Doctoral Thesis
Refine
Year of publication
Document Type
- Doctoral Thesis (1544) (remove)
Is part of the Bibliography
- no (1544)
Keywords
- HIV (6)
- Brustkrebs (5)
- Hepatitis C (5)
- Kardiovaskuläre Krankheit (5)
- NMR-Tomographie (5)
- Allgemeinmedizin (4)
- Apoptosis (4)
- Depression (4)
- Glioblastom (4)
- Immunsuppression (4)
Institute
- Medizin (1544) (remove)
Hintergrund: Die Interaktion zwischen β-HCG und TSH in der Schwangerschaft stellt ein differentialdiagnostisches Problem dar, weil die Wertung von supprimierten TSH-Spiegeln erschwert wird. Dies kann im schlimmsten Fall zu Fehlinterpretationen führen. Ziel der vorliegenden Arbeit war, diese Interaktion an einem großen Kollektiv in einen zeitlichen Kontext mit dem Verlauf der Schwangerschaft zu bringen, da der Zeitpunkt des Screenings entscheidenden Einfluss auf die Höhe des TSH-Spiegels hat. Zusätzlich wurden anhand der vorliegenden Daten Referenzbereiche für Schwangere berechnet und der Einfluss einer Jodmedikation untersucht.
Patienten und Methoden: Aus einem unselektionierten Pool von Patientinnen eines nuklearmedizinischen Praxisverbundes wurden die Daten von 1283 schilddrüsengesunden Schwangeren zwischen 16 und 48 Jahren ausgewertet. Neben der TSH-Bestimmung lag ein Schwerpunkt auf dem zeitlichen Verlauf, so dass die Schwangeren in Untergruppen von je 2 Wochen analysiert wurden. Untersucht wurde der Einfluss der Jodmedikation auf die TSH-Werte. Am Ende erfolgte mit Hilfe der logarithmischen Transformation unter Verwendung der 2-Sigma-Grenzen die Bestimmung neuer TSH-Referenzbereiche für Schwangere.
Ergebnisse: Es zeigt sich zu Beginn der Schwangerschaft ein Anstieg der mittleren TSH-Werte von 1,22 mU/l in der 2. SSW bis auf 1,7 mU/l um die 7. SSW mit einem konsekutiven Abfall der TSH-Werte bis auf 0,9 mU/l bis zur 16. SSW (entsprechend 52,9%). Der größte Abfall findet sich in der 12. bis 14. SSW, also zum Zeitpunkt des ersten Screenings. Die Jodmedikation hat keinen maßgeblichen Einfluss auf den TSH-Wert. Die Berechnung schwangerschaftskorrigierter Referenzbereiche zeigt im ersten Drittel TSH-Werte von 0,08 – 3,67 mU/l, im 2. Drittel 0,04 – 2,88 mU/l und im 3. Trimenon 0,17 – 3,19 mU/l.
Schlussfolgerungen: Die Arbeit zeigt, dass die niedrigsten TSH-Werte zum Zeitpunkt des ersten Screenings zu erwarten sind und deswegen möglicherweise zu Fehlentscheidungen führen können. Ein relevanter Zusammenhang der Jodmedikation mit dem TSH-Wert lässt sich nicht nachweisen. Neue Referenzbereiche für Schwangere könnten hilfreich sein, dieses diagnostische Dilemma zu vermeiden.
Gegenstand der vorliegenden Arbeit war es die Hypothese, dass die chronische Rhinosinusitis auf eine immunologische Reaktion auf eingeatmete Pilzelemente zurückgehe, zu prüfen. An der Untersuchung nahmen 26 Patienten (medianes Alter: 47,1) und 6 Kontrollprobanden ohne nasale Entzündung (medianes Alter: 25) teil. Durch serologische Untersuchungen haben wir die CRS-Patienten in 35% Allergiker ohne und 19% mit Eosinophilie sowie 19% nicht-Allergiker ohne und 27% mit Eosinophilie mit eingeteilt. Mit einer verfeinerten Technik gelang es uns Pilze in nur 12% bei CRS-Patienten und in 17% bei der Kontrollgruppe mikrobiologisch nachzuweisen. Des Weiteren haben wir Pilzfragmente in 35% bei CRS-Patienten im Nasen-sekretausstrich gefunden, hingegen in keinem Fall in der Kontrollgruppe. Verteilt auf die CRS-Gruppen ergab sich folgendes Bild, wobei Kulturen und Ausstriche zusammen gezählt wurden: Bei 20% der Allergiker mit und bei 44% ohne Eosinophilie wurden Pilze im Nasenschleim nachgewiesen. In der Gruppe der nicht-Allergiker mit Eosinophilie konnten in 29% der Fälle Pilze gefunden werden. Bei 14% der Fälle wurden Pilze mit Allergic Mucin im Nasenschleim identifiziert. Nicht-Allergiker ohne Eosinophile wiesen in 20% der Fälle Pilze im Nasensekret auf. Folglich konnten wir nicht feststellen, dass bei nahezu jeder Untersuchungsperson Pilze im Nasenschleim sich nachweisen ließen. Bei den CRS-Patienten hatten 4% die Kriterien des EFRS-Krankheitsbildes erfüllt. Betrachtet man die Gruppe der nicht-Allergiker isoliert, so waren es dann 14%. Durch immunologische Serumuntersuchungen konnte ein signifikanter Unterschied (p  0,01) bezüglich der Gesamt-IgE-Werte zwischen der Kontroll- und der CRS-Patientengruppe festgestellt werden, allerdings ohne die übrigen zytologischen und histologischen Kriterien der AFS zu erfüllen. Der Gesamt-IgE-Wert bzw. Gesamt-IgE-Titer war ein hilfreicher Parameter zur Abgrenzung einer allergischen Komponente bei bestehender chronischer Rhinosinusitis, besaß aber keine Aussagfähigkeit über vorliegen einer AFS. Zudem wurde auch der pilzspezifische-IgE-Spiegel gemessen. Insgesamt resultierte bei 12% der CRS-Patienten ein positiver Nachweis von zirkulierenden pilzspezifischen IgEs im Serum. Ein Zusammenhang zwischen pilzspezifischen IgE und Eosinophilie mit Clusterbildung und Pilznachweis konnte in keinem Fall beobachtet werden. Mit Hilfe des biochemischen Entzündungsmarker ECP bestimmten wir die eosinophile Entzündungsaktivität im Nasensekret und im Serum. Die ECP-Konzentration im Nasensekret zeigte einen signifikanten Unterschied (p = 0,02) zwischen CRS- und der Kontrollgruppe auf, hingegen im Serum war der Unterschied geringfügig (p = 0,11). Für das Monitoring von Entzündungs-geschehen im Nasenschleim sind Analysen des Nasensekrets daher gegenüber Blutanalysen zu bevorzugen. Die ECP-Nasensekretwerte der CRS-Patienten ohne Nachweis von Pilzelementen im Ausstrich waren insgesamt ähnlich hoch verteilt wie die der mit Nachweis von Pilzelementen im Ausstrich. Somit bestand kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den ECP-Werten mit und ohne Pilznachweis im Nasensekret-ausstrich (p = 0,87). Das ECP im Nasensekret erscheint zum Screening der pilzassoziierten chronischen Rhinosinusitis ungeeignet. Die These, dass Pilze das ätiologische Agens der Polyposis nasi et sinuum oder gar der chronischen Sinusitis allgemein sind, ist weiterhin sehr kritisch zu werten. Da Pilze über potente Antigene verfügen, kann eine Verstärkung eines bereits bestehenden Entzündungsreizes nicht sicher ausgeschlossen werden. Die Ergebnisse dieser Arbeit weisen darauf hin, dass es möglich ist durch einfache pathomorphologische Verfahren eindeutige Informationen zum Vorkommen von Pilzen und eosinophile Zellen bereits im Ausstrich-Präparat zu erhalten. Bei Problemfällen kann der Hinweis auf ein positiven Pilzbefund in der Histologie wertvoll sein, da differentialdiagnostisch ein zusätzlicher potenzierender Entzündungsfaktor zu berücksichtigen ist. Es liegt dann an der Erfahrung des HNO-Arztes und dem klinischen Verlauf welche therapeutischen Optionen dann nützlich sind. Unklar bleibt weiterhin bis dato was das erste Signal bei der eosinophilen Entzündungsreaktion darstellt. Nach unseren Untersuchungen scheinen Pilze nicht primär in Frage zu kommen.
Überprüfung der psychometrischen Parameter von CBCL 1 1/2-5 und C-TRF an einer deutschen Stichprobe
(2003)
Der Elternfragebogen (CBCL 11/2-5) und der Erzieherfragebogen (C-TRF) über das Verhalten von Klein- und Vorschulkindern sind die ersten deutschen Fassungen der von Achenbach 1997 modifizierten CBCL/2-3 (Achenbach, 1992), die von der Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist 1993 bereits übersetzt wurde. Beide Verfahren dienen der Erfassung von psychischen und emotionalen Auffälligkeiten von Klein- und Vorschulkindern im Alter von 11/ 2 bis 5 Jahren. Das Anliegen der vorliegenden Arbeit besteht zum einen in der Überprüfung der psychometrischen Güte der deutschen Version, zum anderen der Anwendbarkeit der Instrumente im deutschen Sprachraum. Zur Überprüfung der CBCL 1 1/2-5 diente eine gemischte Stichprobe von insgesamt 246 Kindern. 175 Bögen der Feldstichprobe wurden von Eltern in einer Kinderarztpraxis und verschiedenen Kindergärten ausgefüllt, 71 Beurteilungen in verschiedenen klinischen Einrichtungen, in denen Eltern ihre Kinder wegen Verhaltensauffälligkeiten vorgestellt haben. Die Stichprobe zur Überprüfung der C-TRF umfasst 176 Erzieherbeurteilungen aus verschiedenen Kindergärten und -krippen in und um Frankfurt/Main. 62 Kinder wurden gleichzeitig von Eltern und Erzieherin beurteilt. Bis auf wenige Ausnahmen zeigen die Reliabilitätsanalysen von CBCL 1 1/2-5, sowie C-TRF der hier vorliegenden deutschen Version gute interne Konsistenzen, die vergleichbare Werte mit der amerikanischen Originalstichprobe aufweisen. Lediglich die Skalen "Emotional Reaktiv" und "Körperliche Beschwerden" sind eher niedrig und sollten deshalb mit Vorsicht in die Einzelbewertung einfließen. Die gute Validität der CBCL 1 1/2-5 bestätigt sich durch die hochsignifikante Diskriminination der einzelnen Skalenrohwerte zwischen Feld- und Klinikstichprobe. Auch die Aufteilung der Klinikstichprobe in verschiedene Diagnosegruppen zeigte signifikante Unterschiede. Die Korrelation zwischen CBCL 1 1/2-5 und C-TRF, in denen von Eltern und Erzieherin das gleiche Kind beurteilt wurde, liegen im üblichen Bereich und stimmen weitgehend mit der amerikanischen Stichprobe überein. Insgesamt sind die aus den verschiedenen Stichproben ermittelten Mittelwerte und Standardabweichungen der CBCL 1 1/2-5 und der C-TRF vergleichbar mit der amerikanischen Originalstichprobe. Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass die amerikanische Normierung ohne die Gefahr größerer Verfälschungen auch im deutschen Sprachraum angewandt werden kann, bis Normwerte an einer entsprechend repräsentativen Stichrobe vorliegen.
In dieser Studie wurden Patienten untersucht, die einen malignen Hirninfarkt erlitten hatten und mit Hilfe der dekompressiven Hemikraniektomie behandelt wurden. Es wurden die funktionelle Beeinträchtigung, die Körperbehinderung und die Lebensqualität untersucht. Die Patienten wurden sechs Monate nach dem Ereignis kontaktiert, um eine Nachuntersuchung durchzuführen. Dabei wurden die Patienten bezüglich ihrer Beeinträchtigung, Körperbehinderung und Lebensqualität beurteilt. Die Studie beinhaltete 36 Patienten. Daraus resultiert eine Überlebensrate von 64%. Bei 10 Patienten wurde die Beeinträchtigung mit dem Barthel Index mit 50 Punkten beurteilt. In drei Fällen betrug der BI 90 Punkte. Die Mehrheit der Patienten (12) zeigte ernste Beeinträchtigungen (BI<50). Die Behinderung korrelierte negativ mit dem Patientenalter. 16 Patienten waren nicht in der Lage zu gehen und benötigten bei der täglichen Arbeit Hilfe, was einen mRS von 4 oder 5 Punkten entspricht. Keiner der Patienten erreichte einen unabhängigen Status. Patienten, die eine höhere BI-Punktezahl hatten, waren signifikant jünger, hatten weniger schwere Beeinträchtigungen bei der Krankenhausaufnahme, wurden kürzer mechanisch ventiliert und verließen die Intensivstation früher. Die Schwere der Angst oder der Depression korrelierte dabei signifikant mit der Schwere der Behinderung. Die dekompressive Hemikraniektomie verbessert die Überlebensrate dramatisch, reduziert aber nicht die Größe des Infarktvolumens. Die Mehrzahl der Patienten wurde durch den Infarkt deutlich in ihrem Leben beeinträchtigt. Insgesamt ist die Lebensqualität reduziert.
Schon zu Beginn der Schizophrenieforschung ist man immer wieder auf Fälle gestoßen, die sich nicht oder nur schwer kategorisieren ließen. So erkannte bereits Kraepelin (1920) das Problem von Symptomkonstellationen, die sich nicht eindeutig in sein dichotomes Modell von „Dementia praecox“ und „manisch-depressivem Irresein“ (1896) einfügten. Es handelte sich um Patienten, die schizophrene Symptome und affektive Störungen im Wechsel oder aber auch gleichzeitig aufwiesen. In den folgenden Jahren gab es viele Bezeichnungen für derlei Phänomene. Es wurde von „Mischpsychosen“, einem „intermediären Bereich“ oder von „atypischen Psychoseformen“ gesprochen. Kurt Schneider (1980) bezeichnete sie als „Zwischenfälle“, Kasanin (1933) prägte den heute verwandten Begriff der „schizoaffektiven Psychosen“. Betrachtet man nun Langzeitverläufe über viele Jahre, so können in einigen Fällen Übergänge von der einen in die andere nosologische Entität beobachtet werden. Häufiger und besser belegt handelt es sich um Syndromwechsel von einer primär affektiven Störung hin zu einer schizophrenen Psychose. Wobei Marneros (1991) im Rahmen seiner großen Langzeitstudie, die den Verlauf affektiver, schizoaffektiver und schizophrener Psychosen miteinander vergleicht, deutlich darauf hinweist, dass sich keine typische Richtung eines Syndromwechsels oder Bevorzugung eines bestimmten Verlaufs belegen lässt. In unserer katamnestisch Studie beschäftigen wir uns ausführlich mit fünf Langzeitverläufen, die einen Übergang einer eindeutig diagnostizierten Schizophrenie mit mehreren Schüben und Exarcerbationen in eine bipolare Störung zeigen. Es handelt sich um eine explorative Arbeit, die bei allen Patienten eine mehr als 20-jährige Krankheitsgeschichte beleuchtet. Im Mittelpunkt stand die Untersuchung vieler sorgfältig geführter Krankenakten, die sowohl Aufzeichnungen der behandelnder Psychiater und Pflegekräfte enthielten, als auch Zusatzmaterialien wie Briefe, Postkarten und Bilder umfassten. Als wesentliches Mittel zum Herausstellen des Syndrom wechsels bzw. des Strukturwandels diente uns die genaue Betrachtung der erlaufspsychopathologie. Ergänzt wurden unsere Beobachtungen bezüglich der Krankheitsverläufe durch eigene Einschätzungen und Beurteilungen der Patienten, die in einem freien Interview in den Jahren 2002 und 2003 erhoben wurden. In allen fünf Fällen war ein eindeutiger Wandel der Symptomatik zu erkennen, welcher als solcher auch von den untersuchten Patienten empfunden und in den Interviews eindrücklich beschrieben wurde. Es zeigte sich bei allen fünf männlichen Patienten mit einem durchschnittlichen Ersterkrankungsalter von 22,6 Jahren, dass die erste Manie im Durchschnitt nach 10,4 Jahren und eine erste Depression im Durchschnitt nach folgenden 8,2 Jahren auftrat. Da nach dem Syndromwechsel Symptome aus dem schizophrenen Formenkreis bis heute fehlen, lässt sich in unseren Fällen die Bezeichnung als schizoaffektive Psychose nicht halten. Es handelt sich also um einen Syndromwechsel im Sinne eines Entitätenwechsels, der über Jahre hinweg stabil bleibt. Auch der Ausgang der Erkrankung unterstreicht unsere Beobachtung. Bei allen Patienten ist sowohl subjektiv als auch objektiv ein positiver Ausgang festzustellen. Dieses Phänomen deckt sich mit den Ergebnissen der vielfältig durchgeführten Studien zum besseren Ausgang von affektiven als von schizophrenen Erkrankungen. Konsequenterweise führte eine Phasenprophylaxe mit Lithium in allen Fällen zu einem Behandlungserfolg. In der Literatur fehlen bisher sorgfältig recherchierte und über viele Jahre belegte Krankheitsverläufe mit dem beschriebenen Strukturwandel der Erkrankung. Die Frage, womit ein solcher Übergang zusammenhängen könnte, kann derzeit nicht beantwortet werden. Diskutiert wird die Wirkung von Neuroleptika, hier vor allem deren depressiogene Potenz. Wenn man diese depressiogene Wirkung verantwortlich machen wollte, wäre nach dem Übergang in eine affektive Störung zunächst eine depressive Phase zu erwarten. Das Gegenteil ist bei unseren Patienten der Fall: alle unsere Patienten entwickelten nach einem durchschnittlichen Intervall von 10,4 Jahren zuerst eine Manie und dann im weiteren Verlauf eine Depression. Mit Hilfe eines psychodynamischen Erklärungsversuches könnte der Strukturwandel als ein Prozess verstanden werden, der dazu diente, der drohenden Ich-Destruktion und – Fragmentierung entgegenzuwirken und über Jahre zur Entwicklung eines höheren psychischen Strukturniveaus der Patienten geführt hat. Es bleibt in jedem Fall festzuhalten, dass weitere Studien auf dem Forschungsgebiet des Syndromwechsels wünschenswert wären, um dem Wesen des Wandels und auch der damit verbundenen klinisch relevanten therapeutischen Konsequenzen näherzukommen.
