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In dieser retrospektiven Studie wurde die Ergebnisqualität des Rettungsdienstbereiches Frankfurt am Main bei präklinischen Reanimationen untersucht. Das untersuchte System versorgt etwa 650.000 Einwohner auf einer Fläche von 248,36 km 2 . In ei nem gestaffelten System waren 12 Rettungs (RTW) und 4 Notarztwagen (NAW) rund um die Uhr an der Notfallrettung beteiligt. Weitere W und KTW waren zu bestimmten Tageszeiten im Einsatz. Im Erfassungszeitraum wurden insgesamt 506 Reanimationen registriert, an dem der Rettungsdienst beteiligt war, von denen 447 die Einschlusskriterien (kardial bedingter Herzkreislaufstillstand, Alter >= 15 Jahre) erfüllten. 160 Patienten wurden nach Herzkreislaufstillstand (35,8%) in ein Krankenhaus transportiert, 112 Patienten (25,1%) hatten dabei nachweislich einen Spontankreislauf. 35 Patienten (7,8% von n=447) wurden aus dem Krankenhaus entlassen. Der primäre Reanimationserfolg war signifikant abhängig vom Alter der Patienten, dem EKG-Befund bei Reanimationsbeginn, dem Notfallort und der Tageszeit. Signifikant in Bezug auf das sekundäre Überleben erwiesen sich nur der initiale EKG-Befund und der Notfallort. Patienten mit Kammerflimmern und Patienten, die in der Öffentlichkeit einen Herzkreislaufstillstand erlitten, hatten eine signifikant höhere Überlebenschance. Das Geschlecht der Patienten und der Beginn einer Reanimation durch Anwesende hatten keinen signifikanten Einfluss auf primärem und sekundärem Reanimationserfolg. Die Zeit bis zum Eintreffen des ersten Rettungsmittels betrug im Median 6 Minuten. Ein Notarzt traf im Median nach 10 Minuten ein. Die Frankfurter Erfolge sind im Vergleich zur Literatur bezogen auf den sekundären Reanimationserfolg signifikant niedriger. Mögliche Gründe dafür sind: . der hohe Anteil von Patienten mit Asystolie . keine Frühdefibrillation durch RTW im Studienzeitraum . geringer Anteil von Anwesendenreanimationen . Infrastruktur der Großstadt Frankfurt Folgende Veränderungen könnten Schwachstellen ausgleichen und die Effektivität des Rettungssystems verbessern: - Umstellung von stationärem Notarztsystem (NAW) auf Rendezvoussystem (NEF) - Frühdefibrillation mit AED - ''First responder" - ''Public access defibrillation" - strengere Indikationsstellung zur Reanimation - bessere und intensivierte Breitenausbildung in Wiederbelebungsmaßnahmen - Anleitung zur Telefonreanimation durch Rettungsleitstelle
Proliferative Erkrankungen der Brust gehören zu den häufigsten Erkrankungen der Frau. Viele der Risiko- und Einflussfaktoren auf Brusterkrankungen stehen in engem Zusammenhang zu der endogenen oder exogenen Östrogenexposition. Da Steroidhormone eine proliferationsfördernde Wirkung auf das Epithel der Brustdrüse besitzen, wird ihnen eine Schlüsselfunktion bei der Pathogenese des Mammakarzinoms aber auch der benignen Brusterkrankungen zugeschrieben. Der Nachweis eines derartigen Zusammenhanges ist schwierig, da punktuelle Östrogenspiegelmessungen nicht die Langzeitexposition einer Frau darstellen und eine lange Latenzzeit zwischen Initiation und Erkrankungsmanifestation angenommen wird. Da Östrogen über eine vermehrte Produktion von ossären Wachstumsfaktoren und Zytokinen sowie über die direkte Stimulation von Osteoblasten auch eine anabole Wirkung am Knochen entfaltet, wurde die Bestimmung der Knochendichte als Indikator einer kumulativen Östrogenexposition postuliert. Während eine limitierte Zahl kontrollierter Studien, mit teilweise erheblichen methodischen Unterschieden bei der Bestimmung der Knochendichte, für Mammakarzinome sowohl erhöhte als auch erniedrigte Werte nachweisen konnten, finden sich bisher keine Untersuchungen über die Zusammenhänge zwischen Östrogen, Knochendichte und benignen Brusterkrankungen. Die vorliegende Fall-Kontroll-Studie untersucht daher an einem Kollektiv von 229 Frauen den Zusammenhang zwischen proliferativen Brustveränderungen und der Knochendichte, unter besonderer Berücksichtigung benigner Veränderungen. Eingeschlossen wurden 84 Frauen mit neu diagnostiziertem, histologisch gesichertem Mammakarzinom sowie 96 Frauen mit benigner Brusterkrankung. Als Kontrollgruppe dienten 49 Frauen ohne Erkrankungen der Brust. Die Knochendichtemessung wurde bei allen Probandinnen mittels Quantitativer Ultraschall-Osteodensitometrie (QUS) am Os calcaneus durchgeführt. Ermittelt wurden die Messparameter BUA (Breitband-Ultraschall-Abschwächung), SOS (Schalleitungsgeschwindigkeit) und SI (Stiffness-Index), welche die physikalischen Eigenschaften des Knochens, insbesondere seine Mineraldichte bestimmen. Weiterhin wurden mögliche Einfluss- und Risikofaktoren für die Entstehung proliferativer Brusterkrankungen (Alter, Gewicht, Menarchenalter, Menopausenalter, Gesamtstillzeit, Geburtenzahl, Östrogenexpositionszeit, Hormonersatz-therapie sowie familiäre Brustkrebsbelastung) mittels Fragebogen für alle Patientinnen erhoben. In unserer Studie wiesen die Karzinompatientinnen nach Altersadjustierung in allen Messparametern eine erhöhte Knochendichte im Vergleich zu den Patientinnen mit benignen Brusterkrankungen und den Kontrollen auf. Der Vergleich zwischen benignen Brusterkrankungen und den Kontrollen ergab hingegen keine Gruppenunterschiede bezüglich der Knochendichte. Um die Bedeutung weiterer östrogenabhängiger und -unabhängiger Faktoren zu untersuchen, führten wir Korrelationsanalysen zwischen unseren Messergebnissen und den erhobenen Risikofaktoren durch. Dabei konnte für die Parameter Alter, Menarchenalter, Hormonersatztherapie sowie die familiäre Karzinombelastung ein signifikanter Einfluss auf die Knochendichte nachgewiesen werden, wobei sich diesbezüglich keine Unterschiede zwischen den Karzinompatientinnen und den Patientinnen mit benignen Brusterkrankungen ergaben. Ein Erklärungsmodell für die Entstehung von benignen Brusterkrankungen ohne messbare Veränderung der Knochendichte könnte in der für diese Entität beschriebenen Imbalance zwischen relativ vermehrtem Östrogen bei vermindertem, proliferationshemmendem Gestagen bestehen. Weiter sind alternative und östrogenunabhängige Parameter mit Einfluss auf die Gewebe der Brust und des Knochens (z.B. Insulin-like-growth-factor I) zu diskutieren und bei zukünftigen Studien zu berücksichtigen. Die verwendete Methode der Quantitativen Ultraschall-Osteodensitometrie erreicht nach den Ergebnissen dieser Studie eine ausreichende Präzision und Reproduzierbarkeit und erscheint, nicht zuletzt aufgrund ihrer sehr geringen Kosten- und Patientenbelastung, für die Bearbeitung ähnlicher Fragestellungen empfehlenswert.
Die rechtzeitige Diagnose und Behandlung kindlicher Katarakte ist von großer Wichtigkeit. Ein Hindernis in der visuellen Achse während der Periode sensorischer Vulnerabilität führt zur Amblyopie, insbesondere wenn diese innerhalb der ersten 3 Lebensmonate stattfindet.Wir untersuchten inwiefern sich das Wachstum der Augen je nach verschiedenen Kataraktformen verhält. In unserer Studie wurden retrospektiv die Krankenakten von 44 Patienten mit 58 erkrankten Augen ausgewertet, die im Zeitraum von 1992-1996 an der Augenklinik des Frankfurter Universitätsklinikums, Abteilung für Kinderaugenheilkunde, operiert wurden. Das Alter zum Zeitpunkt der Operation reichte in der Gruppe der 29 (50,0%) kongenitalen Katarakte von 1 Woche bis 10 Jahren, mit einem Durchschnitt von 2 Jahren und 5 Monaten. Die 16 (27,6%) Augen mit entwicklungsbedingter Katarakt waren in einem Alter zwischen 3 und 14 Jahren, mit einem Durchschnittsalter von 6 Jahren und 11 Monaten operiert worden, während das Alter zum Zeitpunkt der Operation bei den 13 (22,4%) traumatischen Katarakten von 3 Jahren und 4 Monaten bis 9 Jahren reichte, mit im Mittel 6 Jahren und 3 Monaten. Die Bulbuslängen veränderten sich in einem mittlerem Beobachtungszeitraum von 3 Jahren und 1 Monat bei den kongenitalen Katarakten um durchschnittlich 2,34 mm von 19,80 auf 22,14 mm, in der Gruppe der entwicklungsbedingten Katarakte um durchschnittlich 0,86 mm von 22,33 auf 23,19 mm und bei den Augen mit traumatischer Katarakt um durchschnittlich 1,53 mm von 21,95 auf 23,48 mm. Unsere mit dem U-Test nach Mann und Whitney durchgeführten Vergleiche ergaben, bis auf zwei Ausnahmen, keine signifikanten Unterschiede zwischen dem Bulbuslängenwachstum in den verschiedenen Alters- und Ursachengruppen. Als wichtig erwies sich jedoch das signifikant unterschiedliche Bulbuslängenwachstum von 1,52 mm im Vergleich der 18 Augen mit schlechter Sehschärfe (Augen mit einem Visus von 0,2 und darunter) zu den 34 Augen mit guter Sehschärfe (Augen mit einem Visus von 5,0 und darüber). Augen mit schlechter Sehschärfe zeigten ein signifikant höheres Längenwachstum als Augen mit guter Sehschärfe. Bei dem Vergleich der 14 kongenital beidseitig aphaken Augen zu den 13 entwicklungsbedingt beidseitig pseudophaken Augen zeigte sich ein signifikant höheres Wachstum von Augen mit kongenitaler Katarakt. Einschränkend auf dieses Ergebnis wirkt, dass die entwicklungsbedingte Katarakt in einem Alter entstanden ist, als die Phase mit dem größten Wachstumsschub der Augen schon vorüber war. Dadurch nimmt sie weniger Einfluß auf die Längenentwicklung des Auges als eine kongenitale Katarakt. Das Alter zum Zeitpunkt der Operation scheint der wichtigste Faktor für die Längenentwicklung des Augen zu sein. Eine kongenitale Katarakt mit ihrem frühen Operationszeitpunkt hat großen Einfluß auf die Längenentwicklung des Auges. Kongenital einseitig aphake Augen zeigten allgemein im Vergleich zu anderen Gruppen nach der Geburt und Operation häufig das größte Bulbuslängenwachstum. Die Früherkennung und frühest mögliche Behandlung einer kindlichen Katarakt sowie die Amblyopienachbehandlung sind neben einer erfolgreichen Operation für das Erreichen einer guten Sehschärfe von größter Bedeutung.
