteigerungen um 6 dB zu signifikanten Aussagen in der Stimmungsbewertung. Ebenso hatten die F0-Amplitudenzunahmen und die F0-Amplitudenabnahme keinen signifikanten Einfluß auf die Einschätzung. Die dynamische Herabstimmung der Tonhöhe um einen Halbton beeinflußte deutlich die Stimmbewertung, jedoch zeigte sich hier kein Trend in positiver Richtung. Die Stimme wurde depressiv klingend wahrgenommen. Die Annahme, daß einzelne Parameterveränderungen die Stimme meßbar depressiver klingen lassen, trifft in dieser Studie insbesondere für die zeitlichen Parameter, d. h. für die Gesamtlänge, die Sprechzeit und die Sprechpausen zu, nicht jedoch für die Dynamik, die F0-Amplitude. Der letzte Parameter, die Tonhöhenveränderung um einen Halbton, weist auf einen entgegengesetzten Zusammenhang hin.
Die vorliegende Arbeit zeigt anhand einer retrospektiven Studie die klinischen und funktionellen Langzeitergebnisse (Nachuntersuchungszeitraum: durchschnittlich > 10 Jahre) der Behandlung angeborener idiopathischer Klumpfüße, die sowohl aus konservativen Maßnahmen als auch aus verschiedenen Weichteiloperationen (Posterior Release, Medial Release) bestand. Dabei erfolgte die klinische Beurteilung der 114 behandelten Klumpfüße bei 78 Patienten im Alter von 4-22 Jahren (Durchschnittsalter: 11 Jahre und 9 Monate) anhand des Klumpfußbewertungsscores nach McKay. Die radiologischen Bewertungskriterien nach Simons zeigten Winkel mit Nachweis von Restdeformitäten. Die funktionellen Ergebnisse der plantaren Druckverteilungsmessung (Pedobarographie) mit dem Fast-Scan-System zeigten beim Vergleich der einseitigen Klumpfüße mit den gesunden kontralateralen Füßen ein verändertes Abrollverhalten der operierten Füße auf. Dies wird ebenfalls durch die relative Abweichung der Lastabtragungslinie von der Fußlängsachse nach lateral bei den Klumpfüßen deutlich. Hier kann von einer ungenügenden Reposition des subluxierten Talus ausgegangen werden, was wiederum auf eine mangelhafte Erstkorrektur hinweist. Der „Deviationsquotient“ ist ein Maß für die Restdeformität. Die klinischen Ergebnisse des Scores von Mc Kay korrelieren mit dem funktionellen Ergebnis der Pedobarographie. Das Fast-Scan-System ist unter sorgfältiger Beachtung der Anwendungskriterien für die pedobarographischen Beurteilung operierter Klumpfüße von Kindern und Jugendlichen geeignet. Für die Zukunft ist die Aufstellung eines einheitlichen, allgemein akzeptierten klinischen und radiologischen Bewertungssystems notwendig, um über eine prospektive Multicenterstudie entscheiden zu können, welche Behandlungsstrategie die besten Therapieergebnisse beim kongenitalen Klumpfuß erzielt. Um die Rigidität des Klumpfußes zu beschreiben sollte die Initialdeformität der Klumpfüsse nach Richtlinien in verschiedene Schweregrade bzw. Klassifikationen eingeteilt werden.
Maßgeblich unter dem wachsenden externen Druck hat die didaktische Qualifizierung in den medizinischen Fakultäten an Bedeutung gewonnen. Im Rahmen der Professionalisierung der medizinischen Aus-, Fort- und Weiterbildung ist eine pädagogisch-didaktische Ausbildung der Lehrenden unumgänglich. Um Orientierung und Argumentationshilfe zu geben, werden in einer dreiteiligen Artikelfolge Stellenwert der Medizindidaktik, Anforderungsprofil der Angebote und Konzepte zur Implementierung und zur Erfolgsmessung für den deutschsprachigen Raum beleuchtet. In Teil I geben wir eine Bestandsaufnahme zur Medizindidaktik. Aktuell gibt es bundesweit ein breit gefächertes Qualifizierungsangebot. Es reicht von einfachen unstrukturierten Kurzfortbildungen wie zum Beispiel Vorträgen und Seminaren, die inhaltlich, formal und qualitativ eine große Beliebigkeit zeigen, bis hin zu umfassenden mehrjährigen (Aufbau-)Studiengängen mit "Master-Degree". Im internationalen Vergleich fehlt in Deutschland ein allgemein verbindliches "Basis-Programm", das die täglich Lehrenden systematisch auf ihre Ausbildungsaufgaben vorbereitet. Dies ist bisher nur lokal umgesetzt wie zum Beispiel in Baden-Württemberg mit dem ministeriell zertifizierten Programm der Medizindidaktischen Qualifikation I und II. Vergleichbares ist in Nordrhein-Westfalen und Bayern im Aufbau.
Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, die Effizienz eines Erhaltungsprogramms (Recall) über 10 Jahre zu beurteilen. Hierzu wurden klinische Daten von insgesamt 118 Patienten ausgewertet, welche seit mindestens10 Jahren in der Poliklinik für Parodontologie am Recall teilgenommen hatten. Sie bildeten unsere EXP Gruppe (Experimentelle Gruppe). Als Vergleichsgruppe dienten 22 Patienten, welche ebenfalls vor über 10 Jahren in der Poliklinik für Parodontologie behandelt worden waren, aber nicht an einer Erhaltungstherapie in dieser Klinik teilgenommen hatten. Sie bildeten die KONTR Gruppe (Kontrollgruppe). Verglichen wurden folgende Parameter bei Erstuntersuchung und 10 Jahre später: Zahnverlust, Mundhygiene(API) Unterschiede bezüglich des Geschlechts, Blutungsindex (TBI), Sondierungstiefen (TT), Lockerungsgrade und Rezessionen. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 47 Jahren. Von den insgesamt 140 Patienten waren 82 Frauen und 58 Männer. In der EXP Gruppe, welche regelmäßig am Recall teilgenommen hatte, lag der Zahnverlust über einen Zeitraum von 10 Jahren bei durchschnittlich 1 Zahn / Patient. Der API – Wert lag nach 10 Jahren bei der EXP Gruppe (Recall - Patienten) bei 36 % . Der BOP – Wert der EXP Gruppe lag bei 14%. Es ließ sich ein geringfügiger Unterschied im Mundhygieneverhalten feststellen. Die Frauen hatten die Motivation ernsthafter umgesetzt und erzielten niedrigere API –Werte als die Männer. Die ermittelten Sondierungstiefen zeigten 10 Jahre nach der Erstuntersuchung eine deutliche Reduktion, die zwischen 0,9 und 1,4 mm lag. Die Anzahl an gelockerten Zähnen hatte sich ebenfalls reduziert. Die Rezessionen hatten zugenommen. Im Vergleich hatte die KONTR Gruppe im gleichen Zeitraum durchschnittlich 4 Zähne / Patient verloren. Der API – Wert lag bei 39 % und der ermittelte BOP – Wert lag bei 22%. Die ermittelten Sondierungstiefen waren im Vergleich zur Erstuntersuchung konstant geblieben oder hatten eine Verschlechterung erfahren. Die Anzahl an gelockerten Zähnen hatte sich ebenfalls vergrößert. Die Anzahl an Rezessionen hatte sich leicht erhöht. Es lässt sich zusammenfassen, dass die folgenden Parameter signifikant durch das Recallsystem positiv beeinflusst wurden: Zahnverlust, Sondierungstiefen, Zahnlockerungen. Die EXP Gruppe wies statistisch signifikant bessere Werte auf, als die KONTR Gruppe. Die im Folgenden aufgezählten Parameter unterschieden sich nicht signifikant innerhalb der beiden Gruppen: API, BOP, Rezessionen. Obwohl keine Unterschiede im Mundhygieneverhalten zu erkennen waren, hatte in der KONTR Gruppe, ohne professionelle Unterstützung, eine Progression der Parodontitis stattgefunden. Schlussfolgerung: • Das in der Poliklinik für Parodontologie des ZZMK angewandte Recallsystem hat einen eindeutig positiven Einfluss auf den langfristigen Therapieerfolg. • Die Daten der vorgelegten Untersuchung decken sich mit den in der Literatur angegebenen Verläufen.
Wertigkeit des intraoperativen Neuromonitorings bei Re- und Rezidiveingriffen an der Schilddrüse
(2005)
Ziel der Studie: In der vorliegenden prospektiven, nicht randomisierten Untersuchung wurde der Einfluß des intraoperativen Neuromonitorings im Rahmen der Operation an der Rezidivstruma und dem Re-Eingriff an der Schilddrüse und den Nebenschilddrüsen herausgearbeitet. Ergebnisse: In der Zeit von Januar 2000 bis August 2002 wurden im Bürgerhospital 110 konsekutive Patienten an 167 Halsseiten an der Rezidivstruma oder einem Re-Eingriff am Hals wegen eines im Primäreingriff entdeckten Karzinoms, eines Rezidiv-Karzinoms, eines Karzinoms im Rezidiv oder einem Hyperparathyreoidismus in einer Rezidiv-Situation operiert. Es erfolgte die systematische, prospektive Dokumentation der anatomischen Situation des Nervus Recurrens (s.u.) und des intraoperativen Neuromonitorings neben den üblichen, im OP-Bericht dokumentierten Details mittels Protokollbögen. Bei allen Patienten wurde das intraoperative Neuromonitoring zur elektromyographischen Überprüfung des Nervus laryngeus recurrens angewendet. 73 (66%) Patienten wurden aufgrund einer benignen Ursache erneut an der Schilddrüse operiert, in 38 (34%) Fällen lag eine maligne Erkrankung als Operationsindikation zugrunde. Hiervon waren 28 (73%) der Operationen Komplettierungs-Eingriffe, 4 (11%) ein Rezidiv-Karzinom und 6 (16%) ein Karzinom im Rezidiv. 150 (90%) zu operierende Schilddrüsenlappen lagen cervikal, 8 (5%) retrosternal, 7 (4) intrathorakal und 2 (1%) retrotracheal. Die 17 nicht cervikal gelegenen Schilddrüsenlappen oder Nebenschilddrüsen konnten in 16 Operationen (94%) von cervikal operiert werden, 1 mal (6%) war eine Sternotomie erforderlich. Hinsichtlich der Verläufe des Nervus recurrens in Beziehung zum Narbengewebe wurde eine in unserer Klinik übliche Einteilung getroffen: Typ X (10 (6%)) bedeutet, daß der Nerv sich nicht darstellen ließ. Verlaufstyp A (47 (28%)) beschreibt einen in anatomisch normaler Lage befindlicher Nerv. Von Typ B (110 (66%)) spricht man, wenn der Nerv ins Narbengewebe einbezogen ist. Findet man ihn dorsal in der Narbe, liegt ein Typ B1 (64 (58% von n=110)) vor, laterale in der Narbe gelegene Verläufe nennt man B2 (38 (35%)) und ein ventral in der Narbe befindlicher Nerv wird als B3 (8 (7%)) klassifiziert. Es traten folgende Komplikationen auf: tödliche Verläufe und Wundinfekte gab es keine, Tracheotomien waren nicht erforderlich. Eine revisionsbedürftige Nachblutung wurde beobachtet sowie 13 (11%) permanente Hypocalcämien und 7 (6,4%, n=110 Pat., 4,2%, n=167 N.a.R.) permanente Recurrensparesen mit einer Resektion des Nerven aus oncologischer Notwendigkeit (ergibt 6, entsprechend 5,5%, n=110 Pat., 3,6%, n=167 N.a.R.). Das intraoperative Neuromonitoring wurde bei allen Operationen angewandt. Von 150 Stimulationen über den Nervus recurrens ergaben 136 ein positives Signal, 14 mal konnte kein elektrisches Potential ausgelöst werden. 126 Nerven mit intraoperativ positivem Signal waren intakt, 11 waren trotz fehlendem elektrischem Impuls gesund. 10 Nerven hatten frühpostoperative Paresen trotz Vorhandensein eines Signals, 3 mal trat eine Parese auf bei Nerven, die intraoperativ kein Signal weitergeleitet hatten. War ein elektrisches Potential auslösbar, bildeten sich von den 10 Lähmungen 8 zurück, ohne blieben alle drei bestehen. 61 mal wurde allein der Nervus vagus stimuliert. 54 Signale standen 7 stummen Stimulationsversuchen gegenüber. Von den stimulierbaren Nerven hatten 50 keine Parese, 4 mal waren auch die ohne EMG-Signal gesund. Frühpostoperative Lähmungen wurden 4 mal trotz positiver Stimulation beobachtet, wobei davon eine permanent war. Wurde kein Signal ermittelt, war der Nerv 3 mal passager und 2 mal permanent gelähmt. Die Ergebnisse zeigen, daß ein gesunder Nerv relativ sicher als solcher erkannt wird. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit, einen geschädigten Nerven intraoperativ wirklich als defekt zu erkennen, relativ gering. Schlußfolgerung: Eine sichere Prognose hinsichtlich der postoperativen Recurrensfunktion ist nicht möglich, wohl aber eine prognostische Aussage bezüglich der Rückbildungs-Wahrscheinlichkeit einer Parese. Die Methode konnte im vorliegenden Kollektiv keine Senkung der Recurrenspareserate bewirken. Allerdings wurde die Notwendigkeit der visuellen Darstellung des Nervus recurrens als Goldstandard bekräftigt.
Die Transplantatvaskulopathie als Zeichen der chronischen Transplantatabstoßung befällt sowohl die epikardialen als auch die intramyokardialen Arterien des Transplantats. Die transendotheliale Migration der glatten Gefäßmuskelzellen und die Intimaproliferation mit Formation einer Neointima stellen die wichtigsten Charakteristika der TVP dar. Die NO-Synthetasen und die Plasminogen-Aktivatoren scheinen, eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der TVP zu spielen. e-NOS besitzt eine antiproliferative Wirkung und verhindert die Entwicklung der TVP. Die Rolle von i-NOS wird in der Literatur überwiegend als TVP-begünstigend bezeichnet. t-PA ist an der Migration und u-PA an der Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen beteiligt. Die vorliegende Arbeit konnte den Einfluß von CsA, FK-506 und MMF auf die Expression der obengenannten Faktoren in den arteriellen Gefäßen von Herztransplantaten aufzeichnen. Darüber hinaus sollte durch die Bestimmung von α-Aktin das Verhalten der glatten Gefäßmuskelzellen während der chronischen Abstoßung aufgezeichnet und interpretiert werden. Anhand eines etablierten Rattenmodells der heterotopen Herztransplantation wurden drei Medikamentengruppen (CsA, FK-506 und MMF) und eine Kontrollgruppe aufgestellt und die dazu gehörenden Tiere an bestimmten Zeitpunkten nach Transplantation sakrifiziert. Die gefrierhistologischen Schnitte der Transplantaten wurden immunhistochemisch auf i-NOS, e-NOS, t-PA, u-PA und α-Aktin gefärbt. Die Intensität der Färbung und der Anteil der befallenen Arterien (Prävalenz) jeder Gruppe wurden bei der Auswertung der Schnitte bestimmt und mit Hilfe des nicht parametrischen Tests von Kruskal und Wallis wurden die Gruppen statistisch auf Unterschiede verglichen. Die Versuche der vorliegenden Arbeit konnten die Expression der NO-Synthetasen in der Neointima der epi- und intramyokardialen Gefäße nachweisen. Die i-NOS-Expression wurde durch alle untersuchten Medikamente reduziert. Zusätzlich war MMF bezüglich der Reduktion der i-NOS-Expression effizienter als FK-506 und CsA. Unter CsA-Behandlung wurde die e-NOS-Expression erst nach anfänglich hohen Werten reduziert, während unter MMF-Behandlung diese Reduktion sich von Anfang an bemerkbar machte. Aus diesen Befunden läßt sich schließen, daß alle untersuchten Medikamente eine Endothelschädigung, z.B. bedingt durch NO-Toxizität, durch die Reduktion der i-NOS-Expression verhindern. Bezüglich der Plasminogen-Aktivatoren konnten die Versuche der vorliegenden Arbeit ihre Expression in der Neointima der epi- und intramyokardialen Gefäße nachweisen. u-PA wurde durch alle untersuchten Medikamente in seiner Expression beeinträchtigt, wobei MMF im Vergleich zu CsA und FK-506 eine signifikant höhere Reduktion zeigte. t-PA wurde nur durch MMF und CsA reduziert, wobei unter CsA-Behandlung eine fast kontinuierliche Abnahme der t-PA-Expression während der Versuchsdauer beobachtet wurde. Da t-PA an der Migration und u-PA an der Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen beteiligt sind, lassen sich hier folgende Schlüsse ableiten: Die Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen kann durch alle untersuchten Medikamente verringert werden, während die Migration nur unter CsA- und MMF-Behandlung reduziert wird. MMF reduziert die Proliferation der glatten Gefäßmuskellzellen effizienter als CsA und FK-506, so daß angenommen wird, daß die Reduktion der Plasminogen Aktivatoren einen besonderen Wirkungsmechanismus von MMF darstellt. Die Expression der Plasminogen-Aktivatoren in der Neointima weist das Vorhandensein von glatten Gefäßmuskelzellen nach, so daß sie, da letzteres ein histologisches Zeichen der TVP darstellt, als Indikatoren der TVP-Entwicklung angewendet werden können. α-Aktin, das charakteristisch für die G0-Phase des Zellzyklus der glatten Gefäßmuskelzellen ist, wurde in der Neointima der arteriellen Gefäße identifiziert und seine Expression in der Neointima durch alle untersuchten Medikamente reduziert. Demnach befinden sich viele der glatten Gefäßmuskelzellen der Neointima nicht in der proliferativen Phase, obwohl sie die Migration abgeschlossen haben. Alle untersuchten Medikamente reduzieren die Remodellierung der Neointima durch die glatten Gefäßmuskeltzellen.