Bei der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) handelt es sich um einen im Bereich der unteren Extremität lokalisierten varikösen Symptomenkomplex bestehend aus Beschwerden wie Schmerzen, Schwere-, Spannungsgefühl, Juckreiz uvm. Dazu kommen stadienabhängig trophische Hautveränderungen, bedingt durch veränderte Kapillarmorphologie und -dichte. Diese Veränderungen können, je nach Ausprägungsgrad, von Hyperpigmentation über Dermatitis, Corona phlebectatica paraplantaris, Atrophie blanche bis hin zum floriden Ulcus cruris venosum reichen.
In der Bundesrepublik Deutschla nd leiden ca. 10-15 Millionen Menschen an einer manifesten CVI. Der CVI kommt aufgrund ihrer hohen Prävalenz eine hohe sozialmedizinische und sozialökonomische Bedeutung zu. Der pathophysiologische Mechanismus, der der CVI zugrunde liegt, ist bei Hinzukommen von begünstigenden Faktoren, z.B. Orthostasebelastung, in der Entwicklung von insuffizienten Venenabschnitten oder Insuffizienzpunkten im Bereich der Venenklappen oder anderen am Rücktransport des Blutes zum Herzen beteiligten Mechanismen zu suchen.
Eine Vielzahl von Therapieverfahren, wie etwa operative Eingriffe und Sklerosierungen, sind auf die Ausschaltung dieser Insuffizienzpunkte ausgerichtet. Diese Verfahren sind gründlich erforscht und durch klinische Studien wohldokumentiert. Ihre Grenzen liegen zum einen in möglichen Nebenwirkungen, zum anderen in der grundlegend chronisch degenerativen Natur der Erkrankung, deren Ursachen durch solche Therapieformen nicht erfasst werden.
Andere, nicht invasive und meist physikalische Therapieformen zielen auf eine Verbesserung der subjektiv empfundenen Lebensqualität ab. So ist etwa die Wirksamkeit von kalten hydrotherapeutischen Anwendungen wie Knie- oder Beingüssen, Wassertreten, Lehm-Wadenwickeln oder wechselwarmen Anwendungen nach Kneipp auf die subjektiven Beschwerden mehrfach beschrieben und in evidenten Studien belegt worden.
Wie es sich in diesem Zusammenhang mit der Wirksamkeit kalter Lehmpackungen, so wie sie als ortsgebundenes Heilmittel in Kurbädern Anwendung finden, verhält, ist hingegen bis dato nicht systematisch ergründet worden. Um diesen Mangel zu beheben, wurde die vorliegende randomisierte, kontrollierte Studie zur Wirksamkeit von kalten Lehmpackungen auf die Beine von CVI-Patienten entworfen. In dieser Studie wurden zum einen die Wirkungen dieser Behandlungsform auf die subjektiv erfassten Größen Lebensqualität, Schmerzen und Stauungsbeschwerden ermittelt, unter Anwendung des SF (short form) 36-Fragebogens und der visuellen Analogskala (VAS). Als Hauptzielgröße wurde die subjektiv empfundene Lebensqualität gewählt. Zum anderen wurden die objektiven Messparameter Knöchel-, Wadenumfang, transkutan gemessener Sauerstoffpartialdruck und die venöse Wiederauffüllzeit als Nebenzielgrößen erfasst.
Im direkten Anschluss an die Therapie lassen sich signifikante Verbesserungen der subjektiven Messparameter verzeichnen. Diese fallen bei den krankheitsspezifischen Faktoren und im körperlichen Lebensqualitätsprofil deutlicher aus als im psychischen Lebensqualitätsprofil. Innerhalb des körperlichen Lebensqualitätsprofils wiederum zeigen sich die deutlichsten Verbesserungen bei der körperlichen Rollenfunktion, gefolgt von den körperlichen Schmerzen. Das psychische Lebensqualitätsprofil weist die deutlichste Verbesserung bei der emotionalen Rollenfunktion auf. Diese Ergebnisse lassen sich in der vorliegenden Kombination vor dem Hintergrund der Beobachtungen erklären, dass zum einen die CVI eine chronisch degenerative körperliche Erkrankung ist, deren Effekte sich vornehmlich in körperlichen und psychischen Funktionalitätseinbußen manifestieren, und dass sich zum anderen das Patientenkollektiv der Studie durch fortgeschrittenes Alter und einen insgesamt unterdurchschnittlichen gesundheitlichen Allgemeinzustand auszeichnet. Alter und gesundheitlicher Allgemeinzustand wiederum gehen in erster Linie mit dauerhaft empfundenen Beeinträchtigungen der körperlichen und psychischen Rollenfunktionen einher. Durch die Lehmpackungen gelingt nun eine Reduktion der Schmerzen und anderer Beeinträchtigungen der körperlichen Befindlichkeit (Schweregefühl, Juckreiz). Diese Verbesserungen machen es dem Patienten möglich, seine an ihn gestellten Rollenerwartungen besser zu erfüllen.
Die erreichten positiven Effekte auf die subjektiven Parameter tendieren nach drei Monaten wieder in Richtung Ausgangswert, ohne diesen jedoch zu erreichen, so dass sich eine gewisse Nachhaltigkeit des Therapieeffektes zeigt. Die objektiven Messparameter tendieren in Richtung einer Verbesserung (Ausnahme: venöse Wiederauffüllzeit rechts), erreichen jedoch kein hinreichendes Signifikanzniveau. Um diesbezüglich ein aussagekräftiges Ergebnis zu erhalten, wären ggf. eine Vergrößerung der Stichprobe und andere bzw. verfeinerte Messmethoden angebracht.
Während des Alterungsprozesses kommt es u.a. im Gehirn zu einem signifikanten Verlust
postmitotischer Zellen, was zu Hirnleistungsstörungen im Alter führen kann.
Der Grund für diesen Zellverlust durch Apoptose könnte sein, dass es im Alter zu erhöhtem
oxidativen Streß und zu einer Veränderung in der Konzentration der an der Apoptose beteiligten
Proteine und Faktoren kommt. Diese Studie befaßt sich mit der neuronalen Apoptose und den daran
beteiligten Proteinen und Regulatoren. Ziel war es, herauszufinden, ob es im Alter zu einer
gesteigerten Apoptoserate im Hippokampus und zu einer Veränderung der Konzentration von
Proteinen kommt, die das Auftreten bzw. die Hemmung der Apoptose begünstigen könnte.
Untersucht wurden die Hippokampi von Pavianen als mögliches Primaten-Modell für altersbedingte
Pathologien, die das menschliche Gehirn betreffen können.
Um apoptotische Zellen im Hippokampus der Paviane nachzuweisen, wurde mit der TUNEL-Methode
gearbeitet und mittels Immunhistochemie untersucht, welchen Effekt das Alter auf die Verteilung der
Immunreaktivität von Cytochrom C, AIF, Bax, Bcl-2, Caspase-3 sowie von XIAP, einem Inhibitor der
Apoptose, hat. Auch die Immunreaktivität der Enzyme PARP und ICAD wurde dargestellt. Die
Ergebnisse zeigen, dass in den Hippokampi der gealterten Paviane das anti-apoptotische Protein Bcl-2
in unveränderter Reaktivität vorlag und das pro-apoptotische Protein Bax hochreguliert war. Es gab
eine Umverteilung und möglicherweise Freisetzung von Cytochrom C, jedoch aber keine Aktivierung
von Caspase-3. Diese Ergebnisse zeigen eine gewebepezifische Änderung des Bcl-2/Bax-
Verhältnisses in den Hippokampi der alten Primaten, die zur Beeinflussung der Cytochrom CFreisetzung
beitragen, ohne jedoch zur Apoptose der Zelle zu führen. Apoptotische Zellen konnten
mittels TUNEL-Färbung nicht nachgewiesen werden. Das könnte damit zusammenhängen, dass
XIAP, ein inhibitorisches Regulatorprotein der Apoptose, bei den gealterten Pavianen hochreguliert
war, ebenso wie das DNA-Reparaturenzym PARP. Auch das Enzym ICAD, welches in aktivierter
Form während der Apoptose wesentlich zum Chromatinabbau beiträgt zeigte im Alter eine erhöhte
Aktivität. Da in einer Studie über Tau-Pathologie im Hippokampus von Pavianen für das Auftreten
dieser Pathologie ein Zusammenhang mit dem Alter nachgewiesen werden konnte, und man weiß,
dass Zellen in der Nähe der β-Amyloidablagerung bei M.Alzheimer durch Apoptose absterben, wurde
mit Hilfe der Immunfloureszenz die Reaktivität des Enzyms Neprelysin untersucht, welches für den
β-Amyloidablagerung zuständig ist. Dieses war in seiner Reaktivität in den Hippokampi
der älteren Paviane im Gegensatz zu der in den Hippokampi der jüngeren Primaten erniedrigt, was auf
eine altersbedingte Disposition zu diesen Plaques hinweist.
Das Sturge-Weber Syndrom ist eine kongenitale neuroektodermale Erkrankung aus dem Formenkreis der Phakomatosen mit einer Inzidenz von eins auf 50.000 Neugeborene ohne familiäre Häufung und ohne bestimmte ethnische- und Geschlechtszugehörigkeit. Es ist gekennzeichnet durch leptomeningeale Angiomatose, Glaukome und Feuermale im Ausbreitungsgebiet des Trigeminusnervs. Klinisch manifestiert es sich durch Krampfleiden, neurologische Defizite, Glaukomanfälle, migräneartige Kopfschmerzen, schlaganfallartige Ereignisse und mentale Retardierung. Da die Erkrankung mit Vergrößerung der leptmeningealen Angiome progredient ist, wurde in dieser Arbeit der Frage nach angiogenen Prozessen in diesen Angiomen nachgegangen. Immuhistochemisch untersucht und semiquantitativ ausgewertet wurden die Proteine der angiogenen Faktoren VEGF, VEGFR-1 und-2, NP-1, Tie-2, Hif-1a und Hif-2a. Für alle Faktoren zeigten sich erhöhte Expressionslevel im Vergleich zu den Epilepsie- Negativkontrollen. Zudem zeigte sich eine erhöhte Proliferations- und Apoptoserate in den leptomeningealen Angiomen und den intraparenchymalen Gefäßen des darunterliegenden Cortex’. Die Ergebnisse sprechen für das Vorhandensein aktiver angiogener Prozesse in leptomeningealen Angiomen bei Sturge-Weber Syndrom Patienten. Als Arbeitsmodell wird vorgeschlagen, dass eine endothelzellintrinsische Hif Aktivierung (intrinsischer Signalweg) die Gefäße für eine erhöhte VEGF Stimulation (extrinsischer Signalweg) empfänglich macht und somit zu Erhalt und Progredienz der Angiome beiträgt. Eine therapeutische Option könnte eine antiangiogene Strategie zur Eindämmung oder Regression der Angiome darstellen.
In zahlreichen Studien konnte ein tumorwachstumshemmender Effekt der überwiegend in Fischöl vorkommenden Omega-3-Fettsäuren, insbesondere der Eikosapentaensäure (EPA), belegt werden. In den bisher vorliegenden Studien wurde überwiegend der Effekt freier Fettsäuren auf das Wachstum von Tumorzellen untersucht. Ziel dieser Studie war es deshalb, den Effekt einer Fettemulsion mit komplexer Triglyzeridstruktur, die als solche auch am Patienten im Rahmen einer parenteralen Ernährung Anwendung findet, auf das Wachstum der Pankreaskarzinomzelllinie Mia-Paca-2 und der Kolonkarzinomzelllinie Caco-2 zu untersuchen, und die zugrundeliegenden Mechanismen für die erhobenen Effekte zu evaluieren. • Die in der vorliegenden Studie eingesetzte Fischölemulsion hemmte die Proliferation sowohl der Pankreaskarzinomzelllinie Mia-Paca-2 als auch der Kolonkarzinomzelllinie Caco-2 dosis- und zeitabhängig. Dieser Effekt war auf eine Zunahme der Apoptoseinduktion und eine Blockierung der Zellen in der S- und G2/M-Phase des Zellzyklus zurückzuführen. Tumorzellen sind in der Lage, durch Expression von Wachstumsfaktoren ihr Zellwachstum selbständig zu stimulieren. Eine bedeutende Rolle scheint in diesem Zusammenhang der epidermale Wachstumsfaktor (EGF) zu spielen. Bei zahlreichen Tumoren kann eine Überexpression des membranständigen EGF-Rezeptors nachgewiesen werden. Es gibt Hinweise, dass die Modifikation der Lipidkomposition zellulärer Membranen durch ein verändertes Angebot an mehrfach ungesättigten Fettsäuren mit einer Änderung der Aktivität von Membranrezeptoren einhergeht. In weiterführenden Experimenten wurde deshalb der Einfluß von EGF auf das Wachstum der mit der Omega-3-fettsäurereichen Fischölemulsion vorbehandelten Pankreaskarzinomzelllinie Mia-Paca-2 untersucht. • Eine Präinkubation der Mia-Paca-2 Zellen mit der Omega-3-fettsäurereichen Fischölemulsion führte zu einer Umkehrung des wachstumsfördernden Effektes von EGF. Eine entscheidende Determinante in der Entwicklung und dem Wachstum von Tumoren ist deren Sensitivität gegenüber chemotherapeutischer Behandlung. Das Auftreten von chemotherapieresistenten Tumorzellen ist häufig limitierender Faktor für eine erfolgreiche zytostatische Therapie. In einem weiteren Versuchsansatz sollte deshalb der Fragestellung nachgegangen werden, ob eine Verbesserung der Wirksamkeit gängiger Chemotherapeutika in der Antitumortherapie von Pankreas- und Kolonkarzinomen nach kombinierter Behandlung mit der Fischölmulsion zu erwarten ist. • Der Einsatz der Fischölemulsion in Kombination mit Gemcitabin und 5-FU bei Mia-Paca-2 Zellen bzw. Caco-2 Zellen führte zu einem additiven wachstumshemmenden Effekt. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit belegen, dass Omega-3-fettsäurereiche Lipidemulsionen eine sinnvolle adjuvante therapeutische Maßnahme in der Behandlung des Pankreas- und Kolonkarzinoms darstellen können.
Einleitung: Empathie ist ein entscheidender Faktor mit direktem Bezug auf das therapeutische Outcome in der Arzt-Patienten Beziehung. Die Ausbildung junger Mediziner:innen ist jedoch sehr fachlich orientiert, soziale Fähigkeiten werden nur in geringem Ausmaß gelehrt. Am Fachbereich Medizin der Goethe Universität Frankfurt wurden Simulationspatient:innen (SPs) bisher hauptsächlich in Prüfungen eingesetzt, nicht aber in der Lehre. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Fragestellung, ob der Einsatz von SPs in der curricularen Lehre im Fach Chirurgie zur Vermittlung von strukturierten chirurgischen Anamnese- und Aufklärungsgesprächen umsetzbar ist, ob dieses einen Einfluss auf das empathische Verhalten der Studierenden hat, und ob es bei der gezeigten Empathie einen Unterschied zwischen SPs und reale Patient:innen (RPs) gibt. Zusätzlich wird untersucht, ob der Einsatz von SPs einen Einfluss auf den Lernerfolg in kommunikationsbasierten Prüfungen hat.
Methoden: Studienteilnehmende waren Studierende im 3. klinischen Semester am Fachbereich Medizin der Goethe Universität, die aktuell ihr curriculares Blockpraktikum Chirurgie absolvierten. Im Rahmen des Blockpraktikums Chirurgie durchliefen die Studierenden das ‚Training Praktischer Fertigkeiten‘ und hierbei das Modul ‚Kommunikation (Anamnese und Aufklärung)‘. Das Modul dauerte insgesamt 210 Minuten und setzte sich aus theoretischen Einheiten sowie praktischen Übungen (Rollenspielen) zusammen. Die Studienteilnehmenden wurden in 3 Studiengruppen randomisiert. Alle Teilnehmenden füllten zunächst zwei Fragebögen zum selbsteingeschätzten Empathielevel aus und lernten die identischen theoretischen Inhalte des Moduls. In den Rollenspielen trainierte Gruppe 1 mit SPs und wusste auch, dass es sich um SPs handelt. Gruppe 2 übte ebenfalls mit SPs, ging aber davon aus, dass es sich um reale Patient:innen handelte (Inkognito Patient:innen = IPs), Gruppe 3 übte mit RPs und war auch darüber informiert. Im Anschluss wurden die Studierenden anhand eines 10-Items Fragebogen in Hinblick auf die gezeigte Empathie durch die (Simulations-)-Patient:innen bewertet. Der Lernerfolg wurde anhand der Ergebnisse des Chirurgie-OSCE’s, den die Teilnehmenden 5-12 Wochen nach dem Modul absolvierten, ausgewertet.
Ergebnisse: Es zeigten sich signifikante Unterschiede bei dem vom Patienten wahrgenommenen Empathielevel zwischen Gruppe 1 (SP) und 2 (IP) und 1 (SP) und 3 (RP), nicht aber zwischen Gruppe 2 (IP) und 3 (RP). In dieser Konstellation wurden Studierende, welche mit RPs übten oder zumindest davon ausgingen, signifikant weniger empathisch bewertet. Es zeigten sich signifikante Unterschiede in der Eigeneinschätzung zwischen Männern und Frauen, nicht aber in der Fremdeinschätzung. Es gab keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen der kommunikationsbasierenden Stationen der Chirurgie-OSCE zwischen den einzelnen Gruppen.
Schlussfolgerung: Der Einsatz von SPs im Hinblick auf den Lernerfolg in kommunikationsbasierenden Prüfungen ist gerechtfertigt und eine gute Möglichkeit, um Studierenden das Üben von Gesprächssituationen realistisch zu ermöglichen, ohne dabei akut klinische Patient:innen rekrutieren zu müssen. Dabei muss aber beachtet werden, dass das empathische Verhalten der Studierenden ein anderes ist, wenn sie mit RPs arbeiten, beziehungsweise davon ausgehen, mit einem RP zu arbeiten. Zur Förderung der Empathie sollten RPs und Feedback durch diese früh in die studentische Lehre implementiert werden.