Um die Privatsphäre der Kinder und deren Eltern zu schützen, wurden die Fotos der Kinder aus dieser PDF-Datei entfernt. Interessierte Eltern oder Fachleute können die vollständige Arbeit als PDF-Datei (11 MB) zum Download bei http://www.leona-ev.de/piper/ oder chrispiper@freenet.de anfordern. Chromosomenstörungen gehören mit einer Häufigkeit von 1,8/1000 Neugeborene zu den häufigeren angeborenen Störungen. Die Mehrzahl der betroffenen Kinder stirbt bereits intrauterin in der Frühschwangerschaft, weil schon Nidation bzw. die frühe Embryonalentwicklung durch die Chromosomenstörung verhindert werden. Etwa 50% aller Spontanaborte sind durch eine Chromosomenstörung verursacht. Einige Chromosomenstörungen wie z.B. komplette Trisomie 14 oder 16 führen immer zu einem Abort, so daß keine die normale Schwangerschaft überlebenden Patienten bekannt sind. Bei den Trisomien 13 und 18 enden 95% der Schwangerschaften mit einem Abort, bei der häufigeren Trisomie 21 sterben 80% der Patienten intrauterin. Von den lebendgeborenen Kindern mit Chromosomenaberrationen sterben wiederum viele schon im ersten Lebensjahr, zumeist aufgrund schwerer Fehlbildungen, insbesondere Herzfehlern und Nierenfehlbildungen. Während der Phänotyp der häufigeren Chromosomenstörungen gut bekannt ist, gibt es bis auf die Trisomie 21 nur wenige Untersuchungen zu ihrem Verlauf. Systematische Daten zur psychomotorischen Entwicklung der Patienten, zu Komplikationen, zu möglichen Therapien sowie zur Effektivität der Therapien fehlen völlig. So wird auch heute noch in vielen Arztbriefen davon ausgegangen, daß Kinder mit Trisomie 13 oder 18 innerhalb der ersten Lebensmonate versterben und deshalb werden Therapien - wenn überhaupt - nur verzögert oder partiell eingeleitet. Darüber hinaus wird den Eltern durch die Prognose eines schnellen und frühen Todes ein Verlauf suggeriert, der im Einzelfall eben nicht eintreten muß. Die Beziehung zum Patienten, die Erwartungen an den Patienten sowie der Umgang mit dem Patienten, die gesamte Lebensplanung einer Familie und viele Dinge mehr werden dadurch in eine nicht gerechtfertigte Richtung gelenkt. Bei einigen Patienten führte falsche Voraussage eines „baldigen frühen Todes“ soweit, daß die Eltern und die Umgebung ständig darauf wartete, daß der Patient stirbt und die Diagnose von Eltern und Ärzten bezweifelt wurde als das Kind die ersten Lebensjahre überlebte. Mehrfach wurden deshalb Chromosomenanalysen wiederholt, um die Diagnose zu überprüfen. Gerade in unserer Zeit, in der die Intensivmedizin und die operativen Techniken auch Patienten mit komplexen Fehlbildungen ein Überleben ermöglichen, gibt es deshalb immer mehr Patienten mit Chromosomenstörungen, die ein höheres Lebensalter erreichen. Daraus folgt unmittelbar, daß mehr Daten über ältere Patienten mit Chromosomenstörungen gewonnen werden müssen, um bessere und individuellere Therapien zu entwickeln.
Einleitung und Zielsetzung: In der vorliegenden Arbeit sollte der Nachweis von TSH-Rezeptorantikörpern mittels eines Bindungsassays und JP26- Zellen erbracht werden. TSH-Rezeptorantikörper (TRAK) werden in Seren von vielen Patienten mit einer Autoimmunthyreoiditis entdeckt. Der in dieser Arbeit ausgewählte Radioimmunassay verwendet chinesische Hamster Ovarienzellen (CHO-Zellen), die humanen TSH-Rezeptoren exprimieren. Der Bindungsassay basiert auf dem Prinzip der Verdrängung von radioaktiv markiertem bovinem-TSH (Tracer) durch vorhandene TSH-Rezeptorantikörper im Patientenserum. Dabei ist es nicht entscheidend, ob es sich um funktionsblockierende oder funktionsstimulierende TRAK handelt. Der verwendete Bindungsassay gilt als einer der sensitivsten, kompetitiven Bindungsassays für die Detektion von TRAK und kann deshalb ein relevanter Verlaufsmarker bei Patienten mit Morbus Basedow und Hashimoto sein. Material und Methode: Die JP26-Zellen wurden ausgewählt, weil sie sich mit einer Anzahl von 2.000 TSH-Rezeptoren an ihrer Oberfläche gut mit der TSH-Rezeptordichte humaner Thyreozyten vergleichen lassen. Die verwendeten Patientenseren wurden unterteilt in 5 Gruppen: Gruppe 1: Morbus Basedow (n = 85), Gruppe 2: Kontrollgruppe (n = 76), Gruppe 3: Hashimoto-Thyreoiditis (n = 29), Gruppe 4: Andere Autoimmunerkrankungen (n = 14), Gruppe 5: Nicht-autoimmune Schilddrüsenerkrankungen (n = 38). Die Morbus Basedow-Gruppe wurde zusätzlich untergliedert in floride und länger als 9 Monate behandelte Gruppen sowie in TRAK positive und TRAK negative Gruppen: Gruppe 1A: floride und positive TRAK, Gruppe 1B: floride und negative TRAK, Gruppe 1C: behandelt und positive TRAK, Gruppe 1D: behandelt und negative TRAK. Die kultivierten JP26-Zellen wurden mit einer Zellanzahl von 300.000 Zellen / Well zusammen mit IMDM-Medium in 24-Lochplatten aufgeteilt. Am nächsten Tag wurden die in 5 %iger CO2-Atmosphäre bei 37°C inkubierten Lochplatten mit PBS gewaschen. Danach wurde 150 ml modifizierter KRB-Puffer, 50 ml Serum und 50 ml 125 I-bTSH in jede Vertiefung pipettiert. Die bestückten Lochplatten wurden diesmal bei 4°C über 24 Stunden inkubiert. Anschließend wurden die JP26-Zellen mit 0,5 ml 4 °C kalten KRB-Puffers gewaschen und mit 0,5 ml 1 N Natronlauge (NaOH) gelöst. Die verbliebene Radioaktivität wurde zuletzt im gamma-Counter gemessen. Ergebnisse: Gruppe 1: 31 %, Gruppe 2: 5 %, Gruppe 3: 17 %, Gruppe 4: 0 %, Gruppe 5: 16 %. Gruppe 1A: 80 %, Gruppe 1B: 0 %, Gruppe 1C: 36 %, Gruppe 1D: 14 %. Schlußfolgerung: Die Sensitivität der TRAK-Nachweise in der MB-Gruppe war entgegen aller Erwartungen niedriger als im Routinelabor. Dies lag vermutlich auch an einer sehr hohen Affinität des verwendeten bovinen-TSH-Tracers für TSH-Rezeptoren. Es fanden sich jedoch bemerkenswerte Ergebnisse in der Gruppe der Hashimoto- Thyreoiditis und der nicht-autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen. In beiden Gruppen konnten in mehreren Seren ( 17 bzw. 16 % ) positive TRAK-Werte nachgewiesen werden. Daraus läßt sich schließen, daß die in vorliegender Arbeit angewendete Untersuchungsmethode eine höhere Sensitivität zum Nachweis von TRAK bei Hashimoto- Thyreoiditis besitzt. Gewichtige und neueste Studien, sowie Ergebnisse von Untersuchungen der gleichen Arbeitsgruppe, die sich mit zwei unterschiedlichen Assays zur Unterscheidung funktionsblockierender und funktionsstimulierender TRAK befaßt haben, stützen diese Aussage. Letztlich liegt der Schluß nahe, daß es sich bei den in diesen beiden Gruppen nachgewiesenen TSH-Rezeptorantikörpern, um überwiegend funktionsblockierende TRAK handelt. Dagegen erscheint zum TRAK-Nachweis, insbesondere funktionsstimulierender TRAK bei Morbus Basedow Patienten, die Anwendung einer auf kompetitiver Hemmung beruhende Untersuchungs-methode nur unzureichend sensitiv. Das in vorliegender Arbeit angewendete Verfahren eignet sich offenbar vergleichsweise besser zur Detektion funktionsblockierenden TRAK.
Mithilfe der klinischen Routinemethode, TRAK-Assay®, wurden bei Patienten TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK) nachgewiesen, um die Diagnose M. Basedow zu erhärten oder auszuschließen. Diese Methode ist aber nur in der Lage die Gesamtheit aller TRAK zu erfassen. In dieser Studie wurde eine andere Methode, der cAMP-Assay verwendet, bei welchem Chinesische Hamster Ovarien (CHO)-Zellen eingesetzt wurden, die auf ihrer Oberfläche stabil exprimierte humane TSH-Rezeptoren besitzen, und welcher in der Lage ist, zwischen dem Vorhandensein von funktionsstimulierenden und funktionsblockierenden Antikörpern zu unterscheiden. Die Differenzierung zwischen diesen verschiedenen Antikörper-Typen kann wichtige Hinweise dafür liefern, warum das klinische Bild bei vielen Erkrankten nicht mit dem Vorhandensein oder der Höhe der TRAK korreliert und Anhaltspunkte über die Prognose über den weiteren Verlauf der Erkrankung geben. Große Patientenkollektive von insgesamt mehr als 300 Patienten wurden auf das Vorhandensein von TRAK im Serum untersucht, getrennt nach TRAK mit stimulierender und blockierender Funktion. Neben Patienten mit M. Basedow wurden in diese Studie auch Patienten einbezogen, welche an Hashimoto-Thyreoiditis, an einer anderen Autoimmunerkrankung, an nicht-autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen oder an Thyreoiditis de Quervain erkrankt waren. Bei Patienten mit M. Basedow wurde außerdem der Einfluß der thyreostatischen Behandlungsdauer auf das Auftreten von TRAK mit stimulierender und blockierender Funktion untersucht. Material und Methode Es wurde die CHO- Zelllinie JP 26 verwendet. Die Zellen wurden kultiviert mit IMDM- Medium, 100 U/ml Penicillin, 100 U/ml Streptomycin, 5% FCS in einer 5%igen CO2-Atmosphäre bei 37°C. Für den cAMP-Assay wurden die Zellen in 96-Well-Platten angezüchtet. 24 Stunden später wurden die CHO-Zellen, nach Entfernung des Kulturmediums, zur Ermittlung funktionsstimulierender TRAK, mit 60 µl hypotonem KRB- Puffer, 20 µl IMBX (Isobutylmethylxanthine) und 20 µl Patientenserum für zwei Stunden inkubiert. Zur Ermittlung funktionsblockierender TRAK wurden 40 µl KRB, 20 µl IMBX, 20 µl Patientenserum und 20 µl TSH (Konz. 0,5 mU/ml) verwendet. Die cAMP-Konzentration wurde mittels eines kompetitiven Radioimmunoassays (BIOTRAK® cAMP) und eines Gamma-Counters gemessen. Ergebnisse Mit dieser Methode läßt sich zeigen, dass nicht nur bei Patienten mit M. Basedow signifikant hohe Titer mit funktionsstimulierenden und funktionsblockierenden Antikörpern vorhanden sind. Funktionsstimulierende TRAK wurden bei 25,7% der Hashimoto-Thyreoiditis-Patienten, bei 5,56% der Patienten mit schilddrüsenunabhängigen Autoimmunerkrankungen (M. Addison, Diabetes mellitus Typ 1) und bei 17,4% der Patienten mit nicht-autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen detektiert. Funktionsblockierende TRAK waren in signifikanter Höhe bei 19,15% der Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis, bei 27,78% mit schilddrüsenunabhängigen Autoimmunerkrankungen und bei 50% mit nicht-autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen aufzufinden. Die Gruppe der Thyroiditis-de Quervain-Patienten zeigte keine signifikanten Unterschiede im Vorkommen von Antikörpern zur Kontrollgruppe. In der Gruppe der M. Basedow-Patienten konnten bei 52,1% funktionsstimulierende Antikörper entdeckt werden. Bei den Patienten, welche weniger als vier Wochen thyreostatisch behandelt wurden, konnten in ca. 10% mehr Antikörper-positive Fälle detektiert werden, als bei Patienten mit einer Behandlungsdauer von mehr als neun Monaten. Nur 9,62% der M. Basedow-Patienten hatten laut cAMP-Assay TRAK mit blockierender Funktion. Diese verteilen sich ausschließlich auf Patienten, welche seit mindestens neun Monaten in thyreostatischer Behandlung waren. Der hier verwendete cAMP ist ein geeignetes Verfahren zur Differenzierung unterschiedlicher TRAK-Typen, was mit dem herkömmlichen TRAK-Assay® nicht möglich ist. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass Antikörper gegen den TSH-Rezeptor nicht nur bei Patienten mit M. Basedow vorkommen, sondern auch bei Patienten anderer Schilddrüsen- und Autoimmunerkrankungen. Es wird außerdem deutlich, dass eine thyreostatische Behandlung mit einer Dauer über neun Monaten bei M. Basedow-Patienten zum gehäuften Auftreten von funktionsblockierenden Antikörpern führt.