In dieser Arbeit wurde ein systematischer Zusammenhang zwischen einer Infektion des ZNS mit HIV und einer gleichzeitigen Infektion mit EBV untersucht. Mit Hilfe der PCR, ISH und ICH wurde post-mortem Hirngewebe von Patienten mit den Krankheitsbildern HIV-Enzephalopathie, HIV-Infektion ohne Enzephalopathie, primär HIV-assoziiertes Lymphom und sekundäres Lymphomen des ZNS mit und ohne HIV-Infektion unter Einbezug einer Kontrollgruppe ohne neuropathologische Veränderungen untersucht. Es zeigte sich, dass EBV lediglich in Hirngewebe HIV-Infizierter nachweisbar ist und hier in unerwartet hohem Ausmaß. Mit Ausnahme der HIV-assoziierten primären ZNS-Lymphome war der EBV-Nachweis weitgehend Unabhängigkeit von den jeweils untersuchten Krankheitsbildern. Die statistische Auswertung zeigte keine signifikante Assoziation von EBV mit den Krankheitsbildern HIV-Enzephalopathie oder HIV-assoziiertes sekundäres Lymphom des ZNS. Die Infektion des ZNS mit EBV war stattdessen signifikant abhängig von einer gleichzeitigen HIV-Infektion. Entgegen der Erwartung, primär Immunzellen als morphologisches Korrelat einer EBV-Infektion des ZNS anzutreffen, kamen vor allem Neurone und wenig Gliazellen vorwiegend in der ISH und deutlich geringer in der IHC zur EBV-positiven Darstellung. EBV wurde bisher nur in Zusammenhang mit seinem ausgesprochenen Lymphotropismus, seines onkogenen Potentials und mit wenigen parainfektiösen Prozessen erwähnt, ein direkter Neurotropismus des EBV war nicht bekannt. Diese Befunde lassen EBV in die Nähe anderer Mitglieder der Herpesfamilie wie dem HSV oder CMV rücken. Bisherige Erklärungsmodelle für die Entstehung neuropathologischer Krankheitsbilder während einer HIV-Infektion, die v.a.einer primären Schädigung des ZNS durch das HIV zugeordnet werden, wie die HIV-Enzephalopathie, zeigen sich zu eindimensional. Sie berücksichtigen zu wenigdie Rolle etwaiger Co-Infektionen des ZNS, wie in der vorliegenden Arbeit durch den Nachweis von EBV aufgezeigt wurde. Ob EBV trotz statistisch nicht signifikanter Assoziation mit der HIV-Enzephalopathie eine Funktion bei der Entstehung dieses Krankheitsbildes hat, bleibt unklar, wenn auch wahrscheinlich.
Natürliche Killerzell-vermittelte Zytolyse wird aktiviert und inhibiert durch die Interaktion mit bestimmten HLA-Klasse-I-Molekülen auf Zielzellen mit spezifischen immunoglobulinartigen Rezeptoren (KIRs) auf NK-Zellen. KIRs sind hochgradig polymorph und werden klonal auf NK-Zellpopulationen innerhalb des Individuums verteilt. Bis jetzt ist die Regulation der KIR-Expression durch individuelle HLA-Klasse-I-Moleküle noch nicht ausreichend verstanden. Um den möglichen Einfluss von HLA-Klasse-I-Phänotypen auf KIR-Verteilungsmuster zu verstehen, untersuchte ich die KIR-Verteilung in Individuen, die nach ihren Haupt HLA-C kodierten KIR-Epitopen (Gruppe C1 gegen Gruppe C2) unterteilt wurden. In dieser Dissertation untersuchte ich 99 hessische Blutspender und fand 8 Haplotypen (B5, B7, B8, B13, B14, B19, B21), die bisher nicht in Untersuchungen von deutschen Populationen beschrieben worden sind. In diesen Individuen wurden NK-Zellen nach ihrer KIR-Verteilung mittels Durchflusszytometrie und RNA basierter Expressions-Analyse untersucht. Die Resultate zeigen, dass KIR-Gene sehr ungleichmäßig verteilt werden mit zwei Hauptverteilungsmustern von KIR-Genotypen, die bereits als Gruppe A und Gruppe B (mit 21 verschiedenen Genotypen) beschrieben worden sind. Es gibt verschiedene Populationen, unterschiedlich stark CD158a und/ oder CD158b exprimierender NK-Zellen, die in allen Individuen koexistieren. Eine klare Korrelation zwischen KIR-Expression und zurzeit bekannten HLA-Klasse-I-Liganden wurde nicht beobachtet. Dies lässt den Schluss zu, dass die Oberflächenexpression von KIRs in Individuen mit unterschiedlichen HLAKlasse-I-Genotypen von anderen, nicht HLA-Klasse-I-kodierten Faktoren für die Ausprägung des KIR-Repertoires mitverantwortlich ist. Es scheint, dass hauptsächlich der KIR-Genotyp für die Ausprägung des KIR-Repertoires verantwortlich ist und dass lediglich die Anzahl der KIR-exprimierenden Zellen durch die spezifischen HLA-Liganden beeinflusst wird. Die molekularen und zellulären Faktoren einer KIR-Expression sind zum größten Teil unklar. Im Prinzip wird das exprimierte KIR-Repertoire von den kodierenden Genen bestimmt, wobei jedoch andere Faktoren angenommen werden, da Individuen mit identischen KIR-Phänotypen Variationen der Verteilung von peripheren NK-Zellen zeigen, die bestimmte KIRs exprimieren. Die Oberflächenexpression von KIRs bei bestimmten Individuen mit unterschiedlichen HLA-Klasse-I-Phänotypen in dieser Studie lässt vermuten, dass andere, als die beschriebenen HLA-Klasse-I-Phänotypen, möglicherweise als Liganden für KIRs dienen. Wie im Falle der Krankheitsentwicklung von HIV zu AIDS haben diese Faktoren einen enormen Einfluss und bieten, wenn sie näher charakterisiert werden können, unter Umständen die Möglichkeit eines neuen Behandlungsansatzes.
Die Laser-in-situ-keratomileusis (LASIK) gilt als die am häufigsten durchgeführte refraktivchirurgische Maßnahme weltweit und wird als eine sichere Methode zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten im Bereich von -8 bis +4 Dioptrien angewandt. Zu den wenigen Komplikationen nach LASIK gehört die diffuse lamelläre Keratitis (DLK), eine sterile Entzündung, die zumeist zwischen dem ersten bis 10. postoperativen Tag durch die Spaltlampenuntersuchung diagnostiziert wird. Da die DLK in Einzelfällen fulminant und mit schwerwiegenden Wundheilungsstörungen der Kornea einhergehen kann, ist die weitere Beleuchtung der Genese und der morphologischen Zusammenhänge erforderlich. Um am lebenden Menschen diese Informationen in-vivo zu erlangen, kann das Verfahren der konfokalen Mikroskopie eingesetzt werden. Zu diesem Zweck wurden 65 Augen von 35 Patienten nach LASIK mittels des konfokalen Mikroskops nach einem sowie nach 7 Tagen und dann nach einem Monat (30 Tage) systematisch untersucht. Hierzu wurde die Hornhaut in 5 Segmente eingeteilt, ein zentrales und 4 periphere, um die Daten auch topographisch vergleichen zu können. In der Konfokalmikroskopie fanden sich insgesamt in 183 Segmenten von 925 möglichen entzündliche Infiltrate. Am häufigsten traten Infiltrate am ersten (52 Augen), dann am siebten Tag (32 Augen) und letztlich am 30. Tag (7 Augen) auf und wiesen tendenziell eher weniger dichte Infiltrate (< 1000 Zellen/mm2) vor. Die topographische Verteilung zeigte, dass es v.a. zu Infiltraten in der Peripherie und besonders im oberen Segment 5 kommt. Typischer Weise nach LASIK erscheinende spindelartige Strukturen konnten in einem Zusammenhang mit entzündlichen Infiltraten nachgewiesen werden. Aktivierte Keratozyten, Nadeln, Débris, Falten und Epithelstippung wurden hingegen ohne Zusammenhang mit Infiltraten ermittelt. Im direkten Vergleich mit der Spaltlampenuntersuchung zeigte sich, dass sich weitaus seltener eine DLK in den entsprechenden Segmenten aufdecken ließ als durch das Konfokalmikroskop. Die topographische Verteilung konnte enthüllen, dass es bei der klinischen Routineuntersuchung zu Ungenauigkeiten in einzelnen Segmenten kam. Diese Messfehler zeigten sich v.a. im Segment 5 und jeweils im nasalen (2 oder 4). Mit Hilfe der Konfokalmikroskopie konnten diese Lücken aufgedeckt werden. Mittels der hier angestellten Untersuchungen konnten Infiltrate unter 1000 Zellen pro mm2 als reguläre Reaktion im Rahmen der Wundheilung von einer klassischen DLK nach LASIK abgegrenzt werden. Man könnte dieses Phänomen auch als DLK Grad 0 bezeichnen. In diesem Sinne ist die Konfokalmikroskopie als ergänzende Untersuchung zur Spaltlame zu sehen, denn sie kann in vielen zusätzlichen Fällen klären, wo sich noch entzündliche Infiltrate befinden, die die Spaltlampe aufgrund der geringeren Auflösung nicht aufzudecken vermag. Als ebenfalls sinnvoll erweist sich der Einsatz der Konfokalmikroskopie zur Einschätzung der Wundheilungsaktivität (aktivierte Keratozyten und Nadeln) nach LASIK und kann eventuelle Fragen bezüglich der Refraktionsstabilität zur Nachbehandlungsbeurteilung klären.
Präzise Zeitstrukturen der Aktivität der Hirnrinde haben sehr wahrscheinlich einen großen Einfluss auf die Verarbeitung von Sinnesreizen und damit auf kognitive Prozesse. Nach einer häufig zitierten Hypothese werden Einzelreize, die an verschiedenen Orten der Hirnrinde durch die jeweilige Aktivität lokaler Nervenzellpopulationen repräsentiert werden, dann als zusammengehörig wahrgenommen, wenn diese Populationen im sogenannten Gamma-Rhythmus (ca. 25-70 Hz) oszillieren und dabei die Zeitpunkte, zu welchen sie Aktionspotentiale feuern, millisekunden-präzise synchronisieren. Wenn synchrone Gamma-Oszillationen eine Rolle für kognitive Prozesse spielen, so ist zu erwarten, dass diese Zeitstrukturen durch das Vigilanzniveau beeinflusst werden. Ein Zustand aufmerksamer Wachheit führt zu einem verstärkten Auftreten synchroner Gamma-Oszillationen. Unter tiefer Narkose ist Wahrnehmung hingegen ausgeschaltet; ein solcher Zustand sollte sich demnach auch in stark reduzierten oder vollständig sistierten synchronen Gamma-Oszillationen ausdrücken. Die Regulation des Vigilanzniveaus steht unter der Kontrolle des aufsteigenden retikulären Aktivierungssystems. Dieses verteilte System innerviert unter Verwendung verschiedener Transmitter in diverse subkortikale Strukturen, unter anderem das basale Vorderhirn. Letzteres stellt die stärkste cholinerge Projektion in den Neokortex dar. Im ersten Teilprojekt dieser Arbeit wurde die Modulation “induzierter” (= nicht mit der Zeitstruktur des Stimulus assoziierter) synchroner Gamma-Oszillationen durch cholinerg wirksame Pharmaka untersucht. Hierzu wurden bei adulten Katzen Elektroden in den primären visuellen Kortex implantiert und in flacher Allgemeinanästhesie neuronale Antworten auf Sehreize aufgezeichnet. Gleichzeitig bestand die Möglichkeit, cholinerge Agonisten oder Antagonisten lokal zu applizieren. Es konnte gezeigt werden, dass cholinerge Agonisten einen fördernden Einfluss auf synchrone Gamma-Oszillationen haben, während cholinerge Antagonisten synchrone Gamma-Oszillationen hemmen und eine durch elektrische Stimulation von Teilbereichen des Aktivierungssystems ausgelöste Förderung der Oszillationen blockieren. Wahrnehmungsleistungen sind nicht nur abhängig vom Vigilanzniveau, sondern auch vom raum-zeitlichen Kontext. Das bedeutet, dass einzelne Reize nicht isoliert bewertet, sondern mit einer riesigen Menge von anderen Reizen in Beziehung gesetzt werden müssen. Der Kortex scheint im Falle der induzierten Gamma-Oszillationen sein komplexes Netzwerk für solche Interaktionen zu nutzen und in der Zeitstruktur kortikaler Signale Kontext zu kodieren. Die Aktivität kortikaler Neurone kann jedoch auch durch periodische sensorische Stimulation (zum Beispiel Flicker) zum Schwingen gebracht werden (“getriebene Oszillationen”). Es war bekannt, dass in der Aktivität des visuellen Kortex unter synchroner Stimulation Zeitstrukturen lokaler Stimuli sehr präzise abgebildet werden können. Gäbe es, wie oft angenommen, unter getriebenen Oszillationen keine Interaktion zwischen räumlich verteilter Aktivität, dann stünde die Zeitstruktur in neuronalen Antworten nicht mehr als unabhängiger Kodierungsraum für Kontext zur Verfügung, sondern wäre alleine durch den lokalen Stimulus determiniert. Dem gegenüber standen psychophysische Befunde, dass die Zeitstrukturen externer Reize zwar mit hoher Auflösung für die Wahrnehmung genutzt werden können, sie diese aber nicht zwingend determinieren. Im zweiten Teilprojekt dieser Arbeit wurde, ebenfalls im visuellen Kortex anästhesierter Katzen, die Modulation getriebener Oszillationen durch Zeitversatz zu räumlich entfernten Flickerstimuli untersucht. Es konnte demonstriert werden, dass lokale Antworten in getriebenen Oszillationen durch den zeitlichen Kontext zu Stimuli weit außerhalb des eigenen rezeptiven Feldes beeinflusst werden. Die zeitliche Streuung der Aktionspotentiale relativ zum Stimulus war in der synchronen Bedingung am kleinsten und wuchs mit steigendem Zeitversatz im Flicker. Die spektrale Analyse lokaler Feldpotentiale zeigte, dass für Antwortkomponenten im Gamma-Band die zeitliche Beziehung zum Stimulus durch asynchrones Flickern instabiler wurde, während niederfrequentere Komponenten (< 25 Hz) den gegenteiligen Effekt zeigten. Diese Änderungen waren auch abhängig von kortikaler Aktivierung. Die Ergebnisse beider Teile demonstrieren, dass präzise Zeitstrukturen kortikaler Aktivität frequenzspezifisch moduliert werden können. Die Befunde, die für den Gamma-Frequenzbereich erhoben wurden, stützen die Hypothese, dass kortikale Gamma-Oszillationen bei der Integration sensorischer Reize eine besonderen Rolle spielen. Die Beeinflussung synchroner Gamma-Oszillationen durch das cholinerge System könnte darüber hinaus eine Erklärung für den Zusammenhang zwischen cholinergem Defizit (wie beispielsweise beim Morbus Alzheimer oder beim Zentralen Anticholinergen Syndrom) und kognitiver Dysfunktion liefern.