In der vorliegenden Arbeit zur Bestandsaufnahme der Debatte um den ärztlich assistierten Suizid werden vier Kernprobleme untersucht und eine abschließende Stellungnahme vorgelegt: (1) Ein Einblick in strafrechtliche und standesrechtliche Regelungen zeigt, dass die Gesetzeslage ebenso Raum für Unsicherheiten und Ungewissheit über eine drohende Strafe lässt wie auch die standesrechtliche, in den Bundesländern uneinheitliche Handhabung. Vor allem ist die Berechtigung zum Entzug der Approbation unterschiedlich geregelt. Um darüber Klarheit zu erreichen, wurde eine entsprechende Anfrage an die Justiziare der Landesärztekammern gerichtet. Insgesamt war die Bereitschaft zur Antwort groß, die Aussagen sind jedoch generell nicht eindeutig, so dass die berufsrechtliche Lage nach wie vor und wenig transparent bleibt. (2) Im Überblick dieser Arbeit fällt die Diskrepanz zwischen einer weitgehend liberalen juristischen Position einerseits und einer strikt ablehnenden Haltung der Ärzteschaft andererseits auf. Daher wird die zentrale These der „Unärztlichkeit“ einer Suizidassistenz hinterfragt. Dies erscheint hinsichtlich der damit zum Ausdruck gebrachten Befürchtung, dass das Rollenbild des Arztes Schaden nehmen könnte, ein ernstzunehmendes Argument. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit ist besonders die Tragfähigkeit hinsichtlich des freiwilligen, ernstlichen Suizids eines zurechnungsfähigen erwachsenen Patienten von Interesse, der aufgrund schwersten Leidens im terminalen Erkrankungsstadium, ohne psychische Grunderkrankung, sein Leben mit ärztlicher Hilfe beenden will. Die Analyse zeigt, dass das ärztliche Ethos hinsichtlich der Begleitung von schwer kranken Patienten bzw. Sterbenden durch eine ärztliche Suizidassistenz nicht verletzt werden muss, solange der Arzt nicht die Tatherrschaft übernimmt. (3) Nach der Zurückweisung des Arguments der „Unärztlichkeit“ werden weitere Pro- und Contra-Argumente der aktuellen Debatte in Deutschland dargestellt und ebenfalls im Hinblick auf das terminale Stadium erörtert. Dabei zeigt sich, dass keines der Argumente alleine eine eindeutige und verpflichtende Handlung nach sich ziehen könnte. Als wesentliche Herausforderungen bleiben der Hinweis auf das ärztliche Selbstverständnis einerseits und das objektiv nicht linderbare Leiden eines Patienten andererseits. (4) Schließlich wird die vielfach geforderte Lockerung der Garantenstellung des Arztes mit gleichzeitiger standesrechtlicher Billigung des ärztlich assistierten Suizids für ganz spezielle, seltene Ausnahmefälle analysiert. Unter Berücksichtigung und Kontrolle strenger Kriterien könnte so ein denkbarer Kompromiss erreicht und vor allem für betroffene terminal Erkrankte mit unerträglichem Leid ein Ausweg geschaffen werden, der es ihnen ermöglicht, nicht alleine sterben zu müssen. Einem Dammbruch kann ebenso vorgebeugt werden wie dem aktuellen Sterbetourismus. (5) Als Ergebnis der Befassung mit den Argumenten muss man jedoch erwarten, dass die Ärzteschaft auf absehbare Zeit die Assistenz zum Suizid keinesfalls in den ärztlichen Aufgabenbereich integrieren wird. Sie wird sich allerdings auf längere Sicht damit auseinandersetzen müssen, dass es ihre eigenen medizinischen Erfolge sind, die das Sterben heutzutage oftmals besonders in die Länge ziehen. Wenn die Ärzteschaft sich dieser schwerwiegenden Problematik nicht öffnet, werden es andere tun. Dies muss kein Nachteil für die Reinerhaltung der ärztlichen Rolle sein. Für den einzelnen Arzt kann es aber ein höchst belastender Gewissenskonflikt werden, wenn er seinen Patienten in dieser Not alleine lässt. Schließlich ist mit einer puristischen Haltung auch die Gefahr verbunden, dass im Verborgenen nicht zu kontrollierende Handlungen vorgenommen werden.
Die Zöliakie ist eine immunvermittelte Systemerkrankung, die durch den Konsum glutenhaltiger Nahrung ausgelöst werden kann. Hierbei spielen sowohl eine genetische Prädisposition als auch verschiedene Umweltfaktoren eine Rolle. Die wissenschaftliche und gesellschaftliche Relevanz der Zöliakie hat in den letzten 25 Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Was man heute über die Erkrankung weiß, ist Ergebnis einer Vielzahl von Studien und Veröffentlichungen.
Ziel dieser Arbeit war anhand von szientometrischen Analysen ein umfassendes Bild über diese Forschungslandschaft zu erstellen. Es wurden dabei sowohl quantitative als auch qualitative Analyseverfahren zur Anwendung gebracht.
In der vorliegenden Studie wurden 7 Dentin-Adhäsive (Adper Prompt-L-Pop, Prompt L-Pop, Xeno III, I-Bond, One-up-Bond, Prime&Bond NT, Scotchbond 1) bezüglich ihrer Zytotoxizität anhand primärer Gingivafibroblasten im Zellkulturtest untersucht. Die Studie wurde in Vorversuche und Hauptversuche unterteilt. Die Vorversuche dienten unter anderem dazu, im vornherein den pH-Wert zu bestimmen und die Dentin-Adhäsive auf ihre Viskosität in der Petrischale hin zu untersuchen. In den Hauptversuchen wurden die Eluate nach 24 und nach 48 Std. anhand der Parameter „lebende Zellen“ und „tote Zellen“ mittels des Cell Counters ausgewertet. Dem gegenüber stehen deskriptive Ergebnisse die keine statistische Relevanz haben. Die Ergebnisse bezüglich der Zytotoxizität lassen sich wie folgt zusammenfassen: • Scotchbond1, I-Bond und Prime&Bond NT weisen signifikant weniger lebende Zellen auf als die Zellkontrolle. Zueinander erwiesen sich die Materialien als nicht signifikant unterschiedlich. • Adper Prompt-L-Pop, Prompt-L-Pop, Xeno III und One-up-Bond sind bezüglich der Parameter „lebende Zellen“ und „tote Zellen“ nicht signifikant unterschiedlich zur Zellkontrolle. • Der Parameter „tote Zellen“ ergab keinerlei statistische Signifikanz. • Die qualitative Auswertung stimmt mit der quantitativen Ergebnisdarstellung überein. Unter der Limitation dieser in-vitro-Studie kann keine Empfehlung für die klinische Anwendung der Dentinadhäsive „Scotchbond 1“, „I-Bond“ und „Prime&Bond NT“ abgegeben werden.
In der vorliegenden Studie wurden fünf Dentinadhäsive (Prime & Bond, Optibond Solo, Scotchbond, Syntac Single Component und Syntac Sprint) sowie ein Gemisch aus Phosphor- und Flusssäure bezüglich ihrer Zytotoxizität anhand des Agar-Diffusionstests mit humanen Gingivafibroblasten untersucht. In den Vorversuchen wurden die zu testenden Haftvermittler auf sterilen Deckgläsern angesetzt, den gezüchteten Zellen ausgesetzt und deren Reaktion mittels Mikroskop beurteilt. Mittels dieser Vorversuche sollte untersucht werden, inwieweit überhaupt eine Zytotoxizität unter den zu testenden Mitteln vorlag oder ob es auch Mittel gab, die gar nicht toxisch auf die Zellen wirkten. In den ersten drei Hauptversuchen wurden die Dentinscheiben der Größe 500 mikro m, 400 mikro m, 300 mikro m, 200 mikro m und 100 mikro m zur Konditionierung mit dem Gemisch aus Phosphor- und Flusssäure vorbehandelt, mit dem jeweiligen Haftvermittler nach Vorschrift bedeckt und nachfolgend auf die gezüchteten Zellen aufgelegt. Der vierte Versuch diente dem direkten Vergleich zwischen dem in dieser Studie verwendeten Ätzgemisch und dem in einer vergleichbaren Studie verwendeten Ätzmittel Conditioner 36. In der vorliegenden Studie konnte eine Zytotoxizität aller untersuchten Dentinadhäsive und auch des untersuchten Gemischs aus Phosphor- und Flusssäure beobachtet werden. In der Gruppe der Dentinadhäsive schnitt das Material Optibond Solo am besten ab, gefolgt von Scotchbond, Prime & Bond und Syntac Single Component. Die stärkste Zytotoxizität wies das Material Syntac Sprint auf. Auch das Ätzmittelgemisch aus Phosphor- und Flusssäure war im Vergleich zu dem Testpartner Conditioner 36 gleich schädlich für die Gingivafibroblastenzellen.
In der vorliegenden Arbeit soll der Ursprung der typischen Hirn-Gliederung bei Wirbeltieren (die sich auch beim Gehirn des Menschen findet) untersucht werden. Es wurde der Versuch gemacht, die evolutive Entwicklung des Wirbeltier-Gehirns bis zu einem sehr frühen Zeitpunkt zurückzuverfolgen. Zu diesem Zweck wurde das vordere (rostrale) Ende des Zentralnervensystems (ZNS) des adulten Lanzettfisches (Branchiostoma lanceolatum, B. lanceolatum), einem Verwandten der Wirbeltiere, mit verschiedenen histologischen Methoden (diverse Färbungen, Tracing, Rasterelektronenmikroskopie) untersucht. Mittels der gewonnenen Daten konnten die Zytoarchitektur und die topografischen Beziehungen der Zellgruppen in diesem Bereich beschrieben werden. Der histologische Aufbau des erwachsenen ZNS gab Hinweise darauf, wie sich einzelne Strukturen im larvalen ZNS durch die Metamorphose verändern. Embryonale Genexpressions-Muster, die bei Wirbeltieren bestimmte, morphologisch unterscheidbare Abschnitte des Gehirns charakterisieren, finden sich auch bei der Branchiostoma-Larve. Ihnen konnte ein charakteristisches Muster im histologischen Aufbau des ZNS bei erwachsenen Tieren zugeordnet werden. Die Unterteilung und die gefundenen Zellgruppen zeigen teilweise Gemeinsamkeiten zu Strukturen im Wirbeltier-Gehirn, eine direkte Homologisierung ist allerdings problematisch. Es wurde daher auf kladistischer Grundlage der Versuch gemacht, über eine Zusammenschau von Merkmalen das ancestrale ZNS des letzten gemeinsamen Vorfahren von Lanzettfischen und Wirbeltieren zu rekonstruieren.
1. Analysiert werden die Daten aus dem Pädiatrischen Register für Stammzelltransplantation der Patienten, die nach einer ersten Stammzelltransplantation ein Folgerezidiv erlitten und mit einer zweiten Transplantation behandelt wurden.
2. In dem erfassten Zeitraum von 1988 bis 2007 sind im PRST 158 Patienten als Zweit-SZT nach Folgerezidiv erfasst. Letztlich konnten 106 Patienten in die Analyse aufgenommen werden.
3. Von den 106 pädiatrischen Patienten, die mit einer zweiten Transplantation wegen eines Rückfalls nach erster Transplantation bei ALL, AML und MDS behandelt wurden, haben 33 Patienten (ca. 30 %) ein ereignisfreies Langzeitüberleben erreicht. Aufgrund der vielen frühen Ereignisse fällt die Kaplan-Meier-Überlebenskurve auf errechnete 12 %. Die Nachbeobachtungszeit beträgt dabei im Mittel 27,5 Monate. Ein erneutes Rezidiv führt in der Regel zum Versterben des Patienten an einer Progression der Grunderkrankung. Lediglich 1 Patient mit ALL dieser Gruppe lebt in CR nach 3. Stammzelltransplantation. Dies entspricht einem Overall Survival von 32 %. Diese Daten sind vergleichbar mit den in der Literatur mitgeteilten.
4. Eine Analyse der in Frankfurt betreuten Patienten zeigt, dass nur 20% der Patienten mit Rezidiv nach 1.SZT zu einer 2.SZT gelangen. Auch dies entspricht den in der Literatur berichteten Ergebnissen.
5. Mädchen haben eine bessere Prognose als Jungen, insbesondere Mädchen jünger als 10 Jahre zum Zeitpunkt der Zweiten Transplantation zeigen ein ereignisfreies Überleben von 42 %.
6. Die Toxizitätsanalysen zeigen, dass die Hälfte der Ereignisse durch Transplantations-abhängige Mortalität bedingt ist. Die Verwendung eines Konditionierungsregimes mit reduzierter Intensität und erhofft reduzierter Toxizität verringert interessanterweise nicht die TRM-Rate, wohl aber die Rückfall-Rate.
7. Ein Mindestabstand von 200 Tagen zwischen den beiden Transplantationszeitpunkten führt zu einem signifikant besseren Ergebnis beim ereignisfreien Überleben, dabei kann nicht mit ausreichender Signifikanz gesagt werden, dass die Remissionsdauer nach 1. SZT in unserem Kollektiv von Bedeutung ist für das Langzeitüberleben, auch wenn ein Trend erkennbar ist. Remissionsdauern von mehr als 9 Monaten nach 1.SZT haben keinen zusätzlichen positiven Einfluß auf das Langzeitüberleben.
8. Patienten mit akuter Leukämie müssen vor einer zweiten Transplantation in einer morphologischen Remission sein, um eine realistische Chance auf Heilung zu haben.
9. Patienten, die nach 2003 einer Zweittransplantation unterzogen wurden, schneiden nicht signifikant besser ab, als die vor dem Jahr 2003 transplantierten. Dafür gibt es sicher eine Reihe von Gründen, die analysiertern Gruppen unterliegen aber einem BIAS. Unter anderem ist die Verteilung der Erkrankungen nicht gleich. Aber auch die unterschiedlich langen Remissionszeiträume deuten an, dass vor 2003 eine etwas andere Patientengruppe zweittransplantiert wurde als nach 2003. Die unterschiedlichen Mediane der Zeitintervalle zwischen den beiden Transplantationen mit einem deutlich längeren Zeitintervall in der Gruppe der nach 2003 transplantierten zeigen weiterhin an, dass insgesamt ein anderes therapeutisches Verhalten nach dem Rückfall nach erster Transplantation eingenommen wird und eine längere Intervallbehandlung in das Therapiekonzept eingeschlossen wird.
10. Die Patienten profitieren von akuter GvH bezüglich des ereignisfreien Überlebens. Höhergradige akute GvH führt aber entweder zu TRM oder mündet in ausgedehnter chronischer GvH. Auch chronische GvH bietet einen Schutz vor Rückfall. Aussagen über die Lebensqualität dieser Patienten können aus den gewonnenen Daten nicht gemacht werden.
11. Während ein Spenderwechsel bei 2. SZT offensichtlich nicht zu einem besseren Ergebnis beiträgt, zeigen Transplantationen von einem mismatch Spender und Transplantationen mit einem T-Zell-depletierten Graft ein gleichwertiges Ergebnis zu konventionellen Transplantationen. Die -allerdings sehr- kleine Gruppe der Patienten, die mit RIC konditioniert und von einem CD3/CD19 depletierten Grafteines haploidenten Familienspender transplantiert wurden, haben mit einem Overall Survival von 5/5 und einem EFS von 4/5 ein exzellentes Ergebnis. Ob dieses Behandlungskonzept zu einem besseren Outcome führen kann, muß in Zukunft aber noch an größeren Fallzahlen gezeigt werden.
12. Die in Frankfurt betreuten, lebenden Patienten zeigen durchweg eine zufriedenstellende bis gute Lebensqualität. Eine Frankfurter Patientin ist an eine ausgedehnten chronischen GvH nach langem schwerem Verlauf mit sehr eingeschränkter Lebensqualität gestorben.
13. Zweitmalignome sind ausser dem detailliert beschriebenen Frankfurter Patienten keine weiteren bisher berichtet worden. Nach den PRST- Daten ist ein Folge-Rezidiv nach erster Stammzelltransplantation bei ALL, AML und MDS therapeutisch keine ausweglose Situation und ein erneuter kurativer Behandlungswunsch der Patienten und ihrer Familien sollte unterstützt werden. Um aussagefähige Daten zu erhalten, sind allerdings prospektiv durchgeführte Studien erforderlich, die neben der Frage der optimalen SZT-Modalitäten zusätzlich auch Aussagen zur Lebensqualität treffen können müssen.
Medizin gehört auch nach über 40 Jahren zu den zulassungsbeschränkten Fächern; die
Zulassung nach Leistung (Abiturnote) und Wartezeit befriedigt dabei nicht vollständig.
Die Eignung alternativer Kriterien für die Studienzulassung wurde bisher kaum
untersucht; angesichts der je nach Bundesland und Leistungsfächern heterogenen
Abituranforderungen wurden bisher auch keine Medizin-spezifischen Kriterien für die
Eignung als Zulassungskriterium untersucht, weder als Teilleistungen des Abiturs noch
als extracurriculare Aktivitäten.
Die vorliegende Studie untersucht die Bedeutung naturwissenschaftlicher Vorkenntnisse
für das Medizinstudium. Hierzu wurden das aktive Wissen in den Fächern Biologie,
Chemie, Physik und Mathematik in einer schriftlichen Klausur mit 40 offenen Fragen
an 3030 Studenten überprüft, was etwa 40% der Studienanfänger des Semesters an 14
Universitäten in Deutschland entsprach. Die Klausur wurde jeweils in den ersten vier
Wochen ihres ersten vorklinischen Semesters im Wintersemester 2004/2005
geschrieben; das Schwierigkeitsniveau der Fragen entsprach dem Lehrstoff der
Klassenstufen 10 bis 12 des Gymnasiums.
Im Durchschnitt beantworteten die Studienanfänger dabei 14,34 der 40 Fragen richtig
(36%). Aufgeteilt in die vier naturwissenschaftlichen Fächer zeigte sich, dass in den
Fächern Biologie und Mathematik jeweils über 40% der Fragen richtig beantwortet
wurden, während der Anteil der richtigen Antworten in den Fächern Chemie und Physik
mit 22% beziehungsweise 19% deutlich niedriger lag.
Die Studienanfänger in der Bundesrepublik Deutschland zeigten erhebliche
Wissenslücken auf. Im Weiteren wird in der vorliegenden Studie der Zusammenhang
zwischen den naturwissenschaftlichen Abiturnoten und -fächern der Studenten, den
naturwissenschaftlichen Kenntnissen (gemäß Klausur) und dem Studienerfolg,
gemessen an den Physikumsnoten, untersucht.
Anzustreben wäre eine bessere Vorbereitung der Studienanwärter in grundlegenden
naturwissenschaftlichen Kenntnissen, entweder in den Gymnasien oder in den ersten
vorklinischen Semestern. Dies könnte durch Medizin-spezifische Aufnahmetests vor Studienbeginn oder durch zusätzlich angebotene, freiwillige oder verpflichtende Kurse
in den naturwissenschaftlichen Fächern erfolgen, um den späteren Studienerfolg zu
gewährleisten beziehungsweise zu verbessern.
