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Ziel: Ziel dieser Arbeit ist es, mittels einer sozioökonomischen und demografischen Analyse der Praxis-Umfelder der Vertragsärzte und -psychotherapeuten festzustellen, ob innerhalb des Stadtgebietes Stuttgarts soziale Ungleichheiten beim Zugang zu ambulanter medizinischer Versorgung bestehen. Den Schwerpunkt bildet die Analyse der verschiedenen Fachgebiete. Des Weiteren werden die Geschlechterverteilung und die Fremdsprachen¬kenntnisse der Vertragsärzte und –psychotherapeuten sowie die Barrierefreiheit der Praxen in Bezug auf verschiedene Sozialindikatoren untersucht.
Methodik: Nach Bereinigung der Zweigpraxen und Nebenbetriebsstätten wurden die Daten von 1662 Vertragsärzten und –psychotherapeuten und 142 Apotheken in Stuttgart in die Analysen miteinbezogen. Jedem Eintrag wurden über die Adresse die dem jeweiligen Stadtteil zugehörigen Werte ausgewählter sozioökonomischer und demografischer Indikatoren zugeordnet. Sortiert nach den der Bedarfsplanung entsprechenden Fachgebietskategorien wurden die Sozialindikatorenwerte deskriptiv und mit dem Kruskal-Wallis-Test mit Dunn-Post-Test statistisch analysiert. Für die Analyse der Fremdsprachenkenntnisse wurde derselbe Test ausgewählt. Die statistische Analyse der Geschlechter-verteilung unter den Vertragsärzten und –psychotherapeuten sowie der Barrierefreiheit der Praxen erfolgte bei vorliegender Varianzhomogenität der Wertepaare eines Sozialindikators mittels unpaired t-test, ansonsten mittels Mann-Whitney-Test. In der abschließend durchgeführten linearen Regressions¬analyse wurden die Distanz zum Stadtzentrum sowie die Einwohnerzahl der Stadtteile als mögliche Störfaktoren untersucht.
Ergebnisse: Der Kinderanteil in den Praxis-Umfeldern der Kinder- und Jugendpsychotherapeuten ist zwar signifikant höher als in den Praxis-Umfeldern der anderen Ärzte und Psychotherapeuten, er bleibt aber ebenso wie der Kinderanteil in den Praxis-Umfeldern der Kinder- und Jugendmediziner unter dem Mittelwert aller Stadtteile. Der Anteil an Senioren liegt dagegen in allen Praxis-Umfeldern über dem stadtweiten Mittelwert. Zusätzlich weisen die Praxis-Umfelder der Fachgebiete mit einem hohen Demografie-Faktor mit Ausnahme der Internisten auch einen hohen Seniorenanteil auf. In Bezug auf die Arbeitslosenquote weichen die Praxis-Umfelder der Kinder- und Jugendpsychotherapeuten signifikant von der Gesamt-Gruppe ab. Sie liegen ebenso wie die Kinder- und Jugendmediziner unter dem stadtweiten Mittelwert. Aufgrund geografischer Überschneidungen zeigt sich bei der Analyse des Anteils an Einwohnern mit Migrationshintergrund in den Praxis-Umfeldern ein ähnliches Bild. Neben den Kinder- und Jugendpsychotherapeuten weisen hier auch die Praxis-Umfelder der medizinischen und psychologischen Psychotherapeuten einen signifikant geringeren Migrationsanteil auf. In den Praxis-Umfeldern der Ärzte und Psychotherapeuten mit Türkisch- bzw. Russischkenntnissen zeigt sich kein signifikant höherer Anteil an Einwohnern mit Migrationshintergrund. Während die Hausärzte und Apotheken sich breiter über das Stadtgebiet verteilen, praktizieren die Fachärzte gehäuft in urbaneren innenstadtnahen Stadtteilen. Ein Großteil der barrierefreien Praxen befindet sich im Stadtzentrum oder nördlich davon, in ländlicheren Stadtteilen mit höheren Seniorenanteilen gibt es signifikant weniger barrierefreie Praxen.
Schlussfolgerungen: Während sich die Ärzte der meisten Fachgebiets-kategorien dem Mehrbedarf an medizinischen Versorgungsleistungen in Stadtteilen mit hohem Seniorenanteil entsprechend verteilen, könnten vor allem die Kinder in Stadtteilen mit einem hohen Kinderanteil bei der ambulanten medizinischen Versorgung benachteiligt sein. Auffällig ist die innerhalb des Stadtgebietes bestehende Segregation bezüglich der Arbeitslosenquote und dem Migrationsanteil. Eine Benachteiligung beim Zugang zu den Psychotherapeuten der verschiedenen Fachgebietskategorien fällt in diesen Stadtteilen besonders ins Gewicht. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass die Einwohner ländlicherer Stadtteile beim Zugang zu verschiedenen Fachärzten sowie zu barrierefreien Praxen benachteiligt sind. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Kriterien der aktuellen Bedarfsplanung nicht ausreichen, um soziale Ungleichheiten in der ambulanten medizinischen Versorgung zu verhindern. Mögliche Ansatzpunkte zur Verbesserung der Versorgungslage könnten eine weitere Untergliederung großer Planungsbereiche oder die einheitliche Aufnahme regionaler bzw. sozioökonomischer Merkmale in die Bedarfsplanung sein.
Hintergrund: ei der Behandlung des lokal-begrenzten PCa stellen die radikale Prostatektomie sowie die definitive Radiotherapie den aktuellen Therapiestandard dar. Die Effektivität der High-Dose-Rate(HDR)-Brachytherapie (BRT) als Monotherapie in der kurativen Behandlung des lokalisierten PCa wird im Zusammenhang mit aktuellen Literaturdaten bekräftigt. Die vorliegende Arbeit berichtet die onkologischen Ergebnisse sowie der Langzeittoxizität eines 3-Implantat-Protokolls mittels alleiniger HDR-BRT in der Behandlung von Patienten mit lokal-begrenztem Prostatakarzinom.
Patienten und Methoden: Von Februar 2008 bis Dezember 2012 wurden 450 konsekutive Patienten mit klinisch lokalisiertem Prostatakarzinom mit einer HDR-Monotherapie behandelt. Alle Patienten erhielten drei transperineale Einzel-Fraktion-Implantate von 11, 5 Gy, die an ein intraoperatives echtzeit-transrektales ultraschall-definiertes Planungsbehandlungsvolumen bis zu einer physikalischen Gesamtdosis von 34,5 Gy mit interfraktionärem Intervall von 21 Tagen appliziert wurden. Das biochemische Versagen wurde gemäß der Phoenix Consensus Criteria und die urogenitale/gastrointestinale Toxizität unter Verwendung der Common Toxicity Criteria for Adverse Events Version 3.0 definiert.