Es wurden 1000 von der Polizei in und um Frankfurt am Main in der Praxis ermittelte AAK-Messwerte und die entsprechenden BAK, die im Zentrum der Rechtsmedizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt am Main bestimmt wurden, einer statistischen Auswertung unterzogen. In die Auswertung sind alle aus den Untersuchungsunterlagen entnehmbaren Parameter, wie Geburtsdatum der Probanden, Geschlecht, Datum und Uhrzeit der AA-Entnahme, AAK, Datum und Uhrzeit der Tat, zuständiges Polizeirevier, AAK-Messgerät, BAK, Datum und Uhrzeit der Blutentnahme, eingeflossen. Die statistische Auswertung hat ergeben, dass die durchschnittliche Differenz aller AAK- und BAK-Werte bei -0,02 Promille liegt, mit einer Standardabweichung von ±0,35 Promille bei einer maximalen Differenz von -1,13 Promille nach unten und +2,81 Promille nach oben. Die Standardabweichung von ±0,35 Promille wurde als Grenzwert zur Überprüfung der Korrelation der wahrscheinlichen BAK zum Zeitpunkt der AAK-Bestimmung gewählt. Trotz der großen Spanne des Grenzbereichs von 0,7 Promille wurden nur 77,9% der AAK-BAK-Paare als korrelierend ermittelt. Bei Festlegen individueller Grenzwerte, gebildet aus der minimalen bzw. der maximalen BAK zum Zeitpunkt der AAK-Bestimmung, erwiesen sich nur noch 34,7% der Wertepaare als korrelierend. Der durchschnittliche BAK-AAK-Quotient betrug 1:2181, mit einer Standardabweichung von ±1:473. Die Quotientenspanne lag zwischen 1:0 und 1:4480. Als einziger, eindeutig nachzuweisender Faktor für die Beeinflussung der AAK-Messwerte galt die tatsächliche Höhe der BAK. Je höher die Probanden-BAK war, umso größer waren die AAK-Abweichungen von der BAK. Erwähnenswert ist, dass die AAK-Messgeräte der Firma Dräger (Alcotest® 7310 und 7410), auf Redox-Halbleiter-Gassensoren aufbauend, die indirekte BAK im Durchschnitt zu hoch, während die Brennstoffzellen-Geräte LMB S-D3 der Firma LMB Laborservice GmbH die indirekte BAK im Durchschnitt zu niedrig angaben. Die Untersuchung der Wertepaare aus AAK und minimaler BAK zum Zeitpunkt der AAKBestimmung im Vergleich zu den vom Gesetzgeber vorgegebenen Promille-Stufen für ein bestimmtes Strafmaß (0,3 Promille, 0,5 Promille, 0,8 Promille, 1,1 Promille, 1,6 Promille, 2,0 Promille, 3,0 Promille) hat ergeben, dass bei dem vorliegenden Datenmaterial 203 Probanden eine zu niedrige und 239 Probanden eine zu hohe Strafe erhalten hätten, wenn die AAK als alleiniges Maß verwendet worden wäre. Diese Fehleinschätzung wäre eingetreten, weil die AAK der Probanden über bzw. unter den oben genannten Grenzwerten lag und sich ihre BAK umgekehrt unter bzw. über denselben Werten befand. Es lässt sich feststellen, dass eine Berechnung der BAK aus dem Ethanolgehalt der Atemluft nicht möglich ist, weil viele Faktoren die AAK-Messung beeinflussen, die bisher unberücksichtigt blieben und auch von modernen, hochpräzisen AAK-Messgeräten schwerlich erfasst werden können. Daher gilt die Empfehlung, die AAK-Messung nur als Vorprobe und zum Screening zu verwenden. Bei juristischen Begutachtungen sollte nur die BAK verwendet werden, weil diese als einziger Wert präzise und beweissicher ist und außerdem über den Trunkenheitszustand eindeutig informiert. Betroffene sollten auf jeden Fall auf einer BAK-Untersuchung bestehen und die AAK als Messwert in Frage stellen.
In der vorliegenden Untersuchung wurden an 35 gynäkologischen Patientinnen die Unterschiede zwischen Desfluran und Isofluran auf das EEG-Frequenzverhalten, die SEF 95% und die somatosensorisch evozierten Potentiales des N. medianus untersucht. Dabei wurden die Einflüsse steigender Narkosegaskonzentrationen und nocizeptiver Reize sowie die Veränderungen in der Aufwachphase auf die oben genannten Parameter verglichen. Die Untersuchung wurde als prospektive und randomisierte Studie durchgeführt. Es konnte der Nachweis geführt werden, dass es keinen Anhalt für Unterschiede in der Beeinflussung der EEG-Parameter Powerspektrum und SEF 95%, sowie der somatosensorisch evozierten Potentiale zwischen Desfluran und Isofluran gibt. Dies gilt für equipotente Narkosegaskonzentrationen ebenso wie für die Unterdrückung nocizeptiver Reize. Anders stellt sich das Bild in der Aufwachphase dar. Dort führt die langsamere Eliminierung des Isofluran zu einer Aktivierung im EEG mit einer starken Ausprägung der beta-Wellen. Einen Einfluss auf klinische Befunde wie Vigilanz, Schmerzempfindung oder Entlassung aus dem Aufwachraum durch diese EEG-Veränderungen ließ sich bei den von uns untersuchten Patienten nicht nachweisen, jedoch konnte in anderen Studien eine Verbesserung der Wiederkehr kognitiver Funktionen besonders bei älteren Patienten nach Desflurannarkosen im Vergleich zu Isoflurannarkosen beobachtet werden [35]. Diese Beobachtung lässt sich durch die Veränderungen in der EEG-Frequenzanalyse mit einem Frequenzmuster wie unter Sedierung erklären.
Kathetertherapie interatrialer Defekte unter besonderer Berücksichtigung der Septum-Morphologie
(2002)
Zwischen 1/98 und 9/99 wurde bei 50 Patienten mit einem Vorhofseptumdefekt vom Sekundum-Typ (ASD II) und bei 75 Patienten mit persistierendem Foramen ovale und gekreuzten Embolien ein transfemoraler Verschluss durchgeführt. Zum Einsatz kamen der Cardio-Seal-Okkluder, der Cardio-Seal-Starflex-Okkluder, der Amplatzer-ASD-Okkluder, der Amplatzer-PFO-Okkluder und der PFO-Star- Okkluder. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, zu überprüfen, ob bestimmte morphologisch- anatomische Besonderheiten wie insbesondere das Vorliegen eines Vorhof- septumanuerysmas das Behandlungsergebnis und den Verlauf beeinflussen. Das Alter der 18 männlichen und 32 weiblichen ASD-Patienten betrug 44 ± 17 (13- 77) Jahre, das der 35 männlichen und 40 weiblichen PFO-Patienten 47 ± 13 (21- 73) Jahre. Die Größe des Vorhofseptumdefektes betrug, in der kurzen Achse des transösophagealen Echokardiogramms gemessen, im Mittel 13,2 ± 4,5 mm (6,4 29,4 mm; n = 50). Die mit Hilfe eines Ballonkatheters ermittelte Defektgröße betrug für die Ballonpassage 20 ± 4 mm (6 30 mm; n = 49) und für den Stretched- diameter 19 ± 4 mm (11 29 mm; n = 47). Der PFO-Durchmesser betrug 4 22 mm, im Mittel 12 ± 4 mm (Ballonpassage; n = 73) bzw. 3 16 mm, im Mittel 9 ± 3 mm (Stretched-diameter; n = 71). Die Messwerte von Passage und Stretched-diameter waren bei den PFO-Patienten mit Vorhofseptumaneurysma signifikant größer als bei den Patienten ohne Vorhofseptumaneurysma (p < 0,001). Insgesamt konnte bei den ASD- und PFO- Patienten eine lineare Korrelation zwischen Stretched-diameter und Ballonpassage ermittelt werden. Bei allen 50 ASD- und allen 75 PFO-Patienten war die Schirmimplantation primär erfolgreich. Der Nachuntersuchungszeitraums betrug im Mittel 9 ± 5 Monate (1 28 Monate). Direkt nach Verschluss bestand bei 17,6%, nach 2-4 Wochen bei 1,6% und nach 6 Monaten bei 1,6% der Patienten ein Restshunt. Bei den ASD-Patienten, bei denen vor und nach Verschluss Messungen durchgeführt werden konnten (n = 40), sank das Verhältnis Qp/Qs von 2,0 ± 0,5 signifikant auf 1,1 ± 0,3 (p < 0,0001). Während und nach der Implantation traten bei der Gesamtgruppe der Patienten (n = 125) folgende Komplikationen auf: Koronare und cerebrale Luftembolie mit kurzzeitiger klinischer Symptomatik (0,8%), therapierbare Herzrhythmusstörungen (2,4%), passagere thrombotische Auflagerungen auf den Schirmen (1,6%), geringer Perikarderguss (1,6%) und Schirmarmfrakturen (8%). In der Gruppe der PFO-Patienten erlitten 2 von 75 Patienten ein rezidivierendes cerebrovaskuläres Ereignis. Die Rezidivrate fiel von 54% vor Verschluss auf 3,5% nach Verschluss ab. Morphologische Besonderheiten beeinträchtigten das Ergebnis des Katheter- verschlusses nicht, können aber Indikatoren für bestimmte Risikofaktoren sein. Bei den PFO-Patienten zog eine kürzere Tunnellänge ( 7,8 mm) eine signifikant höhere Ereignisrate vor Verschluss (4,5%) gegenüber den Patienten mit längerer Tunnellänge (> 7,8 mm) (2,9%) nach sich (p < 0,05). Auch die Rezidivrate vor Verschluss war bei den Patienten mit kürzerer Tunnelstrecke (75%) signifikant höher als bei den Patienten mit längerer Tunnelstrecke (31%) (p<0,01). PFO- Patienten mit Vorhofseptumaneurysma (vor Verschluss) wiesen nach Katheterverschluss eine höhere Rezidivrate cerebraler Ereignisse (10,5%) auf als die PFO-Patienten ohne Vorhofseptumaneurysma (0%). Bei den ASD-Patienten mit Vorhofseptumaneurysma (n = 12) ergab sich eine signifikant höhere Eingriffs- und Durchleuchtungszeit gegenüber den ASD- Patienten ohne Vorhofseptumaneurysma (50 ± 21,1 min. / 10,5 ± 6,4 min.) versus (39,1 ± 12,8 min. / 6,5 ± 3,6 min.) (p < 0,01). Bei der gleichen Patientengruppe nahm die Septumauslenkung signifikant von 15 ± 3,5 mm vor Verschluss auf 4,6 ± 2,4 mm 6 Monate danach ab (p < 0,001). Bei den PFO-Patienten mit Vorhofseptumaneurysma (n = 17) verringerte sich die Septumauslenkung von 15,9 ± 2,8 mm vor Verschluss auf 3,8 ± 2,0 mm 6 Monaten später (p < 0,001). Ohne Einfluss auf den postinterventionellen Verlauf war die Zunahme der Septumdicke, die in den ventralen und zentralen Abschnitten nach 6 Monaten beim Amplatzer-ASD-Okkluder am stärksten und beim PFO-Star-Okkluder am geringsten ausgeprägt war. Alle angewendeten Okkludersysteme sind für den Verschluss von Vorhofseptumdefekten (ASD II) und persistierenden Foramina ovalia auch bei Vorliegen von Vorhofseptumaneurysmen geeignet.