Ziel der vorliegenden Studie war es, mittels Vergleichsanalysen einen Einblick zu erhalten, in wie weit sich die Ergebnisse der visuellen (subjektiv) Farbwahrnehmung und instrumentengestützter Farbmessung (objektiv) unterscheiden. Die Studie beinhaltet einen In- Vitro, sowie einen In-vivo-Versuchsaufbau. Im In-vitro-Versuch waren 20 Probanden, zusammengestellt aus zehn Frauen und zehn Männern entweder Studierende der Zahnheilkunde, Zahnärzte/innen und Zahntechniker, aufgefordert, in einem Phantomkopf jeweils einen mit Ober- und Unterkieferkunststoffseitenzähnen bestücktes Kiefermodell, hinsichtlich der Farberscheinung zu beurteilen bzw. zu messen. Der Versuch wurde jeweils einmal mit und einmal ohne Zahnfleischmaske durchgeführt. In der anschließenden Auswertung der Ergebnisse wurde untersucht, ob die Beurteilungen bzw. Messwerte sowohl subjektiv als auch objektiv bei Frauen und Männern, mit und ohne Zahnfleischmaske gleich ausfallen oder ob es zu großen Unterschieden kommt. In der In-vivo-Studie bestimmten die Teamleiter (Frau/ Mann) an den 20 Probanden jeweils einen Seitenzahn ohne Füllung von vestibulär visuell und mit dem Digital Shade Guide. Auch hier wurden die Ergebnisse ausgewertet nach den Gruppen Frauen/Männer und subjektiv/objektiv. Es ist kein Unterschied bei der Beurteilung der Farben durch Frauen oder Männern ersichtlich. Zusammenfassend wird festgestellt, dass unter der Limitation einer In-vitro-Studie kein Vorteil in der objektiven gegenüber der subjektiven Farbnahme zu erkennen ist. Die Zahnfleischmaske nimmt keinen Einfluss auf die Farbwahrnehmung. Auch in der In-vivo-Studie sind keine nennenswerten gleichbleibenden Ergebnisse innerhalb der instrumentengestützten Farbnahme zu erhalten. Allenfalls eine Kombination aus subjektiver und objektiver Farbnahme scheint hilfreich zu sein, um eine exakte Farbbestimmung durchzuführen.
Korneale Ablationsverfahren zur Korrektur von Myopie, Hyperopie und Astigmatismus bis mittleren Grades haben sich in der refraktiven Chirurgie als sicheres und wirksames Verfahren etabliert. Neben diesen einfachen Abbildungsfehlern gibt es noch Abbildungsfehler höherer Ordnung, welche die Abbildungsqualität des optischen Systems Auge reduzieren. Bisher wurden diese Abbildungsfehler durch konventionelle Excimerlaserbehandlungen induziert. Mit der Entwicklung von Aberrometern soll es nun gelingen, die Induktion von höheren Abbildungsfehlern bzw. vorhandene höhere Abbildungsfehler zusätzlich zur Korrektur des Refraktionsfehlers zu egalisieren. Man erwartet dadurch eine deutliche Verbesserung der Abbildungsqualität des Auges. In dieser Arbeit wurden 97 Augen von 49 Probanden mit einer wellenfrontgeführten LASIK behandelt. Die Untersuchung und Auswertung erfolgte hinsichtlich der Standardparameter der refraktiven Chirurgie (Sicherheit, Wirksamkeit, Stabilität, Vorhersagbarkeit, Komplikationen) sowie hinsichtlich der Veränderungen der Abbildungsfehler höherer Ordnung. Die Untersuchungen fanden präoperativ, nach einem Tag, einer Woche, einem Monat, nach drei Monaten und einem Jahr statt. Die Messung des Wellenfrontfehlers erfolgte präoperativ und nach einem Jahr in Miosis und Mydriasis. Ein Jahr nach der wellenfrontgesteuerten LASIK gewannen 40% der Augen eine Zeile und 5% zwei Zeilen an unkorrigiertem Sehvermögen. Bei 49% blieb das unkorrigierte Sehvermögen unverändert, 6% verloren eine Zeile. Nach einem Jahr wiesen 83% der Augen ein UKSM von 1,0 oder mehr auf. In einem Fall fand sich ein unkorrigiertes Sehvermögen von 1,6. Die Vorhersagbarkeit bis zu zwölf Monaten postoperativ erwies sich als sehr hoch. Alle Augen lagen zu diesem Zeitpunkt innerhalb einer Spannweite von ± 2 dpt, 86% innerhalb von ± 1 dpt und 63% im Bereich von ± 0,5 dpt der angestrebten refraktiven Korrektur. Im Nachbeobachtungszeitraum kam es zu keinen größeren Veränderungen der Refraktion. Am letzten Kontrolltermin ergab sich ein mittleres sphärisches Äquivalent von -0,25 dpt. Intraoperativ kam es zu keinen Komplikationen. In der Frühphase des Nachbeobachtungszeitraums kam es bei 21 Augen zu einer diffusen lamellären Keratitis (DLK) leichten bis mittleren Grades, die aber unter lokaler Kortisonbehandlung folgenlos ausheilte. Im Mittel betrugen die Aberrationen höherer Ordnung („higher order aberrations“- HOA) vor der Behandlung 0,093±0,032 μm für die 3,5 mm Pupille und 0,395±0,134 μm für die 6 mm Pupille. Durch die wellenfrontgeführte LASIK-Behandlung erhöhten sich die Werte auf 0,108±0,05 μm bzw. 0,571±0,244 μm. Somit konnten für eine 3,5 mm Pupille in 45,6% der Augen und in 20,6% der Augen für eine 6 mm Pupille die Abbildungsfehler höherer Ordnung konstant gehalten bzw. verringert werden. Die größte Zunahme der Aberrationen höherer Ordnung zeigte sich für die sphärischen Aberrationen (Z0 4) beim Vergleich der gemessenen Pupillen von 3,5 und 6 mm. Die Vorhersagbarkeit der Abbildungsfehler höherer Ordnung war sehr gering. Alle postoperativen Veränderungen der Abbildungsfehler höherer Ordnung zeigten eine negative Korrelation mit dem präoperativen Wert. Die Ergebnisse der wellenfrontgeführten LASIK erweisen sich hinsichtlich Sicherheit, Wirksamkeit, Stabilität und Vorhersagbarkeit als sehr gut. Dagegen ist die Korrektur der Abbildungsfehler höherer Ordnung noch unzureichend. In keinem Fall konnte der Wellenfrontfehler vollständig korrigiert werden, bei einigen Patienten konnte er zumindest reduziert werden. Technische Weiterentwicklungen und weitere Erfahrungen in der Anwendung dieses Verfahrens sind notwendig, um die Korrektur der höheren Abbildungsfehler zu verbessern.
Am Beispiel des Chirurgen Dr. med. Friedrich Wilhelm Fabricius (1810-1872) im Hospital zum Heiligen Geist in Frankfurt am Main, wird der Weg der Chirurgie vom Handwerk zur Wissenschaft dargestellt. Dr. med. Friedrich Wilhelm Fabricius war bei seinem Dienstantritt im Jahre 1845 der erste Hospitalwundarzt in der 700jährigen Geschichte des Hospitals zum Heiligen Geist in Frankfurt am Main, der an einer Universität Medizin studiert hatte. Seine Vorgänger als Hospitalwundarzt des Hospitals zum Heiligen Geist waren bis dahin alle nicht akademisch ausbebildete Wundärzte gewesen, die eine Ausbildung bei einem Handwerksmeister in der Zunft der Barbiere absolviert hatten. Friedrich Wilhelm Fabricius wurde am 12. November 1810 als Sohn des wohlhabenden Frankfurter Kaufmannes Philipp Julius Fabricius (1775-1849) und Maria Antoinette Franziska Fabricius, geborene Steinhäuser (1786-1859), in Frankfurt am Main geboren. Nach Besuch des Frankfurter Gymnasiums mit dem Abitur als Abschluß studierte er Medizin in Heidelberg und Göttingen. Seine Promotion erfolgte 1831 (Dr. med., chir. et art. obstet.) an der Universität Göttingen bei dem Anatom und Chirurgen Conrad Johann Martin Langenbeck. Das Thema seiner Dissertationsarbeit lautet in deutscher Übersetzung: „Über eine Luxation des Oberschenkelknochens in den Ramus descendens des Sitzbeines“. Nach seiner Rückkehr von einer wissenschaftlichen Reise nach Berlin, Prag, Wien, Paris und London, erhielt er 1832 die Zulassung als praktischer Arzt in Frankfurt am Main. Im Jahre 1834 gründete Fabricius zusammen mit den Ärzten Heinrich Hoffmann („Struwwelpeter-Hoffmann“), Simon Moritz Ponfick, David Eduard Schilling jun., Adolf Schmidt und Johann Georg Varrentrapp jun. die Armenklinik. Nach der Heirat mit Anna Elisabeth Dionysia Heimberger 1835 wurde im Jahre 1839 ein gemeinsamer Sohn geboren, der den Namen seines Großvaters und Taufpaten Philipp Julius bekam. 1841 veröffentlichte Fabricius einen Artikel „Zur Behandlung der Contracturen und Ankylosen des Kniegelenks“ in dem „Archiv für die gesammte Medicin“. Im Jahre 1845 war Fabricius Mitbegründer des „Ärztlichen Vereins“ in Frankfurt, zusammen mit 24 anderen Kollegen, darunter waren auch die Mitbegründer der Armenklinik. Fabricius wurde 1848 zum Vorsitzenden des „Ärztlichen Vereins“ gewählt. Als Ziele des Vereins gibt die Satzung von 1845 gegenseitige wissenschaftliche Belehrung und Förderung des kollegialen Lebens an, später kamen die Förderung der öffentlichen Gesundheitspflege und die Wahrung der Standesinteressen hinzu. Analysiert man die Operationsverfahren, die Fabricius in der Zeit als Hospitalwundarzt im Hospital zum Heiligen Geist von 1845-1872 durchgeführt hat, so zeigt sich, daß von ihm vor allem Amputationen an den Extremitäten (Finger bis Oberarm bzw. Hüfte), inkarzerierte Schenkel- bzw. Leistenhernien und Phimosenoperationen durchgeführt wurden. Fabricius behandelte vor allem Patienten mit septischen Krankheitsbildern, mit Verletzungen, aber auch Patienten mit Bindehautentzündungen. Heute, im Zeitalter der Spezialisierungen, würde man diese Patienten in Spezialabteilungen für septische Chirurgie, Traumatologie und Augenheilkunde behandeln.
In der vorliegenden klinischen Studie wurde der Zusammenhang zwischen Hämatokrit und Mikrozirkulation bei Diabetikern mit und ohne Mikroangiopathie untersucht und in Relation gesetzt zu anderen Risikofaktoren, für die bereits eine Beeinflussung der Mikrozirkulation bei Diabetikern nachgewiesen wurde. Die Untersuchung erfolgte mittels Laser Doppler Fluxmetrie, Laser Doppler Scan und Laser Doppler Anemometrie. Als weiteres Ziel sollten diese erprobten Methoden bezüglich der Aussagekraft für die Fragestellung unserer Studie eingeordnet werden. Es zeigte sich, dass der Hämatokrit signifikant negativ mit der Ruhedurchblutung (für Mean DC: p<0,01, β = -0,411) der Hand und des Fußes (für Mean Flux: p<0,001, β=-0,531; für Mean DC: p<0,05, β= -0,359) korreliert. Dieser Einfluss lässt sich mit dem Laser Doppler Scan am Besten nachweisen. Eine signifikant positive Korrelation (p<0,05, β= 0,284) des Hämatokrits mit der Dauer der Hyperämie gemessen an der Hand besteht in der Laser Doppler Fluxmetrie, jedoch nicht in der Anemometrie. Die These, dass ein höherer Hämatokrit zu einer schlechteren Mikrozirku-lation beiträgt, wird durch eine höchst signifikante negative Korrelation der Zeit bis zum Erreichen der Maximalgeschwindigkeit mit dem Hämatokrit (p<0,001, β= -0,497) in Frage gestellt. Ob dieses Ergebnis tatsächlich neue Erkenntnisse bringt oder durch Begleitumstände beeinflusst wurde, sollte in weiteren Untersuchungen geklärt werden. Auch im Vergleich mit anderen Risikofaktoren findet sich der starke Einfluss des Hämatokrit vor allem auf die Ruhedurchblutung. Für die Dauer der Hyperämie in der Single Point Messung zeigt sich ebenfalls ein großer Einfluss von Laktatdehydrogenase (LDH) und Body Mass Index (BMI) (LDH: β= -0,311, BMI: β= -0,310, p<0,05). Unsere Ergebnisse stärken die Vermutung, dass multifaktorielle Ursachen für Änderungen der Mikrozirkulation verantwortlich sind. Der Hämatokrit spielt hierbei eine wichtige Rolle, mit der man sich weiterhin befassen und in größer angelegten Studien unter Ausschluss von Beeinflussung durch andere Variablen noch genauer untersuchen sollte. Bezüglich der beiden Messverfahren Anemometrie und Laser Doppler Fluxmetrie bleibt festzuhalten, dass es sich um ergänzende Methoden handelt. Der Laser Doppler Image Scan ist als Standardmethode für die Erfassung der Ruhedurchblutung anzusehen, während die Fluxmetrie und die Anemometrie beide verlässlich mit Provokationstests anzuwenden sind. Sie messen in verschiedenen Ebenen des Kapillarsystems und produzieren dadurch unterschiedliche Ergebnisse. Es konnte in der vorliegenden Studie nachgewiesen werden, dass ein deutlicher Einfluss des Hämatokrits auf die Mikrozirkulation besteht. Um aus unseren Ergebnissen klinische Konsequenzen für die Behandlung von Diabetikern zu ziehen, muss man sich vor allem der Frage des Zusammenhanges auf Höhe des nutritiven Kapillarsystems ausführlicher widmen und die Ursache der Veränderungen der Time to Peak in weiteren Studien abklären.
Medizinisch-technische Innovationen haben oftmals ihren Ursprung außerhalb des medizinischen Bereichs. Trotzdem werden diese Innovationen erstaunlich positiv aufgenommen, wobei durch sie ein sozialer Wandel, sowohl in der Medizin als auch in der Gesellschaft, in Gang gebracht wird. Dass eine anfangs unbekannte Technologie, die nicht dem ärztlichen Umfeld entstammt, eine große Euphorie auslöst – und nicht Skepsis – ist erstaunlich und bietet sich für Untersuchungen an. Dies ist umso bedeutender, da immer mehr Technologien von außerhalb in der Medizin Einfluss gewinnen. Die Auswirkungen sind hierbei äußerst langfristig. Die Radiologie bietet hierfür interessante Beispiele: Die Röntgenstrahlen wurden vor 110 Jahren entdeckt und haben unverzichtbare Verfahren der diagnostischen Radiologie ermöglicht. Der Computertomograph existiert seit 33 Jahren und hat in dieser Zeit deutliche Fortentwicklungen vollzogen. Die digitalen Bilder des Computertomographen haben heute eine Qualität erreicht, die damals undenkbar war. An das Internet oder die Teleradiologiewurde bei Erfindung des Computertomographen nicht gedacht, dennoch bilden digitale Bilder die Grundlage für weitere Verknüpfungen zwischen Informationstechnik und der Medizin. Die Computertomographie ist daher Ausgangspunkt für eine Digitalisierung in der Medizin. Die Diffusionsforschung technischer Innovationen kann nur unzureichend den extrem raschen Diffusionsverlauf der Computertomographen erklären. Es werden dort nur unzureichend Gründe berücksichtigt, die aus der Medizin kommen. Ein näherer Blick, welche Einflüsse bei der Einbettung medizinisch-technischer Innovationen gegeben sind, die in nichtmedizinischen Bereichen nicht existieren, lohnt sich. Ein Erkenntnisfortschritt kann nur erzielt werden, wenn diese Gründe untersucht werden. Oft wird der allgemeine medizinisch-technische Fortschritt als Erklärungsmuster für vielfältige Veränderungen in der Medizin genommen, lohnend ist jedoch eine Fokussierung auf eine konkrete Technologie. Der medizinisch-technische Fortschritt ist insgesamt für die Erstellung eines Erklärungsmusters zu diffus, um hinreichende Aussagekraft zu liefern. Die Dimensionen des medizinischen und des technischen Fortschrittsunterscheiden sich. Der medizinische Fortschritt bezieht sich auf die Gesundheit, während der technische Fortschritt Produktivitätssteigerungen bezweckt. Obwohl sich durch den Technikeinsatz Änderungen für Ärzte und Gesellschaft ergeben, und Technik in der Medizin an Einfluss gewonnen hat, hat die theoretische Verknüpfung nicht in dem Maß stattgefunden, wie die Technik Einfluss in der Medizin gefunden hat. Theorien, die für Innovationen eine allgemeine Gültigkeit besitzen, werden für die Medizin unzureichend angepasst, daher besteht nur eine oberflächliche Verbindung beider Bereiche. Die Besonderheiten der Medizin bleiben dadurch unbeobachtet oder gehen verloren. Ob ein generalisierender Ansatz das Entstehen und Verbreiten medizinisch-technischer Innovationen richtig erfassen kann, ist zweifelhaft. Soziotechnische Allianzen zwischen Radiologen und Industrie ermöglichen die Einführung einer Innovation. Die teuere Entwicklung der Technologie stellt für den Unternehmer ein Wagnis dar. Die gegenseitigen Beziehungen zwischen Industrie und Radiologen reduzieren das Risiko des Unternehmers und erhöhen die Chance des Arztes ein neues brauchbares Hilfsmittel zu erhalten. Teuere Geräte werden so möglich, da die Akzeptanz in der Medizin signalisiert wurde, dennoch stehen die Auswirkungen des Technikeinsatzes in der Medizin und für die Gesellschaft zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht fest. Der medizinische Nutzen ist u. U. ebenfalls noch ungeklärt.