Ergebnisse: Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 56,3 Monaten (4,4-91,7 Monate). Die 60- und 90-monatigen Gesamtüberlebensraten, die biochemische Kontrolle und die metastasenfreien Überlebensraten betrugen 96 %, 95 %, 99 % bzw. 94 %, 92 % und 97 %. Die Toxizität wurde pro Ereignis erfasst. Späte Grad-2- und 3-urogenitalen Komplikationen traten bei 14,2 % bzw. 0,8 % der Patienten auf. Ein Patient zeigte Inkontinenz Grad 4, welche mittels permanenter Urostomie behandelt werden musste. Späte Grad-2-gastrointestinale Toxizität betrug 0,4 % und keine Instanzen von Grad-3 oder höherer Spätfolgen wurden gemeldet.
Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse bestätigen die HDR-Brachytherapie als eine sichere und effektive monotherapeutische Behandlungsmethode für klinisch lokalisierten Prostatakrebs.
Frontal fibrosierende Alopezie: Literaturanalyse und Vergleich des eigenen Patientenkollektivs
(2017)
Seit Steven Kossard 1994 das Krankheitsbild der frontal fibrosierenden Alopezie bei 6 postmenopausalen Frauen erstmals beschrieb, wurden zunehmend mehr Fälle und Beschreibungen größerer Kohorten publiziert. Die Diagnose wird vorrangig klinisch gestellt. Typischerweise zeigt sich eine meist asymptomatische, vernarbende Regression des temporo-frontalen Haaransatzes mit Verlust der Haarfollikel und einem perifollikulären Erythem. Des Weiteren kann es auch zu einem Haarausfall in anderen Regionen des Capillitiums, im Bereich der Augenbrauen und anderer Körperregionen kommen. Histologisch zeigen sich eine perifollikuläre Fibrose und ein lymphozytisches Infiltrat. Die Pathogenese der frontal fibrosierenden Alopezie ist ungeklärt. Da es für die Therapie kein Konzept gibt, beruhen Therapieansätzen meistens auf Behandlungskonzepten anderer Alopezieformen.
In dieser Arbeit wurden weltweit erschienene Daten von insgesamt 932 Patienten mit frontal fibrosierenden Alopezie zusammengefasst und klinische Charakteristika, Komorbiditäten, sowie krankheitsbegünstigende- und auslösende Faktoren identifiziert und Therapien und deren Erfolge systematisch erhoben und ausgewertet. Diese wurden mit Daten von 12 Patientinnen des eigenen Kollektivs verglichen.
Hier ergaben sich für die Kriterien Geschlecht, Status der Menopause, Alter bei Auftreten, Erkrankungsdauer und Ethnie ähnliche Ergebnisse. Bezüglich der Beteiligung einzelner Areale fanden sich für die Bereiche frontaler Haaransatz und Augenbrauen ähnliche Werte, während die Beteiligung der übrigen Körperstellen zum Teil stark differierte. Auch die Charakteristika perifollikuläres Erythem, Verlust von Haarfollikeln und die histologischen Kriterien perifollikuläre Fibrose und lymphozytäres Infiltrat kamen in der Gruppe der eigenen Patienten häufiger vor als in der Gruppe der Literaturpatienten. Bezüglich der Komorbiditäten fiel in beiden Gruppen eine im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöhte Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen auf.
Die Auswertung der Therapieversuche ergab in beiden Gruppen in den meisten Fällen einen fortschreitenden Verlauf, allenfalls eine Stabilisierung, wobei kein Therapieversuch positiv herausstach. In Ausnahmefällen konnte ein erneutes Haarwachstum, vorrangig im Bereich der Augenbrauen, beobachtet werden.
Für die Patienten des eigenen Patientenkollektivs wurde das Vorliegen einer atopischen Hautdiathese gemessen am Erlanger Atopiescore erhoben. Hierbei konnte jedoch kein Zusammenhang gefunden werden. Mit Hilfe zweier Fragebögen- dem Functional Assessment of Non-Life Threatening Conditions (FANLTC) und dem modifizierten Hairdex- wurde die Lebensqualität in Abhängigkeit der Ausprägung der frontal fibrosierenden Alopezie und der Erkrankungsdauer ausgewertet. Die These, dass die Ausprägung der Alopezie und die Erkrankungsdauer negativ in linearem Zusammenhang mit der Lebensqualität stehen, bestätigte sich hierbei nicht. Die Lebensqualität von Patienten mit frontal fibrosierender Alopezie ist unabhängig von der Ausprägung und der Erkrankungsdauer bis auf eine Ausnahme sehr gut, was darauf hindeutet, dass sich die Erkrankung auf die Lebensqualität nicht negativ auswirkt.
Der Kaiserschnitt ist wahrscheinlich eine der am häufigsten durchgeführten operativen Eingriffe weltweit. Noch vor einem Jahrhundert galt er als Notoperation, um das Leben des Kindes und der Mutter zu retten, heute hat er zu einer gängigen Geburtspraxis etabliert, fast jedes dritte Kind kommt mittlerweile per Sectio zu Welt. Dieser signifikante Anstieg trat in den letzten Jahren viele polarisierende Diskussionen los, die nach den Ursachen dieses Wandels forschen. Die Weltgesundheitsorganisation kritisiert, dass der unnötige Anstieg in Lateinamerika und Asien bereits epidemische Ausmaße erreicht habe. Im Mittelpunkt der Forschung stehen die diversen Indikationen, die maternalen und neonatalen Kurz- und Langzeitfolgen sowie die Vor- und Nachteile verschiedener anästhetischer Verfahren während des Eingriffs.
Ziel dieser Arbeit war es, das Forschungsaufkommen zum Thema Sectio zwischen 1900 und 2013 sowohl nach quantitativen als auch nach qualitativen Aspekten zu beleuchten, wobei auf die Daten im Web of Science zurückgegriffen wurde. Nach Festlegung eines Suchterminus mit maximaler Trefferanzahl wurde ein Datenpool von 12.608 Publikationen gewonnen, dessen bibliographische Daten im Rahmen von unterschiedlichen Fragestellungen untersucht und ausgewertet wurden. Um die Ergebnisse anschaulich zu repräsentieren, wurden diverse Diagrammarten gewählt, für globale Sachverhalte wurde Kartenanamorphoten verwendet.
Für das ausgewählte Datenkontingent ist die Sprache Englisch dominierend, es wurden 92,8 % aller identifizierten Publikationen (≙ 11.706 von 12.608) in dieser Sprache abgefasst. Hierbei stellt der Article die am häufigsten gewählte Erscheinungsform (57,4 %) dar.
Die Publikationsanzahl hat im Laufe des betrachteten Jahrhunderts stetig zugenommen. Dieser Zuwachs erfolgte vor allem in den letzten drei Dekaden, was zum einen am gestiegenen Forschungsinteresse am Thema Kaiserschnitt und zum anderen an der gestiegenen Publikationsanzahl liegt. Zudem wurde im Jahre 1991 bei der Datenbankabfrage die Topics-Suche eingeführt. Einzelne Publikationsmaxima können darauf zurückgeführt werden, dass die
Wissenschaft gesteigertes Interesse an wegweisenden Entwicklungen rund um das Thema Kaiserschnitt zeigte.