Effektivität und Effizienz der hochauflösenden MRT in der Diagnostik akuter Handgelenksverletzungen
(2002)
Die konventionelle Röntgendiagnostik stellte lange Zeit das dominierende diagnostische Instrument zur Beurteilung von akuten Verletzungen des Handgelenkes und der umliegenden Strukturen dar. Da der klinische Verlauf nach Verletzungen des Handgelenkes häufig unbefriedigend und langwierig ist und nicht adäquat therapierte Verletzungen dieser Region mit einer hohen Rate an Sekundärkomplikationen einhergehen, galt es, die Diagnostik des Handgelenkes zu optimieren, da mit der konventionellen Röntgendiagnostik zum einen Frakturen übersehen, umgekehrt aber auch überdiagnostiziert werden können und zum anderen naturgemäß Bandverletzungen nicht ausreichend beurteilbar sind. Da Verletzungen des Handgelenkes meist bei berufstätigen jüngeren Menschen beobachtet werden, stellt dies ein großes ökonomisches Problem dar. Ziel dieser Arbeit war es zu untersuchen, ob durch den gezielten Einsatz der Magnetresonanztomographie in der Frühphase nach einem akuten Handgelenkstrauma, die Diagnostik verbessert werden kann, und inwieweit dies Einfluss auf die nachfolgende Therapieplanung und Therapie hat. Es gelang durch den Einsatz der MRT beim akuten Handgelenkstrauma in Fällen mit einer Diskrepanz zwischen dem unauffälligen oder unklaren konventionellen Röntgenbild und der deutlichen klinischen Symptomatik nicht nur in 10,7% der Fälle (n=6) der Nachweis einer okkulten Fraktur, sondern auch in 64,3% der Fälle (n=36) der Nachweis von Begleitverletzungen im Bereich der ligamentären Strukturen und des TFCC. In 39,3% (n=22) konnte durch die MRT der Verdacht auf eine Fraktur ausgeräumt, in weiteren 5,4% (n=3) eine Änderung bezüglich der Frakturlokalisation vorgenommen werden. Nur 11 der ursprünglich 36 konventionell radiologisch befundeten Verdachtsdiagnosen einer Fraktur konnten im MRT bestätigt werden. In 55,4% wurde die Diagnose und in 66,1% die Therapie geändert (bezugnehmend auf die Daten des ersten Radiologen, Tabelle IV-12). Den verbesserten chirurgischen Therapiemöglichkeiten insbesondere der ligamentären Verletzungen musste durch die Optimierung der MRT Rechnung getragen werden. Es gelang im Rahmen dieser Promotionsarbeit ein zeitsparendes Untersuchungsprotokoll zu erstellen, das es ermöglicht, eine optimale Diagnostik der knöchernen Strukturen des Handgelenkes sowie des Weichteilapparates in weniger als 10 Minuten Untersuchungszeit durchzuführen. T1- und T2-gewichtete STIR-Sequenzen in koronarer Schichtorientierung erwiesen sich als diagnostisch relevant. Aufgrund der verbesserten Diagnostik war es möglich, die Patienten rasch der jeweils optimalen Therapie zuzuführen. So konnten zum einen initial okkulte Frakturen und ausgeprägte Band- und Diskusverletzungen adäquat behandelt und zum anderen durch den sicheren Ausschluss von ossären Verletzungen frühzeitig lange Immobilisationszeiten vermieden werden. Dies stellte einen wesentlichen Benefit für die Patienten dar, da wiederholte Krankenhausbesuche und Röntgenaufnahmen, unnötige Immobilisationszeiten von bis zu 12 Wochen sowie inadäquate - gegebenenfalls invasive - Diagnostik (Arthrographie, Operation) vermieden werden konnten. Durch den frühzeitigen Ausschluss von Frakturen und relevanten ligamentären Läsionen mittels MRT konnte so eine Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit in 15 Fällen erreicht werden, in 8 Fällen musste die Dauer der Arbeitsunfähigkeit aus therapeutischen Gründen verlängert werden. Dies spielt sowohl für den Arbeitnehmer als auch für den Arbeitgeber und - bei längeren Krankschreibungszeiten - für die Krankenkassen eine große Rolle. Betriebsausgaben durch Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall können so reduziert werden. Aufgrund der wirtschaftlichen Folgen sollte nach unseren Erfahrungen in Fällen mit einem klinischen Verdacht auf eine Fraktur oder schwere Weichteilverletzungen im Bereich des Handgelenkes bei unauffälligem oder unklarem Nativröntgenbild der Einsatz der MRT unmittelbar, möglichst am Tag der Verletzung, erfolgen. Trotz der initial hohen Kosten der kernspintomographischen Untersuchung erscheint uns das Verfahren in der Akutdiagnostik von Handgelenkesverletzungen bei Diskrepanz zwischen dem unauffälligen Röntgenbild und der klinischen Symptomatik indiziert und kosteneffektiv, da durch die adäquate Therapie chronische Handgelenksinstabilitäten und Pseudarthrosen vermieden werden können und auf diese Weise eine Reduktion der Folgekosten möglich ist. Für die Zukunft werden weitere Studien notwendig sein, die die klinische Relevanz des Langzeitverlaufes der in der MRT erhobenen Befunde überprüfen.
Verschiedene Nanopartikel, darunter Gelatine- und Albuminnanopartikel und Cyanoakrylatnanopartikel mit Butyl- und Hexylseitenketten, wurden in dieser Arbeit auf ihre Tauglichkeit als Trägersystem zum Einsatz für einen späteren Gentransfer in Bronchialepithelzellen erprobt. In der Zellkultur wurden dazu an primären humanen Bronchialepithelzellen und an der Zelllinie 16HBE14o Zytotoxizitätstest nach Inkubation mit oben genannten Nanopartikeln durchgeführt. Weiterhin wurden qualitative und quantitative Aspekte der Anreicherung von fluoreszenzmarkierten Gelatine- und Albuminnanopartikeln in diese Zellen mit dem konfokalen Laserrastermikroskop und dem Durchflußzytometer untersucht. Zusätzlich evaluiert wurde die inflammatorische Potenz von Gelatine- und Albuminnanopartikeln mittels einer quantitativen Interleukin-8-Bestimmung. Es konnte gezeigt werden, dass Cyanoakrylate aufgrund eines hohen zytotoxischen Effekts nicht für die Behandlung von Bronchialepithelzellen geeignet sind. Hierbei zeigten Cyanoakrylate mit kurzen Butylseitenketten eine ausgeprägtere Zytotoxizität als jene mit langen Hexylseitenketten. Gelatine- und Albuminnanopartikel hingegen zeichneten sich durch sehr geringe bis fehlende Zytotoxizität aus. Mit dem konfokalen Laserrastermikroskop konnte die Aufnahme von fluoreszenzmarkierten Gelatine- und Albuminnanopartikel in das Zellinnere von primären Bronchialepithelzellen dokumentiert werden. Erstmals wurde somit eine Nanopartikelaufnahme in Zellen nachgewiesen, die nicht zum mononukleären Phagozytensystem gehören. Die Versuche zur zellulären Aufnahme der Nanopartikel mit verschiedenen Inkubationsbedingungen zeigten, dass primäre Bronchialepithelzellen und 16HBE14o-Zellen Gelatine- und Albuminnanopartikel in einem aktiven, stoffwechselabhängigen Prozess aufnehmen, der am ehesten der Phagozytose entspricht. Ferner haben sich Albuminnanopartikel im Rahmen dieser Versuche als bioadhäsiv erwiesen. Mit dem Durchflußzytometer ließ sich schließlich eine Konzentrationsabhängigkeit der Aufnahme fluoreszenzmarkierter Gelatine- und Albuminnanopartikel zeigen und feststellen, dass alle Zellen einer Zellpopulation von primären Bronchialepithelzellen oder 16HBE14o-Zellen Nanopartikel aufnehmen. Selbst primäre Zellen, die durch die Kultur auf Membraneinsätzen auf einem hohen Differenzierungsniveau gehalten wurden, nahmen Nanoparikel auf. Eine quantitative Interleukin-8-Bestimmung zeigte schließlich, dass Gelatine- und Albuminnanopartikel keine Inflammation in primären humanen Bronchialepithelzellen und der Zelllinie 16HBE14o verursachen. Abschließend lässt sich sagen, dass die hier erprobten Nanopartikel bezüglich ihrer Zytotoxizität und ihrem inflammatorischem Potenzial als geeignet für den Gentransfer erscheinen. Die Aufnahme der Nanopartikel in das Zellinnere ist vielversprechend für eine spätere Expression von Transgenen in Bronchialepithelzellen.