In der vorliegenden Dissertation wird eine Zusammenfassung über den aktuellen Wissensstand zu Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörungen sowie bestehenden Therapieoptionen gegeben. Anschließend wird eine eigene Pilotstudie vorgestellt, in welcher zwei nicht-pharmakolgische Interventionen, Neurofeedback (NF, EEG-Biofeedback) und Marburger Konzentrationstraining (MKT), miteinander verglichen werden. In den letzten Jahren hat der Evidenzgrad des Neurofeedbacks kontinuierlich zugenommen. Neurofeedback ist ein verhaltenstherapeutisches Verfahren mit dem Ziel, abhängig vom angewandten Trainings-Protokoll eine entsprechende Veränderung des EEG-Frequenzspektrums oder der ereigniskorrelierten Potentiale bei Patienten zu bewirken. Mittels dieser Modifikationen soll eine Verbesserung der ADHS-Symptomatik bedingt werden. Das Marburger Konzentrationstraining stellt eine kognitiv-behaviorale Gruppentherapie dar, deren Durchführung an das Manual von Krowatschek und Mitarbeiter (2004a) angelehnt wurde. Aus dem natürlichen Patientenzulauf der kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanz der Johann Wolfgang Goethe-Universität wurden 47 Kinder im Alter von 6 bis 14 Jahren mit der Diagnose einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) zufällig auf die Interventionen verteilt. Unter gleichen Rahmenbedingungen erhielten 22 Probanden 10 Einzelsitzungen à 45 Minuten NF-Training mit einem Theta/Beta-Protokoll und 25 Probanden 6 Gruppensitzungen des Marburger Konzentrationstrainings à 60 Minuten. Parallel wurde ein Elterntraining mit insgesamt 5 Sitzungen angeboten. Zur Erfassung und Evaluation der ADHS-Kernsymptomatik sowie begleitender Psychopathologien wurden zu zwei Messzeitpunkten T1 (= direkt vor) und T2 (= direkt nach) dem Training sowohl neuropsychologische Testungen (objektive Ebene) durchgeführt als auch Fragebögen an Kinder, Eltern und Lehrer (subjektive Ebenen) verteilt. Die Analysen ergaben für beide Interventionen eine Reduktion der Kernsymptomatik. Wider Erwarten kam es in der NF-Gruppe lediglich zu einer tendenziellen Verminderung impulsiver und hyperaktiver Verhaltensweisen, während die MKT-Gruppe signifikante Ergebnisse für alle Verhaltensbereiche aufwies. Dementsprechend bestätigte eine Vergleichsevaluation, entgegen der ursprünglichen Annahmen eine Überlegenheit der MKT-Bedingung bezüglich der Kernsymptomatik. 125 von 189 Vergleichsanalysen zur Begleitproblematik erbrachten für beide Interventionen signifikante Verbesserungen im schulischen und sozialen Bereich sowie in Bezug auf begleitende Psychopathologien und die Gesamtproblematik. Hier wiederum erwies sich das Neurofeedback im familiären Bereich als überlegen. Auf der Suche nach Prädiktoren zeigten die Variablen „Alter“, „Erziehungsstil“ und „Teilnahme am Elterntraining“ bedeutsame Effekte. So scheinen ältere Kinder eher vom NF, die jüngeren Kinder hingegen vor allem vom MKT zu profitieren. Die Einbeziehung der Eltern ins Training scheint auf jeden Fall sinnvoll zu sein, wobei sich hier keine eindeutigen Rückschlüsse ziehen lassen. Des Weiteren ließ sich bei den Teilnehmern des Marburger Konzentrationstrainings ein prädiktiver Einfluss von Geschlecht und Intelligenzquotient erahnen. In der Zusammenschau konnte für beide Interventionen der Evidenzgrad als Therapie einer Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung erhöht werden. Beide Behandlungen vermindern die Kernsymptomatik, wobei das Neurofeedback scheinbar speziell die Impulskontrolle erhöht während das Marburger Konzentrationstraining einen besonders großen Einfluss auf die Unaufmerksamkeit ausübt. Auch bezüglich der Begleitsymptomatik werden jeweils signifikante Effekte erzielt. Diesbezüglich zeigte sich hier das Neurofeedback im familiären Bereich überlegen. Zum Teil lassen sich die Veränderungen auf spezifische Trainingseffekte zurückführen. Es ergaben sich erstmalig Hinweise auf Prädiktoren. In jedem Fall ist weitere Forschungsarbeit mit größeren Stichproben, angemessenen Kontrollbedingungen und Veränderungsmaßen notwendig. So bleiben noch viele Fragen offen, wie beispielsweise die spezifischen Wirkungsweisen beider Interventionen, entsprechende Rahmenbedingungen, Prädiktoren und die Langfristigkeit der Behandlungsmethoden.
Astrozyten sind außerordentlich vielseitige Zellen, die im Gefüge des zentralen Nervensystems wichtige Rollen in der synaptischen Signalübertragung, im Neurotransmitterstoffwechsel sowie unter anderem in der Regulation der Energiesubstrataufnahme und der lokalen Durchblutung spielen. Die genannten Prozesse weisen eine ausgeprägte Abhängigkeit von lokal verfügbaren Energieäquivalenten auf. Astrozyten können als Reaktion auf verstärkte, umliegende synaptische Aktivität nicht nur anaerobe Stoffwechselwege wie z.B. Glykolyse hochregulieren, sondern weisen auch eine enorme oxidative Verstoffwechselungskapazität auf. Die Mechanismen zur Regulation des oxidativen Stoffwechsels sind z.B. in Hepatozyten oder Muskelzellen genauer beschrieben, wie vieles andere jedoch in Glia untererforscht. Einer der Signalwege zur Aktivierung des obligat aeroben Citratzyklus über das Schlüsselenzym Pyruvatdehydrogenase-Komplex (PDC) führt in Hepatozyten über die Proteinkinase Cδ (PKCδ). Diese bewerkstelligt die Aktivierung der PDC über eine Dephosphorylierung der Pyruvatdehydrogenase (PDH) durch die PDH-Phosphatase 1 (PDP1).
Die selbst in peripheren Astrozytenforsätzen zahlreich vorhandenen Mitochondrien sind bislang in ihrer Funktion und Regulation nur unzureichend untersucht worden. Daher stellte sich die Frage, ob ein solcher PKCδ-vermittelter Signalweg auch in Astrozyten (über die Aktivierung der PDH) zur Aktivierung des mitochondrialen Stoffwechsels führen könnte, insbesondere um auf einen höheren Energiebedarf reagieren zu können.
Nach zahlreichen Versuchen zum Nachweis des Vorliegens der beteiligten Enzyme in der postulierten Signalkaskade wurden primäre Astrozyten mit Glutamat stimuliert, wodurch eine erhöhte synaptische Aktivität in unmittelbarer Umgebung simuliert wurde. Mithilfe von anti-PKCδ-, anti-PDC- und phosphospezifischen anti-phospho-PDC-Antikörpern sowie der Nutzung Objekt-orientierter Bildverarbeitungsmethoden konnte eine Glutamat-induzierte, mitochondriale Translokation der PKCδ mit nachfolgender Dephosphorylierung des PDC (und damit dessen Aktivierung) gezeigt werden. Beide Prozesse, PKCδ-Translokation und PDH-Dephosphorylierung, werden durch den metabotropen Glutamatrezeptor 5 (mGluR5) vermittelt, wie sich durch dessen pharmakologische Inhibition zeigen lässt. Die mitochondriale Translokation der PKCδ und ihre Kinaseaktivität tragen dabei maßgeblich zur Aktivierung des PDC bei, sodass durch das Einwirken von Glutamat eine lokale Modulation des glialen oxidativen Stoffwechsels und der damit verbundenen Produktion von Adenosintriphosphat (ATP) ermöglicht wird. Da Astrozyten (v.a. mit ihren feinen peripheren Fortsätzen) besonders in der Nähe von Synapsen für die Funktionalität von Neuronen essentielle, ATP-verbrauchende Prozesse wie z.B. Glutamattransport aufrechterhalten müssen, ist eine solche Regulation durch Glutamat selbst als Indikator vermehrter synaptischer Aktivität naheliegend. Dabei scheint Glutamat in dualer Funktion sowohl signalgebend die Aktivität des Citratzyklus zu beeinflussen als auch nach Aufnahme in die Zelle selbst als Substrat zum anaplerotischen Einschleusen in den Citratzyklus zur Verfügung zu stehen. Mithilfe von luminometrischen ATP-Assays sowie mGluR- und isoformspezifischen PKC-Inhibitoren konnte gezeigt werden, dass einem durch Glutamat verursachten Abfall der intrazellulären ATP-Spiegel (aufgrund der damit einhergehenden Mehrbelastung der Zelle für Transportprozesse und z.B. Ionenhomöostase) durch die mGluR5/PKCδ-vermittelte Aktivierung der PDH entgegengewirkt werden könnte.
In Zusammenschau könnte der mGluR5/PKCδ/PDH-vermittelte Signalweg gewissermaßen eine Bereitschaft bieten, um für gliale Stoffwechselprozesse die Deckung des Energiebedarfs in Astrozytenfortsätzen bei Aktivität angrenzender Synapsen (im Rahmen des Modells der dreiteiligen Synapse) zu ermöglichen. Eine mögliche pathophysiologische Rolle dieses Mechanismus bei zahlreichen neurodegenerativen Erkrankungen (bei denen häufig ein gestörter Energiestoffwechsel und/oder gliale Dysfunktion vermutet wird) müsste in weiterführenden Studien untersucht werden.
Grundproblematik und Zielstellung: Masern- und Mumpsinfektionen sind als typische Kinderkrankheiten bekannt, die in der Regel komplikationslos verlaufen und eine lebenslange Immunität hinterlassen. Es gibt jedoch, vor allem bei der Erkrankung im Erwachsenenalter oder von kleinen Kindern und immungeschwächten Personen, auch schwerwiegendere Verläufe. Diese bringen häufiger Komplikationen (Masernpneumonie mit einer Häufigkeit von 1:1000, sowie das Enzephalitisrisiko) mit sich, können bleibende Schäden verursachen oder führen selten sogar zum Tod. Aus diesem Grund ist seit 1973 eine Impfung gegen Masern sowie seit 1976 eine Impfung gegen Mumps (in Kombination mit Röteln als MMR seit 1980) öffentlich empfohlen. Diese Ausarbeitung soll nun den Verlauf der Immunitätslage der Bevölkerung in den Jahren 2001 bis 2005 darlegen und das Vorhandensein von etwaigen Immunitätslücken bezüglich dieser Krankheiten untersuchen. Methodik: Zur Bestimmung der Immunität wurden Serumproben ausgewertet, die am Institut für Medizinische Virologie des Universitätsklinikum Frankfurt am Main vom 1. Januar 2001 bis zum 31. Dezember 2005 auf Antikörper gegen Masern (n = 3.405) und Mumps (n = 2.875) untersucht wurden. Bei der Bestimmung der Seroprävalenzen wurde nach Altersgruppe und Geschlecht differenziert. Ergebnisse: Sowohl bei Masern als auch bei Mumps sind bei tendenziell abnehmender Immunität zum Teil erhebliche Immunitätslücken zu finden. Die masernspezifischen Antikörper stiegen zunächst bis zum Jahr 2003 auf 95,7 % Seropositive an, fielen jedoch bis 2005 stetig wieder auf 75,2 % ab. Die immunitätanzeigenden Antikörper gegen Mumps erreichten in keinem der Jahre Werte über 60 %. Im Bezug auf das Geschlecht wiesen in der Regel die Frauen höhere Immunitätsraten auf als die Männer. Im Vergleich der Altersgruppen zeichneten sich bei beiden Krankheiten deutliche Immunitätslücken im Kindesalter sowie bei den Jugendlichen und im jungen Erwachsenenalter ab. Bei den Masern waren nahezu kontinuierlich über den gesamten Untersuchungszeitraum Immunitätslücken bei den Altersgruppen der 1 bis 4 Jährigen und der 15 bis 19 Jährigen erkennbar, die zwischen 20 und 50 % lagen und von 2001 bis 2005 zunahmen. Die Immunität im Erwachsenenalter war grundsätzlich höher als im Kindesalter, zeigte jedoch ebenfalls über die Jahre fallende Tendenzen und nahm 2005 durchschnittliche Werte von knapp 90 % an. Ab dem 60. Lebensjahr sank der Anteil der Seropositiven jedoch wieder auf im Mittel 75 % ab. Bei Mumps lagen die Immunitätsraten im gesamten Kindesalter kaum höher als 70 %, 2005 sogar unter 50 %. Im jungen Erwachsenenalter stieg die Anzahl der Seropositiven dann zögerlich von Werten um die 60 % bei den 20 bis 29 Jährigen auf 80 bis 90 % bei den 40 bis 59 Jährigen an. Ab dem 60. Lebensjahr nahm der Anteil der Seronegativen ähnlich wie bei den Masern zu. Folgerungen: Die vorliegende Arbeit zeigt, dass weiterhin Immunitäts- und Impflücken bei Masern und Mumps bestehen und sich diese sogar bis zum Jahr 2005 in ihrer Größe ausgedehnt haben. Vielmehr als zuvor weisen nun auch höhere Altersgruppen größere Immunitätsdefizite auf. Folge hiervon sind die steigenden Erkrankungszahlen im Erwachsenenalter und die dadurch bedingte Erhöhung der Komplikationsraten im Krankheitsfall. Es gilt also, auch in Anbetracht des von der WHO gesetzten Ziels der Maserneradikation, verstärktes Augenmerk auf den Erhalt und den Ausbau der Populationsimmunität bei Masern und Mumps zu legen. Um weitere Ausbrüche dieser Krankheiten zu verhindern, muss das Impfverhalten in der Bevölkerung dringend verbessert werden. Ziel ist es hierbei, Impfraten von mindestens 95 % für die erste Applikation zu erreichen.
Zur Phänomenologie der Obduktionen im Zentrum der Rechtsmedizin in Frankfurt am Main 1999 - 2001
(2008)
Die Arbeit enthält eine statistische Auswertung des Sektionsgutes des Zentrums der Rechtsmedizin in Frankfurt/Main von 1999-2001. Durch den Abgleich von Sektionsprotokollen mit den in das Programm Obduktio (MÜLLER und BRATZKE, 1993) eingegebenen Daten, konnte zusätzlich eine institutsinterne Fehleranalyse der Dateneingabe erfolgen. In den Jahren 1999-2001 verzeichnete das Zentrum der Rechtsmedizin in Frankfurt/Main insgesamt 3.956 Leichendurchgänge, bei denen in 2.689 Fällen (68,0%) eine Obduktion durchgeführt wurde. Beim Gesamtleichendurchgang überwog mit 2.514 Leichen (63,6%) der männliche Anteil deutlich gegenüber 1.438 weiblichen Leichen (36,4%). Das Durchschnittsalter aller eingelieferten Leichen betrug 56,4 Jahre, das der Obduzierten 52,9 Jahre. Der größte Teil der Obduktionen (1.822) ging auf gerichtliche Anordnungen zurück. Außerdem wurden 786 Feuerbestattungssektionen, 40 Privatsektionen, 26 Transplantations-, neun Verwaltungs- und sechs Versicherungssektionen durchgeführt. Die Kategorie "Sonstige" beinhaltete 43 Fälle, die nicht obduziert wurden. Bei 1.224 Leichen fand lediglich eine Besichtigung statt. Bezüglich der Todesart ergab sich bei 1.285 Obduktionen (47,8%) ein natürlicher und in 1.205 Fällen (44,8%) ein nichtnatürlicher Tod. Bei 161 Todesfällen (6,0%) blieb die Todesart unklar und 38-mal (1,4%) lag eine kombinierte (natürlich und nichtnatürlich) Todesart vor. Die häufigste natürliche Todesursache stellten die Herz-Kreislauf-Erkrankungen dar (60,6%). Das Durchschnittsalter der natürlich verstorbenen Personen lag mit 60,0 Jahren deutlich über dem der nichtnatürlichen Todesfälle (45,6 Jahre). An erster Stelle der Todesumstände nichtnatürlicher Todesarten standen mit 363 Fällen (30,1%) Selbsttötungen (69,1% Männer und 30,9% Frauen). Die häufigste Form des Suizids war die Strangulationsmethode durch Erhängen (28,4%), gefolgt von Vergiftungen (22,0%) und Tod durch "stumpfe Gewalt" (20,1%). Durch Unglücksfälle kamen 316 Personen (26,2%) ums Leben. Hierunter befanden sich vor allem Drogentote (157 Fälle; 80,9% Männer). Verkehrsunfälle stellten mit 245 Verstorbenen (20,3%; 71,0% Männer) die dritthäufigste Gruppe dar. Den größten Anteil hatten hierbei Kfz-Fahrer (62 Fälle; 88,7% Männer). Kfz-Insassen waren am zweithäufigsten betroffen (46 Fälle; 58,7% Frauen). Fußgänger wurden in 44 Fällen in einen Verkehrsunfall mit letalem Ausgang involviert (54,5% Männer). Die 21-30-jährigen Verkehrsunfallopfer hatten mit 42 Personen (17,1%) den größten Anteil. Die am häufigsten zum Tode führende Verletzung war das Polytrauma (51,0%), gefolgt von Schädel-Hirn-Traumata (29,0%). Zu einer Untersuchung der Blutalkoholkonzentration kam es in 146 Fällen: 29,2% der Männer und 17,5% der Frauen wiesen zum Unfallzeitpunkt einen Wert von mindestens 0,03% auf. Durch ein Tötungsdelikt starben insgesamt 142 Personen (57,0% Männer), was einem Anteil von 11,8% an allen nichtnatürlichen Todesfällen entsprach. Bei der Klassifikation der Tötungsdelikte stellten Mord und Totschlag die häufigsten Delikte dar (71,1%). Die meisten Opfer (19,7%) waren zwischen 41-50 Jahre alt (57,1% Männer). Die Daten für die Jahre 1999-2001 zeigten einen deutlichen Rückgang der Tötungsdelikte um 33,3%. Bei Haushaltsunfällen kamen 52 Personen (55,8% Männer), und bei Arbeitsunfällen 47 Menschen (davon eine Frau) ums Leben. Des Weiteren lagen 19 Fälle (73,7% Frauen) von ärztlichen Kunst- oder Behandlungsfehlern und acht Sportunfälle (100,0% Männer) vor. In 13 Fällen blieb der Todesumstand unklar. Der Vergleich des Sektionsgutes mit den offiziellen Sterbestatistiken der Stadt Frankfurt/Main zeigte, dass im Betrachtungszeitraum durchschnittlich 6,4% der verstorbenen Bürger Frankfurts im Zentrum für Rechtsmedizin obduziert wurden. Von 1999-2001 nahm die Zahl verstorbener Frankfurter Bürger um insgesamt 3,5% ab. Auch die Zahl der obduzierten Leichen aus dem Einzugsgebiet Frankfurt verminderte sich konstant, jedoch wesentlich deutlicher, nämlich um 49,3%. Durch eine nichtnatürliche Todesursache verstarben 910 in Frankfurt gemeldete Personen, von denen 39,7% zur Obduktion gebracht wurden. Von 17.808 natürlichen Todesfällen wurden 4,2% obduziert. Das Durchschnittsalter der verstorbenen Frankfurter Bürger lag bei 75,3 Jahren, während obduzierte Frankfurter nur ein Durchschnittsalter von 60,1 Jahren erreichten. Die institutsinterne Auswertung der fehlerhaften Eingaben in das Datenerfassungsprogramm Obduktio zeigte, dass die häufigsten Eingabefehler das Sterbedatum betrafen (15,0% bezogen auf den Gesamtleichendurchgang), dass dieses jedoch für die Datenanalyse als eher unwichtig einzustufen ist. Ein für die Filterung hingegen sehr wichtiges Kriterium wie die Todesart ("natürlich"/"nichtnatürlich") oder die Sektionsart wurden zu 2,8% bzw. 2,0% falsch eingegeben.