Das Ziel der vorliegenden randomisierten, prospektiven, doppelblinden und placebokonrollierten Studie war, die Wirksamkeit von Dexpanthenol auf die Hautregeneration und seine protektive Wirkung zu untersuchen. An der Studie nahmen insgesamt 51 Probanden teil. Der erste Studienteil umfasste 26 gesunde Probanden im Alter von 18-45 Jahren. Es erfolgte die Behandlung der volaren Unterarme mit Dexpanthenol und der Salbengrundlage für einen Zeitraum von 12 Tagen. An den Tagen 1-7 wurde zwei mal tägliche eine Reizung der Testareale mit Natriumlaurylsulfat (NLS) 2% durchgeführt. Die Erhebung der Daten zur Hautfeuchtigkeit (Corneometrie), dem Fettgehalt der Haut (Sebumetrie) und dem pH-Wert erfolgte während des ersten Studienteils an fünf Tagen. Der zweite Studienteil umfasste 25 gesunde Probanden im Alter von 18-45 Jahren, wobei nur 21 Probanden die Studie beendeten. Die volaren Unterarme wurden für 26 Tage mit Dexpanthenol und der Salbengrundlage zwei mal täglich behandelt. Eine Reizung der Testareale mit NLS 2% erfolgte zwei mal täglich an den Tagen 15-22. Während der gesamten Studiendauer wurden die hautphysiologischen Parameter, die Hautfeuchtigkeit (Corneometrie), Fettgehalt der Haut (Sebumetrie) und der pH-Wert zu sechs Zeitpunkten erhoben. Im ersten Studienteil verbesserte sich die Hydratation des Stratum corneum durch die Anwendung von Dexpanthenol im Vergleich zur Salbengrundlage bei 14 Probanden. Drei Probanden zeigten bei dem mit dem Placebo behandelten Areal eine bessere Wirkung auf die Hydratation. Die statistische Auswertung der Ergebnisse ergab allerdings keine signifikanten Unterschiede. Der Fettgehalt der Hornschicht wurde durch Dexpanthenol angehoben. Der Fettgehalt war bei 10 Probanden nach Behandlung mit Dexpanthenol höher und nur bei 3 Probanden nach Behandlung mit dem Placebo. Diese Ergebnisse waren ebenfalls nicht statistisch signifikant. Der pH-Wert wies während des gesamten Studienverlaufes keine wesentlichen Änderungen auf. Im Studienteil zur protektiven Wirkung von Dexpanthenol zeigte die Corneometrie eine signifikant verbesserte Hydratation des Stratum corneum am Tag 23 durch die Behandlung mit Dexpanthenol im Vergleich zum Placebo. Die Sebumetrie ergab die größten Unterschiede an den Tagen 14 und 23, wobei das mit Dexpanthenol behandelte Testareal jeweils deutlich höhere Sebumwerte aufwies. Der pH-Wert veränderte sich bei beiden Prüfpräparaten nur geringfügig im Studienverlauf. Der intraindividuelle Vergleich zeigte bei 11 Probanden eine verbesserte Hornschichtfeuchtigkeit durch Dexpanthenol und nur bei 1 Probanden durch das Placebo. Bei 6 Probanden waren irritative Hautveränderungen erkennbar, die bei 5 Probanden auf dem mit Dexpanthenol behandelten Arm weniger stark ausgeprägt war. Die hydratisierende Wirkung von Dexpanthenol konnte in unserer Untersuchung gezeigt werden. Außerdem zeigen unsere Daten, dass Dexpanthenol bei präventiver Applikation die Fähigkeit hat, die Haut vor Irritation zu schützen. Von den drei hautphysiologischen Parametern erscheint die Corneometrie als die aussagekräftigste, um die Wirkung von Dexpanthenol darzustellen. Die Corneometrie Messungen zeigen eine gute Hydratation des Stratum corneum bei Anwendung von Dexpanthenol auch unter Einfluss der hautreizenden Substanz. Das Placebo zeigte diese Wirkung nicht. Die Sebumetrie- und pH-Werte ließen keine signifikanten Unterschiede zwischen Dexpanthenol und Placebo erkennen. Unsere Ergebnisse zeigen, dass der Einsatz von Dexpanthenol zur präventiven Anwendung vor allem in Feuchtberufen sinnvoll ist. Bei konsequenter Anwendung von Dexpanthenol kann durch eine verbesserte Hydratation eine Stabilisierung der Hautbarriere erreicht werden, wodurch ein Beitrag zur Verhinderung berufsbedingter Kontaktekzeme geleistet wird.
In der vorliegenden Untersuchung sollte geklärt werden, inwieweit sich Veränderungen des Vokaltraktes nach der Eingliederung neuer Totalprothesen auf die /s/-Lautbildung auswirken und ob in einem Untersuchungszeitraum von 8 Wochen eine Rückkehr zur gewohnten Lautbildung stattfindet. Hierzu wurden Sprechproben mit Hilfe von zwei Testsätzen von 35 Patienten der klinischen Behandlungskurse der Zahnersatzkunde der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik über die Soundkarte eines Computers direkt aufgezeichnet. Zunächst wurden Aufnahmen mit der „alten“ Prothese angefertigt. Die Nachuntersuchungen wurden direkt nach Eingliederung der „neuen“ Prothesen sowie 2 beziehungsweise 8 Wochen später durchgeführt. Zu dem letzten Untersuchungstermin wurden noch 19 Probanden vorstellig. Aus den so gewonnenen Datensätzen wurden 4 /s/-Laute („s“ aus „Eisen“[= /z/ im IPA], „ß“ aus „heiß“ [=/s/ im IPA], „z“ aus „Holz“ [= /ts/ im IPA] und „sch“ aus „Unterschied“ [= /../ im IPA]) ausgewählt und der instrumentalphonetischen Analyse zugeführt. Mit Hilfe der Sprachanalysesoftware PRAAT (Amsterdam) wurde der Center of Gravity des jeweiligen Lautes errechnet und in eine Excel-Tabelle zur statistischen Auswertung übertragen. Des Weiteren wurden subjektive Einschätzungen der Sprachqualität durch die Probanden selbst zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten in Form von visuellen Analogskalen (VAS) erhoben und ebenfalls statistisch ausgewertet. Nach Auswertung der gewonnenen Daten stellte sich heraus, dass die stärkste relative Veränderung bezüglich der mittleren Frequenz zum Zeitpunkt der Eingliederung der „neuen“ Prothese im Bereich des stimmhaften „s“ (= /z/ nach IPA) zu finden waren. Die Veränderungen waren jedoch aufgrund der großen Schwankungen der Messwerte statistisch nicht signifikant. Signifikante Veränderungen konnten nur zwischen der „alten“ Prothese im Vergleich mit der „neuen“ Prothese in der 2. und 8. Woche nach Eingliederung bei den Messungen des /s/ aus „heiß“ und des /ts/ aus „Holz“ festgestellt werden. Die visuelle Analogskala (VAS) ergab signifikant höhere Werte (schlechtere Sprache) für die „neue“ Prothese direkt nach Eingliederung im Vergleich zur „alten“ Prothese. Nach 8 Wochen kehrten die Werte der VAS auf das Ausgangslevel zurück, obwohl zu diesem Zeitpunkt signifikante Veränderungen der Sprache nachweisbar waren. Daraus folgt, dass eine Beurteilung der Sprache direkt nach Eingliederung einer neuen Totalprothese nur sehr begrenzt möglich ist. Auch führt nicht jeder messtechnisch nachweisbare Unterschied der /s/-Lautbildung zu einer Unzufriedenheit des Patienten.
Das Proteus-Syndrom zeichnet sich durch variable Manifestationen und überlappende Symptomatik mit anderen Syndromen aus, die mit partiellem Riesenwuchs assoziiert sind. Die extreme klinische Variabilität wirft diagnostische Schwierigkeiten auf. Da das verantwortliche Gen noch nicht gefunden wurde, kann die Diagnose des Proteus-Syndroms nur klinisch gestellt werden. In der vorliegenden Arbeit wurden 11 Patienten mit der anfänglichen Diagnose des Proteus-Syndroms am Institut für Humangenetik der Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am Main vorgestellt, untersucht und deren Verlauf dokumentiert. Die mittlere Verlaufdokumentation lag bei 10 ½ Jahren. Die diagnostischen Kriterien vom National Institute of Health dienten als Grundlage für die Diagnostik des Proteus-Syndroms. Diese wurden durch zwei Aspekte ergänzt: die Beteiligung des ZNS und ophthalmologische Veränderungen. Bei vier Patienten konnte das Proteus-Syndrom diagnostiziert werden. Bei zwei Patienten konnte das Proteus-ähnliche Syndrom, bei zwei die Macrodystrophia lipomatosa progressiva sowie jeweils bei einem die Macrodactylia simplex congenita, das Bannayan-Zonana-Syndrom und das Klippel-Trenaunay-Syndrom festgestellt werden. Die Daten von vier Patienten wurden 51 publizierten Proteus-Syndrom Patienten gegenübergestellt, die als Vergleichsbasis zur Syndrombeschreibung sowie Abgrenzung gegenüber anderen Syndromen, die mit partiellem Riesenwuchs assoziiert sind, dienten. Die übrigen sieben Patienten wurden zur Unterstreichung der Differentialdiagnosen vorgestellt. Durch unsere Studie konnte Folgendes herausgearbeitet werden: Beim Proteus-Syndrom ist der partielle Riesenwuchs das im Vordergrund stehende Merkmal, welches bei allen Patienten in unterschiedlicher Ausprägung auftrat. Dabei können sowohl die Extremitäten (95%), der Knochen in Form von Hyperostosen des Schädels (44%) und des Gehörkanals (17%) als auch innere Organe wie die Milz (4%) und die Nieren (10%) betroffen sein. Im Laufe des Wachstums bildete sich bei 85% der Patienten eine Skoliose aus. Das Auftreten einer zerebriformen Weichteilhypertrophie (47%) neben anderen Befunden gilt als pathognomonisches Merkmal, welches für die Diagnosestellung ausreicht. Epidermale Nävi wurden bei 67 % der Patienten beobachtet. Zu den häufigsten Tumoren zählen Lipome (62%) und vaskuläre Malformationen, wie Hämangiome (50%), Varizen (16%) und Lymphangiome (22%). Bereiche mit atrophierter Subkutis (31%) können neben Lipomen beim gleichen Patienten beobachtet werden. Die Inzidenz von seltenen Neoplasien wie beidseitigem ovariellen Zystadenomen (10%), Parotisadenomen (2%) oder Meningiomen (6%) ist mit insgesamt 29% im Vergleich zur Gesamptpopulation (0,17%) deutlich erhöht. Auch thrombo-embolische Ereignisse und zystische Lungenveränderungen (10%), die vorzeitigen Tod (20%, n=97) bedingen können sind gehäuft. Ophthalmologische Veränderungen wurden bei 35% der Patienten angetroffen. Das ZNS ist in Form von zerebralen Veränderungen bei 36% der Patienten involviert, eine mentale Retardierung lag bei 27% vor. Die Krankheit tritt sporadisch auf, der Verlauf ist progredient bei mosaikhafter Verteilung der Läsionen. Als Ursache dafür wird ein somatisches postzygotisches Mosaik postuliert, welches im Nicht-Mosaik-Zustand letal wäre. Das Wiederholungsrisiko für Geschwister ist daher als gering einzuschätzen. Eine engmaschige multidisziplinäre Betreuung der Patienten durch Spezialisten ist unerlässlich. Chirurgische Eingriffe sollen nur nach sorgfältiger Abwägung der Risiken durchgeführt werden.
Das Forschungsziel dieser Arbeit war die Abklärung der Frage, ob sich in implantierten Intraokularlinsen der Marke Acrysof®, die in Deutschland kurz nach deren Markteinführung erworben wurden, Mikrovakuolen im Optikkörper befinden. Diese sogenannten Glistenings, die der Hersteller auf eine neuartige Verpackung zurückführte, welche ausschließlich in den Vereinigten Staaten Verwendung fand, führten in den USA zu Explantationen und zum Rückruf so verpackter Kunstlinsen dieses Typs. Unser Arbeitsprogramm umfaßte hauptsächlich die Untersuchung von Patienten, bei denen eine Acrysof®-Intraokularlinse implantiert wurde, an der Spaltlampe und anschließende Dokumentation mittels Fotospaltlampe. Zusätzlich wurden Sehschärfebestimmungen durchgeführt. Analog wurden Untersuchungen und Dokumentationen bei Patienten, denen im gleichen Zeitraum und vom gleichen Operateur eine herkömmliche PMMA-Kunstlinse implantiert wurde, durchgeführt. In allen untersuchten Intraokularlinsen des neuen Modells aus Acryl konnten Mikrovakuolen festgestellt und fotografisch dokumentiert werden. Diese Veränderungen konnten in keiner der PMMA-Kunstlinsen beobachtet werden. In unseren Ergebnissen fanden sich sonst durchgehend Hinweise auf die mittlerweile von anderen gewonnenen Erkenntnisse über die neue Linse. Es konnten keine Hinweise auf eine Visusminderung durch die Glistenings festgestellt werden. Die Analyse der Literatur ergab, daß nach dem heutigem Stand der Erkenntnisse über die Glistenings, von einer Flüssigkeitsaufnahme in den Optikkörper der IOL ausgegangen wird. Die Flüssigkeit sammelt sich in einige mikrometer großen Räumen in der Polymerstruktur der Kunstlinse. Diese Mikrovakuolen werden durch die Brechkraftdifferenz zwischen deren Inhalt und dem IOL-Material optisch sichtbar und erscheinen bei der Spaltlampenuntersuchung als multiple Glitzerpunkte. Experimentelle Arbeiten haben gezeigt, daß die Ausbildung der Mikrovakuolen durch Temperaturschwankungen und durch die Anwesenheit von Serum begünstigt wird. Ein verstärktes Vorkommen der Glistenings bei Patienten, bei denen sich durch Beeinträchtigung der Blut-Kammerwasser-Schranke oder der Blut-Retina-Schranke, Serumbestandteile im Kammerwasser befinden können, hier sind besonders Diabetiker zu nennen, wurde von einigen Autoren berichtet. Auch wir konnten bei einer nachträglichen Auswertung unserer Unterlagen Hinweise darauf finden, daß es bei solchen Patienten zur verstärkten Glisteningbildung kommt. Die Aussage der Herstellerfirma, die Glistenings hingen mit der neuartigen Verpackung und Sterilisation der IOLs in dem AcryPak-System, welches nur in den USA zum Einsatz kam und 1995 vom Markt genommen wurde, zusammen, wurde durch unsere Ergebnisse widerlegt. Besonders die frühere englischsprachige Literatur spiegelt einen Konsens mit der vom Hersteller vertretenen Auffassung wider. Neuere Arbeiten, die unsere Ergebnisse bestätigen weisen auf ein Poster auf einem Kongress 1999 in Seattle als erstes bekanntwerden von Glistenings in herkömmlich verpackten AcrySof®-IOL hin, obwohl schon frühere Berichte von Autoren aus Europa, auch von unserer Arbeitsgruppe, vorlagen. Die Mikrovakuolen haben nur in sehr seltenen Einzelfällen, bei denen es zu massenhaftem Vorkommen gekommen war, zu Beeinträchtigungen der Sehfunktionen geführt und eine Explantation erforderlich gemacht. Trotzdem sind weitere Forschungen, für die wir einige Ansätze vorschlagen, notwendig. Auch das Vorkommen von schwerwiegenden Trübungen bei anderen Kunstlinsentypen zeigt die Notwendigkeit für verstärkte Forschungen und gesetzliche Regulierungen auf diesem Gebiet. Insbesondere die hervorragend niedrigen Nachstarraten, die mit der Implantation von AcrySof®-Kunstlinsen einher gehen, berechtigen jedoch zu ihrer Weiterverwendung. Während es unwahrscheinlich scheint, daß die Glistenings noch schwerwiegende Probleme bereiten werden, so ist jedoch gesichert, daß durch die Verwendung von AcrySof®Kunstlinsen weniger YAG-Laser-Kapsulotomien notwendig sind. Daß sich damit auch die mit diesem Eingriff verbundenen Kosten und Komplikationen reduzieren ist selbstredend. Der Verlauf der Forschungen zu diesem Thema wird dargelegt. Die Notwendigkeit präziserer Studienaufbauten und besserer technischer Ausstattung wird deutlich. Durch den fortgeführten Einsatz der AcrySof®-IOL wurde die ophthalmologische Sichtweise der IOL verändert. Die IOL wird heute als Implantat betrachtet, welches die Aphakie korrigiert aber auch den Nachstar verhüten soll. Im kleinen Rahmen der Entwicklungsgeschichte der IOLs selbst, könnte dies den Beginn einer neuen IOL-Generation bedeuten.