Untersuchung biochemischer Parameter des Lipidstoffwechsels bei chirurgischen Intensivpatienten
(2002)
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war, die biochemischen Zusammenhänge von häufig auftretenden Störungen des Fettstoffwechsels unter den Bedingungen der längerfristigen postoperativen Intensivtherapie zu untersuchen. In die Untersuchung eingeschlossen wurden Patienten mit einer Mindestaufenthaltsdauer auf der chirurgischen Intensivpflegestation von sieben Tagen, bei denen im Verlauf dieses Aufenthalts der prozentuale Anteil der alpha-Lipoproteine (elektrophoretisch) auf 20 % oder darunter bzw. der Cholesterinesterquotient auf 50 % oder darunter sank. Die Ergebnisse der Lipidelektrophorese korrelieren bei Seren von Gesunden gut mit Ergebnissen der Referenzmethode Ultrazentrifugation. Bei chirurgischen Intensivpatienten, die z. T. starke Veränderungen des Lipoproteinstoffwechsels aufweisen, ist die Lipidelektrophorese als Methode nur bedingt geeignet, denn es ergeben sich deutliche Abweichungen der Ergebnisse im Vergleich zu denen der Ultrazentrifugation. Bei den untersuchten Intensivpatienten, in deren Seren keine elektrophoretische Mobilität der alpha-Lipoproteine feststellbar war, konnten dennoch Lipoproteine mit hoher Dichte (HDL2 und HDL3) per Ultrazentrifugation nachgewiesen werden. Im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen waren in diesen Fraktionen allerdings die Konzentrationen von Apolipoprotein AI und auch die berechnete Gesamtmasse der Fraktionen signifikant vermindert. Mit der elektrophoretischen Trennmethode wurde der prozentuale beta-Lipoproteinanteil im Serum signifikant höher berechnet als der Anteil der Lipoproteine mit geringer Dichte (LDL) nach Trennung durch Ultrazentrifugation, der alpha-Lipoproteinanteil wurde signifikant niedriger berechnet als der HDL-Anteil. Nach Ultrazentrifugation der Patientenseren wurden stark veränderte Zusammensetzungen der einzelnen Lipoproteinfraktionen beobachtet. Der Anteil des freien Cholesterins war bei diesen Patienten in allen vier Lipoproteinfraktionen signifikant erhöht. Extrem niedrige Cholesterinesteranteile fanden sich in LDL- und HDL-Fraktionen. Da in diesen Fraktionen andererseits die Triglycerid-Anteile erhöht waren, wiesen die Lipoproteinpartikel im Vergleich zum Normbereich veränderte Kernzusammensetzungen auf. Bei den Intensivpatienten war der Quotient Kernbestandteile/Oberflächenbestandteile insbesondere in den beiden HDL-Fraktionen signifikant erniedrigt, woraus sich auf verkleinerte Lipoproteinpartikel schließen läßt. Erniedrigte Serumkonzentrationen von Cholesterinestern und abnormale Lipoproteinzusammensetzungen korrelierten mit signifikant verminderter, teils ganz fehlender in vitro Cholesterinveresterung. Zugleich lag Apolipoprotein AI, welches als Cofaktor des Enzyms Lecithin-Cholesteryl-Acyl-Transferase (LCAT) fungiert, in den HDL-Fraktionen nur in sehr niedrigen Konzentrationen vor. Bei den Patienten, in deren Serum keine LCAT-Aktivität nachweisbar war, konnten dennoch Cholesterinester in allen Fraktionen gemessen werden. Eine stark erniedrigte oder fehlende LCAT-Aktivität gilt als prognostisch ungünstig, kann aber reversibel sein. Signifikant erniedrigt war der prozentuale Anteil des Linolats an den Esterfettsäuren im Serum, während der prozentuale Anteil des Oleats signifikant erhöht war. Dadurch erhöhte sich auch der Quotient Oleat/Linolat (18:1 / 18:2) in signifikanter Weise. Der signifikant erhöhte Serumacylquotient (18:1 + 18:2) / 16:0 weist darauf hin, daß die Konzentrationen der freien ungesättigten C 18–Fettsäuren im Vergleich zur Palmitinsäure erhöht waren. Die vorgestellten Ergebnisse verdeutlichen die Komplexität des Fettstoffwechsels insbesondere im Hinblick auf die Entgleisungen bei intensivpflegepflichtigen chirurgischen Patienten.
Die Osseointegration in der dentalen Implantologie wurde anhand einer Literaturübersicht dargestellt und ausgewertet. Die Literaturübersicht beinhaltet Verlaufsstudien, in vitro und in vivo Studien, die ultrastrukturelle, biomechanische und biochemische Untersuchungen und deren Resultate aufzeigen. Im 1. Kapitel wurden die Kriterien zur Beurteilung des Implantaterfolges dargestellt. Es lässt sich feststellen, dass nicht nur ein Implantatverlust als Misserfolg zu bewerten ist, sondern auch klinische und röntgenologische Erfolgskriterien eine Rolle spielen. Die Mobilität, der Knochenabbau, Entzündungsreaktionen, Schädigungen von anatomischen Strukturen und die Funktionstüchtigkeit des Implantates werden mitbewertet. Im 2. Kapitel wurden die Voraussetzungen für die Erzielung der Osseointegration aufgezeigt. Zu diesen gehören die Physiologie der Knochenheilung, die Implantatwerkstoffe, das operative Vorgehen und die Einheilungsphase. Der Vorgang der Knochenheilung, speziell der primären Frakturheilung, wird der Implantateinheilung gleichgesetzt. Dies bedeutet, dass ein ausreichender belastungsfreier Zeitraum für die Implantateinheilung einzuhalten ist. Bei den Implantatwerkstoffen wurden die Metalle und die Keramiken verglichen. Der Implantatwerkstoff der Wahl ist aufgrund seiner mechanischen und biokompatiblen Eigenschaften das Titan. Andere Materialien, wie z.B. Tantal und Hydroxylapatit, haben sich als problematisch erwiesen. Beim operativen Vorgehen haben sich die Aspekte der atraumatischen, aseptischen und standardisierten Operationsbedingungen als vorteilhaft erwiesen. Der Einfluss der Knochenqualität und des Implantatdesigns auf die erreichbare Primärstabilität wurde dargestellt. Bei der Einheilphase wurde eine Übersicht über die bis dato gültigen Einheilzeiten gegeben. Die Vorgänge während der Implantateinheilung wurden unter Bezug auf die ultrastrukturellen Aspekte dargestellt. Der Einfluss von osteogenetischen Faktoren wurde speziell aufgezeigt. Die Implantateinheilung ist als komplexer Vorgang zu verstehen, bei dem die Wechselwirkung der verschiedenen Faktoren eine wichtige Rolle spielt. Die Morphologie des Interface wurde anhand von Studien diskutiert. Unterschiede in der Morphologie sind in Abhängigkeit von den Implantatwerkstoffen, der Remodelingphase und den verschiedenen Versuchstieren zu finden. Im 3. Kapitel wurden die Voraussetzungen für den Erhalt der Osseointegration besprochen. Zu diesen gehören die Knochenbelastung, die Konstruktionsprinzipien dentaler Implantate, die prothetischen Konzepte und Implantat-Systembeispiele. Bei der Knochenbelastung wurden die Aspekte der okklusalen Überbelastung, der axialen bzw. nicht-axialen Krafteinleitung, Zahn-Implantat- und rein implantat-getragene Rekonstruktionen und materialabhängige Faktoren der Suprakonstruktion berücksichtigt. Hierbei stellte sich heraus, dass Überbelastungen vermieden werden sollten. Die Art der Krafteinleitung sowie die Verbindung von Implantaten mit der natürlichen Bezahnung haben keinen negativen Einfluss auf die Osseointegration. Rekonstruktionen auf Kuststoffbasis werden als problematisch dargestellt. Bei den Konstruktionsprinzipien wurden die Bereiche des enossalen Teils, die Implantatdimension, die Implantatform, der Durchtritt durch die Weichgewebe und die Position der Implantatoberkante dargestellt. Die Unterschiede in den Konstruktionsprinzipien der dentalen Implantate sind heutzutage gering und sind in der Strukturierung der Oberflächen, der Positionierung der Implantatoberkante und im Durchtritt durch die Weichgewebe zu finden. Die Bedeutung der Weichgewebsmanschette beim Osseointegrationsvorgang wurde hervorgehoben. Die Vorteile von konischen Schraubenimplantaten im Vergleich zu Zylinderimplantaten werden aufgezeigt. Ein wurde ein Überblick über die etablierten Okklusionskonzepte und prothetischen Konzepte gegeben. Eine Abhängigkeit von der Ausgangssituation im natürlichen Restgebiss wurde festgestellt, so dass das Konzept sich nach dieser richten muss. Bei den Systembeispielen wurden sechs Implantattypen dargestellt: das Brånemark-System, das Astra-System, das Ankylos-System, das Frialit 2, das ITI- und das 3i-System. Im 4. Kapitel wurden weitere Einflüsse auf die Osseointegration diskutiert. Dazu gehören die Knochenqualität, die Regenerationsfähigkeit des Knochens, neue OP-Verfahren, "neue" Oberflächen und deren Wirkung auf die zelluläre Umgebung, die fraktionierte Lasteinleitung und die Früh- und Sofortbelastung. Die Beurteilung der Knochensituation, d.h. das Erkennen von Veränderungen, die Evaluation der Knochendichte und die Regenerationsfähigkeit des Knochens wurden als prächirurgische Aspekte besprochen. Neue Op-Verfahren wie die Knochen -kondensation und -verdrängung wurden als Möglichkeit vorgestellt, die eine Implantatversorgung auch in schwierigen anatomischen Verhältnissen erlaubt. Der Einfluss der Implantatoberfläche auf den Knochen-Implantatkontakt, die Verankerungsfestigkeit und die Zellaktivität wurde dargestellt. Bei den Implantatoberflächen ist erkennbar, dass eine Vergrößerung der Gesamtoberfläche durch Mikro und -Makrostruktur angestrebt wird. Eine optimale Primärstabilität durch einen besseren Verzahnungseffekt wird dadurch möglich. Die Prinzipien der fraktionierten Lasteinleitung und des progressive bone loadings, sowie die Früh- und Sofortbelastung wurden vorgestellt. Eine Verkürzung der Einheilphase und somit eine Frühbelastung ist unter optimierten Bedingungen möglich. Ein sich anschließendes Knochentraining verbessert die vorgefundene Knochensituation und somit die Prognose der Implantattherapie. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine Osseointegration unter Einhaltung von standardisierten Operationsbedingungen mit jedem der hier vorgestellten Implantattypen erzielbar ist. Beim Erhalt der Osseointegration spielen die Unterschiede bei den Implantattypen und die Belastung über die prothetische Versorgung eine wichtige Rolle.
Das Adenokarzinom des Pankreas ist das fünfthäufigste Malignom der westlichen Länder mit einer sehr schlechten Prognose. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist das Pankreaskarzinom wegen der frühen lokalen Infiltration und Metastasierung meist nicht mehr kurativ behandelbar. 80 % aller Pankreaskarzinome werden in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium diagnostiziert. Die Therapie des fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms gestaltet sich problematisch. Bislang führten systemische chemotherapeutische Ansätze nicht zur erhofften Verlängerung der Lebenszeit. In der vorliegenden Phase II Studie wurden in der Abteilung für Allgemein- und Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Frankfurt am Main 17 Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom mit einer regional/systemischen Kombinationschemotherapie behandelt. Ein Therapiezyklus bestand aus einer 3ominütigen intraarteriellen Infusion von 8,5 mg/m2 Mitomycin C und aus einer 60minütigen intraarteriellen Infusion von 500 mg/m² Gemcitabine über einen transfemoralen Truncuskatheter an den Tagen 1 und 22, gefolgt von einer systemischen lnfusion von 500 mg/rn² Gemcitabine über 30 Minuten an den Tagen 8, 15, 29 und 36. Die Komhinationschemotherapie war nebenwirkungs- und komplikationsarm. Schwere Nebenwirkungen im NCI-Stadium III/IV wurden im Verlauf von 37 Therapiezyklen mit 74 regionalen Applikationen und 148 systemischen Applikationen in 9 % der Applikationen als Beeinträchtigung der Knochenmarksfunktion (Leukopenie, Thrombopenie und Hämoglobinabfall) und in 15 % der Applikationen als Leberfunktionsstörungen (Erhöhung von Transaminasen, alkalischer Phosphatase und Bilirubin) beobachtet. Die Nebenwirkungen nach regionalen Therapien waren mit den Nebenwirkungen nach venösen Therapien vergleichbar. Kein Patient verstarb an den Folgen einer Nebenwirkung. Ein Patient erlitt nach einer regionalen Chemotherapie einen kompletten Verschluß der Arteria iliaca externa sinistra. Der Therapieerfolg wurde anhand von Computertomographien (CT) und Tumormarker CA 19-9 Bestimmungen nach jedem Chemotherapiezyklus beobachtet und gemäß den WHO-Kriterien beurteilt. Nach CT-Kriterien zeigten vier Patienten eine Regression. Eine komplette Remission wurde bei einer Patientin, eine partielle Remission bei drei Patienten beobachtet. Eine radiologische Remissionsrate von 24 % konnte errechnet werden. Bei fünf Patienten ließ sich unter Therapie keine Größenzunahme des Tumors erkennen (Stable disease). Das Tumorwachstum war bei neun Patienten progredient. Bei sieben Patienten konnte unter Therapie ein Tumormarkerrückgang von mehr als 50 % evaluiert werden (Remissionsrate 41%). Insgesamt zeigten sich zwei komplette Remissionen mit Sinken des Tumormarkers CA 19-9 in den Referenzbereich, d.h. unter 37 µg/ml, und fünf partielle Remissionen. Bei fünf Patienten war der Verlauf des Tumormarkers CA 19-9 unter Therapie stabil (Stable disease). Der Tumormarker CA 19-9 stieg progredient bei fünf Patienten. Das mediane Überleben nach der Kombinationschemotherapie betrug 9,1 Monate (95 % CI: 6-12 Monate). Das mediane Überleben war für Patienten ohne Fernmetastasen (n = 7) mit 15 Monaten (95 % CI: 3-23 Monate) signifikant (p = 0,037) länger als für Patienten mit Fernmetastasen (n = 10) mit 6,3 Monaten (95 % CI: 4,6-12 Monate). Die mediane progressionsfreie Zeit während der Kombinationschemotherapie betrug 4,6 Monate (95 % CI: 2,1-8,7 Monate). Das radiologische Ansprechen (24 %) und die mediane Überlebenszeit (9,1 Monate) dieser regional/systemischen Kombinationschemotherapie waren im Vergleich zu systemischen Standardchemotherapien mit Gemcitabine, die radiologische Remissionsraten von 6,3 % bis 12 % und mediane Überlebenszeiten von 4,8 bis 6,6 Monaten zeigten, erhöht. Die Studie wird aufgrund ihres hohen klinischen Nutzens weiter fortgesetzt. Eine randomisierte Phase III Studie, die die vorliegende regional/systemische Kombinationschemotherapie (Mitomycin C 8,5 mg/m2 Gemcitabine 500 mg/m2) mit dem systemischen Standardverfahren (Gemcitabine 1000 mg/m2) vergleicht, wird angestrebt.