Zur Phänomenologie der Obduktionen im Zentrum der Rechtsmedizin in Frankfurt am Main 1996 – 1998
(2005)
Das Sektionsgut im Zentrum der Rechtsmedizin in Frankfurt am Main der Jahre 1996 bis 1998 wurde nach eingehender Analyse der Todesfallakten, mit einem speziell für die rechtsmedizinischen Belange entwickelten Datei-Erfassungsprogramm (MÜLLER, 1992) erfasst und ausgewertet. Es wurden von 1996 bis 1998 insgesamt 3 663 Leichen in das Zentrum der Rechtsmedizin eingeliefert. Davon wurden 2 795 Leichen obduziert (76%). Der männliche Obduktionsanteil überwog mit 64% deutlich dem weiblichen Anteil mit 36%. Das Durchschnittsalter aller obduzierten Leichen lag bei 64 Jahren, während das Durchschnittsalter der gerichtlich Obduzierten 45 Jahre betrug. Gerichtliche Obduktionen lagen im Auftrag der Staatsanwaltschaften Darmstadt, Frankfurt am Main, Hanau, Wiesbaden und Darmstadt / Zweigstelle Offenbach mit 1 707 Fällen vor. In 1023 Fällen fand eine Feuerbestattungssektion statt. In weiteren 38 Fällen kam es zu einer Transplantationssektion. In 14 Fällen wurde eine private Sektion veranlasst. Hinzu kamen 8 Versicherungs- und 5 Verwaltungssektionen. 847 Leichen wurden lediglich besichtigt. 21 Leichen wurden irrtümlich in das Zentrum der Rechtsmedizin eingeliefert (sog. „Irrläufer“). Bei den obduzierten Leichen lag in 48,6% ein natürlicher Tod, in 47,9% ein nichtnatürlicher Tod vor. Eine Kombination aus beiden wurde in 1,1% der Fällen diagnostiziert. Bei 2,4% der Todesfälle konnte die Todesart nicht geklärt werden. Unter den nichtnatürlichen Todesfällen standen 439 Selbsttötungen im Vordergrund, wobei die Todesumstände überwiegend durch Stürze aus der Höhe („stumpfe Gewalt“) bestimmt war (24% der Fälle), gefolgt von Strangulationen und Vergiftungen (jeweils 21%). Bemerkenswert war der Rückgang der obduzierten tödlichen Verkehrsunfälle auf 272 Fälle. Am häufigsten waren Kfz-Fahrer mit 27,5% betroffen. An zweiter Stelle standen Fußgänger / PKW-Unfälle (22,8%). Die Verkehrsunfallopfer verstarben zum größten Teil (42%) an den Folgen eines Polytraumas, in weiteren 37% führte ein isoliertes Schädel-Hirn-Trauma zum Tode. Im Untersuchungszeitraum wurden 170 Opfer von Tötungsdelikten obduziert, wobei 83% durch Mord bzw. Totschlag verstarben (143 Fälle). Die restlichen 17% verteilten sich auf Kindestötung bzw. Tod durch Kindesmisshandlung, tödliche Körperverletzung und Sexualmord (27 Fälle). An Haushaltsunfällen (im eigentlichen Sinne „Unglücksfälle im häuslichen Bereich“) verstarben 101 Personen. Eine Hauptrolle spielte mit 47% die Einwirkung von stumpfer Gewalt durch Stürze an Treppen (weniger von Leitern und aus Fenstern) und Wohnungsbränden in 28% der Fälle, die restlichen 26% verteilten sich auf Haushaltsunfälle durch Einwirkung von Strom, Vergiftungen, Ertrinken, Ersticken und Glasssplitterverletzung. Bei der Analyse von Arbeitsunfällen konnte mit 41 Fällen eine rückläufige Tendenz beobachtet werden. In dieser Auswertung waren Männer betroffen. Die Phänomenologie der Drogentodesfälle verdeutlicht den gesellschaftlichen Panoramawandel der siebziger Jahre. Im Untersuchungszeitraum zeigten sich 151 drogenbedingte Todesfälle. Während 1972 bis 1974 nur 20 Drogentodesfälle obduziert wurden, kam es bereits 1978 bis 1980 zu einem Anstieg auf 147 Todesfälle. Allerdings ist zu beobachten, dass die Drogenfälle zunehmend durch Medikamentenmissbrauch abgelöst werden. Seit 1994 wird der Gebrauch von Amphetaminderivaten (Ecstasy) beschrieben, dessen Konsum eine deutlich steigende Tendenz zeigt (bis 1996 Anstieg auf das dreifache). Bei den natürlichen Todesursachen beherrscht der plötzliche Herztod nach wie vor mit einem Obduktionsanteil von 61% die Sterblichkeitsrate. Einen nicht unwesentlichen Anteil mit 13% nahmen die Lungenerkrankungen ( Pneumonie, Embolie, Tumore ) ein. Tuberkulose spielt im Gegensatz zu früher keine Rolle mehr. Auf plötzliche Säuglings- bzw. Kleinstkindtode entfiel ein Obduktionsanteil von 4%. Der Vergleich des Sektionsgutes mit den Verstorbenen der Stadt Frankfurt am Main zeigte, dass in den Jahren 1996 bis 1998 durchschnittlich 7% der verstorbenen Frankfurter Bürger im Zentrum der Rechtsmedizin obduziert wurden. Der Anteil der außergerichtlichen Obduktionen (in der Regel Feuerbestattungssektion) betrug 4%, im Auftrag der Staatsanwaltschaft Ffm wurden 3% untersucht. Das Durchschnittsalter dieser Obduzierten lag im Mittel 13 Jahre unter dem der gesamten Frankfurter Sterbefälle. Nach Auswertung besonderer nichtnatürlicher Todesfälle ist festzustellen, dass im Untersuchungszeitraum offensichtlich alle Opfer von entdeckten Tötungsdelikten, jedoch nur 63% der in Frankfurter verunglückten Verkehrsunfallopfer, obduziert wurden. Die ausgewerteten Obduktionen geben Einblick über die Entwicklung im Straßenverkehr und der Drogenszene in den betreffenden Jahren und können für andere epidemiologischen Untersuchungen zum Vergleich herangezogen werden.
Zur Phänomenologie der Obduktionen im Zentrum der Rechtsmedizin in Frankfurt am Main 1993 - 1995
(2003)
Das Sektionsgut des Zentrums der Rechtsmedizin in Frankfurt am Main der Jahre 1993 bis 1995 wurde anhand der entsprechenden Sektionsprotokolle und -bücher mit Hilfe eines eigens für den rechtsmedizinischen Bereich entwickelten Datenerfassungsprogrammes erfasst und ausgewertet (MÜLLER und BRATZKE, 1993). Im Untersuchungszeitraum wurden insgesamt 4115 Leichen in das Zentrum der Rechtsmedizin eingeliefert, von denen 79,5% (3271 Leichen) obduziert wurden. Bezüglich der Geschlechtsverteilung des gesamten Sektionsgutes betrug der Anteil der Männer 66% und der Frauen 34%. Sowohl bei den natürlichen Todesfällen (62,3%) als auch bei den nichtnatürlichen Todesfällen (70,5%) überwog der Anteil der Männer deutlich. Das Durchschnittsalter aller Obduzierten lag bei 50,7 Jahren. Im Auftrag der Staatsanwaltschaften Frankfurt am Main, Darmstadt mit der Zweigstelle Offenbach, Hanau und Wiesbaden wurden innerhalb der drei Jahre 2031 Leichen obduziert. In 937 Fällen fand eine Feuerbestattungssektion und in 278 Fällen eine Verwaltungssektion statt. Neun Obduktionen wurden im Auftrag einer Versicherung und 16 Obduktionen im Auftrag von Privatpersonen durchgeführt. 53 Todesfälle fielen unter die Kategorie "Sonstiges". Hierunter wurden sowohl 44 "Irrläufer", die zunächst in die Rechtsmedizin eingeliefert wurden, eigentlich aber in der Pathologie seziert werden sollten, sieben amerikanische Staatsbürger, die nach Kenntnis der Nationalität ohne Obduktion oder Besichtigung den amerikanischen Stellen überantwortet wurden, und zwei Fälle von Organteilen zusammengefaßt. 791 Leichen wurden besichtigt. In 50,7% (1660) der Fälle wurde ein nichtnatürlicher Tod, in 43,8% (1432) ein natürlicher Tod festgestellt, in 5,1% (168) blieb die Todesart auch nach der Obduktion unklar. Unter den nichtnatürlichen Todesfällen befanden sich 333 Verkehrstote, 75% waren Männer. In 35% der Fälle handelte es sich bei den Unfallopfern um Fußgänger, die durch einen Pkw, ein anderes Kfz oder ein Schienenfahrzeug erfaßt und getötet wurden. 28% der Todesfälle waren Fahrer und 11% Insassen eines Pkw. Weitere 11% kamen als Radfahrer und 9% als Motorradfahrer ums Leben. 49,5% der Verkehrsunfallopfer starben an den Folgen eines Polytraumas und bei 31% führte ein isoliertes Schädelhirntrauma zum Tode. Die Selbsttötungen stellten mit 30% (492 Fälle) die häufigste Art des nichtnatürlichen Todes dar. Der Suizid durch Erhängen bzw. Strangulation war die meist gewählte Methode (28%), gefolgt vom Tod durch "stumpfe Gewalt" bedingt Sprung aus dem Fenster oder vor einen Zug (24%). Bei 404 Todesfällen handelte es sich um einen Unglücksfall. Hier standen die sog. Drogentoten mit 239 Todesfällen deutlich im Vordergrund. Anhand der rückläufigen Tendenz der Anzahl der Drogentoten werden Chancen und Möglichkeiten einer integrativen gegenüber einer restriktiven Drogenpolitik deutlich. 80 Personen kamen bei einem Haushaltsunfall und 45 Personen, unter ihnen eine Frau, bei einem Arbeitsunfall ums Leben. In den Jahren 1993 bis 1995 wurden 243 Personen Opfer eines Tötungsdeliktes. Der Anteil von 39% Frauen entspricht dabei dem bundesweiten Durchschnitt. Die Zahl der Tötungsdelikte nahm im Untersuchungszeitraum um 15% zu, wobei der weibliche Anteil relativ konstant blieb. Der Vergleich des Sektionsgutes mit den Verstorbenen der Stadt Frankfurt am Main zeigte, daß im Betrachtungszeitraum durchschnittlich 7,2% der verstorbenen Frankfurter Bürger im Zentrum der Rechtsmedizin obduziert wurden. Die Obduktionsfrequenz lag bei den natürlichen Todesfällen bei 4,5% und bei den nichtnatürlichen Todesfällen bei 50,4%. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen Enwicklungstendenzen und Auswirkungen bestimmter Maßnahmen in Bereichen wie Straßenverkehr und Drogenpolitik auf und können für andere epidemiologische Untersuchungen zum Vergleich herangezogen werden, ebenso kann durch systematische Sektion ein "Frühwarnsystem" etabliert werden, das zu rechtzeitigen präventiven Maßnahmen Anlass gibt.
Meloxicam ist ein neues Antirheumatikum aus der Reihe der Oxicame. Es hemmt nicht nur die rheumatischen Entzündungssymptome, sondern es wirkt zusätzlich der Knochen und Knorpeldestruktion entgegen. Meloxicam zeigt die bisher größte Hemmwirkung auf die Prostaglandinsynthese. Durch die stärkere Hemmung der Cyclooxygenase 2 sind die gastralen Nebenwirkungen deutlich geringer im Vergleich zu den bisher etablierten nichtsteroidalen Antirheumatika. Meloxicam besitzt eine Halbwertszeit von etwa 20 Stunden. Die Metaboliten werden jeweils zur Hälfte über Urin und Fäces ausgeschieden. Diese Studie beschreibt die Pharmakokinetik von Meloxicam bei einmaliger Dosierung von 15 mg an 12 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz im Vergleich zu 12 gesunden Probanden, welche in Alter, Größe und Geschlecht den Patienten entsprachen. Die nüchternen Patienten bekamen am Tag nach der Dialyse morgens eine Kapsel Meloxicam. Über zwei Tage erfolgten regelmäßige Blutentnahmen zur Bestimmung der Plasmakonzentrationen. Zusätzlich erfolgte eine Entnahme nach der nächsten Dialyse zur Kontrolle der Dialysierbarkeit von Meloxicam. Die Plasmakonzentrationen wurden mittels eines spezifischen und validierten HPLCAssays bestimmt. Die Plasmakonzentrationen waren bei den terminal niereninsuffizienten Patienten signifikant geringer ( 14,6 vs. 39,1 µg . h/ml ). Auch die mittlere EliminationsHalbwertszeit war in dieser Gruppe etwas geringer ( 17,9 h vs. 26,1 h ). Die freien Meloxicamkonzentrationen waren dagegen deutlich erhöht im Vergleich zu den gesunden Probanden ( 0,895 % vs. m 0.28 % / w 0,30 % ). Dies drückt sich auch in der mittleren Gesamtclearance aus, welche bei den niereninsuffizienten Patienten signifikant höher war ( 18,9 vs. 7,09 ml/min. ). Meloxicam wird über einen Metabolismus eliminiert, der vermutlich von der freien Plasmakonzentration abhängig ist. Die maximale freie Plasmakonzentration Cmax ist bei den niereninsuffizienten Patienten signifikant höher ( 0,0050 µg/ml vs 0,0026 µg/ml ), während die freie Konzentration AUC 0¥ bei beiden Gruppen nahezu gleich hoch ist ( 0,13 vs 0,11 µg . h/ml ). Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz zeigen signifikant geringere Meloxicam Plasmakonzentrationen als die gesunden Vergleichsprobanden, die Konzentration freien Meloxicams, welche das entscheidende Kriterium für Wirkungen und Nebenwirkungen der Substanz darstellt, ist dagegen höher. Daraus folgt, daß Meloxicam bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz geringer als bei nierengesunden Patienten dosiert werden sollte. Eine Dialysierbarkeit von Meloxicam konnte nicht festgestellt werden. Meloxicam wurde von Patienten und Probanden gut vertragen.
Obwohl zur Diagnostik kognitiver Funktionen bei Patienten mit psychischen Störungen computerisierte neuropsychologische Leistungstests inzwischen das Mittel der Wahl sind, gibt es kaum Untersuchungen, ob es eine besondere Patient-Computer-Interaktion gibt, und ob diese Interaktion Einfluss auf die Ergebnisse neuropsychologischer Leistungstests hat. Aufgrund der spezifischen Psychopathologie depressiver Erkrankungen ist diese Fragestellung hierzu besonders relevant. In der vorliegenden Studie wurde deshalb die Patient-Computer-Interaktion zunächst mit den Variablen Computererfahrung, Computereinstellung und Wahrnehmung der Testsituation operationalisiert. Anschließend wurde geprüft, ob sich depressive Patienten in diesen Variablen von Kontrollpersonen unterscheiden, ob die Computererfahrung und die Computereinstellung jeweils einen Einfluss auf die Ergebnisse von neuropsychologischen Leistungstests haben und ob diese Einflüsse besonders stark bei depressiven Patienten zum Tragen kommen. Es wurden 73 Patienten mit rezidivierend depressiver Störung mit 73 Alters und Geschlecht gematchten Kontrollpersonen verglichen. Die Diagnose erfolgte anhand der Internationalen Diagnose Checklisten nach DSM IV. Zur Erfassung der Patient-Computer-Interaktion wurden der Demographische Fragebogen zu Umgang mit Computern, die Groningen Computer Attitude Scale sowie ein neu entwickelter Fragebogen zur Wahrnehmung der Testsituation eingesetzt. Die umfangreiche neuropsychologische Untersuchung erfolgte mit den Testbatterien NEUROBAT und CANTAB sowie einer Visuomotorischen Tracking-Aufgabe. Depressive Patienten zeigten kognitive Leistungsdefizite gegenüber Kontrollpersonen in einer Gedächtnis Wiedererkennen-, einer Visuomotorischen Tracking- und in einer Arbeitsgedächtnisaufgabe. Die Patienten hatten weniger Computererfahrung, eine weniger positive Computereinstellung und nahmen die Testsituation weniger positiv wahr als Kontrollpersonen, obwohl die Computereinstellung und die Wahrnehmung der Testsituation auch bei den Patienten überwiegend positiv war. Sowohl Patienten als auch Kontrollpersonen mit geringer Computererfahrung oder negativerer Computereinstellung zeigten in einigen neuropsychologischen Tests schlechtere Ergebnisse trotz der statistischen Kontrolle möglicher konfundierender Variablen wie Alter, Geschlecht und Bildung. Die Computererfahrung fungierte dabei von allen Variablen als häufigster Prädiktor zu Erklärung eines Testergebnisses. Depressive Patienten mit negativerer Computereinstellung reagierten langsamer bei den Tests der NEUROBAT-Testbatterie. Ansonsten ergaben sich keine weiteren Interaktionen Gruppe x Computererfahrung bzw. Gruppe x Computereinstellung. Computerisierte neuropsychologische Leistungstests werden von Patienten mit rezidivierend depressiver Störung überwiegend positiv wahrgenommen. Sowohl bei den Patienten als auch bei den Kontrollpersonen haben die Computererfahrung und Computereinstellung stellenweise einen Einfluss auf die Testergebnisse. Die Nichtberücksichtigung dieser Variablen kann somit zur Benachteiligung von Personen führen, die über geringe Computererfahrung oder eine negativere Computereinstellung verfügen. Rezidivierend depressive Patienten sind bei Nichtberücksichtigung dieser Variablen nicht aufgrund ihrer spezifischen Psychopathologie benachteiligt, sondern wegen ihrer geringeren Computererfahrung und negativeren Computereinstellung. Bei der Untersuchung kognitiver Funktionen mit computerisierten neuropsychologischen Leistungstests sollten deshalb zukünftig sowohl bei wissenschaftlichen als auch bei klinischen Fragestellungen immer die Computererfahrung und die Computereinstellung mitberücksichtigt werden.