Das Land, das am meisten Publikationen (29 %) hervorbrachte, ist die USA – dort befinden sich auch die meisten Institutionen (1.517), die zum Thema Kaiserschnitt Forschung betreiben und es ist das Land mit dem höchsten h-Index (84). Resultierend aus diesen Daten kann den USA eine herausragende Position bezüglich der behandelnden Thematik zugeschrieben werden. Doch auch in europäischen Ländern wie Großbritannien und Deutschland kann eine hohe Forschungsaktivität nachgewiesen werden. Bei Betrachtung der Zitationsrate der Länder lag Schweden vorne (20,4), obwohl dort deutlich weniger publiziert wurde. Neben der renommierten Harvard University war auch die Partners Healthcare, Boston an der Forschung maßgeblich beteiligt.
Bei der Zeitschriftenanalyse ist das American Journal of Obstetrics and Gynecology mit 1.432 Publikationen das meistpublizierende Fachjournal, mit 16.446 Zitierungen ist es auch gleichzeitig das meistzitierte. Die höchste Zitationsrate von 19,97 wurde der Zeitschrift Obstetrics&Gynecology zuteil, gefolgt von Anesthesia&Analgesia.
Es konnte eine signifikante Korrelation festgestellt werden zwischen der Publikationsanzahl und dem Zeitraum, in denen diese veröffentlicht wurden
Bei den Autorenanalysen wurde die Leistung anhand von Publikationsvolumen, Zitationsrate und h-Index beurteilt. Als produktivster Autor wurde Prof. Aaron Caughey identifiziert, er publizierte 70mal zum Thema Kaiserschnitt, zum Großteil jedoch als Letztautor. Den höchsten h-Index erreicht der Wissenschaftler Kenneth Leveno mit einem Wert von 23, die höchste Zitationsrate Baha Sibai mit 42,26.
Es konnte ebenfalls aufgezeigt werden, dass die Kooperationsbeziehungen in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen haben und vor allem ab Beginn des 21. Jahrhunderts signifikant angestiegen sind. Zurückzuführen ist diese Entwicklung auf die vereinfachte und schnelle Kommunikation aufgrund der weiterentwickelten Technik und die vorangeschrittene Globalisierung. Die USA
ist der bedeutendste Kooperationspartner unter den Ländern, intensive Zusammenarbeit kann für Großbritannien und Kanada festgestellt werden.
Die Erythropoese wird durch das Hormon Erythropoetin (EPO), welches nach Geburt größtenteils in der Niere gebildet wird, aktiviert. Die Bildung von EPO erfolgt sauerstoffabhängig über eine vermehrte Aktivität des hypoxieinduzierbaren Faktors (HIF-1), welcher die Transkription der EPO Gene reguliert. HIF-1 besteht aus zwei Untereinheiten, der HIF-1α- und der HIF-1β-Untereinheit. Das Vorhandensein von HIF-1 wird über die veränderte Stabilität der HIF-1α-Untereinheit reguliert.
Mycophenolate mofetil (MMF) ist ein Immunsuppressivum, welches eine wichtige Rolle in der Transplantationsmedizin einnimmt. Es ist ein nicht kompetitiver, reversibler Hemmer der Inosinmonophosphatdehydrogenase (IMPDH), welche für die de novo Purinsynthese notwendig ist. Lymphozyten, welche im Gegensatz zu anderen Zellen keine Möglichkeit haben Purine über einen Wiederverwertungsmechanismus bereitzustellen, sind von der IMPDH abhängig. Dieser Mechanismus ermöglicht MMF eine selektive Wirkung auf Lymphozyten ohne andere Zellen zu schädigen. Trotzdem haben einige Multicenter Studien gezeigt, dass unter MMF Therapie nach Nierentransplantation in bis zu 15% der Fälle Anämien auftreten.
Wir haben in früheren Versuchen gezeigt, dass es nach einer Behandlung der HepG2 Zellen mit 5 μM MMF über 24 Stunden zu einer spezifische Minderung der EPO Sekretion kam. Es konnte so ein Zusammenhang zwischen der vermindert EPO Sekretion unter MMF und Anämien unter immunsuppressiver Therapie mit MMF angenommen werden.
Ziel dieser Arbeit war es, mögliche Ansätze für einen Regulationsmechanismus zu untersuchen, der für die reduzierte EPO Sekretion unter MMF verantwortlich ist. Es zeigte sich, mittels PCR und Western Blot Versuchen, eine zeitabhängige Verminderung der EPO mRNA parallel zu einer reduzierten EPO Sekretion, was auf eine Regulation auf RNA Ebene hindeutet. MMF depletiert den intrazellulären Guanosinpool durch Hemmung der IMPDH. Nach Zugabe von exogenem Guanosin zu den HepG2 Zellen war die MMF induzierte Reduktion der EPO mRNA vollständig reversibel. Dies zeigt, dass der beobachtete Effekt IMPDH abhängig und somit spezifisch für die MMF Wirkung ist. Des weiteren konnten wir zeigen, dass die Stabilität des EPOs und der EPO mRNA durch MMF nicht verändert war. Allerdings zeigte sich eine Verminderung der HIF-1α-Untereinheit unter MMF nach 14 und 16 Stunden. Da keine eindeutige Abnahme der HIF-1α mRNA beobachtet werden konnte, gehen wir hier von einer Regulation auf Proteinebene aus.
Im Hinblick auf diese Ergebnisse scheint eine Substitution von EPO eine gute Möglichkeit zur Behandlung von MMF induzierten Anämien. Die Ergebnisse weisen außerdem auf eine Beteiligung des HIF-1 in der Entstehung von MMF induzierten Anämien hin und sollten Grundlage für weitere Forschungsansätze zur Klärung der Mechanismen sein. Hier ist es von Interesse, ob andere Zielgene von HIF-1 (z.B. Transferrin und dessen Rezeptor, VEGF, induzierbare NO-Synthetase und Glukose Transporter 1) ebenfalls eine verminderte Expression unter MMF Stimulation erfahren. Dies würde unsere These unterstützen, dass MMF über HIF-1 die EPO Transkription beeinflusst. Außerdem könnten genauere Untersuchungen bezüglich der Stabilität der HIF-1-alpha Untereinheit unter MMF Einfluss und Forschungen bezüglich der möglichen Beteiligung von anderen Transkriptionsfaktoren (z.B. GATA-2 und NFкB) in Zukunft wegweisend sein, um den Regulationsmechanismus von MMF induzierten Anämien weiter zu erforschen. Hier könnten weitere Erkenntnisse in Zukunft neue Möglichkeiten für medikamentöse Angriffspunkte der MMF induzierten Anämien eröffnen.