Enzymatic and antisense effects of a specific anti-Ki-ras ribozyme in vitro and in cell culture
(1999)
Due to their mode of action, ribozymes show antisense effects in addition to their specific cleavage activity. In the present study we investigated whether a hammerhead ribozyme is capable of cleaving mutated Ki-ras mRNA in a pancreatic carcinoma cell line and whether antisense effects contribute to the activity of the ribozyme. A 2[prime]-O-allyl modified hammerhead ribozyme was designed to cleave specifically the mutated form of the Ki-ras mRNA (GUU motif in codon 12). The activity was monitored by RT-PCR on Ki-ras RNA expression by determination of the relative amount of wild type to mutant Ki-ras mRNA, by 5-bromo-2[prime]-deoxy-uridine incorporation on cell proliferation and by colony formation in soft agar on malignancy in the human pancreatic adenocarcinoma cell line CFPAC-1, which is heterozygous for the Ki-ras mutation. A catalytically inactive ribozyme was used as control to differentiate between antisense and cleavage activity and a ribozyme with random guide sequences as negative control. The catalytically active anti-Ki-ras ribozyme was at least 2-fold more potent in decreasing cellular Ki-ras mRNA levels, inhibiting cell proliferation and colony formation in soft agar than the catalytically inactive ribozyme. The catalytically active anti-Ki-ras ribozyme, but not the catalytically inactive or random ribozyme, increased the ratio of wild type to mutated Ki-ras mRNA in CFPAC-1 cells. In conclusion, both cleavage activity and antisense effects contribute to the activity of the catalytically active anti-Ki-ras hammerhead ribozyme. Specific ribozymes might be useful in the treatment of pancreatic carcinomas containing an oncogenic GTT mutation in codon 12 of the Ki-ras gene.
Die somatische Gentherapie ist eine neuartige Therapieform, bei der Gensequenzen in Zielzellen eingebracht werden, um die verschiedensten Defekte auf molekularer Ebene zu beheben. Für die Entwicklung von Vehikeln, mit denen dieser Gentransfer effizient durchzuführen ist, werden in vielen Studien modifizierte Retroviren verwendet. Mit Hilfe des Transport- und Integrationsmechanismus der Retroviren ist es möglich das genetische Material stabil in das Genom der Zielzellen zu integrieren. Im Hinblick auf eine lebenslange Heilung bestimmter Erbkrankheiten können die retroviralen Vehikel auch zum Gentransfer in Stammzellen verwendet werden. Eine wichtige Rolle spielt die stabile Genexpression der eingeschleusten Sequenzen, um einen Therapieerfolg auf lange Sicht zu erreichen. In vielen Studien erfolgte jedoch eine Erniedrigung der Genexpression nach mehreren Wochen und auch das Ausbleiben der Transkription oder Translation des therapeutischen Gens konnte beobachtet werden. Das Abschalten therapeutischer Gene wird meist durch zelluläre Mechanismen hervorgerufen, hierzu gehören Methylierungen bestimmter Chromosomenabschnitte oder die Bindung von Repressormolekülen an Promotorregionen. Die Sequenzumgebung mit der das therapeutische Genmaterial in das Genom der Zielzellen integriert, ist somit besonders wichtig. Die viralen Sequenzen, die zum Einschleusen und für die Integration des therapeutischen Gens notwendig sind, tragen oft erheblich zur Expressionshemmung bei. Ein retroviraler Vektor, der nach Integration der proviralen DNA alle nicht benötigten viralen Sequenzen selbständig deletiert, würde störende Einflüsse durch umgebende Sequenzen vermindern. Das therapeutische Gen verbliebe mit wenigen viralen Sequenzen in der Zelle. Ein System, das nach Integration des therapeutischen Gens alle nicht erwünschten viralen Sequenzen selbständig und gezielt entfernt, stellt das entwickelte Cre/loxPVektorsystem dar. Dieser retrovirale Vektor enthält ein spezifisches Rekombinationssystem, das nach Integration der proviralen DNA in das Genom einer Zelle alle nicht benötigten viralen Sequenzen selbständig deletiert. Das therapeutische Gen verbleibt mit wenigen Sequenzen im Zielzellgenom. Störende Einflüsse durch transkriptionelles Silencing oder Translationshemmung durch umgebende Sequenzen werden damit vermindert. Die Anordnung der Gene und Sequenzen zur Entwicklung eines selbstdeletierenden Cre/loxP-Vektors wurde für die stabile Expression eines Markergenproduktes untersucht. Das modifizierte Gen des Nervenwachstumsfaktors LNGFR (LNGFR, engl. – Low Affinity Nerve Growth Factor Receptor) diente anstelle eines therapeutischen Gens als Modell für eine Proteinexpression in verschiedenen Zielzellen. In dieser Studie wurde ein konventionelles retrovirales Vektorsystem mit den entwickelten Cre/loxP-Vektoren verglichen. Beide Vektorsysteme integrierten das LNGFRD-Gen zusammen mit den nötigen viralen Sequenzen in das Genom der Zielzellen. Nach Integration des konventionellen Vektors blieb die Sequenzumgebung des LNGFRD-Gens erhalten. Durch das Cre/loxPVektorsystem konnten die störenden viralen Sequenzen durch den spezifischen Rekombinationsmechanismus entfernt werden und nur die LNGFRD-Expressionskassette verblieb mit wenigen Elementen im Genom der Zielzellen. Mit beiden Vektorsystemen konnte eine Expression des LNGFD-Rezeptors erreicht werden, wobei die zu erreichende Expressionshöhe des Rezeptor mit dem Cre/loxP-Vektorsystem zum Teil erhöht war, im Vergleich zum Kontrollsystem. Der Anteil an Zellen, die nach Gentransfer den LNGF-Rezeptor exprimierten, war nach einigen Modifikationen ebenfalls vergleichbar mit dem System des konventionellen Gentransfervektors. Die Verwendungsmöglichkeiten des entwickelten Cre/loxPVektorsystems sind auf vielen Gebieten denkbar. Retrovirale Vektoren werden zum einem zur Behandlung von monogenen Erbkrankheiten verwendet, bei denen das therapeutische Gen den Defekt des fehlerhaften Gens ausgleicht. Ein retroviraler Cre/loxP-Vektor könnte hierbei zu einer lebenslangen Expression des Genprodukts genutzt werden. Außerdem könnten Gene transferiert werden, die nur temporär exprimiert werden sollen. Hierzu könnte ein induzierbarer Cre/loxP-Vektor verwendet werden. Zur Bekämpfung von Krebs oder HIV werden Untersuchungen mit Apoptose-Genen und Suizid-Genen durchgeführt, die bei einer unerwünschten Immunreaktion mit Hilfe des Cre/loxPSystems eliminiert werden könnten. Für die Zell- und Gentherapie werden zur Zeit Studien zur kontrollierten Expansion von Stammzellen und Endothelzellen durchgeführt, wobei Genen verwendet werden, die diesen Zellen einen Proliferationsvorteil verschaffen. Die vollständige Abschaltung dieser Gene nach der Zellexpansion ist wünschenswert. Mit dem Cre/loxP-Vektorsystem könnte eine reversible Immortalisierung erzielt werden, was die Sicherheit einer späteren Transplantation erhöhen würde. Die Deletion weiterer viraler Sequenzen erhöht außerdem die Sicherheit des Gentransfers für eine erstrebenswerte lebenslange Integration von Gensequenzen. Die Möglichkeiten zur Mobilisierung eingeführter retroviraler Sequenzen durch Mutationen oder Rekombinationen mit endogenen Viren wird stark vermindert, da Elemente, wie das virale Verpackungssignal oder virale Genkassetten entfernt werden können. Der entwickelte Cre/loxP-Vektor ist außerdem ein selbstdeletierender Vektor, der nicht nur die spezifischen Bindestellen der loxP-Elemente enthält, sondern auch das CreGen zur Rekombination. Die spezielle Anordnung der Elemente zur Rekombination erlaubt nicht nur eine spezifische Rekombination, sondern auch die Deletion des Gens der CreRekombinase. Das Cre/loxPSystem deletiert sich somit selbständig, was einen weiteren Sicherheitsaspekt darstellt.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Expression der zytokininduzierbaren Zelladhäsionsmoleküle ICAM-1, VCAM-1 und E-Selectin in der fetomaternalen Einheit zu untersuchen. Außerdem sollte examiniert werden, ob sich die Expression dieser Zelladhäsionsmoleküle im zeitlichen Verlauf der Schwangerschaft ändert. Weiterhin sollte geprüft werden ob die termingerechte und auch die vorzeitige Wehentätigkeit mit einer geänderten Adhäsionsmolekülexpression in gestationsspezifischen Geweben verbunden ist. Hierbei sollte zwischen infektionsbedingter vorzeitiger Aktivierung bei Chorioamnionitis und vorzeitiger Aktivierung ohne Vorhandensein einer Infektion differenziert werden. Zu diesem Zweck wurden Kryostatschnitte von Plazenten und fetalen Membranen von 71 Patientinnen der Universitätsfrauenklinik Frankfurt angefertigt und mit mAk gegen die gesuchten Moleküle immunhistologisch untersucht. Unter Berücksichtigung des Schwangerschaftsalters, des Geburtsmodus sowie des Vorhandenseins einer klinisch und histologisch nachweisbaren Chorioamnionitis konnten die Patientinnen fünf verschiedenen Kollektiven zugeordnet werden. Um die Adhäsionsmolekülexpression im ersten Trimenon zu überprüfen, wurde Plazentagewebe gewonnen nach Abruptio (n=10) untersucht. Der Einfluß der Wehentätigkeit wurde durch die Gegenüberstellung von Plazenta und Eihäuten, welche nach Sectio gewonnen wurden (n=12) mit gestationsspezifischen Geweben, welche nach vaginaler Geburt am Termin (n=19) gewonnen wurden, determiniert. Bei Frühgeburt wurde die infektionsbedingte vorzeitige Aktivierung bei klinisch und histologisch nachweisbarer Chorioamnionitis (n=10) und die vorzeitige Aktivierung ohne Nachweis einer Infektion (n=17) unterschieden. Um die Lokalisation von Zelladhäsionsmolekülen in der fetomaternalen Einheit festzustellen, wurden als Positivkontrollen Cytokeratin, HLA-ABC und PECAM (CD31) eingesetzt. Cytokeratin war auf allen Zellen epithelialer Herkunft ( Trophoblastzellen, Amnionepithel ) zu finden. Die MHC-Klasse-I-Antigene wurden auf kernhaltigen Zellen der gestationsspezifischen Gewebe exprimiert: auf Mesenchym- und Endothelzellen der plazentaren Villi, auf Deziduazellen, sowie gelegentlich auf Zellen im Amnionmesenchym der Eihäute. Erwartungsgemäß war der villöse Trophoblast HLA-ABC negativ, ebenso das Amnionepithel und Chorion der Eihäute. Mit mAk gegen PECAM, das an interzellulären Junktionen von Endothelzellen exprimiert wird, konnten alle Gefäßendothelien der fetomaternalen Einheit intensiv angefärbt werden. Die zytokininduzierbaren Adhäsionsmoleküle VCAM-1 und E-Selectin konnten immunhistologisch generell nicht in gestationsspezifischen Geweben nachgewiesen werden. Das interzelluläre Adhäsionsmolekül ICAM-1 dagegen konnte auf maternalen und fetalen Endothelzellen sowie auf fetalen Makrophagen im Amnionmesenchym lokalisiert werden. Seine Expression änderte sich im Verlauf der Schwangerschaft. Ab der 12. SSW zeigte sich eine beginnende ICAM-1-Expression durch die plazentare Dezidua. Im ersten Trimenon konnte es nur in einem Fall auf Zellen, vermutlich LGL, und Endothelien der plazentaren Dezidua nachgewiesen werden. Wehenloses Gewebe, gewonnen nach Sectio exprimierte in der 37. SSW ICAM-I auf fetalem Stammzottenendothel und in der 38. SSW ICAM-I auf fetalem Terminalzottenendothel. Das Deziduaendothel der Eihäute kann in der 38. SSW mit mAk gegen ICAM-I angefärbt werden. Eine Expression auf fetalem Endothel erfolgte hier gegen Ende des letzten Trimenons.Bei vorzeitiger Aktivierung, sei es bei Chorioamnionitis oder ohne Vorliegen einer Infektion, war bereits im zweiten Trimenon (ab SSW 18) eine ICAM-I-Expression auf fetalen Endothelzellen vorhanden. Die ICAM-1-Expression durch plazentare Deziduaendothelien, gewonnen nach Sectio, ist stets signifikant niedriger als die Expression durch entsprechende Gewebe, die nach vaginaler Spontangeburt am Termin gewonnen wurden. Die stärkste ICAM-I-Expression durch Endothelzellen der fetomaternalen Einheit lag bei vaginaler Spontangeburt am Termin und bei vorzeitiger Aktivierung ohne Vorliegen einer Infektion vor. Bei physiologischen Wehen am Termin waren v. a. die maternalen Blutgefäße in der Dezidua von Plazenta und Eihäuten hochgradig ICAM-I-positiv, aber auch fetale Stammzottengefäße exprimierten intensiv ICAM-1. Bei vorzeitiger Aktivierung ohne Infektion trat noch eine starke ICAM-I-Expression durch die fetalen Endothelien der Terminalzotten hinzu, so daß in diesem Fall eine umfassende Endothelaktivierung in allen Kompartimenten vorlag. Bei infektionsbedingter Frühgeburt mit Vorliegen einer Chorioamnionitis fand die Endothelexpression von ICAM-I v.a. in dezidualen Gefäßen der Eihäute statt. Plazentare Gefäße exprimierten ICAM-1 nur relativ gering, ohne sich hierbei signifikant von wehenlosem Gewebe, gewonnen nach Sectio, zu unterscheiden. Hierbei wurden zusätzlich zahlreiche ICAM-I-positive Zellen im Amnionmesenchym nachgewiesen, wohl bedingt durch ein zelluläres Infiltrat und die Aktivierung ortsständiger fetaler Makrophagen. Ausgehend von diesen Ergebnissen scheint das Zelladhäsionsmolekül ICAM-1 in der fetomaternalen Einheit sowohl zum Einsetzen von termingerechten Wehen als auch zur vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft beitragen zu können. Durch eine vermehrte Leukozytenextravasation in die gestationsspezifischen Gewebe, sowie durch eine verbesserte Antigenpräsentation und effektivere antigenspezifische Reaktionen könnte ICAM-I am Th2-Th1-Shift, der zur Beendigung der Schwangerschaft führt, beteiligt sein. Hierbei führt eine vermehrte Produktion von inflammatorischen Th1- Zytokinen über eine gesteigerte Prostaglandinproduktion in der fetomaternalen Einheit zur Zervixreifung und Wehenauslösung. Das zytokininduzierbare ICAM-1 kann möglicherweise auch regulativ in die Produktion von Zytokinen und deren Rezeptoren eingreifen. Auch durch endokrine (Östradiol) und parakrine (Prostaglandin E2) Substanzen ist die Expression von ICAM-1 auf Endothelzellen induzierbar. Möglicherweise könnten, neben der Induktion durch inflammatorische Zytokine, derartige Signalstoffe im Blut die bei Wehentätigkeit verstärkte ICAM-I-Expression auf fetalen und maternalen Endothelien der gestationsspezifischen Gewebe auslösen.