Schon kurz nach Änderung der Verordnung über das Leichenwesen und der Einführung des neuen Leichenschauscheines in Hessen am 15.4.1996 traten Schwierigkeiten auf, die zunächst auf die Umstellung zurückgeführt wurden. Nachdem auch einige Monate später die Klagen von vielfältiger Seite (Ärzte, Sanitäter, Bestatter, Kriminalpolizei) nicht nachließen, sollte untersucht werden, ob, warum und in welchem Umfang die Handhabung des neuen Leichenschauscheines solche Schwierigkeiten bereitet. Die Untersuchung basierte zum einen auf der Auswertung der Leichenschauscheinen der Verstorbenen, die im Zentrum der Rechtsmedizin in der Zeit von 1.1.31.3.1997 zur Verfügung standen (264 vertrauliche, 161 nichtvertrauliche Teile der Leichenschauscheine) zum anderen auf Interviews mit dem Standesamt, Gesundheitsamt, Kriminalpolizei, Verwaltung der Universitätsklinik und einem Bestatter. Als Gesamtergebnis kristallisierte sich heraus, dass der Leichenschauschein formale Mängel aufweist. Insbesondere die Angabe des Totauffindens ist mit dem Personenstandsgesetz nicht vereinbar, nach dem grundsätzlich die Todeszeit, bzw. der Todeszeitraum angegeben werden muss. Zum anderen war das Fehlen der Rubrik ''Natürlicher Tod'' einer der wesentlichen Mängel, weil häufig von Ärzten auch bei nichtnatürlichem Tod vergessen wurde, die entsprechende Rubrik zu signieren, so dass ohne Vorliegen des vertraulichen Teils der Standesbeamte von einem natürlichen Tod ausgehen musste. In einem Fall ist erst bei der zweiten Leichenschau im Krematorium der wirkliche Sachverhalt aufgeklärt worden, mit entsprechender Störung des Beerdigungsablaufes. Weiterhin ist der Leichenschauschein sehr unübersichtlich angelegt, indem gleiche Angaben sich an verschiedenen Stellen befinden, was dazu führt, dass sie häufig nicht, unvollständig oder falsch ausgefüllt werden. Auch die praktische Handhabung mit verschiedenen Briefumschlägen ohne eindeutige Kennzeichnung führte dazu, dass z.B. der nichtvertrauliche Teil mit in den für den vertraulichen Teil vorgesehenen Umschlag kurvertiert wurde und damit wiederum ein weiteres Herantreten an die Angehörigen notwendig war. Einer der größten Mängel ist darin zu sehen, dass darauf verzichtet wurde eine ''Vorläufige Todesbescheinigung'', wie es in anderen Bundesländern üblich ist, einzuführen. Das bedeutet, dass der Notarzt nach dem Einstellen der Wiederbelebungsmaßnahmen solange warten muss, bis sichere Todeszeichen aufgetreten sind. Dieses ist nicht nur unökonomisch, sondern häufig wegen eines neuen Einsatzes auch nicht durchführbar. Als Mangel ist auch das Fehlen der Warnhinweise (''Schrittmacher'') im vertraulichen Teil zu werten. Dadurch liegen wichtige Informationen dem die zweite Leichenschau bei Feuerbestattung durchführenden Arzt nicht vor. Bei dieser Sachlage scheint es unabdingbar eine Änderung des Leichenschauscheines und des Procedere herbeizuführen. Vorstellbar wäre ein einheitliches Formular der vertreibenden Verlage mit Schwärzungen an den Stellen, die von datenschutzrechtlichem Belang sind. Ferner sollten für sämtliche Formularblätter entsprechend gekennzeichnete Briefumschläge zur Verfügung stehen, so dass grundsätzlich bei jeder Leichenöffnung alle Formulare in einen gesonderten Umschlag kommen. Außerdem sollte noch einmal von gesetzgeberischer Seite überdacht werden, ob eine ''Vorläufige Todesbescheinigung'', wie sie sich in anderen Bundesländern bewährt hat, einzuführen. Letztlich wird auch darüber nachzudenken sein, wie die Qualität der ärztlichen Leichenschau zu verbessern ist. In erster Linie wird es eine Frage bei der Ausbildung der Medizinstudenten sein, die aber zu dieser Zeit die ''Ernsthaftigkeit'' dieser Tätigkeit noch nicht richtig einzuschätzen wissen. Außerdem wird es durch die Reduzierung der Leichenöffnungen und z.T. sehr emotional geführte Rechtsdiskussionen immer schwieriger den Arzt ''in praxi'' auszubilden. Zweifellos ist die Bereitschaft zur Fortbildung bei Ärzten, die die Leichenschau durchführen, später größer, aber hier ist kaum noch eine institutionalisierte, zeitaufwendige Fortbildung möglich. Letztlich muß auch darüber nachgedacht werden, inwieweit nicht vermeidbare Mängel bei der Leichenschau und bei dem Ausfüllen des Leichenschauscheines durch Verhängung von Bußgeldern sanktioniert werden sollte. Schließlich entstehen nicht nur anderen Institutionen (Standes, Gesundheitsamt, statistische Behörden) und Angehörigen durch Mängel bei der Leichenschau erhebliche Beschwernisse und Unkosten. Es kann auch einem Täter bei Verkennung einer Tötung Anlaß zu weiteren entsprechenden Taten geben.
Derzeit ist die Frage nach der optimalen Therapie der Lyme-Borreliose noch nicht abschließend geklärt. Fälle von Therapieversagen sind aber für fast alle eingesetzten antibiotischen Substanzen beschrieben. Zudem stellen chronische Verläufe die behandelnden Ärzte immer wieder vor Probleme. Eine genauere Charakterisierung der Antibiotikaempfindlichkeit von Borrelien ist daher wünschenswert, zumal bislang nur wenig über die natürliche Resistenz des Erregers und die pharmakodynamischen Wechselwirkungen zwischen Antibiotika und Borrelien in vivo und in vitro bekannt ist. Neuen, einfach zu handhabenden, standardisierten Tests zur Empfindlichkeitsprüfung antibiotischer Substanzen kommt hierbei eine entscheidende Rolle zu. Das in der vorgelegten Arbeit verwendete kolorimetrische Mikrodilutionsverfahren war benutzerfreundlich in der Anwendung und erwies sich als zuverlässig, reproduzierbar und genau. Die für bekannte Standardsubstanzen ermittelten MHK- und MBK-Werte für Borrelien sind in sehr guter Übereinstimmung mit den Ergebnissen anderer Autoren unter ähnlichen experimentellen Bedingungen. Die hier vorgelegten Ergebnisse zeigen eine verbesserte in-vitro-Aktivität neuerer Fluorchinolone gegen Borrelien. Fluorchinolone wie Gatifloxacin, Sitafloxacin und Gemifloxacin (Klasse-IV-Fluorchinolone) waren bezüglich ihrer in-vitro-MHK-Werte mit denen von einigen beta-Lactam-Antibiotika annähernd vergleichbar. Allerdings lagen die MHK- und MBK-Werte von Mezlocillin und Piperacillin noch deutlich unter denen der genannten Chinolone. Insgesamt zeigten Fluorchinolone der Klassen IV und III eine stärkere in-vitro-Aktivität gegen Borrelien als Aminoglykoside, Ansamycine und Monobactame. Für Chinolone mit guter bis sehr guter Wirksamkeit gegen B. burgdorferi ergab sich folgende Rangfolge: Gemifloxacin (MHK90: 0,12 µg/ml) > Sitafloxacin (MHK90: 0,5 µg/ml); Grepafloxacin (MHK90: 0,5 µg/ml) > Gatifloxacin (MHK90: 1 µg/ml); Sparfloxacin (MHK90: 1 µg/ml); Trovafloxacin (MHK90: 1 µg/ml) > Moxifloxacin (MHK90: 2 µg/ml); Ciprofloxacin (MHK90: 2 µg/ml) > Levofloxacin (MHK90: 4 µg/ml). Im Gesamtvergleich aller Substanzen zeigte sich folgende Rangordnung für Antibiotika mit guter bis sehr guter in-vitro-Aktivität: Mezlocillin (MHK90: kleiner/gleich 0,06 µg/ml); Piperacillin + Tazobactam (MHK90: kleiner/gleich 0,06 µg/ml) > Gemifloxacin (MHK90: 0,12 µg/ml) > Penicillin G (MHK90: 0,25 µg/ml); Meropenem (MHK90: 0,25 µg/ml) > Grepafloxacin (MHK90: 0,5 µg/ml); Sitafloxacin (MHK90: 0,5 µg/ml); Amoxicillin + Clavulansäure (MHK90: 0,5 µg/ml); Imipenem (MHK90: 0,5 µg/ml) > Gatifloxacin (MHK90: 1 µg/ml); Sparfloxacin (MHK90: 1 µg/ml); Clinafloxacin (MHK90: 1 µg/ml); Trovafloxacin (MHK90: 1 µg/ml); Vancomycin (MHK90: 1 µg/ml). Die umfassende statistische Analyse aller experimentell bestimmten MHK- und MBK-Werte für die verschiedenen untersuchten Antibiotika ergab z. T. signifikante Genospezies-spezifische Unterschiede bei der Empfindlichkeit der getesteten Isolate des B. burgdorferi-Komplexes gegen Penicillin G, Meropenem, Mezlocillin, Piperacillin, Amoxicillin, Aztreonam, Sitafloxacin, Grepafloxacin, Gemifloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin und Pefloxacin. Insgesamt zeigten B. garinii-Isolate dabei interessanterweise signifikant niedrigere MBK- und z. T. auch niedrigere MHK-Werte als die übrigen eingesetzten Borrelia-Genospezies. Die höchsten MBK-Werte wurden hingegen bei den getesteten B. burgdorferi s. s.-Isolaten beobachtet. Vor dem Einsatz von Fluorchinolonen in der Therapie der Lyme-Borreliose müssen aber zunächst die Ergebnisse von klinischen Studien abgewartet werden. Moderne Chinolone sind als möglicher alternativer Therapieansatz bei Lyme-Borreliose insofern interessant, als sie bekanntermaßen auch gegen andere durch Zecken übertragene Krankheitserreger wie den Erreger der Humanen Granulozytären Ehrlichiose (HGE) und manche Rickettsia spp. wirksam sind.
Ezrin gehört zur Gruppe der Actin-Zytoskelett-bindenden ERM-Proteine und ist in seiner Funktion für Leukozyten gut beschrieben, wo es in Zusammenhang mit der interund intrazellulären Induktion von Apoptose gebracht wurde. Im Kontext der Astrozytenbiologie ist seine Expression mit astrozytärer Aktivierung, der Malignität von Astrozytomen und der Apoptose von Neuronen bei HIV-Encephalitis assoziiert. Die vorliegende Studie untersucht die Expression von Ezrin in Astrozyten bei verschiedenen Demenzerkrankungen mit der Frage nach krankheitsspezifischen astrozytären Aktivierungsphänomenen und einem möglichen Zusammenhang mit neuronaler Apoptose. Hierzu wurden 51 Gehirne von Demenzpatienten und 17 Gehirne von Normalkontrollen des Neurologischen Instituts (Edinger Institut) der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main histopathologisch untersucht. An Schnitten von jeweils 4-6 in Paraffin eingebetteten Gehirnarealen pro Fall wurden eine modifizierte Silberimprägnationsfärbung nach Bielschowsky und immunhistochemische Färbeverfahren für Ezrin, GFAP, HLA-DR, hyperphosphoryliertes Tau-Protein und Ubiquitin angefertigt und semiquantitativ evaluiert. Zur Darstellung von apoptotischen DNA-Strangbrüchen wurde die TUNEL-Methode verwendet. Die hier untersuchte Stichprobe entspricht in Hinsicht auf die Verteilung verschiedener Demenztypen weitgehend der neueren Literatur: Die häufigste Demenzerkrankung war die Alzheimersche Erkrankung mit 84% (N=43), gefolgt von der Demenz mit Lewy-Körperchen mit 35% (N=18), der vaskulären Demenz mit 18% (N=9) und der Frontal–Lobe-Dementia mit 6% (N=3). 47% der Fälle litten an einer Kombination von zwei Demenzerkrankungen. Die astrozytäre Ezrin-Expression zeigt keine signifikante Differenz zwischen verschiedenen Demenzformen. Dies trifft sowohl für singuläre Demenzerkrankungen als auch für Kombinationsdemenzerkrankungen zu. Die astrozytäre Ezrin-Expression korreliert hochsignifikant mit dem Schweregrad der Alzheimerschen Erkrankung, gemessen an der Dichte neuritischer Plaques in Anlehnung an die Klassifikation nach CERAD. Die astrozytäre Ezrin-Expression korreliert hochsignifikant positiv mit der Apoptose von Neuronen unabhängig vom Erkrankungstyp. Im Unterschied zur Ezrin-Immunoreaktivität, die nahezu ausschließlich bei Demenzfällen mit neuronaler Apoptose eine deutliche Erhöhung aufwies, zeigte sich die GFAP- und HLA-DR-Immunoreaktivität bei Demenzfällen generell im Vergleich zu Kontrollfällen deutlich erhöht. Zusammenfassend trägt die Untersuchung der astrozytären Ezrinexpression nicht zur Differentialdiagnose von Demenztypen bei, ist jedoch mit dem Schweregrad von Demenzerkrankungen korreliert. Ezrin fungiert offenbar als Indikator eines spezifischen astrozytären Aktivierungszustandes, der eine Assoziation mit schwerem Gewebeschaden in Form neuronaler Apoptose aufweist. Dieser Aktivierungszustand erwies sich in der vorliegenden Untersuchung als unabhängig vom Krankheitstyp, was für die These spricht, dass eurodegenerative Erkrankungen pathophysiologische Gemeinsamkeiten teilen könnten. Darüber hinaus weisen die Ergebnisse der Studie darauf hin, dass die Aktivierung von Astrozyten kein homogenes Phänomen darstellt, sondern in distinkten Formen assoziiert mit progressiver Gewebsschädigung des ZNS auftreten kann.
Einleitung: Der Abgrenzung zwischen Totgeburt und Fehlgeburt kommt eine erhebliche Bedeutung für die ärztliche Praxis zu: Nur die Totgeburt gilt als Leiche und benötigt demzufolge eine ärztliche Leichenschau. Die Pflicht zur ärztlichen Leichenschau vor der Bestattung eines Verstorbenen ist in Deutschland in den jeweiligen „Bestattungsgesetzen“ der 16 Bundesländer und ggf. ergänzenden Verordnungen geregelt. Nach dem Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland (GG) liegt die Gesetzgebungsbefugnis für Todesfeststellung und Leichenschau bei den Ländern, während das Personenstandswesen in die Legitimation der Bundesgesetzgebung fällt. Die vorliegende Arbeit sollte dazu beitragen, vor dem Hintergrund der komplizierten Gefüge von Landes- und Bundesgesetzgebung sowie der Änderung des § 31 PStV vom 01.11.2018 Rechtssicherheit in der Abgrenzung von Totgeburt und Fehlgeburt für Ärztinnen und Ärzte im Rahmen der Leichenschau sowie bei der Obduktion von verstorbenen Schwangeren und Feten zu schaffen.
Material und Methoden: Alle relevanten Landesgesetze und Bundesgesetze sowie einschlägige juristische Kommentare wurden analysiert. Abfragen bezüglich der Erfordernisse bei der Meldung einer Totgeburt wurden bei Standesämtern durchgeführt, die diese Informationen online zur Verfügung gestellt hatten. Abschließend wurden die auf der aktuellen Gesetzeslage basierenden Erkenntnisse auf einen Fall vor dem Jahr 2018 hypothetisch angewandt.
Ergebnisse: In 12 der 16 Ländergesetze wird das Totgeborene – in Abgrenzung zur Fehlgeburt – nur über das Geburtsgewicht von mindestens 500 g definiert. In Hessen, Bremen und im Saarland wird zusätzlich als alternatives Kriterium die 24. Schwangerschaftswoche (SSW) genannt.
Es wurden 15 Standesämter in vier Bundesländern ermittelt. Davon forderten 10 bei Meldung einer Totgeburt die Vorlage einer ärztlichen Todesbescheinigung, dagegen 4 nicht. 14 Standesämter werteten die Totgeburt als Geburtsfall, eines gab keine Informationen dazu. 5 Standesämter werteten eine Totgeburt nicht als Sterbefall, 6 hingegen schon, und 4 stellten keine Informationen dazu zur Verfügung. 7 Standesämter gaben die aktuelle Definition einer Totgeburt an, wohingegen 5 lediglich die veraltete Definition zugrunde legten, und 3 keine Informationen diesbezüglich bereitstellten.
Diskussion: Nach den vorliegenden Ergebnissen lässt sich eine von den „Bestattungsgesetzen“ der Länder unabhängige Leichenschaupflicht für tote Leibesfrüchte ableiten, für die bezüglich der Leichendefinition die Kriterien des Personenstandsrechts gelten müssten. Demnach wäre in allen Bundesländern, unabhängig von den Kriterien in den jeweiligen „Bestattungsgesetzen“, zur Differenzierung zwischen Totgeburt und Fehlgeburt das alternative Merkmal „Erreichen der 24. SSW“ zu überprüfen, falls die tote Leibesfrucht, die keine Zeichen des Gelebthabens außerhalb des Mutterleibs aufweist, unter 500 g wiegt.
Obwohl die Abfrage bei den Standesämtern nicht als repräsentativ zu bezeichnen ist, waren dennoch die verschiedenen Vorgehensweisen unter den 15 ausgewerteten Standesämtern keine Einzelphänomene. Demzufolge erscheint zumindest die Feststellung der erheblichen Heterogenität von Standesämtern im Umgang mit Totgeburten gerechtfertigt.
Die Ausgangsfrage bei dem Fallbericht war, ob es sich bei einer aus dem Leichnam der Mutter im Rahmen einer Obduktion geborgenen toten Leibesfrucht um einen Leichnam handelt oder nicht. Es wurde damals entschieden, gemäß den gültigen Fassungen des § 31 PStV und des hessischen Friedhofs- und Bestattungsgesetzes (FBG HE), aufgrund des Unterschreitens der Gewichtsgrenze von 500 g von einer Fehlgeburt auszugehen, mit allen rechtlichen Konsequenzen. Nach der aktuellen Version des § 31 PStV wäre das Alternativkriterium „Erreichen der 24. SSW“ anwendbar gewesen.