Das Multiple Myelom (MM) macht ungefähr 15 % aller hämatologischen Neoplasien aus. Die Einführung neuer Therapieoptionen wie der Hochdosis-Chemotherapie, der immunmodulatorischen Medikamente und der Proteasominhibitoren (PI) haben die Behandlung des MM revolutioniert. Der PI Bortezomib (BTZ) ist zu einem Grundstein der Therapie des MM geworden, aber auch der neu zugelassene PI Carfilzomib (CFZ) wird inzwischen eingesetzt. Trotz dieser Fortschritte treten Resistenzen gegen PIs zu Therapiebeginn, beziehungsweise fast unweigerlich im Verlauf der Therapie auf und das MM bleibt größtenteils unheilbar. Gegenüber PIs resistente Myelomzellen zeigen Merkmale von Pre-Plasmablasten, welche die Proteasominhibition überleben. Um mit einer Therapie auch diese resistenten Zellen zu erreichen, ist es notwendig, die PIs mit Substanzen zu kombinieren, die sich gegen die gesamte B-Zell-Linie richten. Ein neuer Hoffnungsträger in der Behandlung von B-Zell-Leukämien ist der Bruton’s Tyrosinkinase Inhibitor Ibrutinib (IBR). IBR greift die in der gesamten B-Zell-Linie exprimierte Bruton’s Tyrosinkinase an, die als Teil des B-Zell-Rezeptor Signalweges eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung und Funktionalität normaler B-Zellen einnimmt. Die zytotoxische Aktivität von IBR in MM korreliert speziell mit der Hemmung des nachgeschalteten Signalwegs NF-κB. Die Kombination von PIs mit IBR wird bereits in klinischen Studien getestet. Allerdings fehlen zurzeit die molekularen Grundlagen für den therapeutischen Erfolg dieser Kombination. Zielsetzung dieser Dissertation war es deshalb die drei PIs BTZ, CFZ und das experimentelle, β2-selektive LU-102 hinsichtlich deren Wirkung auf den NF-κB Signalweg und in Kombination mit IBR zu untersuchen. Der präklinisch erprobte PI LU-102 wurde hier für den Vergleich mit den aktuell in der MM Therapie verwendeten Inhibitoren BTZ und CFZ hinzugezogen, da er im Gegensatz zu diesen sehr selektiv die β2-Untereinheit des Proteasom hemmt und damit einen alternativen Ansatz verfolgt. Es konnte gezeigt werden, dass der β2-selektive PI LU-102 den NF-κB Signalweg hemmt und so die Wirkung von IBR unterstützt. Im Gegensatz dazu aktivierten BTZ und CFZ diesen Signalweg und antagonisierten in diesem Punkt die Wirkung von IBR. Weiterhin konnte veranschaulicht werden, dass BTZ in Kombination mit IBR antagonistisch auf die Zytotoxizität in MM Zelllinien wirkt, während CFZ einen grenzwertigen Synergismus mit IBR bei MM Zelllinien zeigt. Den deutlich stärksten Synergismus in Kombination mit IBR zeigte sich bei LU-102. Übereinstimmend mit diesen Ergebnissen konnte für die Kombination von IBR mit LU-102 im Vergleich zu den Kombinationen mit BTZ oder CFZ eine deutlich stärkere Hemmung des NF-κB Signalweges, eine deutlichere Hemmung des Proliferationsmarkers p-STAT3 und eine robustere Aktivierung der Apoptose-Kaskade beobachtet werden. Zudem konnte nachgewiesen werden, dass LU-102 in Kombination mit IBR in vitro die Resistenz gegenüber BTZ oder CFZ überwindet; dieses Ergebnis ließ sich auch an primären Myelomzellen dreier BTZ-refraktären Patienten reproduzieren. In der Diskussion wurden Hypothesen zum unterschiedlichen Wirkverhalten von BTZ und CFZ sowie LU-102 auf den NF-κB Signalweg entwickelt: BTZ und CFZ aktivieren den NF-κB Signalweg, da diese durch Hemmung der für die Proteolyse des Proteasoms geschwindigkeitsbestimmenden β5-Untereinheit den Abbau von IκB im kompensatorisch aktivierten lysosomalen System fördern. Das β2-selektive LU-102 hingegen lässt die proteasomale Proteolyse quantitativ weitgehend unangetastet und führt somit nicht zum lysosomalen Abbau von IκB. Zudem sorgt LU-102 über einen bisher unbekannten Mechanismus für eine Hemmung des NF-κB Signalweges.
Zusammenfassend ist durch die vorliegenden Ergebnisse eine weitere klinische Entwicklung der Kombination von β2-inhibierenden Proteasominhibitoren, wie LU-102 oder Carfilzomib, mit Ibrutinib im Gegensatz zur Kombination von Bortezomib, welches die β2-Aktivität nicht inhibiert, mit Ibrutinib für das Multiple Myelom zu empfehlen.
Einleitung: Die Intention dieser Arbeit war es zu evaluieren, ob das Prüfungsformat eines OSPE (Objective Structured Practical Examination), durchgeführt im Fach Zahnerhaltungskunde (6. Fachsemester), Aussagen über den Studienerfolg im praktischen Teil des Staatsexamens (11. Fachsemester) im selben Fach zu treffen erlaubt. Ferner sollte unter Berücksichtigung allgemeiner Angaben der StudienteilnehmerInnen (Abitursnote, Physikumsnote, Studiendauer, Kohorte und Geschlecht) analysiert werden, ob bezüglich der Gesamt- sowie Teilnoten des OSPE und der Staatsexamensprüfung im Fach Zahnerhaltungskunde Zusammenhänge oder Unterschiede bestehen.
Methoden: Im Rahmen dieser longitudinalen, retrospektiven Studie wurden über einen Zeitraum von 11 Semestern prüfungsbezogene Daten von Studierenden (N = 223) des Fachbereichs Zahnmedizin in Frankfurt am Main erhoben und untersucht. Ferner wurden persönliche Angaben der Studienteilnehmer zu Alter, Geschlecht, Abitursnote, Physikumsnote und Studiendauer evaluiert sowie eine Zuordnung zu Kohorten vorgenommen. Für die statistische Auswertung der Daten wurden Spearman Rangkorrelationen, Partialkorrelationen, Korrelationskoeffizienten nach Pearson, und Multiple Regressionen (SPSS Statistics 21, IBM Corporation, New York) berechnet.
Ergebnisse: Die Ergebnisse zeigen, dass die Durchführung einer OSPE (Cronbachs α = .87) mit dem Erfolg im praktischen Teil des Staatsexamens im Fach Zahnerhaltungskunde korreliert (p = .01, r = .17). Als eine weitere signifikante Korrelation mit der Examensleistung erwies sich die Dauer des Studiums (p = .001, r = .23). Gemeinsam vermögen diese beiden Variablen einen signifikanten Beitrag zur Vorhersage der Examensnote (p = .001, R2 = .076) zu leisten. Das zeigte sich im größeren Umfang bei weiblichen Studierenden. Zudem wurde festgestellt, dass diese bessere Abitursnoten als männliche Studierende aufweisen (F = 6.09, p = .01, η² = .027) und dass es nur bei männlichen Studierenden eine signifikante Korrelation zwischen der Physikumsnote (Zahnärztliche Vorprüfung) und der OSPE-Benotung gab (r = .17, p = .01).