Retrovirale Gen-Therapie-Vektoren haben die ethisch problematische Eigenschaft, ungerichtet in das Genom der therapierten Zellen zu integrieren und somit die Zelle gegebenenfalls durch Insertions-Mutagenese zu schädigen. Diese Problematik könnte gelöst werden, indem das zugrunde liegende Prinzip spezifisch integrierender, mobiler genetischer Elemente (Transposons) aufgeklärt und in die Retrovirus-basierten Gen-Therapie-Vektoren mit einbezogen werden könnte. Das Genom des zellulären Schleimpilzes Dictyostelium discoideum enthält eine Reihe von Non-LTR-Retrotransposons, die ausnahmslos Positions- und Orientierungs-spezifisch in die genetisch unproblematischen Regionen vor oder hinter tRNAGene integrieren (tRNA-Gen-assoziierte Retroelemente oder kurz TRE). Zur Untersuchung des Mechanismusses der Positions- und Orientierungs-spezifischen Integration von TRE-Retrotransposons wurde in D. discoideum ein in vivo Retrotranspositions-Testsystem etabliert, mit welchem de novo auftretende Retrotranspositions-Ereignisse endogener TRE-Retrotransposons auf methodisch einfache Weise festgestellt und analysiert werden konnten. Das in vivo Testsystem beruht auf der positiven Selektion derjenigen Zellen eines D. discoideum-Reporterstammes, in denen eines der selten auftretenden Retrotranspositions-Ereignisse stattgefunden hat. Die Herstellung des D. discoideum- Reporterstammes erfolgte durch die Veränderung des UMP-Synthase-Gens (pyr5-6), in welches artifiziell ein Intron (cbfAint) inklusive eines „Köder“-tRNA-Gens (valUAC) integriert wurde. Aufgrund der Integration eines TRE-Retrotransposons in die Nähe des „Köder“-tRNA-Gens kann das Intron nicht mehr korrekt aus der UMP-Synthase-Vorläufer-mRNA gespleißt werden, die Zellen konvertieren dadurch bedingt vom ura+- zum ura--Phänotyp und können deshalb mit dem für ura+-Zellen toxischen Zytostatikum 5-Fluoro-orotat (5-FO) positiv selektiert werden. Durch die detaillierte Analyse zahlreicher 5-FO-resistenter Klone konnte gezeigt werden, daß in modernen D. discoideum-Stämmen ausschließlich die oberhalb von tRNA-Genen integrierenden TRE5-Retrotransposons vom Subtyp A.1 und A.2 gleichermaßen aktiv sind und daß ein beliebiges „Köder“-tRNA-Gen in einer artifiziellen genomischen Umgebung als Integrations-Ziel für TRE5-A-Retrotransposons dienen kann. Die TRE5-A-Retrotransposons zeigten entsprechend den genomischen Kopien eine Positions-Spezifität von ca. 48 (±3) bp oberhalb des tRNA-Gens und Ziel-Sequenz-Verdopplungen von 12 – 15 bp. Alle de novo integrierten TRE5- A.1-Retrotransposons waren 5’-verkürzt, während 64% der TRE5-A.2-Retrotransposons ein intaktes 5’-Ende aufwiesen. Das nukleäre D. discoideum-Protein CMBF (C-Modul-bindender Faktor) bindet Sequenzspezifisch an das C-Modul von TRE5-A-Retrotransposons und könnte deshalb an der Regulation der Transkription und/oder Mobilisierung der TRE5-A-Retrotransposons beteiligt sein. Zur Untersuchung des Einflusses von CMBF auf die TRE5-A-Retrotranspositions-Frequenz wurde das in vivo Retrotranspositions-Testsystem im D. discoideum-Stamm JH.D2 etabliert, welcher mit ca. 5% des Wildtyp-Niveaus CMBF stark unterexprimiert. Die Herstellung von JH.D2 erfolgte durch Einführung eines amber-Translationsstop-Codons in das cbfA-Gen des Wildtyp-Stamms AX2 sowie Expression einer amber-Suppressor-tRNA. Durch die Herstellung eines murinen monoklonalen Anti-CMBF-Antikörpers konnte bewiesen werden, daß die CMBF-Unterexpression auf eine partielle Suppression des cbfA(amber)-Stop-Codons zurückzuführen ist. Die Unterexpression von CMBF führte zu einer Erniedrigung der zellulären Menge an Sense- und Antisense-Transkripten der TRE5-A-Retrotransposons und im in vivo Testsystem zu einer maßgeblichen Reduktion der Retrotranspositions-Frequenz. Das Protein CMBF zeigt in der JumonjiC-Domäne (JmjC) Homologie zu einer Vielzahl von Proteinen prokaryontischer und eukaryontischer Organismen und könnte daher neben der Regulation der TRE5-A-Retrotransposition noch weitere biologische Funktionen in D. discoideum erfüllen. Die eingehende Untersuchung des Phänotyps der CMBFunterexprimierenden Mutante JH.D2 zeigte ein verlangsamtes Wachstum sowie einen um ca. 24 Stunden verzögerter Beginn der Entwicklung aufgrund der Inhibition des cAMP-Signalsystems. Durch die homologe Expression von CMBF und N-terminal verkürzter CMBF-Derivate konnte der Entwicklungs-Phänotyp von JH.D2 revertiert und somit der zelluläre CMBF-Mangel als alleinige Ursache für die phänotypische Veränderung von JH.D2 verantwortlich gemacht werden. Aufgrund von Zweifeln an der Richtigkeit des bislang angenommenen CMBF-kodierenden Gens (cbfA-Gen) wurde der Transkriptionsstart des cbfA-Locus mittels der 5’-RACE-Methode bestimmt und somit der Beginn des cbfA-Gens korrekt definiert. Das cbfA-Gen umfaßt demnach 3412 bp inklusive eines Introns von 409 bp und kodiert somit für ein 1000 Aminosäuren langes Protein mit einem rechnerischen Molekulargewicht von 114 198 kDa. Durch die Etablierung des in vivo Retrotranspositions-Testsystems in Dictyostelium discoideum sind die Voraussetzung für eine detaillierte Untersuchung der spezifischen Retrotransposition der TRE5-Retrotransposons gegeben. Die Herstellung der CMBF-unterexprimierenden D. discoideum-Mutante JH.D2 bietet die Möglichkeit einer eingehenden Funktions-Analyse der charakteristischen Domänen von CMBF.
Es war Gegenstand dieser Arbeit, die Zahl und das Vorkommen der Sporen der Bacillus Spezies im Vergleich zu anderen Parameter in der Trinkwasseruntersuchung die bisher im §37 des Infektionsschutzgesetzes eingesetzt wurden an 288 Wasserproben von verschiedenen Wassergewinnungsanlagen und Trinkwassersystemen nachzuweisen, um das Verhalten der Sporen der Bacillus Spezies in diesen Bereichen zu beschreiben und mit den bisher üblichen Keimen der Trinkwasseruntersuchung in Beziehung zu setzen. Es sollte überprüft werden, ob eine Korrelation zwischen der Koloniezahl und der Zahl der aeroben Sporenbildner nachgewiesen werden kann. Es wurden 77 Wasserproben aus dem Leitungswassersystem der Uni-Klinik Frankfurt entnommen und auf Vorkommen von Sporen der Bacillus Spezies, Koloniezahl, E. coli und Coliformen Bakterien untersucht. Alle 77 Wasserproben konnten bei einem Erfahrungsrichtwert von 10 KBE in 100 ml Trinkwasser und einer Koloniezahl von 100 pro 1ml Trinkwasser als zufrieden stellend angesehen werden. An keine der Proben konnte ein Wachstum von E. coli festgestellt werden, an 7 Wasserproben konnten Coliforme Bakterien nachgewiesen werden. Es konnte keine Korrelation zwischen Sporen der Bacillus Spezies und der Koloniezahl beim Leitungswassersystem der Uni-Klinik Frankfurt festgestellt werden. Von den 113 untersuchten Flachbrunnen von privaten Haushalten (Oberflächenwasser), konnten nach den strengen Trinkwasserverordnungsrichtlinien nur 60 Proben als zufrieden stellend bezeichnet werden, da aber diese Wassergewinnungsanlagen hauptsächlich zur Bewässerung dient, ist es unbedenklich. An keine der Wasserproben konnten Coliforme Bakterien nachgewiesen werden, und an 10 Wasserproben konnte E. coli nachgewiesen werden. Bei diesen Wassergewinnungsanlagen konnte eine Korrelation zwischen Sporen der Bacillus Spezies und der Koloniezahl nachgewiesen werden. Es wurden 82 Grundwasserproben der Stadtwerke Hanau entnommen, davon waren 35 Wasserproben gechlort und aufbereitet, 28 Wasserproben ungechlort und aufbereitet und 19 Proben waren ungechlortes Rohwasser. Vergleicht man die Werte der einzelnen Wasserarten miteinander, so stellt man fest, dass die Sporenzahl fast identisch ist, Werte zwischen 0-32 pro 100 ml Wasser. Die Aufbereitung und Chlorung des Wassers verändert die Sporenzahl nicht. Die Koloniezahl ist bei Rohwasser aber deutlich höher als bei aufbereiteten und gechlorten Wasser. Der Höchstwert bei gechlorten und aufbereiteten Wasser betrug 200 Kolonien pro 100 ml Wasser, bei aufbereiteten und ungechlorten Wasser stieg der Wert auf 4800 Kolonien an und bei Rohwasser sogar auf 5500 Kolonien pro 100 ml Wasser. In nur einer Rohwasserprobe konnte E. coli nachgewiesen werden, keine der Proben enthielt Coliforme Bakterien. Der Wert des Korrelationskoeffizienten war beim ungechlorten Rohwasser am Höchsten und beim aufbereiteten und gechlorten Wasser am niedrigsten. Vergleicht man die 6 Wasserproben des Oberflächenwassers der Wahnbach Talsperre mit den 4 Proben des Mains und des Rheins miteinander, so stellt man fest, dass in allen Wasserproben alle untersuchten Bakterienarten nachweisbar waren. Die höchste Koloniezahlkonzentration von 1.420.000 pro 100 ml wurde im Oberflächen-wasser des Mains nachgewiesen, der zweithöchste Wert von 960.000 pro 100 ml war im Oberflächenwasser des Rheins. Die höchste Sporenzahl von 26.000 pro 100 ml wurde in der Wasserprobe der Wahnbach Talsperre ermittelt, der Main und der Rhein hatten fast identische Werte zwischen 2700 und 5800 Sporen pro 100 ml Wasser. Der höchste Korrelationskoeffizient wurde hier bei den Wasserproben der Wahnbach Talsperre ermittelt, der niedrigste Wert wurde bei den Wasserproben des Rheins ermittelt. Auf Grund ihres differenzierten Nährstoffbedarfs kann sich die Gattung Bacillus in nährstoffärmeren Biotopen nicht vermehren und befinden sich deshalb vermehrt in Oberflächenwasser und den oberen Erdschichten. Sie stellen im Grundwasser und den Folgebereichen seiner Nutzung einen Indikator für den Grad der Kontamination des Wassers mit Abfallstoffen dar. Obwohl der Nachweis der Sporen der Bacillus Spezies sehr leicht erbracht werden kann, und in jedem Stadium der Untersuchung nachweisbar ist, muß bei der Entnahme der Wasserprobe sehr vorsichtig gearbeitet werden, da es in den oberen Bodenschichten leicht zu einer Einschleppung der Sporen der Bacillus Spezies kommen kann und somit zu einer Ver-fälschung der Ergebnisse. Bei Korrekter Probeentnahme ist aber die Aussagekraft der Sporen der Bacillus Spezies sehr hoch. Ein Vorteil der Auszählung der Sporen ist, dass die analytische Methode nur Sporen misst, andere Bakterienformen werden nicht gezählt. Die Auszählung der Sporen und der Koloniezahl sind zwei der wertvollsten Parameter der Wasserqualität. Die Konzentration der Sporen liegt im Grundwasser und seinem Folgebereich zwischen 0,39 und 1,81 pro 100 ml Wasser. In Oberflächenwasser liegt die Konzentration der Sporen der Bacillus Spezies zwischen 1050 und 4500 pro 100 ml Wasser. Die ermittelten Werte dieser Arbeit entsprechen fast alle den Normwerten. Das Vorkommen aller im Rahmen dieser Arbeit untersuchten Bakterienarten mit sehr hoher Bakterienanzahl konnte nur in den nährstoffreichen Oberflächenwasserproben von Rhein, Main und der Wahnbach Talsperre nachgewiesen werden. Von den 288 untersuchten Wasserproben können 264 Proben unter Betrachtung der Grenzwerte als hygienisch einwandfrei bezeichnet werden. Nach dem heutigen Stand der Literatur ist der Nachweis der Sporen der Bacillus Spezies ein wertvoller und aussagekräftiger Parameter für den Grad der Wasserverschmutzung mit Abfallstoffen, er ist ein Maß für die Effizienz der Aufbereitung bzw. der Kontamination des Grundwassers und somit ein geeigneter Parameter für die hygienische Trinkwasseruntersuchung.
Mismatch repair is a highly conserved system that ensures replication fidelity by repairing mispairs after DNA synthesis. In humans, the two protein heterodimers hMutSα (hMSH2‐hMSH6) and hMutLα (hMLH1‐hPMS2) constitute the centre of the repair reaction. After recognising a DNA replication error, hMutSα recruits hMutLα, which then is thought to transduce the repair signal to the excision machinery. We have expressed an ATPase mutant of hMutLα as well as its individual subunits hMLH1 and hPMS2 and fragments of hMLH1, followed by examination of their interaction properties with hMutSα using a novel interaction assay. We show that, although the interaction requires ATP, hMutLα does not need to hydrolyse this nucleotide to join hMutSα on DNA, suggesting that ATP hydrolysis by hMutLα happens downstream of complex formation. The analysis of the individual subunits of hMutLα demonstrated that the hMutSα–hMutLα interaction is predominantly conferred by hMLH1. Further experiments revealed that only the N‐terminus of hMLH1 confers this interaction. In contrast, only the C‐terminus stabilised and co‐immunoprecipitated hPMS2 when both proteins were co‐expressed in 293T cells, indicating that dimerisation and stabilisation are mediated by the C‐terminal part of hMLH1. We also examined another human homologue of bacterial MutL, hMutLβ (hMLH1–hPMS1). We show that hMutLβ interacts as efficiently with hMutSα as hMutLα, and that it predominantly binds to hMutSα via hMLH1 as well.
Aim of the study: Investigation, whether water-filtered infrared-A (wIRA) irradiation during moderate bicycle ergometer endurance exercise has effects especially on local fat reduction and on weight reduction beyond the effects of ergometer exercise alone.
Methods: Randomised controlled study with 40 obese females (BMI 30-40 (median: 34.5), body weight 76-125 (median: 94.9) kg, age 20-40 (median: 35.5) years, isocaloric nutrition), 20 in the wIRA group and 20 in the control group. In both groups each participant performed 3 times per week over 4 weeks for 45 minutes bicycle ergometer endurance exercise with a constant load according to a lactate level of 2 mmol/l (aerobic endurance load, as determined before the intervention period). In the wIRA group in addition large parts of the body (including waist, hip, and thighs) were irradiated during all ergometries of the intervention period with visible light and a predominant part of water-filtered infrared-A (wIRA), using the irradiation unit “Hydrosun® 6000” with 10 wIRA radiators (Hydrosun® Medizintechnik, Müllheim, Germany, radiator type 500, 4 mm water cuvette, yellow filter, water-filtered spectrum 500-1400 nm) around a speed independent bicycle ergometer.
Main variable of interest: change of “the sum of circumferences of waist, hip, and both thighs of each patient” over the intervention period (4 weeks). Additional variables of interest: body weight, body mass index BMI, body fat percentage, fat mass, fat-free mass, water mass (analysis of body composition by tetrapolar bioimpedance analysis), assessment of an arteriosclerotic risk profile by blood investigation of variables of lipid metabolism (cholesterol, triglycerides, high density lipoproteins HDL, low density lipoproteins LDL, apolipoprotein A1, apolipoprotein B), clinical chemistry (fasting glucose, alanin-aminotransferase ALT (= glutamyl pyruvic transaminase GPT), gamma-glutamyl-transferase GGT, creatinine, albumin), endocrinology (leptin, adiponectin (= adipo Q), homocysteine, insulin). All variables were at least measured before and after the intervention period. Ergometry (ECG, blood pressure behaviour, lactate curve with power at 2, 3 and 4 mmol/l) before the intervention period. In addition: nutrition training ahead of and during the intervention period with a nutrition protocol over one week for assessment of the daily energy intake; calculation of basic metabolic rate and total energy requirement. Assessment of undesired effects.
Only methods of non-parametric statistics were used, both descriptive (median, percentiles of 25 and 75 (= interquartile range), minimum, maximum) and confirmatory (two-sided Mann-Whitney U test for unpaired samples for the only one main variable of interest). Total error probability: .05 (5%). An intention to treat analysis ITT with last observed carry forward method was used preferably (presented results) and in addition an on treatment analysis OT. Only 2 (treatment group) and 4 (control group) drop-outs occurred (mostly due to lack of time).