Untersuchungsgegenstand der vorliegenden Arbeit ist die Häufigkeit somatischer Erkrankungen bei psychisch Kranken sowie deren Diagnostik und Therapie. Auf dem Hintergrund des Literaturstudiums ergaben sich für die Untersuchung drei Themenschwerpunkte: 1. Erfassung und Beschreibung der somatischen Erkrankungen, Vordiagnosen und Erstdiagnosen (Aufnahmediagnosen) bei den im Untersuchungszeitraum stationär psychiatrisch behandelten Patienten der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums Offenbach (Häufigkeitsaspekt) 2. Erfassung und Beschreibung der im Verlauf der stationären psychiatrischen Behandlung durchgeführten somatischen Diagnostik und/oder Therapie, auch in Kooperation mit den somatischen Abteilungen des Klinikums Offenbach (Konsiliaraspekt) 3. Erfassung und Beschreibung möglicher Zusammenhänge zwischen somatischen und psychiatrischen Erkrankungen, die Abgrenzung von Risikogruppen, die Erfassung der hausärztlichen Versorgung vor der stationären Aufnahme sowie die Klärung der Frage, ob und ggf. in welchem Umfang die körperliche „Mitbehandlung“ eines psychisch Kranken die stationäre Behandlungsdauer verlängert (Interdependenzaspekt) 10.2 Untersuchte Teilpopulationen Das besondere Augenmerk lag auf den Probanden mit den am häufigsten verzeich¬neten psychiatrischen Diagnosen nach ICD 9 wie paranoide Psychose (295), affektive Erkrankung (296), Alkoholabhängigkeit (303), Drogen- und Medika¬men¬tenmißbrauch (305) sowie Demenzerkrankungen (290, 293, 294). Als besondere Risikogruppen wurden zudem seit über fünf Jahren psychisch Erkrankte, Frauen, Suchterkrankte (291, 292, 303, 304, 305) und ältere Menschen (hier über 60jährige) gesondert betrachtet. 10.3 Untersuchungsrahmen Die Untersuchung wurde in Form eines bei der Entlassung eines jeden Patienten im Untersuchungszeitraum von insgesamt 12 Wochen vom jeweiligen behandelnden Arzt auszufüllenden Fragebogens retrospektiv durchgeführt. Sowohl psychiatrische als auch somatische Erkrankungen wurden nach ICD 9 erfaßt. Informationen zum Frage¬bogen, den Rahmenbedingungen und der Untersuchungsdurchführung sind dem Anhang zu entnehmen. 10.4 Darstellung der wichtigsten Ergebnisse Zum Themenschwerpunkt 1: Vorliegende somatische Erkrankungen Bei insgesamt 197 in die Untersuchung aufgenommenen Patienten wurden 157 somatische Vorerkrankungen erfaßt, pro Proband waren somit rein statistisch 0,8 körperliche Vordiagnosen zu verzeichnen. Betroffen waren in erster Linie Demenzerkrankte, Substanzmißbrauch betreibende Probanden sowie über 60jährige Patienten. Frauen waren etwa doppelt so häufig wie Männer vorerkrankt und litten zudem verstärkt unter Mehrfacherkrankungen. Auffallend selten wurden somatische Vordiagnosen bei Probanden mit schizophrener Psychose zur stationären Aufnahme „mitgebracht“. Zusammenhänge zwischen somatischen Vorerkrankungen und psychiatrischen Störungen ließen sich nicht herstellen. Im Untersuchungszeitraum waren insgesamt 217 somatische Erkrankungen thera¬peutisch und/oder diagnostisch zu betreuen. Die Erkrankungsrate lag, vergleichbar mit Ergebnissen der deutschen Untersuchung von RÖHR, SCHÜRMANN und TÖLLE (1996), bei 90,7%. Je Untersuchtem wurden durch¬schnittlich 1,1 körperliche Störungen beschrieben. Zwischen den erfaßten somatischen Störungen und den psychiatrischen Erkran¬kungen ergaben sich mit Ausnahme von Patienten mit einer Suchterkrankung oder einer Abhängigkeitsproblematik wenig Verknüpfungen. Diese Probanden litten unter den bekannten Folgestörungen. Die höchste somatische Krankheitsrate pro Kopf wurde bei Demenzerkrankten gefunden, gefolgt von den über 60jährigen Probanden und Frauen. Am häufigsten registriert wurden Verletzungen und Vergiftungen, Erkrankungen des Nervensystems und der Sinnesorgane, Herzkreislaufstörungen, Endokrinopathien und Krankheiten des Verdauungssystems. 129 (59,4%) dieser Störungen wurden neu festgestellt; je Proband wurden statistisch somit 0,65 vorher nicht bekannte Störungen erfaßt. Dieses Ergebnis fügt sich ein in die Mehrzahl der in der Literatur beschriebenen Resultate. Neu diagnostizierte Störungen betrafen wiederum zumeist Demenzerkrankte, gefolgt von Frauen und Substanzmißbrauch betreibenden Personen. Bei schizophren Er¬krank¬ten wurde, abweichend von vorbeschriebenen Ergebnissen, auffallend selten eine somatische Erstdiagnose gestellt. Bei den Krankheitsbildern handelte es sich, neben der großen Anzahl von akut aufgetretenen Störungen wie Verletzungen und Vergiftungen und schlecht be¬zeich¬neten Symptomen wie Blutwertveränderungen und Fieber um Störungen im Rah¬men bekannter Krankheiten des Kreislaufssystems und der Sin¬nesorgane. Von langjährigen somatischen Erkrankungen waren insbesondere seit über fünf Jahren psychisch Kranke, aber auch schizophren Erkrankte betroffen. Zum Themenschwerpunkt 2: Durchgeführte somatische Diagnostik und/oder Therapie Im Rahmen der routinemäßigen somatischen Aufnahmediagnostik wurden neben der internistischen und neurologischen Untersuchung bei fast allen Patienten die Blut- und Urinparameter bestimmt. Bei 76,6% der Probanden wurde ein EKG geschrieben, während sich 35% der Patienten einer Röntgenuntersuchung des Thorax unterziehen mußten. Ein CT oder MNR des Schädels bei psychiatrisch Erstbehandelten kam nur in seltenen Fällen zum Einsatz. Die behandelnden Ärzte der Klinik für Psychia¬trie und Psychotherapie des Klinikums Offenbach wurden 227 mal somatisch eigenverantwortlich diagnostisch und/oder therapeutisch tätig. In der Mehrzahl behandelten sie vorbekannte Erkrankungen, bei denen eine bekannte Medikation fortgesetzt, weitergehende Diagnostik betrieben oder die Patienten einer weiteren Beobachtung unterzogen wurden. Am häufigsten als „Körpermediziner“ waren sie tätig für Patienten mit einer Demenzerkrankung, über 60jährige Probanden und Suchterkrankte, jedoch nur in seltenen Fällen für schizophren Erkrankte. Insgesamt wurden 131 Konsile für 63 Patienten angefordert, d.h. daß etwa ein Drittel der primär psychiatrisch Kranken einer fachärztlichen Mitbehandlung durch Ärzte anderer Disziplinen bedurfte. Die Mehrzahl der konsiliarischen Anfragen gingen an die Innere Medizin, die Chirurgie und die Dermatologie. Der größte Anteil der Konsile wurde für Demenzerkrankte, über 60jährige und für Frauen angefordert. Schizophren Erkrankte benötigten die geringste Zahl somatischer Konsultationen. Der Hauptanteil an Konsilen erfolgte aufgrund von Verletzungen und Vergiftungen. In den Konsiliarsberichten wurden 188 Empfehlungen ausgesprochen. Zumeist handelte es sich dabei um weiterführende Diagnostik und den Einsatz einer lokalen oder systemischen Medikation. Verbindungen zwischen den somatischen konsiliarischen Empfehlungen und der psychiatrischen Diagnose des Probanden ließen sich nicht aufzeigen. Die meisten konsiliarischen Untersuchungen erfolgten innerhalb von drei Tagen im Anschluß an die Anfrage. Bei 71,4% der Patienten war die Beantwortung gut lesbar dargestellt, bei 81,8% wurde eine Diagnose gestellt. In keiner Konsilantwort wurde ein Diagnoseschlüssel verwendet. Lediglich bei einem geringen Anteil der Probanden verblieben zunächst Unklarheiten hinsichtlich der weiteren Vorgehens¬weisen, bei einem ebenfalls geringfügigen Teil kam es mit unterschiedlichen Begründungen nicht zur Umsetzung der konsiliarischen Empfehlung. Als zufriedenstellend empfanden die psychiatrisch tätigen Ärzte die Zusammenarbeit mit den somatischen Kollegen in 87,3% aller Fälle. Zu Themenschwerpunkt 3: Mögliche Zusammenhänge zwischen somatischer und psychiatrischer Erkrankung, ambulanter somatischer Vorbehandlung und sozialer Situation Hausärztlich oder fachärztlich wurden 54,8% der Probanden betreut. Diese litten zumeist an Endokrinopathien, Krankheiten des Nervensystems und der Sinnesor¬gane, der Verdauungsorgane und des Herz- und Kreislaufsystems. Einen Arzt hatten innerhalb von drei Monaten vor der stationären psychiatrischen Aufnahme 34,5% der Patienten in der Mehrheit der Fälle aufgrund der o.g. Störungen aufgesucht. 47 Patienten, die unter neu diagnostizierten Störungen litten, gaben an, haus¬ärztlich betreut zu werden und diesen innerhalb von drei Monaten im Vorfeld der stationären Aufnahme konsultiert zu haben. Die Rolle des Hausarztes in der soma¬tischen Versorgung der Probanden ließ sich gleichwohl nicht eindeutig einschätzen, da die meisten erfaßten Erkrankungen (Verletzungen und Vergiftungen; unspezifische Symptome) in vielen Fällen zu den akut auftretenden Störungen zählen. Am häufigsten konsultierten Demenzerkrankte einen Arzt, gefolgt von den über 60jährigen. Auffällig selten suchten Schizophrene den Hausarzt auf. Die soziale Situation beeinflußte das Verhalten der Probanden bezüglich Arztbe¬suchen nur wenig, allerdings gingen allein Lebende vergleichsweise häufiger und von sozialer Unterstützung Lebende eher seltener zum Arzt. Zwischen der Dauer der stationären psychiatrischen Behandlung und der erfolgten somatischen Diagnostik und Therapie lassen sich nur bei einer sehr kleinen Anzahl von Probanden Beziehungen herstellen; die stationäre psychiatrische Behandlung verlängerte sich nur in Einzelfällen durch somatische Diagnostik und/oder Therapie. 