Schlussfolgerung: In der vorliegenden Untersuchung konnte der prädiktive Effekt eines durchgeführten klinischen OSPE auf die Prüfungsleistung im Staatsexamen nachgewiesen werden. Unter Berücksichtigung der Limitation der Studie empfiehlt sich aus unserer Sicht die Durchführung eines solchen Prüfungsformats im Rahmen des klinischen Studienabschnitts im 6. Semester im Fach Zahnmedizin.
Die Laufökonomie erfasst den Wirkungsgrad der kardiometabolischen Energiebereitstellung eines Menschen für die bipedale Fortbewegung. Ob diese, im Leistungssport häufig angewandte, Größe auch bei Amateursportlern ein leistungsbeeinflussender Faktor ist, wurde bislang noch nicht systematisch untersucht. Speziell die großen Leistungsunterschiede bei Amateursportlern und die Vielzahl an Erfassungs- und Auswertungsmethoden stellen für die interindividuelle Vergleichbarkeit in diesem Kollektiv bislang noch ungelöste Probleme dar.
Die vorliegende Untersuchung verfolgt drei Ziele: 1) Die Überprüfung der Eignung standardisierter stufenförmiger Belastungsprotokolle zur Laufökonomieermittlung; 2) Die Analyse des Einflusses der relativen Beanspruchungsintensität auf die Laufökonomie; und 3) Den Nachweis der Bedeutung der Laufökonomie für die Laufleistung von Amateursportlern unterschiedlicher Leistungsfähigkeit. Zu diesem Zweck wurden zwei unabhängige Studien im Querschnittdesign entworfen. Das erste Experiment überprüfte die Eignung spiroergometrischer Kenngrößen aus stufenförmigen Belastungstests zur Bestimmung der Laufökonomie und deren Einflüsse auf die Laufleistung bei Amateursportlern. Die zweite dieser Arbeit zugrundeliegende Studie diente zur Identifikation des optimalen Beanspruchungsniveaus zur zuverlässigen Bestimmung von Parametern der Laufökonomie bei Amateursportlern.
Die vorliegenden Ergebnisse deuten darauf hin, dass stufenförmige Belastungsprotokolle zur Laufökonomieermittlung an definierten Beanspruchungspunkten geeignet sind. Sie bestätigen den Einfluss der Laufökonomie auf die Laufleistung bei Amateursportlern unabhängig von der maximalen Sauerstoffaufnahme. Die Auswertung als Sauerstoff- (ml/kg/m) und/oder Kalorienumsetzung (kcal/kg/km) pro zurückgelegte Strecke an standardisierten submaximalen Referenzpunkten erscheint im Amateurbereich empfehlenswert. Speziell für Amateursportler können diese Größen nicht nur als leistungslimitierender Faktor interpretiert sondern auch zur Quantifizierung des bewegungsbezogenen Energieverbrauchs und des damit assoziierten Gesundheitsnutzen körperlicher Aktivität herangezogen werden.
In dieser klinischen, randomisierten, doppelverblindeten Vergleichsstudie untersuchten wir, welchen Einfluss auf die Passgenauigkeit von Einzelzahnkronen und dreigliedrigen Brücken aus Vollkeramik zum einen die Anwendung einer intraoralen Digitalisierung mithilfe eines Intraoralscanners (Lava C.O.S Scanner, 3M ESPE, D-Seefeld) und zum anderen der Einsatz einer extraoralen Digitalisierung auf Basis einer konventionellen Abformung (Impregum penta soft, 3M ESPE, D-Seefeld) hat. Als weiteres Prüfkriterium wurde die Effizienz der jeweiligen Abformmethoden untersucht. Die Fragestellung sollte eine Aussage dazu treffen können, ob die digitale Abformung im klinischen Alltag des Zahnarztes einen Vorteil gegenüber der konventionellen Abformung erbringen kann.
In der Studie wurden 25 Patienten eingeschlossen und beide Abformmethoden nach der Zahnpräparation in einer randomisierten Abfolge angewandt. Beim Intraoralscanner waren ein Ganzkieferscan für die Brückenrestaurationen und ein Quadrantenscan für Einzelzahnkronen erforderlich. Die klinischen Arbeitsschritte wurden zeitlich erfasst. Die Kronen- und Brückengerüste aus Zirkoniumdioxidkeramik basierten auf den unterschiedlichen Abformmethoden. Die Gerüste wurden vor der Anprobe verblindet und mit Hilfe von Silikonreplikas die Passgenauigkeit am marginalen Randspalt, an der axialen Wand, am axio-okklusalen Übergang, sowie am okklusalen Messpunkt unter 66x Vergrößerung ermittelt.
Der marginale Randspalt der Restaurationen auf der Basis der konventionellen Abformung betrug 68,64 μm (Medianwert), respektive 60,31 μm bei der digitalen Abformung und unterschied sich statistisch signifikant. Die Passung an der axialen Wand ergab bei der digitalen Abformung 88,27 μm, bei konventioneller 92,13 μm, am axio-okklusalen Übergang 144,78 μm vs. 155,60 μm, am okklusalen Messpunkt 155,57 μm vs. 171,51 μm. Letzter wies einen statistisch signifikanten Unterschied auf (Mann-Whitney U Test, p = 0,05). Die Zeitmessung zeigte eine Ersparnis von 5 min 6 sec beim Quadrantenscan und 1 min 34 sec beim Ganzkieferscan zu Gunsten der digitalen Abformung.
Die Studienergebnisse weisen eine effizientere klinische Arbeitsweise der digitalen gegenüber der konventionellen Abformung nach, die mit einer identischen Passungsqualität einhergeht.
Proton-pumping complex I of the mitochondrial respiratory chain is among the largest and most complex membrane protein complexes. The enzyme contributes substantially to oxidative energy-conversion in eukaryotic cells. Its malfunctions are implicated in many hereditary and degenerative disorders. Here, we report the X-ray structure of mitochondrial complex I at 3.6- 3.9 Å resolution describing in detail the central subunits that execute the bioenergetic function. A continuous axis of basic and acidic residues running centrally through the membrane arm connects the ubiquinone reduction site in the hydrophilic arm to four putative proton-pumping units. The binding position for a substrate analogous inhibitor and blockage of the predicted ubiquinone binding site provide a model for the ‘deactive’ form of the enzyme. The proposed transition into the active form is based on a concerted structural rearrangement at the ubiquinone reduction site rendering support for a two-state stabilization-change mechanism of protonpumping.
Der negative Einfluss auf die Abstoßungsrate, die Transplantatfunktion und das Transplantatüberleben bei Nierentransplantationen von Antikörpern, die im Serum von Transplantatempfängern nachgewiesen werden, ist unumstritten. Die Entwicklung immer sensitiverer Methoden zur Antikörperdetektion wie beispielsweise die Luminex-Technologie wirft jedoch neue Fragen auf: Sind die hier nachgewiesenen, zum Teil sehr niedrigtitrigen Antikörper immer noch relevant für das Outcome von Transplantationen? Oder bergen die hier zusätzlich aufgedeckten Antikörper nur die Gefahr in sich, die Organallokation zu erschweren und mögliche komplikationslose Transplantationen zu verhindern? Zur Beantwortung dieser Fragen erfolgte die Durchführung dieser retrospektiven Studie.