In der vorliegenden Arbeit wird das Wachstums- und Zelltodverhalten von Tumoren des zentralen Nervensystems untersucht. Des Weiteren wird die Expression verschiedener Apoptose-assoziierter Faktoren in den Präparaten analysiert und mit Normalkontrollen verglichen. Es zeigt sich, dass Apoptose von Tumorzellen aller untersuchter Hirntumore und Malignitätsgrade vollzogen werden kann. Die Rate apoptotischer Zellen ist jedoch sehr variabel und korreliert nicht mit dem Malignitätsgrad der Tumore. Auch besteht keine Korrelation zwischen der Apoptose- und der Proliferationsrate. Die Ergebnisse legen insgesamt nahe, dass die Apoptoserate nicht als Marker für die Malignität von Tumoren des zentralen Nervensystems verwendet werden kann. Auch unter Einbeziehung Apoptose-assoziierter Faktoren ist eine Gradifikation der Tumore hinsichtlich der Malignität nicht möglich. So unterscheiden sich z.B. atypische (WHO-II) und anaplastische (WHO-III) Meningiome quantitativ und qualitativ nicht signifikant voneinander. Es können ebenfalls keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Expression der untersuchten Apoptose-assoziierten Faktoren, sowie der Apoptose- und Proliferationsraten zwischen Medulloblastomen und primitiven neuroektodermalen Tumoren (PNETs) festgestellt werden. Dies spricht dafür, dass sich diese Tumore lediglich bezüglich ihrer Lokalisation im zentralen Nervensystem unterscheiden. Die Analyse der Apoptose-assoziierten Faktoren zeigt, dass alle untersuchten Faktoren grundsätzlich in allen untersuchten Tumoren vorkommen, während die Normalkontrollen diese Faktoren nicht exprimieren. Der Vollzug der Apoptose findet jedoch nicht in diesem Maße statt, da die Apoptoserate der Tumore (markiert durch TUNEL) stets wesentlich geringer ist als die Expressionsraten der Apoptose-assoziierten Faktoren. Es ist davon auszugehen, dass entdifferenzierte Tumorzellen entweder nur begrenzt in der Lage sind, ihr apoptotisches „Selbstzerstörungsprogramm“ in Gang zu setzen und zu Ende zu führen, oder, dass apoptosehemmende Mechanismen greifen. Um so interessanter wäre es, durch therapeutische Intervention Apoptose zu initiieren. Die Analyse der einzelnen Apoptose-assoziierten Faktoren liefert Hinweise darauf, an welchen Stellen des apoptotischen Systems eine solche Intervention ansetzen könnte: Die hochmalignen WHO-IV-Tumore zeigen eine signifikante Hochregulation der Effektor-Caspasen-3 und -6. Die physiologischen Aktivierungsmechanismen dieser Caspasen z.B. durch Caspase-2 und TNFalpha scheinen in diesen hochmalignen Tumoren jedoch weniger eine Rolle zu spielen, da diese Faktoren hier nur in geringem Ausmaß exprimiert werden. Jedoch könnten modifizierte, per se aktive Caspase-3- und -6-Moleküle eine interessante therapeutische Option zur Behandlung maligner Tumore des zentralen Nervensystems darstellen. Zu beachten ist aber unter anderem, dass z.B. Glioblastome auch geringe Expressionsraten apoptotischer Faktoren im peritumoralen, mikroskopisch nicht infiltrierten Normalgewebe zeigen. Dies könnte für eine peritumorale Dysfunktion des Hirngewebes sprechen. Welche Rolle dies bei der Behandlung mit Apoptose-stimulierenden Agenzien spielt und wie spezifisch die Anwendung solcher Stimulanzien für Tumorgewebe wären, muss Gegenstand weiterer Studien sein. Die untersuchten WHO-II- und –III-Tumore zeigen eine Hochregulation vor allem von Faktoren des extrinsischen Apoptoseweges (z.B. TNFalpha). Die Expressionsraten von TNFalpha korrelieren signifikant mit dem WHO-Grad der untersuchten Tumore. Interessante therapeutische Optionen könnten hier zum einen die Aktivierung des extrinsischen Apoptoseweges über TNFalpha sein, zum anderen könnte man versuchen, eine direkte Aktivierung über modifizierte Effektor-Caspasen herbeizuführen. Insgesamt existieren verschiedene mögliche Angriffsorte innerhalb des apoptotischen Netzwerkes der Zelle für eine thepeutische Intervention bei Tumoren des zentralen Nervensystems. Die Komplexität des Kaskade-artigen Systems legt nahe, dass eine therapeutische Intervention möglichst an dessen Ende erfolgen sollte, um möglichst viele Stör- und Hemmfaktoren zu umgehen.
Das akut-auf-chronische Leberversagen (ACLF) entsteht durch eine akute Dekompensation einer vorbestehenden Leberzirrhose mit begleitendem Multiorganversagen und ist durch eine sehr hohe Kurzzeitmortalität gekennzeichnet. Die Kriterien der European Association for the Study of Chronic Liver Failure (EASL-CLIF) definieren in diesem Zusammenhang ein Lungenversagen als Abfall des Horovitz-Quotienten unter 200mmHg oder als Abfall des Quotienten aus SpO2/FiO2 unter 214. Während Lungenfunktionsstörungen als unabhängiger Risikofaktor für Mortalität bei Patienten mit Leberzirrhose belegt sind, wurde die Bedeutung von mechanischer Beatmung und Lungenversagen bisher nicht isoliert untersucht. Ziel der Studie ist die Rolle von mechanischer Beatmung und Lungenversagen im ACLF zu analysieren und eine mögliche Unterinterpretation in den etablierten prädiktiven Modellen zu evaluieren.
Es wurden Daten aus 775 Hospitalisationen mit intensivmedizinischer Behandlung am Universitätsklinikum Frankfurt von insgesamt 498 Patienten mit Leberzirrhose im Zeitraum März 2015 bis Juli 2019 retrospektiv erfasst und ausgewertet. ACLF und Organversagen wurden gemäß EASL-CLIF Kriterien definiert. Es erfolgte die statistische Analyse verschiedener Kohorten, wobei ACLF-Patienten mittels Propensity Score hinsichtlich CLIF-C ACLF Score und Geschlecht gematcht und anhand der pulmonalen Beeinträchtigung in eine dreiarmige Testkohorte bestehend aus 49 Patienten mit Lungenversagen, 49 Patienten mit Schutzintubation und 49 Patienten ohne pulmonale Beeinträchtigung aufgeteilt wurden.
216 Patienten zeigten ein ACLF bei Aufnahme, 121 wurden mechanisch beatmet und 68 hatten ein Lungenversagen. In der gematchten Kohorte (n=147) konnten Lungenversagen (HR 3,0) und mechanische Beatmung (HR 1,7) als unabhängige Risikofaktoren für eine hohe 28-Tage-Mortalität identifiziert werden. Der CLIF-C ACLF Score konnte als bestes Modell für die Vorhersage der Kurzzeitmortalität bestätigt werden (AUROC 0,81), zeigte allerdingt deutliche Schwächen in der Subkohorte der Patienten mit Lungenversagen (AUROC 0,49) und mechanischer Beatmung (AUROC 0,68). Eine Kalibrierung des CLIF-C ACLF Scores für diese beiden Risikofaktoren liefert auch in der Gesamtkohorte aller zirrhotischer Patienten eine signifikant verbesserte prädiktive Performance (AUROC 0,87; p=0,001).
Mechanische Beatmung und Lungenversagen sind im Rahmen eines ACLF mit einer erhöhten Kurzzeitmortalität assoziiert und nur ungenügend in den etablierten Prädiktionsmodellen abgebildet. Die Kalibrierung des CLIF-C ACLF Scores für diese Risikofaktoren führt zu einer verbesserten Vorhersagegenauigkeit.
Bei dem familiären Mittelmeerfieber handelt es sich um eine Krankheit, welche in den betroffenen Ländern eine ähnlich hohe Prävalenz aufweist, wie bei uns z.B. die Zöliakie. Daher ist es wichtig, auch im klinischen Alltag differentialdiagnostisch das FMF mit einzubeziehen. Zwei Drittel der Patienten erkranken bis zum 10. Lebensjahr, 90% bis zum 20. Lebensjahr. Das immer anzutreffende Symptom ist Fieber bis über 39 0C, welches nach wenigen Tagen wieder zurückgeht. Diese Fieberschübe kehren in nicht vorhersagbaren Abständen wieder. Vergesellschaftet ist der Fieberschub fakultativ mit verschiedenen Begleitsymptomen wie Bauchschmerz, Gelenkschmerz, Pleuritis und selten auch Perikarditis. Die immer wiederkehrenden starken Bauchschmerzen mit Peritonitis führen dazu, dass die Kinder häufig laparotomiert und appendektomiert werden. Die Arthritis tritt meist als Monoarthritis von Knie, Sprunggelenk, Hüftgelenk oder Schulter auf. In seltenen Fällen ist auch eine Chronifizierung der Beschwerden beschrieben, was zur Arthrose bis hin zur Notwendigkeit des künstlichen Gelenkersatzes führen kann. Vital bedrohlich wird das FMF jedoch durch die Ausbildung einer Niereninsuffizienz bei Amyloidose. Diese tritt ohne Therapie in ca. 50% der Fälle nach 2 bis 7 Jahren auf. In der Literatur zum FMF sind Beschreibungen des Krankheitsbildes nur aus den typischen Regionen und insbesondere aus Israel zu finden. Eine Übersicht über die Ausprägung des FMF in Deutschland findet sich nicht. In der vorliegenden Arbeit wird aktuell nachgefragt, wie viele Kinder mit FMF bei den Kinderärzten in Hessen und Rheinland-Pfalz in Behandlung sind und wie sich das klinische Erscheinungsbild und die Therapie der Erkrankung darstellt. In zwei Befragungen wurden die im Berufsverband der Kinderärzte zusammengeschlossenen Kinderärzte befragt. Ca. 53% (389) der angeschriebenen Kinderärzte antworteten auf die Umfrage. Es wurde über 28 Kinder berichtet, welche wegen des FMF in Behandlung stehen. Die Appendicitis wurde als Fehldiagnose am häufigsten genannt, dies entspricht den Angaben aus der Literatur, auch wurde in nachvollziehbarer Zahl eine familiäre Belastung angegeben. Entsprechend dem Bevölkerungsanteil im Befragungsgebiet kam der überwiegende Teil (57%) aus der Türkei. Der Ausprägungsgrad der Krankheit variiert jedoch deutlich zu den in der Literatur gemachten Angaben. Die begleitenden Symptome treten insgesamt seltener auf, als wie in der Literatur beschrieben. Hierbei muss jedoch berücksichtigt werden, dass die Angaben in der Literatur sich eventuell auf nicht mit Colchicin therapierte Fa"lle beziehen, während fast alle von uns erfassten Kinder rasch mit Colchicin behandelt wurden. Besonders erfreulich ist die Tatsache, dass keines der gefundenen Kinder unter einer Niereninsuffizenz leidet.
This research project investigated how motor activity, such as cycling, influences the acquisition of foreign language vocabulary under two distinct conditions of auditory-motor-synchronisation. In a mixed subject design, 48 participants had to learn 40 Polish-German vocabulary pairs by auditory presentation over headphones in two different conditions, in which they performed motor activity cycling on a bicycle ergometer: in experiment 1, vocabulary was presented in a fixed rhythm while in experiment 2, participants self-initiated the presentation of vocabulary through pedalling. After having listened to the word pairs, they had to perform online vocabulary tests, one directly after the learning session and a second one 24 hours later from home. Additionally, the individual pitch perception preference (i.e. fundamental vs. spectral pitch perception) of the participants was determined.
The results showed that fundamental listeners forgot significantly more vocabulary than spectral listeners during the fixed than during the self-initiated condition. There was no difference within the groups for the self-initiated condition. The analysis of the motor data revealed a significantly more accurate synchronisation for fundamental listeners during the fixed condition. Therefore, this study provides first evidence for the benefit of self-initiated auditory-motor synchronisation in the process of learning a foreign language in adults. It also reveals that pitch preference has an effect on auditory-motor synchronisation.
Einleitung: Das Arbeiten in einer Notfallsituation ist stark von einer strukturierten Herangehensweise im Patientenmanagement abhängig. Junge Assistenzärzte sind in ihrem Alltag häufig die ersten vor Ort und sollten daher bereits mit Abschluss des Studiums in der Lage sein, häufige Notfallsituationen zu meistern. In den letzten Jahren hat sich die Simulation als hauptsächlich genutzte Methode für die Ausbildung im Fach Notfallmedizin herauskristallisiert, sodass immer mehr Universitäten realitätsnahe Szenarien für die Ausbildung nutzen. Jedoch ist unklar welches Ausmaß an Realitätsnähe in Hinblick auf Kosten/Aufwand-Nutzen-Bilanz sinnvoll ist. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, den Effekt von zwei unterschiedlich realitätsnahen Lernumgebungen (Seminarraum vs. realistische Simulationsumgebung) auf die erlernten notfallmedizinischen Kompetenzen zu analysieren. Dazu wurden Krankheitsbilder gewählt, die jedem Arzt in Präklinik, auf Station und im ambulanten Bereich begegnen können und die zügig erkannt und behandelt werden müssen: Asthma, Sepsis und Apoplex.
Material und Methoden: Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine vergleichende Effektivitätsanalyse im crossover-Design. Teilnehmende waren Studierende des 4. Studienjahres der Goethe-Universität Frankfurt am Main, die den 3-TagesNotfallmedizinkurs im Rahmen ihrer curricularen Ausbildung im Querschnittsbereich Notfallmedizin absolvierten. Am ersten Tag durchliefen alle Studierenden ein standardisiertes Skillstraining notfallmedizinischer Basiskompetenzen. An den Folgetagen wurden verschiedene leitsymptombasierte Module vermittelt, die neben der interaktiven Erarbeitung der theoretischen Lerninhalte eine direkte Anwendung in themenspezifischen Szenarien fokussierten. Für die vorliegende Studie wurden die Teilnehmenden in vier Gruppen randomisiert, wobei Gruppen eins und zwei das Training in der Seminarraumumgebung durchliefen, während drei und vier die Szenarien in der realitätsnahen Simulationsumgebung absolvierten. Am dritten Tag fand eine formative Überprüfung der erlernten Fähigkeiten in Form eines OSCEs statt. Bei dieser Überprüfung absolvierten die Gruppen eins und drei in der Seminarraumumgebung und Gruppen zwei und vier im realitätsnahen Umfeld der Simulation das Assessment. Die Datenauswertung erfolgte mit MS Excel und bias.
Ergebnisse und Fazit: Die vorliegende Studie fand zwischen Juli und Oktober 2018 an der Goethe-Universität in Frankfurt am Main statt. 134 Teilnehmer absolvierten die Studie vollständig. Die Ergebnisse zeigen deutliche Unterschiede in der Performance der vier Gruppen, sowohl insgesamt als auch nach Geschlechtern und mit dem van-Elteren-Test. Prozentual betrachtet zeigten die Teilnehmenden der Gruppe 4 (Training und Prüfung im realitätsnahen Umfeld) die höchsten Ergebnisse. Die Realitätsnähe hat einen positiven Einfluss auf die Performance der Studierenden.
In der vorliegenden in vitro-Studie wurde der Einfluß von zwei Insertionstechniken auf die zervikale Randqualität von Klasse-II-Kompositrestaurationen unter Zuhilfenahme von Kunststoffmatrizen und Lichtkeilen untersucht. Als weiteren Versuchsparameter wählte man zur Adaptation des Füllungsmaterials neben herkömmlichen Metallinstrumenten zusätzlich modifizierte Biberschwanzpinsel.
Patienten, die sich einer Bypassoperation am offenen Herzen unterziehen erleiden häufig kognitive Beeinträchtigungen durch Mikroembolien, insbesondere ausgelöst durch Luft. Ins Operationsfeld eingeleitetes Kohlendioxid soll durch seine physikalischen Eigenschaften protektiv auf die kognitiven Funktionen wirken. In die Studie waren 69 Patienten eingeschlossen, die sich jeweils einer aortokoronaren Bypassoperation unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine unterzogen. Es erfolgte randomisiert die Einteilung in eine Kontrollgruppe und eine protegierte Gruppe. Am ersten präoperativen und am fünften postoperativen Tag wurde jeweils eine Testbatterie aus sechs verschiedenen Einzeltest mit den Patienten durchgeführt. Als neurokognitives Defizit wurde eine Verschlechterung der Ergebnisse um mindestens 20% im Vergleich zu den präoperativen Werten in zwei oder mehr Einzeltests definiert. Intraoperativ wurde durch einen Zweikanal-Ultraschall-Mikroblasendetektor, der in den Kreislauf der Herz-Lungen-Maschine eingeschaltet war, ein Monitoring von Größe und Anzahl der entstehenden Gasblasen durchgeführt. Die Gruppen wiesen bezüglich der klinischen Parameter keine signifikant unterschiedlichen Werte auf. Der einzig signifikante Unterschied in den gemessenen Werten der Mikrobubbles ist eine Reduktion der Gasblasen zwischen Kanal I und Kanal II in beiden Gruppen. Dies beweist das Vorhandensein und die Funktionsfähigkeit des arteriellen Filters. Jedoch lässt sich ein Trend zur Verringerung von Blasenanzahl und Blasenvolumen unter Verwendung von CO2 erkennen. Die neurokognitiven Tests konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen ausmachen. Somit war kein signifikanter Vorteil für die aortokoronare Bypassoperation unter Protektion durch CO2 auszumachen. Der Neuroscore als Instrument zur Objektivierung eines neurokognitiven Defizits ist diskussionsbedürftig. Da Studien, z. B. im Bereich der minimalinvasiven Chirurgie, den Vorteil von CO2 belegen ist die Anwendung zur Protektion weiter zu empfehlen Jedoch fehlt der endgültige Beweis für den Benefit speziell bei der aortokoronaren Bypassoperation.