10.5 Kurzdarstellung der Ergebnisse - In der untersuchten Population bestand eine häufige Koinzidenz zwischen psychischen Störungen und somatischen Erkrankungen mit Schwerpunkten auf neu festgestellten Krankheiten und seit über fünf Jahren bestehenden Leiden. - Sowohl die Gesamtheit der erfaßten Störungen als auch die Erstdiagnoserate körperlicher Erkrankungen fügt sich ein in die Mehrzahl der aus der Literatur bekannten Ergebnisse. - Die Einteilung des Klientels nach Risikogruppen erwies sich als aussagekräftig: Demenzerkrankte und Probanden im Alter über 60 Jahren litten erwartungsgemäß vermehrt unter somatischen Störungen; bei Probanden mit Substanzmißbrauch lag die höchste Erstdiagnoserate vor; bei seit über fünf Jahren psychisch Erkrankten war die größte Anzahl chronifizierter somatischer Krankheiten zu beobachten. - Schizophren Erkrankte waren, abweichend von vorbeschriebenen Ergebnissen, seltener von somatischen Störungen betroffen. - Psychiatrisch tätige Mediziner waren in erster Linie in der Behandlung bekannter körperlicher Störungen aktiv, indem sie eine vorbekannte Medikation verordneten oder weiterführende Diagnostik betrieben. Hauptsächliche Zielgruppen waren Demenz¬erkrank¬te, über 60jährige Probanden und Frauen. - Somatische Konsile wurden schwerpunktmäßig von der Internistischen Klinik, der Chirurgie und der Dermatologie angefordert. Die ausgesprochenen Empfeh¬lun¬gen bestanden in einer systemischen oder lokalen Therapie und dem Einsatz weitergehender Diagnostik. Besonders häufig ergingen Konsilanforderungen für Demenzerkrankte, über 60jährige Probanden und Frauen. Auffällig war ein hoher Anteil an Mehrfachkonsultationen für einzelne Probanden in diesen Teilpopula¬tionen, was in den komplexen Behandlungsstrategien für diese Patienten begründet ist. - Die Mehrzahl der somatischen Konsile entsprach den für psychiatrische Kon¬sultationen entwickelten Qualitätskriterien, die Kooperation wurde in den weitaus überwiegenden Fällen von den psychiatrischen Ärzten als gut beurteilt. - Neu diagnostizierte Störungen waren unabhängig von der gegebenen haus¬ärztlichen Vorbehandlung und den Konsultationen des Hausarztes im Vorfeld des stationären Aufenthalts zu beobachten. Sie betrafen allerdings häufig akut auftretende Erkrankungen. - Nach Einschätzung der psychiatrisch tätigen Ärzte wurden nur wenige Probanden mit der Zielsetzung einer somatischen Diagnostik oder Therapie in die Klinik für Psychia¬trie und Psychotherapie aufgenommen; auch die Behandlungsdauer der Patienten verlängerte sich nur in Ausnahmefällen durch somatische Maßnahmen. - Für Suchterkrankte ließ sich, als einzige der untersuchten Gruppen, eine Verbindung zwischen der psychiatrischen und den beobachteten somatischen Störungen herstellen.
Bisher existieren keine etablierten Methoden zur Überwachung einer Therapie mit GPIIb/IIIa Antagonisten. Die Dosierung erfolgt nach empirisch erhaltenen Schemata. Um eine antiaggregatorische Therapie mit GPIIb/IIIa Antikörpern (Reopro®) zu überwachen ist neben der turbidimetrischen Agonisten induzierten Aggregation die Bestimmung der Fibrinogenbindung mittels Durchflußzytometrie denkbar. Neue orale GPIIb/IIIa Antagonisten werden derzeit in klinischen Studien geprüft. Zukünftige Indikationen, wie eine dauerhafte antiaggregatorische Therapie in der Primärprophylaxe und der Sekundärprophylaxe nach kardiovaskulären Ereignissen benötigten die Einhaltung eines engen niedrigeren therapeutischen Bereich als bei der Behandlung nach einer PTCA. Dies ist auch im Hinblick optimaler Effektivität bei gleichzeitiger Limitierung von haemorrhagischen Komplikationen notwendig. Bisher ist nicht bekannt, ob die in einigen Studien benutzten Methoden (Aggregation, Durchflußzytometrie und Blutungszeit) zum Monitoring einer Therapie mit GPIIb/IIIa Antikörpern auch für ein Therapiemonitoring von oralen peptidomimetischen Antagonisten übertragbar sind. Ein adäquates Monitoring dieser Substanzen dürfte für ihre Weiterentwicklung unabdingbar sein, besonders vor dem Hintergrund der bisher durchgeführten Studien, die alle fehlgeschlagen sind und bei denen kein Therapiemonitoring durchgeführt wurde. In dieser Arbeit wurden folgende Methoden verglichen: Turbidimetrische Aggregometrie, Impedanzaggregometrie, Fibrinogenbindung und Blutungszeit. Für die durchflußzytometrische Bestimmung der Fibrinogenbindung wurde eine Vollblutmethode entwickelt mit der selektiv die Rezeptorblockade unterschiedlicher Fibrininogenrezeptorantagonisten bestimmt werden kann. Zunächst konnte gezeigt werden, daß verminderte Zellzahlen in der Probenaufbereitung keine Fehlerquelle darstellen. Lysierte Erythrozyten, auch in niedrigen Konzentrationen können den Meßansatz dagegen erheblich stören. Dadurch kommt zu einer linearen Aktivierung der Thrombozyten. Um Verdünnungseffekte bei einer Peptidomimetikatherapie während der Probenaufbereitung zu bestimmen, wurden Verdünnungsreihen mit SR121566a (einem peptidomimetischen Prodrug) gespiked und die Fibrinogenbindung bestimmt. Dabei konnte eine Reduktion der Hemmung der Fibrinogenbindung nachgewiesen werden. In einer klinischen Studie wurde die turbidimetrische Aggregometrie mit der durchflußzytometrischen Bestimmung der Fibrinogenbindung verglichen. Die Probanden wurden mit ASS und/oder Clopidogrel vorbehandelt und es erfolgte eine Probenentnahme vor und nach Medikamenteneinnahme. Ein Teil der Proben wurde mit SR121566a und Abciximab in vitro gespiked. Die Ergebnisse der Untersuchung zeigten eine dosisabhängige Inhibition der Fibrinogenbindung bei allen vier Substanzen, die auch additiv wirkten. Die Hemmung lag in einem Bereich von 0% bis 95%. Im Gegensatz dazu war die induzierte Aggregometrie unterhalb einer 50% Rezeptorblockade nahezu normal und damit als Monitoringtest nicht geeignet. Der therapeutische Bereich bei zukünftigen Indikationen von einer Therapie mit oralen GPIIb/IIIa Hemmern in der Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen benötigt eine standardisierte und sensitive Methode zum Monitoring. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, daß die durchflußzytometrische Bestimmung von Fibrinogen am GPIIb/IIIa Rezeptor in 1:1 verdünntem Vollblut eine gute Möglichkeit für die Etablierung therapeutischer Bereiche in der Langzeitprophylaxe bietet.
Der Einfluss konventioneller und modifizierter hyperglykämischer Reperfusion mit und ohne Alprostadil auf die Ischämie- und Reperfusionsschäden des Skelettmuskels wurde an 24 Schweinen untersucht. Nach der Narkose wurden sechs Versuchstiere als in vivo Kontrollgruppe instrumentiert und für 7,5 Stunden ohne Ischämie beobachtet (Gruppe1, n = 6). Bei den anderen Versuchstieren wurde eine künstliche Ischämie der Hinterläufe durch Abklemmen der infrarenalen Aorta für sechs Stunden hervorgerufen. Im Anschluß daran folgte in Gruppe 2 (n = 8) eine konventionelle Reperfusion mit normalem Blut unter systemischem Druck. Gruppe 3 (n = 5) und Gruppe 4 (n = 5) erhielten in den ersten 30min der Reperfusionsphase eine modifizierte hyperglykämische Reperfusion im Verhältnis von einem Teil Reperfusat zu sechs Teilen Blut. Die Zusammensetzung des Reperfusats war: 500ml 10-prozentiger Glukoselösung, 200ml Citrat–Phosphat–Dextrose (CPD), 10ml Tromethamol (THAM), 125ml Aspartat und Glutamat in einer Konzentration von jeweils 13mmol/l und 180ml Kochsalzlösung (0.9%). Die Gruppe 4 erhielt zusätzlich zur modifizierten Reperfusion 20μg Alprostadil. Beide Gruppen wurden unter kontrollierten Bedingungen (intraaortaler Druck von 40mmHg, Blutfluß von 400–500ml pro min und einer konstanten Temperatur von 37°C) reperfundiert. Die sechsstündige komplette Ischämie führte zu einem hochsignifikanten Rückgang des Muskel pH–Wertes, der Muskeltemperatur und des Bewegungsgrads im Kniegelenk des Schweinehinterlaufs. Die energiereichen Phosphate nahmen um etwa 50%, verglichen mit den Ausgangswerten, ab, und in der systemischen Zirkulation zeigte sich ein beträchtlicher Anstieg der CK, der LDH und des Kaliums. Im Anschluss an die sechsstündige ischämische Periode führte die konventionelle Reperfusion unter systemischem Druck zu schweren Reperfusionsschäden. Als Zeichen der Zellschädigung zeigte sich im Verlauf der 90-minütigen Reperfusion eine erhebliche Zunahme des Wassergehalts im Skelettmuskel, der Muskelrigidität und der systemischen CK-, LDH- und Kaliumkonzentration. Der Blutfluß in der Extremität und in der A. Iliaca, der Sauerstoff- und Glukoseverbrauch nahmen signifikant ab, und die Konzentration der Gesamtadeninnukleotide sowie der Muskel-pH lagen am Ende der Reperfusionsphase auf dem postischämisch niedrigen Niveau. Im Gegensatz zur konventionellen Reperfusion konnte aufgezeigt werden, dass eine deutliche Verbesserung des Metabolismus und der Funktion der Beine erreicht werden kann, indem die Art der Reperfusion und die Zusammensetzung des Reperfusats in den initialen 30 Minuten der Reperfusionsphase modifiziert werden (Gruppe 3 und Gruppe 4). Die modifizierte hyperglykämische Reperfusion (Gruppe 3) vermochte den Sauerstoffverbrauch den Kontrollwerten anzugleichen und verhinderte die Ausbildung von Gewebsödemen. Desweiteren konnten hierdurch der Gehalt der Adeninnukleotide im Gewebe zu 93% den Ausgangswerten angeglichen und die CK-, LDH- und Kaliumfreisetzung signifikant erniedrigt werden. Der Bewegungsgrad im Kniegelenk des Schweinehinterlaufs als Maß für die Muskelrigidität und Funktionalität war im Vergleich zur konventionellen Reperfusion deutlich erhöht. Zudem resultierte die Bereitstellung des hyperglykämischen Reperfusats in einer hochsignifikanten Zunahme des Glukoseverbrauchs im Vergleich zur Kontrollgruppe und der konventionellen Reperfusion. Der Zusatz von Alprostadil (Gruppe 4) zeigte bezüglich der Ödem-entstehung, der CK-, LDH- und Kaliumfreisetzung und dem Glukose- und Sauerstoffverbrauch vergleichbare Ergebnisse mit Gruppe 3. Ausserdem zeigte sich ein signifikanter Anstieg des des intramuskulären pH–Werts und der Blutfluß in der Arteria iliaca war, verglichen mit Gruppe 3 und sogar mit Gruppe 1 (Kontrolle), signifikant erhöht. Auch der Bewegungsgrad als Maß für die Muskelrigidität lag höher als in Gruppe 3 und war vergleichbar den Ausgangswerten. Die Ergebnisse dieser Studie verdeutlichen noch einmal die Wichtigkeit der Entwicklung von Behandlungsstrategien speziell in der initialen Reperfusionsphase, um weiteren Schaden an dem ohnehin durch Ischämie geschädigten Gewebe zu vermeiden. Zukünftige Studien sollten Hinweise darauf geben, inwiefern weitere Modifikationen der initialen Reperfusion zur Erhaltung der Skelett-muskulatur und deren Funktion beitragen können.