In die Studie wurden Seren von 197 Nierentransplantatempfängern eingeschlossen. Diese Seren wurden vor der Transplantation auf Antikörper im Luminex untersucht und anschließend deren Transplantatfunktion und das Transplantatüberleben in Abhängigkeit vom Antikörperstatus ermittelt. Zusätzlich erfolgte eine Gegenüberstellung mit den Ergebnissen aus den im Rahmen der aktuellen Richtlinien zur Transplantationskompatibilität durchgeführten Testmethoden LCT und ELISA.
Bei einem Vergleich der drei unterschiedlichen Techniken zum HLA-Antikörpernachweis zeigte sich, dass der Luminex eine deutlich größere Sensitivität als der ELISA und insbesondere als der LCT besitzt. Außerdem war nachweisbar, dass die mittels Luminex Technology nachgewiesenen HLA-Antikörper ein schlechteres Transplantatüberleben bewirken (Graphik 4). Dies zeigte sich insbesondere, wenn HLA-Klasse I oder gleichzeitig HLA-Klasse I und HLA-Klasse II Antikörper bei Patienten vorhanden sind (Graphik 5). Im Gegensatz dazu fanden sich bei der Betrachtung der Patienten mit im LCT oder im ELISA nachgewiesen HLA-Antikörpern deutlich geringere, klinisch prognostische Hinweise auf das Transplantatüberleben (Graphik 10 und 13).
Das Transplantatüberleben war signifikant besser bei nicht-immunisierten Patienten als bei der Kohorte, die mittels einer der Nachweismethoden HLA-spezifische Antikörper aufwies. Eine Analyse der Transplantatfunktion, die mithilfe der Proteinurie und des Serum-Kreatinins bestimmt wurde, ergab, dass nicht immunisierte Patienten ein besser funktionierendes Transplantat besitzen als antikörperpositive Empfänger. Ein besonders negativer Einfluss donorspezifischer Antikörper konnte hier jedoch nicht nachgewiesen werden.
Im Hinblick auf die klinische Relevanz der nachgewiesenen HLA-Antikörper erfolgte die Auswertung mit unterschiedlichen MFI Kategorien (MFI 1000, 2000, 3000 und 4000). Anhand dieser Arbeit wurde ein MFI-Grenzwert zur Bestimmung des Antikörperstatus im Luminex von größer oder gleich 1000 im Luminex festgelegt, der am besten mit dem Transplantatoutcome korrelierte. Ein negativer Einfluss donorspezifischer Antikörper konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Es zeigte sich dennoch bei MFI Werten über 2000 ein tendenziell schlechteres Transplantatüberleben, wenn donorspezifische Antikörper vorliegen (Graphik 7).
Bei der Betrachtung des Antikörperstatus im LCT und im ELISA war kein Unterschied hinsichtlich des Transplantatüberlebens in Abhängigkeit vom Antikörperstatus sichtbar. Jedoch wurden die Patientenseren mit diesen beiden Methoden vor der Durchführung der Transplantation auf präformierte Antikörper untersucht und bei positiver Befundung eine intensivierte Immunsuppression veranlasst, was zu einer Beeinflussung des Transplantatoutcomes führt. Eine Unterteilung der nicht immunisierten Patienten im LCT und im ELISA anhand des Luminex-Ergebnisses zeigt, dass Patienten, die sowohl im LCT bzw. ELISA als auch im Luminex keine Antikörper aufweisen ein signifikant besseres Transplantatüberleben besitzen als Empfänger, die nur im Luminex immunisiert sind, jedoch nicht im LCT bzw. im ELISA. Dies lässt darauf schließen, dass die Beachtung von Antikörpern, die ausschließlich im Luminex nachgewiesen werden können, zu einem besseren Transplantatoutcome führt. Somit ist eine Durchführung des Luminex in Kombination mit anderen Antikörpernachweisverfahren von Vorteil.
Zur genauen Beantwortung der anfangs aufgeworfenen Fragen bedarf es sicherlich trotz einiger bereits vorhandener Arbeiten – mit zum Teil jedoch sehr unterschiedlichen Ergebnissen – noch zusätzlicher Studien. Auch sollte die Rolle der Denaturierung der HLA-Antigene auf den Beads, die zu falsch positiven und negativen Resultaten führen können, weiter analysiert werden. Außerdem muss der Einfluss komplementaktivierender Antikörper, wie mit der C1q- und C4d-Technik im Luminex nachweisbar, und der Einfluss nicht HLA-spezifischer Antikörper noch genauer erläutert werden.
HCMV ist ein Pathogen mit einer weltweit sehr hohen Prävalenz und stellt nach wie vor ein großes Problem für Immunsupprimierte (Transplantations- und AIDS-Patienten) und für ungeborene Kinder dar. Seine Pathogenese ist weiterhin nur unzureichend bekannt, eine Impfprophylaxe existiert nicht und es stehen nur wenige, unzureichende Medikamente zur Therapie zur Verfügung. Auch ein verstärkender Einfluss des Virus auf die Tumormalignität ist gezeigt. Aber die der viralen Onkomodulation zugrundeliegenden Mechanismen, insbesondere die Frage, wie und wann Tumorwachstum und -invasion durch HCMV beschleunigt werden, bedürfen weiterer Aufklärung.
Die immediate early-Proteine IE1 und IE2 sind wichtige Regulatorproteine einer HCMV-Infektion – insbesondere IE1, welches einen entscheidenden Einfluss auf die Genexpression der Wirtszelle nimmt. Es wurde a-priori die Hypothese erstellt, dass über einen positiven Einfluss von IE1 auf die Enterokinaseexpression die Trypsin-vermittelte Tumorinvasion gefördert wird.
Im ersten Teil dieser Arbeit wurde ein effizientes, zuverlässiges Protokoll zur Herstellung IE1- und IE2-exprimierender Tumorzelllinien mit Hilfe von lentiviralem Gentransfer ausgearbeitet. Damit verbunden konnten zwei persistent-transduzierte humane Tumorzelllinien, U-251 MGIE1 und U-251 MGIE2, mit hohen Expressionsraten etabliert werden. Weiter konnte im zweiten Teil der Arbeit, sowohl im Akutmodell als auch an persistent-transduzierten Zellen, gezeigt werden, dass die Enterokinaseexpression nicht im Zusammenhang mit der IE1-Expression steht.