Results: The “sum of circumferences of waist, hip, and both thighs of each patient” decreased during the 4 weeks significantly more (p<.001) in the wIRA group than in the control group: medians and interquartile ranges: -8.0 cm (-10.5 cm/-4.1 cm) vs. -1.8 cm (-4.4 cm/0.0 cm).
As well “body weight of each patient” decreased during the 4 weeks markedly more in the wIRA group than in the control group: medians and interquartile ranges: -1.9 kg (-4.0 kg/0.0 kg) vs. 0.0 kg (-1.5 kg/+0.4 kg); median of body weight changed from 99.3 kg to 95.6 kg (wIRA) vs. 89.9 kg to 89.6 kg (control). A similar effect showed the body mass index BMI.
Blood variables of interest remained unchanged or showed some slight improvements during the treatment period, concerning most variables with no obvious differences between the two groups; insulin showed a slight trend to decrease in the wIRA group and to increase in the control group.
Undesired effects of the treatment were not seen.
Discussion: The results of the study suggest, that wIRA – during moderate bicycle ergometer endurance exercise as lipolytic stimulus – increases local lipolysis with a local fat reduction (thighs) in the otherwise bradytrophic fatty tissue. The presumably underlying mechanisms of wIRA have already been proven: wIRA acts both by thermal effects and by non-thermal effects. Thermal effects of wIRA are the generation of a therapeutic field of warmth with the increase of tissue temperature, tissue oxygen partial pressure, and tissue blood flow, and by this regional metabolism. As fatty tissue normally has a slow metabolism (bradytrophic and hypothermic tissue) with a low rate of lipolysis, wIRA can increase lipolysis in fatty tissue and the mobilized fats are burned in musculature during the ergometer exercise.
Conclusion: The results of the study indicate, that wIRA irradiation during moderate ergometer endurance exercise can be used – in combination with an appropriate nutrition – to improve body composition, especially local fat distribution, and the reduction of fat and body weight in obese persons.
RNA interference (RNAi) has emerged as a powerful tool to induce loss-of-function phenotypes by post-transcriptional silencing of gene expression. In this study we wondered whether inducible RNAi-cassettes integrated into cellular DNA possess the power to trigger neoplastic growth. For this purpose inducible RNAi vectors containing tetracycline (Tet)-responsive derivatives of the H1 promoter for the conditional expression of short hairpin RNA (shRNA) were used to target human polo-like kinase 1 (Plk1), which is overexpressed in a broad spectrum of human tumors. In the absence of doxycycline (Dox) HeLa clones expressing TetR, that carry the RNAi-cassette stably integrated, exhibited no significant alteration in Plk1 expression levels. In contrast, exposure to Dox led to marked downregulation of Plk1 mRNA to 3% and Plk1 protein to 14% in cell culture compared to mismatch shRNA/Plk1-expressing cells. As a result of Plk1 depletion cell proliferation decreased to 17%. Furthermore, for harnessing RNAi for silencing disease-related genes in vivo we transplanted inducible RNAi-HeLa cells onto nude mice. After administration of Dox knockdown of Plk1 expression was observed correlating to a significant inhibition of tumor growth. Taken together, our data revealed that genomically integrated RNAi-elements are suitable to hamper tumor growth by conditional expression of shRNA.
Natural objects provide partially redundant information to the brain through different sensory modalities. For example, voices and faces both give information about the speech content, age, and gender of a person. Thanks to this redundancy, multimodal recognition is fast, robust, and automatic. In unimodal perception, however, only part of the information about an object is available. Here, we addressed whether, even under conditions of unimodal sensory input, crossmodal neural circuits that have been shaped by previous associative learning become activated and underpin a performance benefit. We measured brain activity with functional magnetic resonance imaging before, while, and after participants learned to associate either sensory redundant stimuli, i.e. voices and faces, or arbitrary multimodal combinations, i.e. voices and written names, ring tones, and cell phones or brand names of these cell phones. After learning, participants were better at recognizing unimodal auditory voices that had been paired with faces than those paired with written names, and association of voices with faces resulted in an increased functional coupling between voice and face areas. No such effects were observed for ring tones that had been paired with cell phones or names. These findings demonstrate that brief exposure to ecologically valid and sensory redundant stimulus pairs, such as voices and faces, induces specific multisensory associations. Consistent with predictive coding theories, associative representations become thereafter available for unimodal perception and facilitate object recognition. These data suggest that for natural objects effective predictive signals can be generated across sensory systems and proceed by optimization of functional connectivity between specialized cortical sensory modules.
Background The proto-oncogene pituitary tumor-transforming gene (PTTG) has been shown to be abundantly overexpressed in a large variety of neoplasms likely promoting neo-vascularization and tumor invasiveness. In this study, we investigated a potential role for PTTG mRNA expression as a marker to evaluate the future clinical outcome of patients diagnosed with primary cancer of the head and neck. Methods Tumor samples derived from primary tumors of 89 patients suffering from a squamous cell carcinoma were analyzed for PTTG mRNA-expression and compared to corresponding unaffected tissue. Expression levels were correlated to standard clinico-pathological parameters based on a five year observation period. Results In almost all 89 tumor samples PTTG was found to be overexpressed (median fold increase: 2.1) when compared to the unaffected tissue specimens derived from the same patient. The nodal stage correlated with PTTG transcript levels with significant differences between pN0 (median expression: 1.32) and pN+ (median expression: 2.12; P = 0.016). In patients who developed a tumor recurrence we detected a significantly higher PTTG expression in primary tumors (median expression: 2.63) when compared to patients who did not develop a tumor recurrence (median expression: 1.29; P = 0.009). Since the median expression of PTTG in patients with tumor stage T1/2N0M0 that received surgery alone without tumor recurrence was 0.94 versus 3.82 in patients suffering from a tumor recurrence (P = 0.006), PTTG expression might provide a feasible mean of predicting tumor recurrence. Conclusion Elevated PTTG transcript levels might be used as a prognostic biomarker for future clinical outcome (i.e. recurrence) in primary squamous cell carcinomas of the head and neck, especially in early stages of tumor development.
Ein Wachstumshormonmangel im Erwachsenenalter führt sowohl im Stoffwechsel als auch in der Psyche zu negativen Veränderungen, die Genese des GH-Mangels spielt keine Rolle. Die vorliegende Arbeit untersuchte, ob es bei Patienten mit einem GH-Mangel im Erwachsenenalter durch die Substitution mit rekombinantem humanen Wachstumshormon zu Beeinflussungen der in der vorliegenden Studie untersuchten Parameter kommt. Diese Patienten wurden zum Teil (80%) als Kind mit WH behandelt und in einem Zeitraum von 12 Monaten bis zu 18 Jahren nach Abbruch der Therapie erneut diagnostisch getestet (Insulin Hypoglykämie Test, L-Arginin-Test, Pyridostigmin Plus Releasing Hormone[GHRH]-Test) und resubstituiert. Um der Frage nachzugehen, welche Auswirkungen GH auf diese Patienten hat, wurden 10 Patienten in der endokrinologischen Ambulanz in Frankfurt/ Main über einen Zeitraum von 2-3 Jahren unter ansteigender GH-Substitution beobachtet. Diese Patienten waren zwischen 20-40 Jahre alt und wurden zum Teil zuvor in der Pädiatrie der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/Main betreut. Es wurden Laborparameter des Fettstoffwechsels (Triglyceride, Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin), des Kohlenhydratstoffwechsels (HbA1c) und des Knochenstoffwechsels (Osteocalcin, C1CP, BAP) vor und alle 6 Monate nach Substitution von WH untersucht. Es zeigte sich eine positive Beeinflussung sowohl des Fett- (s. 3.2.10.) als auch des Knochenstoffwechsels (s. 3.2.7.). Die positiven Auswirkungen auf den Fettstoffwechsel im Sinne einer Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen wurden durch eine Senkung des Gesamtcholesterins und LDL-Cholesterin-Wertes und Anhebung des HDL-Cholesterin-Wertes erreicht. Durch eine Steigerung des Osteocalcins, des C1CP-Wertes und des BAP-Wertes mit einer Zunahme der Knochendichte im Sinne einer Prophylaxe osteoporotischer Erkrankungen über eine GH-Substitution, erklärt sich der günstige Einfluss auf den Knochenstoffwechsel. Der HbA1c-Wert (s. 3.2.6.) wurde zwar gesenkt, eine Aussage über die klinische Relevanz kann im Rahmen der vorliegen Studie nicht gemacht werden. Weitere Untersuchungen in größeren Studien sind hierfür notwendig. Zu Veränderungen im Bereich der Gerinnung und des Blutbildes kam es nicht (s. 3.2.3. u. 3.2.4.). Ein anderer Aspekt dieser Studie war die Prüfung von Veränderungen der Körperzusammensetzung durch GH. Diese Messungen wurden anhand der BIA (Bioelektrische Impedanzanalyse, s. 2.2.5.) durchgeführt. Es bestätigten sich frühere Ergebnisse, die eine Beeinflussung der Körperzusammensetzung unter GH-Substitution beschrieben (s. 3.2.2.). Die psychische Komponente wurde durch Fragebögen zur Beurteilung der Lebensqualität anhand soziologischer, psychischer und auch physischer Komponenten geprüft. Eine Tendenz zur positiven Beeinflussung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit sowie der Konzentrationsleistungen lässt sich erkennen (s. 3.2.8.), obwohl die Ergebnisse stark variieren. Zu diskutieren wäre, inwieweit es sich um primäre oder sekundäre Effekte durch positive somatische Einflüsse der GH-Substitution handelt. Das EKG wurde in dieser Studie als Beurteilungsparameter für eventuelle kardiomorphologische Veränderungen während der GH-Substitution herangezogen; im Gegensatz zu anderen Studien konnten keine Einflüsse beobachtet werden (s. 3.2.9.). In ihrer Gesamtheit zeigen die Ergebnisse, dass eine GH-Substitution im Erwachsenenalter bei GH-Mangel einen positiven Effekt auf die Körperzusammensetzung, den Kohlenhydratstoffwechsel, den Knochenstoffwechsel, die Lebensqualität und den Fettstoffwechsel hat. Eine teilweise große Divergenz in den Resultaten der Prüfwerte erklärt sich durch zufällig auftretende Faktoren bzw. interindividuelle Unterschiede in einer kleinen Prüfgruppe. Weitere Studien in größerem Rahmen wären zur Klärung der aufgetretenen Divergenzen notwendig.
Da viele Primärtumoren in die Leber metastasieren ist bei 30-50 % der Patienten, die an malignen Neoplasien leiden, mit Lebermetastasen zu rechnen. Die Leber ist dabei nach den Lymphknoten der Hauptsitz von Metastasen. Als einzige kurative Therapie ist bisher die chirurgische Resektion anzusehen, wobei weniger als 25 % der Lebermetastasen potentiell kurativ resezierbar sind. Falls der Tumor inoperabel ist werden viele Patienten einer systemischen Chemotherapie zugeführt. Alternativ kommen verschiedene minmal invasive Therapieformen zur lokalen Tumorablation zum Einsatz. Die LITT von Lebertumoren stellt als minimal invasive Therapie eine Alternative zur chirurgischen Resektion oder der systemischen Chemotherapie dar. Dabei führen koagulative Effekte zur Tumordestruktion in soliden Organen wie der Leber. Optische Fasern in einem wassergekühlten Applikatorset werden in die Läsion eingebracht. Das energiereiche Licht eines Nd:YAG-Lasers wird dann von dem Gewebe um den Applikator absorbiert und führt so zur Thermokoagulation des Tumors. Durch thermosensitive Gradientenecho-Sequenzen im MRT ist ein Online-Monitoring der Thermokoagulation möglich. Mittels TACE läßt sich das Volumen von Lebertumoren reduzieren, so daß auch Patienten mit primär zu großen Tumordurchmessern therapierbar werden. Durch die Embolisation der arteriellen Gefäße wird der Blutfluß eingeschränkt, was bei anschließender LITT zu einer größeren Hitzeeinlagerung und ausgedehnteren Nekrosebildung führt. In der vorliegenden Arbeit sollte gezeigt werden, daß die intensive Nekrosebildung bei vorembolisierten Patienten nicht durch mehr applizierte Energie während LITT, sondern durch eingeschränkte Durchblutung als TACE Effekt zustande kommt. Dazu wurden im Zeitraum zwischen Februar 2000 und Februar 2001 214 Patienten mit LITT behandelt. 64 Patienten wurden erst einer TACE unterzogen und anschließend mit LITT behandelt. Die applizierte Energie während der LITT Sitzung wurde jeweils aus der Laserleistung und der Einschaltdauer bestimmt. Mit T1- und T2- gewichteten Spin-Echo und Gradienten-Echo MR-Sequenzen in drei Ebenen wurde das Volumen der induzierten Nekrose gemessen. Es wurden Gruppen nach korrespondierendem Nekrosevolumen gebildet, jeweils getrennt nach Patienten die mit TACE und LITT therapiert wurden und denjenigen die nur mit LITT behandelt wurden. Die Nekroserückbildung im Verlauf wurde dann in dreimonatigen Abständen paarweise verglichen. Außerdem wurde die applizierte Energie in Beziehung gesetzt zum Nekrosevolumen. Auch hier wurde nach den Subgruppen getrennt ausgewertet, um Unterschiede in der Hitzeeinlagerung und Ausdehnung des nekrotischen Areals ausmachen zu können. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten bei gleicher applizierter Energie ein größeres Nekrosevolumen bei den vorembolisierten Patienten als bei der nicht embolisierten Gruppe. Im Mittel stieg das Nekrosevolumen in den einzelnen Größengruppen von 41,36 cm3 bis 343,29 cm3, bei den nicht embolisierten Patienten jedoch nur von 33,73 cm3 bis 117,96 cm3. Der Anteil um den sich das Nekrosevolumen von einer Verlaufskontrolle zur nächsten verringert war in beiden Therapiegruppen vergleichbar. Die Nekroserückbildung im Verlauf wurde durch neoadjuvante TACE demnach nicht beeinflußt. Die Analyse der Überlebenszeit erbrachte statistisch signifikante Unterschiede bezüglich der Aufschlüsselung nach der angewandten Therapie. Der p-Wert betrug im Log-Rank-Test 0,0151. Für die Patienten aus der Gruppe der LITT-Monotherapie ergab sich ein mittlerer Überlebensvorteil von 6 Monaten (Median 26) gegenüber der Gruppe mit der TACE&LITT-Kombitherapie (Median 20). Für kleine Läsionen die primär LITT-fähig sind und nicht neoadjuvant mit TACE behandelt werden müssen zeichnete sich ein besseres Outcome ab. Am Ende des Beobachtungszeitraums von 54 Monaten waren noch 38,32 % (n=82) Patienten aus der LITT-Monogruppe und 29,69 % (n=19) aus der TACE und LITT-Kombigruppe am Leben. Als Schlußfolgerung liegt nahe daß der verminderte Blutfluß in embolisierten Lebern tatsächlich zu stärkerer Hitzeeinlagerung und größerer Nekrosebildung führt. Durch TACE vor LITT lassen sich größere Nekrosen erzielen bei gleicher applizierter Energie als durch LITT alleine. Außerdem gibt es keine negativen Auswirkungen auf die Nekroserückbildung. Eine generelle Kombination aus neoadjuvanter TACE und LITT scheint aus Kostengründen und erhöhtem apparativen Aufwand sowie einer möglicherweise höheren Komplikationsrate nicht empfehlenswert. Dennoch bietet das kombinierte Therapieprotokoll denjenigen Patienten mit Läsionen über 5 cm Durchmesser eine palliative und potentiell kurative Therapieoption.