ZIELSETZUNG: Die postoperative kardiale Ventrikelfunktion ist stark mit den Auswirkungen der kardialen Ischämie und den Auswirkungen der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) assoziiert. Um die alleinigen Auswirkungen der EKZ auf die postoperative linksventrikuläre Herzfunktion zu untersuchen, wurde ein Leitfähigkeitskatheter verwendet mit dem die linksventrikuläre Funktion mit Hilfe der Druck-Volumen Beziehung vor und nach EKZ erfasst werden konnte. METHODEN: 22 drei Wochen alte Schweine wurden sternotomiert und einer normothermen EKZ von 1 h ausgesetzt. Der Leitfähigkeitskatheter wurde in den linken Ventrikel eingeführt. Die endsystolische Druck-Volumen-Beziehung (ESPVR), der linksventrikuläre enddiastolische Druck (LVEDP) und der systemische Gefässwiderstand (SVR) wurden in Ruhephasen vor und 15 Min nach EKZ in Gruppe A (n=11) gemessen. Gruppe B (n=11) diente als Kontrollgruppe ohne EKZ. ERGEBNISSE: Vor der Implementierung der EKZ wurden in beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede efunden. Als Mass für eine eingeschränkte LV Funktion wurde eine signifikant niedrigere Steigung der ESPVR (mmHg/ml) in der EKZ-Gruppe nach Abgang von der HLM im Vergleich zur Kontrollgruppe festgestellt (1,69 ± 0,51 vs. 1,86 ± 0,55; p<0.0081). In der EKZ-Gruppe war der maximale Druckanstiegsgeschwindigkeits- Index dP/dtmax index (mmHg/sec/kg) signifikant erniedrigt (1596,10 ± 339,51 vs. 2045,0 ± 205,57; p<0.03). In Gruppe A war die Steigung der EDPVR (mmHg/ml) signifikant erniedrigt (7,21 ± 2,20 vs. 5,43 ± 1,36; p = 0,0293), während der LVEDP (mmHg) signifikant erhöht war (11,67 ± 2,59 vs. 5,39 ± 0,92; p<0.001). Zudem konnte ein signifikant niedrigerer systemischer Gefässwiderstand- Index(SVR)(dyn.sec.cm-5/kg) in der Kontrollgruppe gemessen werden (1407,30 ± 176,44 vs. 1676,94 ± 312,96; p<0.0001). SCHLUSSFOLGERUNG: Auch ohne ischämischen Arrest führt der Einsatz der EKZ zu einer signifikanten Einschränkung der LV Funktion in der frühen post EKZ Phase. Dies sollte bei der Entscheidungsfindung für die Wahl der Operationsstrategie bedacht werden.
Die kongenital gehörlose Katze (CDC, congenitally deaf cat) stellt ein geeignetes Tiermodell für angeborene Gehörlosigkeit dar [Heid et al., 1998]. Ihr fehlen jegliche auditorischen Eingänge, das zentrale Hörsystem ist naiv. Doch die Hörnervenfasern bleiben erhalten und sind elektrisch stimulierbar. Zur chronischen Elektrostimulation des Hörsystems werden den Tieren im Alter von etwa zwölf Wochen Stimulationselektroden in die Cochlea implantiert. Nach der Operation erhalten die Tiere einen speziell für sie entwickelten Signalprozessor, der Umgebungsgeräusche über ein Mikrofon aufnimmt und in geeigneter Weise an die Stimulationselektroden weiterleitet. Von diesem Zeitpunkt an werden die CDCs 24h pro Tag mit Schallsignalen versorgt. Das anfangs naive Hörsystem durchläuft von da an eine Reifung, die die CDCs schließlich zu komplexerer Schallanalyse als Leistung des zentralen Hörsystems befähigt [Klinke et al., 1999b]. Neurophysiologische Experimente können die angesprochene Reifung des Hörsystems nur zu einem festen Zeitpunkt darstellen. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Entwicklung einer Methode, mit der sich diese Reifungsprozesse der CDC im zeitlichen Verlauf verfolgen lassen. Die funktionelle Kernspin- oder Magnet-Resonanz-Tomographie (functional magnetic resonance imaging, fMRI) ist ein geeignetes Untersuchungsverfahren, das die Darstellung cerebraler Aktivierungen zu verschiedenen Zeitpunkten der Entwicklung erlaubt, allerdings ist das in der Humanmedizin gängige Verfahren bislang nicht an kleinen Säugetieren anwendbar gewesen. Im Rahmen dieses Dissertationsprojektes wurde ein solches, für die fMRI an Katzen geeignetes Meß- und Stimulationssystems völlig neu entwickelt und erfolgreich zur Untersuchung der Kortexaktivierung unter elektrischer Stimulation der Katzen-Cochlea eingesetzt [Thierfelder et al., 2000]. Zunächst wurde gezeigt, daß die speziell für die chronische Implantation bei der CDC entwickelten Stimulationselektroden [Behrendt, 1999] sowohl mit der anatomischen wie auch der funktionellen MR-Bildgebung kompatibel sind. Zur Signalübertragung während der funktionellen Untersuchungen wurde eine elektro-optische Übertragungsstrecke aufgebaut, mittels der der Stimulus vom Signalgenerator zum Implantat geleitet wird. Im Gegensatz zu einer rein elektrischen Signalübertragung verhindert hierbei ein optisch isolierter Signalpfad die Einstreuung von externen Hoch-frequenzen aus dem Radioband. In Korporation mit der Firma Siemens wurde eine speziell an die Anatomie der Katze angepaßte Sende-/Empfangsspule entworfen und optimiert. Durch die dabei erzielte Minimierung des Probenvolumens wurde ein Gewinn von 80% des Signal-zu-Rausch- Verhältnisses gegenüber einer bis dahin verwendeten Oberflächenspule zur Untersuchung des Handgelenks erreicht. Um die Überlagerung des elektrischen Stimulus mit Störsignalen des MRT im Bereich des eigentlichen Implantats zu verhindern, wurde ein Triggermodul für die Übertragungsstrecke konzipiert und erfolgreich implementiert. Solche Störspannungen können in jeder Leiterschleife durch Spinanregungs- und Schichtauslese-Pulse induziert werden. Deshalb wurden die zur fMRI verwendeten Sequenzen so geändert, daß sie unmittelbar vor der Akquisition der zu untersuchenden Tomogramme ein Stimulations-Stop-Signal ausgeben. Dieses Stop-Signal wird von einer selbstentwickelten Controller-Einheit verwaltet, die den Umschaltvorgang von der Ruhe- auf die Stimulationsphase bzw. umgekehrt steuert. Auf der Basis theoretischer Abschätzungen und eigener Messungen erwies sich die gleichzeitige Durchführung von elektrischen Stimulationen der CDCs unter Cochlea-Implantat-typischen Bedingungen und Standard-fMRI-Untersuchungen als unbedenklich. Elektrische, thermische oder toxische Beeinträchtigungen konnten ausgeschlossen werden. Zur Untersuchung kortikaler Reifung naiver Hörsysteme wurde die kortikale Aktivität für ein Einzelexperiment an einem ertaubten Tier und im Rahmen von Verlaufsstudien an zwei chronisch stimulierten CDCs untersucht. Zunächst wurde durch fMRI nachgewiesen, daß evozierte Aktivierungen im auditorischen Kortex reliabel dargestellt werden können. Als Korrelat elektrisch evozierter Aktivität wurde die Anzahl aktiver Voxel bestimmt. Die Abhängigkeit der Aktivität von der elektrischen Stimulationsintensität wurde relativ durch den Kontralateralitätsindex KL ausgewertet, um die Ergebnisse mit ähnlichen Untersuchungen bei akustischer Stimulation am Menschen zu vergleichen. KL beschreibt das Verhältnis aus kontralateraler Aktivität und der Summe aus kontralateraler und ipsilateraler Aktivität. Analog zum KL-Anstieg mit Anwachsen der akustischen Stimulationsintensität beim Menschen [Hart et al., 2001] nimmt auch bei elektrischer Stimulation der Katze der KL-Index signifikant zu. Die Steigungen beider Regressionsgeraden stimmen etwa überein, wenn man die für elektrische (1.37dB%) und akustische (0.37)(%SPLdB) Stimulationen des Hörnerven unterschiedlichen Dynamikbereiche berücksichtigt (10dBel vs. 40dBak SPL) [Raggio und Schreiner, 1994]. Denn die Steigung der Regressionsgerade, genauer die über weite Intensitätsbereiche als linear anzunehmende KL-Änderung fällt um so geringer aus, je größer der Dynamikbereich des informationsverarbeitenden Systems ist. Nach Klinke et al. [Klinke et al., 1999b] wachsen sowohl die Amplituden als auch die Flächen von aus dem primären auditorischen Kortex abgeleiteten Feldpotentialen mit der Dauer der chronischen, elektrischen Cochlea-Stimulation von CDCs. Weiterhin fällt nach Kral et al. [Kral, 2001, Kral et al., 2002] dieser Amplituden- und Flächenzuwachs um so größer aus, je früher die Implantation erfolgte. Aus den Aktivierungsumfängen wurden zur Untersuchung kortikaler Reifungsprozesse für ein früh (3.5m) und ein adult (6m) implantiertes Tier die KL-Werte berechnet. Für beide Tiere ist KL der ersten, naiven Messung nahezu gleich (KLjung≅0.0 vs. KLadult≅0.3). Mit der Dauer der chronischen Elektrostimulation (58d vs. 76d) wächst der Wert für das früh implantierte deutlich (KLadult≅1.0), während er sich für die adult implantierte Katze nicht verändert (KLadult≅0.15). Die Ergebnisse aus den fMRI-Messungen decken sich also mit neurophysiologischen Daten. Die hier entwickelte fMRI-Methode ist demnach für Verlaufsbeobachtungen an cochleaimplantierten Katzen brauchbar.