Durch die Erarbeitung des Transduktions-Protokolls und die Etablierung der persistent-transduzierten humanen Tumorzelllinien ist es nun möglich, die isolierten Auswirkungen von IE1 und IE2 auf humane Tumorzellen zu untersuchen. Die Widerlegung der Hypothese über die Beeinflussung der Enterokinaseexpression durch IE1 liefert eine Erkenntnis, um die Mechanismen der erhöhten Tumorinvasion besser verstehen zu können. Insgesamt konnte durch diese Arbeit ein Beitrag geliefert werden, die durch HCMV verursachten onkomodulatorischen Effekte noch besser nachvollziehen zu können. Dies wiederum kann künftig dazu dienen therapeutische Strategien, welche der Invasion und Metastasierung entgegen wirken, zu verbessern bzw. zu entwickeln.
Hintergrund: CD34+ Zellen besitzen eine essenzielle Rolle in der Hämatopoese und vaskulären Homöostase. Das Ziel unserer Studie war, erstens, in vitro die Rolle des thrombozytären JAM-C bei der Adhäsion und anschließenden Differenzierung von humanen CD34+ Zellen zu endothelialen Progenitorzellen zu analysieren sowie zweitens, seine Assoziation mit dem thrombozytären P-Selektin bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu untersuchen.
Methoden und Ergebnisse: Mittels Durchflusszytometrie beobachteten wir, dass in vitro die JAM-C-Expression auf der Oberfläche von Thrombozyten, nach Thrombozytenaktivierung, erhöht ist. Die JAM-C-Expression korrelierte mit der Expression des thrombozytären P-Selektin in Patienten mit koronarer Herzkrankheit (r=0,301, P=0,01). Die Rolle des JAM-C und seines Counter-Rezeptors MAC-1 bei der Adhäsion von humanen CD34+ Zellen über immobilisierten Thrombozyten, wurde jeweils, unter Verwendung eines neutralisierenden löslichen Proteins (sJAMC-Fc) und eines monoklonalen Antikörpers gegen JAM-C oder Integrin MAC-1 (CD11b/CD18), untersucht. Die Behandlung mit löslichem JAM-C-Fc, anti-JAM-C oder anti-MAC-1 ergab, im Gegensatz zu einer Vorbehandlung mit Control-Fc oder IgG1, eine signifikant verminderte Adhäsion von humanen CD34+ Zellen an immobilisierten Thrombozyten unter statischen Bedingungen (P<0,05). Um unsere Ergebnisse unter hoher Scherspannung, ähnlich der arteriellen Strömung, zu validieren, führten wir Perfusionsexperimente in einer Flusskammer durch. Auch unter hoher Scherspannung führte die Hemmung der JAM-C/MAC-1 Interaktion zu einer signifikant verringerten Adhäsion von CD34+ Zellen über immobilisierten Thrombozyten (P<0,05). Mittels endothelialer Kolonienbildungstests und Kokulturen konnten wir zeigen, dass die Thrombozyten-vermittelte Differenzierung von CD34+ Zellen zu Endothelzellen oder Makrophagen/Schaumzellen, durch die Hemmung der JAM-C/MAC-1-Achse, unbeeinflussbar bleibt.
Schlussfolgerungen: In Anbetracht dieser Ergebnisse kann man behaupten, dass thrombozytäres JAM-C die CD34+ Zelladhäsion unterstützt. Dieser Mechanismus kann möglicherweise am Homing sowie an der Domizilierung von humanen CD34+ Zellen beteiligt sein.
Background
Cochlear Implants (CIs) provide near normal speech intelligibility in quiet environments to individuals suffering from sensorineural hearing loss. Perception of speech in situations with competing background noise and especially music appraisal however are still insufficient. Hence, improving speech perception in ambient noise and music intelligibility is a core challenge in CI research. Quantitatively assessing music intelligibility is a demanding task due to its inherently subjective nature. However, previous approaches have related electrophysiological measurements to speech intelligibility, a corresponding relation to music intelligibility, can be assumed. Recent studies have investigated the relation between results obtained from hearing performance tests and Spread of Excitations (SoEs) measurements. SoE functions are acquired by measuring Electrically Evoked Compound Action Potentials (ECAPs) which represent the electrical response generated in the neural structures of the auditory nerve. The parameters designed to describe SoE functions are used to estimate the dispersal of the electric field in the cochlea. The quality of spatial separation of the electrical field generated by adjacent electrodes are assumed to correlate with hearing performance measures.
Aim of study
This study investigated the relation of parameters derived by ECAP measurements and perceptive skills which aim to access the level of speech and music intelligibility in CI users. In addition, the ratings assessed in a questionnaire on self-rated music intelligibility were correlated to a test battery consisting of measures for speech reception threshold (SRT) in noise (Oldenburger Satztest (OLSA)) and music intelligibility (Adaptive Melody-Pattern-Discrimination Test (AMPDT)). We hypothesised that results from this test battery correlated to subjective ratings and measures describing SoE functions.
Methods
The patient collective covered 17 well-experienced bilateral CI listeners (8 females, 9 males) between the age of 14 and 77 years with a minimum CI experience of two years. Music enjoyment and self-rated musicality was evaluated by means of a questionnaire. The AMPDT included two psychoacoustic tests: timbre difference discrimination threshold (TDDT) and background contour discrimination threshold (BCDT). The accentuation of harmonics in a foreground melody created a background melody. Accentuation was realised by sound level increment, frequency detuning and onset asynchrony. Subjects had to detect target intervals comprising both foreground and background melody by discriminating timbre differences in a Three-Interval Three-Alternative Forced-Choice (3I3AFC) procedure. In a One-Interval Two-Alternative Forced-Choice (1I2AFC) procedure, subjects had to classify the background melody’s contour. SoE was measured via a spatial forward-masking paradigm. A basal, medial and apical recording electrode was measured. Probe electrodes were one electrode position apical to the recording. The width of normalised SoE functions was calculated at their 25 % and 50 % level (excitation distance (DIST)). Furthermore, exponential functions were calculated for SoE profiles with more than three data points for each side. The OLSA assessed SRT in noise. The noisy environment was presented through an array of four loudspeakers (MSNF). The Fastl noise-condition allows to make use of gap listening representing the temporal characteristics of speech as a fluctuating noise. The OLnoise-condition is a continuous noise resulting in a maximum portion of masking.
Results
We found that background melody contour classiffication (BCDT) is more challenging to CI users than the detection of small perceptual timbre differences (TDDT). Background melody contour classification was possible with harmonic accentuation by sound level increment whereas accentuation by onset asynchrony was more demanding. CI users failed in background melody contour classification obtained by frequency detuning. SRTs assessed in the OLSA were significantly lower in the OLnoise than in the Fastl noise masking condition. A number of N = 90 SoE functions were acquired from ECAP measurements, in which N = 48 showed a clearly present ECAP response. The DIST at the 25 % and 50 % level was narrower for the basal than for the apical and medial electrode. SoE functions showed asymmetric profiles with larger amplitudes towards the basal end of the cochlea. Correlation analysis between the AMPDT, OLSA and DISTs showed no significant correlation. Correlation analysis between the AMPDT, OLSA and the questionnaire’s results could not prove that musical activities (music listening, singing or playing instruments) improve music intelligibility. However, CI supply has restored the importance of music, self-rated musicality and musical enjoyment in this study’s subjects.