Im Rahmen dieser Dissertation sollte der Effekt der Zelldichte auf Proliferation und Apoptose bei der RKO-Rektumkarzinomzelllinie untersucht werden. Neben Invasion, Entdifferenzierung und Metastasierung kann bei Krebserkrankungen auch eine hohe Wachstumsgeschwindigkeit zu den Charakteristika der Malignität gezählt werden. Bei Leukämien, Lymphomen und bestimmten soliden Tumoren, bei denen eine chirurgische Resektion nur eingeschränkt möglich ist, bedeutet jedoch ein langsames Wachstum, d.h. eine geringe Proliferation der Tumorzellen, in der Regel keine verbesserte Prognose, da sie mit schlechterem Ansprechen auf Chemotherapie und Bestrahlung einhergeht. Die molekularen Ursachen dieser Behandlungsresistenz sind bisher nicht vollständig geklärt und wahrscheinlich nicht bei allen Krebserkrankungen auf identischen Mechanismen beruhend. Vorstellbar ist, dass sich das Gesamtsystem der Zelle während des Teilungsprozesses sensibler gegenüber Schädigungen der DNA, wie sie durch Bestrahlung und die meisten Chemotherapeutika ausgelöst werden, präsentiert. Dies kann durch unterschiedlichste molekulare Mechanismen verursacht sein. Um den möglichen Einfluss des Proliferationsverhaltens einer Zellpopulation auf das Apoptose-Verhalten zu untersuchen, wurde im Rahmen dieser Arbeit versucht, die Proliferationsgeschwindigkeit einer Zellkultur mittels Dichte-Arretierung zu senken. Hierzu wurden RKO-Zellen in konfluenter und subkonfluenter Dichte kultiviert. Ebenfalls wurden Unterschiede bei der Verteilung der Zellen auf die verschiedenen Zellzyklusphasen ermittelt. Durch Inkubation mit CD95L konnte dann ein Zusammenhang von Proliferation und Apoptosesensitivität ermittelt werden, d.h. die „Zellzyklusabhängigkeit“ der CD95L-induzierte Apoptose untersucht werden. Hierbei zeigten sich Zellen mit geringerer Proliferationsrate resistenter gegenüber CD95L. Verschiedene Methoden (z.B. Western-Blot-Analyse, FACS-Messungen) wurden zur Aufklärung der molekularen Ursachen genutzt. Die Arbeit zeigte auch das Vorhandensein eines molekular nicht identifizierten, autokrin in das Medium sezernierten Faktors, der zu verstärkter Resistenz gegenüber CD95L führte. Dieser Faktor erhöhte auch die Migration und Invasivität der RKO-Zellen und verstärkte damit die malignen Eigenschaften der Tumorzellen. Die zukünftige molekulare Identifikation dieses Faktors könnte therapeutisch bedeutsam sein.
Das Hepatitis C-Virus verfügt vermutlich ähnlich wie andere Viren über die Fähigkeit die Interferon-basierte Immunantwort des Wirtes zu antagonisieren. In diesem Zusammenhang wurde in vitro die Hemmung der Interferon-induzierten doppel-strang-RNA-aktivierten Proteinkinase (PKR) durch spezifische Interaktion mit einer die Interferon-Sensitivität determinierenden Region (ISDR) umfassenden PKR-bindenden Domäne des HCV-NS5A-Proteins und einer Phosphorylierungs-Homologiedomäne (PePHD) des HCV-E2-Proteins beschrieben. Während die klinische Bedeutung von Mutationen im Bereich der ISDR/PKR-bindenden Domäne des HCV-NS5A-Proteins bei Patienten mit einer HCV-Genotyp-1-Infektion gut untersucht war, fehlten klinische Daten zu Patienten mit einer HCV-Genotyp-3a-Infektion, sowohl für das HCV-NS5A- als auch für das HCV-E2-Protein. Daher wurden in der vorliegenden Arbeit 33 Patienten, die mit dem HCV-Genotyp 3a infiziert waren und eine Therapie mit Interferon-alfa mit und ohne Ribavirin über insgesamt 48 Wochen erhielten, untersucht. Es erfolgte eine Sequenzierung der HCV-Isolate der 33 Patienten aus Serumproben vor Beginn der antiviralen Therapie im karboxyterminalen Bereich des E2- und NS5A-Gens, der jeweils die vermuteten PKR-Interaktionsstellen umfasst. Die Analyse der Sequenzen zeigte weder eine Korrelation von einzelnen Mutationen noch der Anzahl der Mutationen im Bereich der PePHD des E2-Proteins, der gesamten sequenzierten Region des E2-Proteins, der ISDR bzw. der PKR-bindenden Domäne des NS5A-Proteins und der gesamten sequenzierten Region des NS5A-Proteins mit dem virologischen Ansprechen auf die Interferon-alfa-basierte Therapie. Auch in phylogenetischen und konformationellen Analysen der HCV-Sequenzen des E2- und NS5A-Proteins der 33 Patienten konnte kein Zusammenhang von Sequenzmustern bzw. Mustern der Sekundärstruktur mit dem virologischen Therapieansprechen nachgewiesen werden. Eine Korrelation einer vermehrten Anzahl von Mutationen in den genannten Bereichen des E2- bzw. NS5A-Proteins mit einer niedrigeren HCV RNA-Konzentration vor Therapiebeginn erreichte keine statistische Signifikanz. Aufgrund der hohen virologischen Ansprechraten von über 80 % unter der gegenwärtigen Standardtherapie mit PEG-Interferon-alfa und Ribavirin erscheint das Vorhandensein von genomischen Mutationen der HCV-Proteine in Korrelation mit dem Therapieansprechen bei Patienten mit einer HCV-Genotyp-3a-Infektion insgesamt unwahrscheinlich zu sein. Darüber hinaus sind vermutlich neben den teilweise in der vorliegenden Arbeit untersuchten virologischen Parametern auch wirtsspezifische Mechanismen für die Sensitivität gegenüber der Interferon-basierten Therapie von Bedeutung.
Das Asthma bronchiale wird als eine chronische zelluläre Entzündung der Atemwege verstanden. Eine Schlüsselzelle bei der chronischen Entzündung und Ausbildung der fixierten bronchialen Hyperreagibilität ist vermutlich der AM. Er ist sowohl in der Lage die T-Zell abhängige Entzündung zu supprimieren als auch als antigenpräsentierende Zelle zu agieren. Diese unterschiedlichen Effektorfunktionen können zum Teil phänotypisch mit monoklonalen Antikörpern charakterisiert werden. Nach der Hypothese von Poulter et al. tritt Asthma dann auf, wenn die Down-Regulation durch supprimierende Makrophagen gestört ist. Entsprechend war es die Aufgabe der Arbeit zu untersuchen, inwieweit eine Veränderung der immunmodulatorischen Funktion der AM auf eine T-Zellaktivierung von Asthmatikern über distinkte T-Zellaktivierungswege nachweisbar ist. Gemessen wurde zuerst die T-Zellproliferation nach Aktivierung über Phorbolester, CD3, CD3 + CD28, CD2, CD2 + CD28 mit und ohne Zugabe von AM bei Patienten- und Kontrollgruppe. Unabhängig von der Art der Aktivierung war eine signifikante Zunahme der T-Zellproliferation bei Kokultur mit AM nachweisbar, dieser kostimulatorische Effekt war aber auch bei gesunden Kindern vorhanden. Um genauere Erkenntnisse zu bekommen, inwieweit die immunmodulierende Funktion von AM auf T-Zellen an der bronchialen Hyperreaktion beteiligt ist, wurde im zweiten Teil der Arbeit die IL-2, IL-10 und IFN-g Produktion bestimmt. Untersucht wurde die Stimulation der T-Zellen mit CD2 + CD28 und Phorbolester mit und ohne Zugabe von AM bei der Patienten- und der Kontrollgruppe. Es fand sich kein signifikanter Unterschied in der Zytokinproduktion. Hierauf wurde ein Vergleich der kostimulatorischen Aktivität von AM mit peripheren Blutmonozyten durchgeführt. Gemessen wurde die T-Zellproliferation nach Aktivierung über CD3, CD3+CD28, CD2 und CD2+CD28 mit und ohne Zugabe von AM bzw. Monozyten. Die Ergebnisse dieser Untersuchung weisen darauf hin, dass sich die biologische Aktivität (Proliferation und Zytokinproduktion) von AM nicht wesentlich vom Monozyten unterscheidet. Als Schlussfolgerung stellt sich heraus, dass eine prinzipielle Störung der AM bei Kindern mit Asthma bronchiale nicht nachweisbar ist. Die Hypothese von Poulter et al., dass ein Defekt der Makrophagenfunktion bei Asthma vorliegt und es dadurch zur Persistenz der bronchialen Entzündung bzw. zur Ausbildung der subepithelialen Fibrose kommt, konnte nicht bestätigt werden.
Unter humanbiologischen, geschichtlichen und soziokulturellen Aspekten wird eine umfangreiche Sammlung von Röntgen- und Patientenbildern des Annastifts Hannover (ehemals ”Krüppelheim“) aus der Zeit von Oktober 1908 bis September 1942 analysiert. Einige der häufigsten Erkrankungen dieser Sammlung (Hüftluxation, Infektionskrankheiten, Rachitis und Skoliose) werden beschrieben, ausgewertet und im Kontext der Epoche diskutiert. Dabei wird folgender Arbeitshypothese nachgegangen: Wenn das frühe 20. Jahrhundert als entscheidende Phase des Übergangs von einer hohen zu einer niedrigen Mortalität gilt, so müsste sich das auch in der Sammlung des Annastifts nachweisen lassen. Auch wäre zu erwarten, dass in der frühen Phase ein hoher Morbiditäsindex, welcher über die Anzahl von Harris-Linien ermittelt werden kann, festgestellt werden müsste. Patientenbilder (Fotografien) Von 6519 Patientenbildern konnten 6047 mit einer Diagnose erfasst werden. Für den Zeitraum Oktober 1908 bis 1.Oktober 1934 sind dies 3275 und für den Zeitraum 2. Oktober 1934 bis 1. September 1942 sind es 2772 Diagnosen. Die genannten Zeitrüume unterscheiden sich deutlich hinsichtlich der Häufigkeit der einzelnen Krankheitsbilder. Besonders auffällig: • Die Zahl fotografierter Patienten mit Infektionserkrankungen (u. a. Osteomyelitis und Tuberkulose) reduzierte sich im Untersuchungszeitraum. Maßgeblichen Einfluss hatten dafür vorteilhaftere Lebensbedingungen. Die therapeutischen Möglichkeiten waren zu dieser Zeit noch vergleichsweise gering. • Es wird eine Vervielfachung der Diagnosen Skoliose und Rundrücken in der Zeit des Nationalsozialismus’ beobachtet. Dass dies einen Anstieg der Pathologien widerspiegelt, ist unwahrscheinlich, eher zeigt es das besondere Augenmerk, welches im Nationalsozialismus der ”Haltung“ entgegengebracht wurde. Röntgenbilder Die 1894 Röntgenbilder stammen von 1063 Patienten, die zwischen dem 21. 07. 1909 und dem 18. 08. 1925 geröntgt wurden. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei zehn Jahren. In der Sammlung der Röntgenbilder gab es folgende Auffälligkeiten: • Der Anteil von Hüftluxationen lag bei über 21%. Dieser hohe Wert ist als Resultat einer fehlenden Frühdiagnose zu werten, so dass aufwendige orthopädische Behandlungen notwendig wurden. Mit Dr. Peter Bade stand dem Annastift ein anerkannter Spezialist auf dem Gebiet der Behandlung von Hüftluxationen vor, so dass das Annastift für diese Erkrankung als Schwerpunktklinik zu betrachten ist. • Bei dem Stressmarker ”Harris-Linien“ (in der Literatur auch meist als Wachstumsstillstandslinien“ bezeichnet) zeigt sich ein Paradoxon: Entgegen der Erwartung im Untersuchungszeitraum, aufgrund der zahlreichen und schweren Infektionserkrankungen und Hungersnöte, ein gehäuftes Auftreten der Harris-Linien als unspezifisches Zeichen von Stress vorzufinden, zeigten sich diese nur bei 15% der Patienten. Sie signalisieren mit der insgesamt geringen Anzahl einen vermeintlich niedrigen Morbiditäts-Index (= 0,32), welcher gemäß Literatur [z. B. Blanco et al. (1974); Nowak & Piontek (2002)] auf günstige Lebensbedingungen schließen ließe. Das Phänomen der Harris-Linien ist hier so zu erklären, dass allein eine Veränderung der Ernährungsbedingungen eine Ausbildung von Harris-Linien hervorrufen kann. In diesem Fall wird eine schlechte Grundsituation abgelöst durch eine optimale Versorgung im Annastift. Die Bezeichnung ”Wachstumsstillstandslinien“ ist für diese Serie somit wahrscheinlich unzutreffend, ”Wachstumslinie“, als Ausdruck für einen Wachstumsschub, würde das Phänomen besser erklären. Der Begriff ”Gesundheitsveränderungslinie“, sei es Ernährungs- oder Krankheitsbedingt, trüge dem Umstand Rechnung, dass eine einmalige Krankheit oder einmalige Hungerperiode bei einer allgemein guten Lebenssituation genauso eine Linie erzeugt, wie eine Periode des Wohlbefindens bei einer allgemein schlechten Lebenssituation. Im Ganzen zeigt diese Sammlung deutliche Indizien für nahezu katastrophale Lebensumstände im frühen 20. Jahrhundert: Infektions- und Mangelerkrankungen sind weit verbreitet. Es ist aber auch zu konstatieren, dass sich diese Bedingungen mit der Zeit besserten, was zu einer Reduzierung der Mortalität geführt haben dürfte.
The Na+/proline transporter of E. Coli (PutP) is responsible for the uptake of proline which is subsequently used not only as a carbon and nitrogen source and a constituent of proteins but also as a particularly effective osmoprotectant. However, for a long time there was little known about the single steps in the reaction cycle of this transporter and only few details about its structure-function relationship are available. Aim of the present work was to achieve a deeper understanding about the kinetic properties of the Na+/proline transporter and to get insights into the structure-function relationship of the substrate binding. To answer these questions different techniques were used. By using the novel SSM technique combining the preparation of PutP proteoliposomes it was possible to demonstrate for the first time the electrogenic substrate binding to PutP transporter. Due to rapid solution exchange measurements on the SSM it was additionally possible to obtain time resolved information about the kinetic details of the cytoplasmic substrate binding sites which were not available by previous steady state and equilibrium binding measurements. Pre-steady-state charge translocation was observed after rapid addition of one or both of the cosubstrates Na+ and/or proline to the PutP-WT proteoliposomes adsorbed on the SSM. Thereby it was possible to link the observed electrical signals with the binding activity of PutP. The observed Na+ and/or proline induced charge displacement were assigned to an electrogenic Na+ and/or proline binding process at the cytoplasmic face of the enzyme with a rate constant of k > 50 s-1 proceeding the rate limiting step of the reaction cycle. Furthermore, based on the kinetic analysis of the electrical signals obtained from the measurements of PutP on SSM, the following characteristics of the substrates binding in PutP were deduced: (1) both Na+ and proline can bind individually to the transporter. Under physiological conditions, an ordered binding mechanism prevails; while at sufficiently high concentrations, each substrate can bind in the absence of the other; (2) substrate binding is electrogenic not only for Na+, but also for the uncharged cosubstrate proline. The charge displacement associated with Na+ binding and proline binding is of comparable size and independent of the presence of the respective cosubstrate. In addition, it was concluded that Na+ accesses its binding site through a high-field access channel resulting in a charge translocation, whereas the binding of the electroneutral proline induces a conformation alteration involving the displacement of charged amino acid residue(s) of the protein; (3) Na+ and proline binding sites interact cooperatively with each other by increasing the affinity and/or the speed of binding of the respective cosubstrate; (4) proline binding proceeds in a two step process: low affinity (~ 0.9 mM) electroneutral substrate binding followed by a nearly irreversible electrogenic conformational transition; (5) membrane impermeable PCMBS inhibits both Na+ and proline binding to the inside-out orientated PutP transporter, indicating that rather than selectively blocking a specific binding site, PCMBS probably locks the enzyme in an inactive state. The possible targets for this SH-reagent are cysteines 281 and 344 located close to the cytoplasmic surface of the protein. Beyond it, transient electrical currents of PutP were also observed on the BLM after rapid addition of proline in the presence of Na+. This was possible by combining the conventional BLM technique with high-speed flash-photolysis of caged-proline. Indeed the signals on the BLM indicate the detection of a different underlying reaction process in comparison to the data achieved by the SSM technique. This has paved the way for supplemental information about the reaction cycle since it was possible to assign the flash-photolysis BLM signals to the proline binding step followed by the internalization of Na+ and proline into the liposome. Thereby it was found, that the presence of Na+ is indispensable and the time constant for the process is ~ 63 ms. Moreover, structure-function information about the Na+ and proline binding sites of PutP was obtained by investigating the functionally important amino acid residues Asp55, Gly63 and Asp187 with site-directed mutagenesis and the combined SSM technique. One finding is that the mutated proteins PutP-D55C and PutP-G63C showed no activity on the SSM. Therefore, it can be assumed that either both Asp55 and Gly63 are crucial for the structure of PutP protein, or they are located at or close to the Na+ and proline binding sites. Furthermore, the results obtained from PutP-D187N and PutP-D187C mutants on SSM suggest that Asp187 of PutP is likely to be involved in the Na+ binding at the cytoplasmic side of the backward running carrier. Taken together the results of the present work have substantially broadened the known picture of the Na+/proline transporter PutP thereby several steps of the reaction cycle were elucidated, and moreover, valuable insights into the structure-function relationship of the transporter have become available.