Conclusions
The present study’s results imply that CI listeners are only able to detect distinct timbre alterations throughout the course of a musical piece whereas they cannot discriminate background melodies hidden in a pattern of complex harmonic sounds. Furthermore, SoE measurements do not seem to be an adequate tool to predict neither speech nor music intelligibility in CI listeners, contrary to our initial hypothesis. This finding is consistent with a number of studies who did not find a correlation between music or speech intelligibility and channel interactions assessed by SoE measurements. It can be concluded that albeit CI supply restores musical enjoyment in patients with sensorineural hearing loss, music perception is still poor and does not significantly improve by regular musical activities such as listening to music, singing or playing instruments.
Polytraumatisierte Patienten erleiden in ca. 40% der Fälle eine Verletzung des Thorax. Die Verletzung des Thorax erhöht die Dauer der Beatmungszeit, das Pneumonie-Risiko, die Intensiv- und Krankenhausverweildauer sowie das Letalitätsrisiko. Seit 2003 wurde im Universitätsklinikum Frankfurt am Main ein standardisiertes Behandlungsverfahren zur intensivmedizinischen Behandlung nach Polytrauma implementiert und weiterentwickelt. Eckpunkte des Konzeptes sind eine kinetische Therapie im Rotorest®Bett, eine initiale Beatmung mit einem PEEP von 15mbar, eine frühzeitige assistierte Spontanatmung und frühzeitige enterale Ernährung. In dieser Arbeit wurden die Auswirkungen der Weiterentwicklung des Behandlungsprotokolls, insbesondere die Auswirkungen der Ernährung und Sedierung auf die Leberfunktion und die Entwicklung einer Pneumonie, untersucht. Das Behandlungsprotokoll sah folgende Behandlungsstandards vor: 2003: Kontrollierte Beatmung und Therapie im Rotorest®Bett in den ersten Tagen, PEEP-Einstellung entsprechend der Oxygenierung, individuelle Entwöhnung von der Beatmung und der Rotorest®-Therapie. Der Kostaufbau überwiegend parenteral, Sedierung mit Propofol und Midazolam. 2006: 72h Beatmung mit einem PEEP von 15mbar, Rotorest®-Bett, zügige assistierte Beatmungsform. Individuelle Entwöhnung von der Beatmung und der Rotorest®-Therapie, der Kostaufbau parenteral und enteral, Sedierung überwiegend mit Midazolam. 2009: Reduktion der Rotorest®-Therapie mit einem PEEP von 15mbar auf 40 bis 48h, PEEP-Reduktionsprotokoll. Der Kostaufbau erfolgte primär enteral, die Sedierung mit vorwiegend Propofol und z. T. Midazolam.
Es konnten retrospektiv 108 Patienten (ISS 37+13) eingeschlossen werden. Bei 38,3% der Patienten lagen unvollständige Akten vor, oder die Rotorest® Therapie wurde erst nach 48h begonnen. Durch das Konzept konnten die Beatmungszeit von 17±15 auf 8±8 Tage und die intensivstationäre Verweildauer von 17±9 auf 10±9 Tage signifikant reduziert werden (p<0,001), die Krankenhausverweildauer blieb gleich. Die Pneumonierate fiel nicht signifikant von 25% in 2003 nach einem Anstieg auf 37% in 2006 auf 17% in 2009. Das Pneumonierisiko stieg mit der Höhe der aufgenommenen kcal/kgKG, der Gesamt-kcal/d bis Tag 7 sowie der Summe der kcal bis Tag 5 signifikant (p<0,05). Eine Leberdysfunktion erhöhte das Letalitätsrisiko signifikant (Rs 0,267; p<0,01). Die Rate an Leberdysfunktionen binnen der ersten 14 Tage fiel von 34,7% in 2003 nach einem Anstieg auf 43,4% im Jahr 2006 auf 22,1% in 2009 (p<0,001). Eine Leberdysfunktion korrelierte, bei Auftreten bis Tag 7, sowohl mit einer überwiegend parenteralen Ernährung bis Tag 5 (p=0,021) als auch der Höhe der parenteralen kcal (Rs 0,248; p=0,02) und der Höhe der Gesamt-kcal (Rs 0,201; p=0,038). Der Anteil an Patienten mit parenteraler Ernährung konnte von 92,2% (bis Tag 5) in 2003 und 97,5% in 2006 auf 65% in 2009 signifikant reduziert werden, ebenso wie die Gesamtmenge an verabreichten Kalorien bis Tag 7 (von 1210kcal/d auf 1113kcal/d und 2009 auf 851kcal/d; p<0,001). Keine Korrelation bestand zwischen der Entstehung einer Leberdysfunktion und der Beatmung, der Höhe des PEEP oder der Entwicklung einer Pneumonie. Im Gegensatz dazu erhöhte die verabreichte Menge von Midazolam in den ersten 7 Tagen (mg/kg/d) das Pneumonie-Risiko signifikant (p=0,024). Als unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pneumonie stellten sich die Transfusion von EKs (OR 3,646 95%CI 1,074-12,383), die Höhe der verabreichten Gesamtkalorien (>5000kcal) binnen der ersten fünf Tage (OR 3,219 95%Cl 1,033-10,034) und die Höhe des Beatmungsspitzendruckes (OR 1,135 95%Cl 1,010-1,275) dar.
Die Daten der vorliegenden Arbeit bestätigen den kritisch abzuwägenden Einsatz von Midazolam in der Intensivtherapie. Weiterhin zeigte sich ein signifikanter Einfluss der Ernährung auf die Morbidität der Patienten entsprechend der Literatur. Die vorliegenden Ergebnisse weisen weiter darauf hin, dass bei schwerverletzten Patienten auch die Gesamtkalorienzufuhr gering zu halten ist, um die Rate an Pneumonien zu reduzieren. Die Beatmung mit einem PEEP von 15mbar in den ersten Behandlungstagen unter PiCCO-Monitoring erscheint hierbei keine negativen Auswirkungen auf die Entwicklung einer Leberdysfunktion zu haben.
Zusammenfassend kann durch ein vorwiegend enterales Ernährungsschema, mit unter den Empfehlungen der AWMF liegenden Gesamtkalorien, das Auftreten von Leberdysfunktionen und die Rate an Pneumonien signifikant reduziert, durch ein strukturiertes Therapiekonzept mit u.a. reduziertem Einsatz von Midazolam eine signifikante Reduktion der Beatmungszeit sowie der Intensivverweildauer erreicht und eine Reduktion der Pneumonierate unterstützt werden.
Aus Wissen wird Gesundheit : das Magazin des Universitätsklinikums Frankfurt. Ausgabe 02/2016
(2016)
Aus Wissen wird Gesundheit : das Magazin des Universitätsklinikums Frankfurt. Ausgabe 01/2016
(2016)
Aus Wissen wird Gesundheit : das Magazin des Universitätsklinikums Frankfurt. Ausgabe 04/2015
(2015)