Anorexia nervosa stellt mit einer geschätzten Prävalenz von 0,2-1,3 Prozent der Bevölkerung (Hobbs & Johnson, 1996) und einer Mortalitätsrate der Erkrankten von durchschnittlich zehn Prozent (Strober et al., 1997; Hobbs & Johnson, 1996; Nielsen, 2001) eine sehr ernst zu nehmende Erkrankung dar. Das Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch ein sehr niedriges Körpergewicht, Verhaltensweisen zur Gewichtsreduktion, Körperschemastörungen und endokrinologischen Störungen (Dilling et al., 2000; American Psychiatric Association, 2000) sowie einer ausge-prägten psychiatrischen Komorbidität (Godart et al., 2000; OBrien & Vincent, 2003). Verschiedene neurobiologische Studien geben Hinweise auf strukturelle Hirnveränderungen (Gagel, 1953; Martin, 1958; Dolan et al., 1988; Krieg et al., 1988; Palazidou et al., 1990; Katzman et al., 1996; Golden et al., 1996; Swazye et al., 1996; Swazye et al., 2003), Dysfunktionen im Neurotransmitterhaushalt (Kaye et al., 1984; Kaye et al., 1999; Bailer et al., 2005; Frank et al., 2005; Bergen et al., 2005) sowie auf eine veränderte neuronale Aktivierung bei Patienten mit Anorexia nervosa (Uher et al., 2005; Sachdev et al., 2008; Seeger et al., 2002; Wagner et al., 2003; Santel et al., 2006, Wagner et al., 2008; Wagner et al.; 2007). Einige Studien liefern zudem Anhaltspunkte, dass bei Patienten mit Anorexia nervosa sowohl Störungen in Regionen der Geschmacksverarbeitung, als auch in Bereichen, die mit dem Belohnungswert der Nahrung in Zusammenhang stehen, vorliegen könnten (Wagner et al., 2007; Wagner et al., 2008). Dabei ist vor allem die Verarbeitung von Fett interessant, da Patienten mit dieser Erkrankung hochka-lorische Nahrungsmittel in der Regel ablehnen (Sunday & Halmi, 1990) und sogar häufig eine Furcht vor derartigen Nahrungsprodukten entwickeln (Fernstrom et al., 1994). Bisher sind noch viele Fragen, die die neuronale Verarbeitung fetthaltiger Sub-stanzen betreffen und Aufschluss über sensorische, hedonische und motivationale Aspekte des Konsums von Fett und Hinweise auf die Genese von Essstörungen geben könnten, ungeklärt. Daher wird in dieser Studie die neuronale Verarbeitung und Bewertung bei der Applikation eines fetthaltigen Stimulus im Kontrast zu einem nicht fetthaltigen Stimulus mit gleicher Viskosität und einem neutralen Stimulus bei 15 remittierten Patientinnen mit Anorexia nervosa im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit 18 Probanden und 14 remittierten Bulimie-Patientinnen mittels funktioneller Magnetresonanztomographie untersucht. In der Anorexie-Gruppe fanden sich in dieser Studie ein signifikant vermindertes Antwortverhalten im anterioren ventralen Striatum (AVS) bezüglich der Kontraste CMC/Wasser und Sahne/Wasser im Vergleich zu den Patientinnen mit Bulimia nervosa. Auch im Vergleich mit der Kontrollgruppe zeigten sich bei den Anore-xie-Patientinnen deutlich geringere Aktivierungen im AVS für CMC und Sahne im Kontrast zu Wasser, die zwar nicht signifikant sind, aber Hinweise auf eine veränderte Aktivierung im Belohnungssystem liefern könnten. Im AVS befindet sich der Nucleus accumbens, der eine zentrale Rolle im Beloh-nungssystem des Gehirns spielt, indem er zielgerichtetes Verhalten durch die In-tegration von Informationen aus limbischen Strukturen und dem präfrontalen Kor-tex reguliert (Goto & Grace, 2008). Eine veränderte Aktivierung im diesem Be-reich bei der Applikation von Nahrungsstimuli, könnte daher zu einer anderen Bedeutung von Nahrung führen und damit eine Änderung des Nahrungskonsums hervorrufen (Berridge et al., 2010), die möglicherweise eine Ursache für die Ge-nese einer Essstörung darstellt. Durch ein besseres Verständnis für das veränderte Empfinden und Verhalten als mögliches Resultat eines gestörten Belohnungssystems bei Anorexie-Patienten, könnte diese Studie neue Ansatzpunkte für therapeutische Strategien liefern, die die Patienten durch kognitive Übungen und verhaltenstherapeutische Interventio-nen dabei unterstützen, die Dysfunktionen im Bewertungs- und Belohnungssys-tem zu erkennen und ihre Verhaltensmuster zu verändern.
Plattenepithelkarzinome des oberen Aerodigestivtraktes (SCCHN) sind Karzinome, die in den westlichen Industrienationen mit dem sechsten Rang in den Tumorstatistiken recht häufig sind. Ihre Inzidenz ist positiv mit einem erhöhten Tabak- und Alkoholkonsum und dem männlichen Geschlecht korreliert. Die Standardtherapie besteht in der Regel in einer operativen Sanierung und einer adjuvanten Radio- beziehungsweise Radio-Chemotherapie. Eine Induktionschemotherapie verspricht fortgeschrittene Primärtumoren und Tumoren vor einer operativen Intervention zu verkleinern. Jedoch besteht hierbei immer noch das Problem der hohen Rezidivfreundlichkeit dieser Tumoren, die wahrscheinlich mit der hohen Anzahl an G0-Phase-Zellen korreliert ist. Die vorliegende Arbeit hat die Frage untersucht, ob es möglich ist mit einer vorgeschalteten Stimulation durch Wachstumsfaktoren die Anzahl der G0-Phase-Zellen signifikant zu reduzieren und dadurch die gesamte Population der Tumorzellen sensibler für eine chemotherapeutische Intervention zu machen. Hierbei wurden besonders die Wachstumsfaktoren EGF und Serotonin als Stimulus verwendet. Die untersuchten Chemotherapeutika waren Mab425 und ZD1839, die die Signaltransduktion über einen EGFR-vermittelten Weg blockieren, sowie Docetaxel und Cisplatin, die als zytotoxische Substanzen wirksam sind. Die Untersuchungen wurden in vitro an drei Zelllinien durchgeführt. Detroit-562 und A431 bezogen wir von ATCC. Die Zelllinie UMSCC-10B wurde uns freundlicherweise von Thomas Carey von der University of Michigan zur Verfügung gestellt. Im Rahmen von Sondierungsversuchen stimulierten die Zellen mit IL-6, Serotonin, EGF und GCSF und fanden mit Hilfe der FACS-Analyse heraus, dass eine Kombination von EGF und Serotonin zur am stärksten ausgeprägten Stimulation der von uns untersuchten Zellen führte. In einem dreiphasigen Versuchsablauf wurden vier verschiedene Probengruppen untersucht. Zum einen eine Kontrollgruppe, die weder stimuliert noch chemotherapiert wurde. Eine Gruppe, die vor einer chemotherapeutischen Intervention mit Serotonin und EGF stimuliert wurde. Eine weitere Gruppe, die ausschließlich mit Serotonin und EGF stimuliert wurde und eine Gruppe, die nur eine Chemotherapie erhielt. Nach der Kultivierung der entsprechenden Proben, wurden die Zellen geerntet und zur Weiterverarbeitung vorbereitet. Es wurde mit Hilfe der Western-Blot-Analyse die Aktivität der Proteine untersucht, die an der über EGFR vermittelten Signaltransduktion beteiligt sind. Dazu wurden Antikörper gegen Proteine der Signaltransduktion eingesetzt, die dann mit Hilfe von zweiten Antikörpern erkannt wurden. Zum anderen wurden immunhistochemische Zellausstriche angefertigt mit einer Antikörperfärbung gegen das Kernprotein Ki-67, die uns zwischen proliferierenden und nichtproliferierenden Zellen unterscheiden ließ. Es erfolgte eine Auswertung der Gesamtzellanzahl bezogen auf die Reduktion der G0-Phase-Zellen. Die statistische Auswertung erfolgte mittels des Mann-Withney-U-Tests und des Wilcoxon- Tests. Hierbei lag das Signifikanzniveau bei 5%. Als Ergebnis kann man festhalten, dass eine signifikante Reduktion der Anzahl an G0-Phase-Zellen bei einer Vorstimulation und anschließender Chemotherapie durch Docetaxel oder Cisplatin zu beobachten war. Eine chemotherapeutische Intervention durch Mab425 und ZD1839 führte zwar zu einer Reduktion der Zellanzahl, aber nicht zu vergleichbar signifikanten Ergebnissen wie bei einer Intervention mit Docetaxel oder Cisplatin. Hieraus lässt sich der Schluss ableiten, dass eine chemotherapeutische Intervention auf Basis einer Blockade der durch EGFR vermittelten Signaltransduktion nicht ausreichend ist, es also einer zytotoxischen Komponente bedarf, um die Gesamtzellzahl signifikant zu reduzieren. Trotzdem nicht bei allen untersuchten Chemotherapeutika eine signifikante Reduktion der G0-Phase-Zellen beobachtet werden konnte, zeigten unsere Untersuchungen zum ersten Mal, dass durch eine Stimulation mit Wachstumsfaktoren vor einer chemotherapeutischen Intervention, die Sensibilität der Tumorzellen bei SCCHN für eine Chemotherapie durch eine Reduktion der G0-Phase-Zellen erhöht wird.
Zur Zeit basiert die Behandlung der Infektion mit dem Humanen-Immunschwäche-Virus (HIV) ausschließlich auf einer Chemotherapie, die das Virus nicht eradiziert, sondern in seiner Vermehrung hemmt. Diese Therapie muß lebenslang erfolgen. Die Wirksamkeit der Medikamente ist, auch in einer Kombinationstherapie, durch die Entwicklung von Resistenzen limitiert. Diese begründet sich zum einen in der Selektion resistenter Virusmutanten. Zum anderen weisen experimentell und in Studien gewonnene Ergebnisse auf die Beteiligung zellulärer Faktoren am Therapieversagen hin. Über die Rolle zellulärer Prozesse bei der Resistenzentwicklung gegen die in der HIV-1 Therapie eingesetzten Nukleosidalen-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren ist jedoch noch wenig bekannt. NRTIs sind Prodrugs und werden durch zelleigene Kinasen aktiviert. Eine verminderte Expression oder Aktivität dieser Kinasen kann zu subtherapeutischen intrazellulären Wirkspiegeln führen. In der vorliegenden Arbeit wurden anhand einer T-lymphoiden Zellkultur (H9) die zellulären Mechanismen, die nach einer langdauernden Zidovudin (AZT) Exposition eine zelluläre AZT-Resistenz bewirken, und Methoden diese Resistenz zu umgehen bzw. zu verhindern, untersucht. Es zeigte sich, daß die kontinuierliche AZT-Exposition eine verminderte Expression der Thymidinkinase 1 (TK1) bewirkt. Dies führt zu einer verminderten AZT-Phosphorylierung und letztendlich zu geringeren Wirkstoffspiegeln des antiretroviral wirksamen Metaboliten AZT-Triphosphat (AZT-TP). In AZT resistenten H9 Zellen zeigte AZT eine verminderte Zytotoxizität, und eine um mehr als den Faktor 1000 verminderte antiretrovirale Aktivität. Als mögliche Ursachen für die verminderte Expression der TK1 wurden die DNA-Methylierung und die Histon-Deacetylierung, zwei Faktoren, die Hand in Hand die Genexpression auf transkriptioneller Ebene beinflussen, untersucht. AZT resistente Zellen zeigten in immunzytochemischen Färbungen eine starke Histon-Deacetylierung. Die Behandlung resistenter Zellen mit Trichostatin A (TSA), einem Hemmstoff der Histon-Deacetylierung führte jedoch nicht zu einer Erhöhung der TK1 mRNA-Spiegel. Die Behandlung resistenter Zellen mit 5-AZA-C, einem Inhibitor der Methyltransferase 1 (DNMT1) erhöhte sowohl die Expression der TK1 als auch die Zytotoxizität und die antiretrovirale Aktivität von AZT. Darüber hinaus verminderte die gleichzeitige Behandlung von H9 Zellen mit AZT und 5-AZA-C die Resistenzentwicklung gegen AZT erheblich. Weiterhin konnte gezeigt werden, daß in den AZT resistenten Zellen die Expression der „de novo“ Methyltransferasen 3a und 3b (DNMT3a / 3b) erhöht ist. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, daß eine „de novo“ Methylierung des TK1-Gens durch die DNMT3a und DNMT3b die Ursache für die verminderte TK1 Expression in AZT resistenten H9 Zellen ist. Zusätzlich wurde in dieser Arbeit gezeigt, daß einige amphiphile Heterodinukleosidphosphate, die nach intrazellulärer Spaltung monophosphorylierte Nukleosidanaloga freisetzen, die AZT Resistenz überwinden können. Die Ergebnisse dieser Arbeit lassen vermuten, daß eine spezifische Hemmung der „de novo“ Methyltransferasen oder der Einsatz monophosphorylierter Substanzen die Wirksamkeit einer antiretroviralen Therapie erheblich verbessern können, indem sie zelluläre Faktoren, die eine Phosphorylierung von AZT vermindern und dadurch zum Versagen von AZT als antiretroviralem Therapeutikum führen, unterdrücken bzw. umgehen.
Neuroendokrine Tumoren (NET) sind eine seltene Krankheit mit einem breitgefächerten heterogenen Erscheinungsbild, wodurch sich die Diagnose der Tumoren aus einer Vielzahl aus Gründen häufig um Jahre verzögert (1). In dieser Arbeit analysierten wir einen großen Datensatz in einem tertiären Referenzzentrum (UKF) von 1984-2019, um die Symptomatik vor der Diagnose des Tumors sowie den Zeitraum von der Tumormanifestation bis zur Diagnose weiter zu klären. Für die deskriptiven Analysen kamen SPSS, Cox-Regression und Log-Rank-Test zur Anwendung.
Insgesamt schloss die retrospektive Studie 488 gastroenteropankreastische (GEP)-NET mit 486 Patienten ≥ 18 Jahren ein, wovon knapp mehr als die Hälfte männlich (52,9%) waren. Das mittlere Alter bei Erstdiagnose (ED) betrug 58 Jahre (477/486, 9 unbekannt). Die häufigsten Primärtumorlokalisationen stellten Pankreas (143/488 Patienten) und Dünndarm (145/488 Patienten) dar. Die Mehrheit der NET waren langsam wachsende G1-Tumoren mit einem Ki67 < 3% (155/330). Die Hälfte der Patienten entwickelten im Verlauf Fernmetastasen, wobei die meisten bereits bei der ED vorlagen und insbesondere die Leber als Metastasierungsorgan dominierte. Bei mehr als 60% der Patienten konnten Angaben zur klinischen Symptomatik vor der ED detektiert werden, wovon wiederum mehr als die Hälfte symptomatisch waren. 42% der symptomatischen Patienten zeigten NET-spezifische Symptome (Bauchschmerzen 77/128; 60,2%, Durchfall 51/128; 39,8%, Flush 19/128; 14,8%, Karzinoidsyndrom 8/128; 6,3% Tachykardie 6/128; 4,7%). In der primären bildgebenden Diagnostik dominierten konventionelle Bildgebungen wie Sonographie und Computertomographie (CT), wobei nuklearmedizinische Diagnostik eine Seltenheit darstellte. Mehr als 30% der Tumoren wurden als Zufallsbefunde im Rahmen einer bildgebenden Diagnostik oder Operation diagnostiziert. Die Mehrheit der Patienten stellte sich initial außerhalb unserer Klinik vor, nur etwa 15% wurden innerhalb unserer Klinik insbesondere in der Gastroenterologie vorstellig, wo der NET diagnostiziert wurde.
Die Phase von der Tumormanifestation bis zur ED aller NET betrug im Median 17 Tage. Das Vorhandensein von Fernmetastasen sowie Symptomen führte zu keiner signifikanten Kürzung der Phase und einer schnelleren ED des NET (Median 65,5 vs. 90 Tage, p = 0,4).
Die supratentorielle dekompressive Kraniektomie mit Eröffnung und Erweiterungsplastik der Dura mater ist heutzutage eine wichtige Therapiemaßnahme in der Behandlung des konservativ nicht kontrollierbaren Hirndrucks. Unter Kranioplastik versteht man den chirurgischen Verschluss des entstandenen Knochendefekts zum Schutz des direkt unter der Kopfhaut liegenden Gehirns, zur ästhetischen Wiederherstellung der Konturen sowie zur Verbesserung einer neurologischen Symptomatik („syndrome of the trephined“).
In der vorliegenden Arbeit werden die Daten von insgesamt 242 Patienten, die einer Kranioplastik unterzogen worden waren, retrospektiv analysiert. Die Patienten wurden im Zeitraum 2001-2008 in der neurochirurgischen Abteilung der Städtischen Kliniken Frankfurt am Main-Höchst operiert. Um Aufschluss über das postoperative, funktionelle und kosmetische Ergebnis zu erhalten, wurde im Anschluss an die Aktenauswertung bei diesen Patienten eine telefonische Befragung durchgeführt.
Ziel der Arbeit war es, die bisherigen Erfahrungen der Kalottenplastik und insbesondere der autogenen orthotopen Knochendeckelreimplantation im Hinblick auf die verschiedenen Kranioplastik Zeitpunkte zu untersuchen und unter klinischen Aspekten zu bewerten.
Die Frage des Kranioplastik Zeitpunktes ist essentiell für die Therapieplanung.
Das autologe Schädelknochentransplantat hat bessere Eigenschaften und Qualitäten als alle anderen alloplastischen Materialien. In Anbetracht der perfekten Histokompatibilität, der optimalen biomechanischen Eigenschaften, der guten anatomischen Fusion mit dem umgebenden Knochen und der Möglichkeit der partiellen oder totalen Revitalisation des Transplantats, besteht kein Zweifel, dass der autologe Knochen immer zu verwenden ist, wenn die Möglichkeit dazu besteht.
Die Analyse der Patientengruppen ergab, dass die ultra frühe Kranioplastik der Patienten mit großen Defekten nach dekompressiver Kraniektomie ein besseres Outcome im langfristigen Follow-up hat. Diese Patienten hatten keine gesteigerte Infektions- oder andere Komplikationsraten. Das Timing der Kranioplastik spielt eine Rolle in der Komplikationsrate nur bei den Patienten, die sekundär eine Komplikation erlitten haben. Patienten, die nach der Kraniektomie eine Nachblutung, einen Infarkt oder eine Infektion erlitten haben, hatten eine signifikant höhere Infektionsrate bei ultra früher Kranioplastik. Insbesondere soll betont werden, dass der Trend einer Häufung von Wundheilungsstörungen und Infektionen mit der Folge einer erneuten Explantation des Knochendeckels bei Patienten nach autogener Knochendeckelreimplantation mit mehr als 2 Risikofaktoren und bei Patienten mit kompliziertem Verlauf nach Kraniektomie festgestellt wurde.
Gemäß den Ergebnissen dieser Patientenserie kann die ultra frühe Kranioplastik bei ausgewählten Patienten mittels Reimplantation des Eigenknochens als ein sicheres und hilfreiches Verfahren für die schnellere Rehabilitation und Besserung der neurologischen Funktion und der Prognose bewertet werden. Ähnlich gute Ergebnisse zeigten die Pantienten in der Gruppe 1 der ultra frühen Kranioplastik die aufgrund einer Liquorzirkulationsstörung ein VP Shunt System als kombinierte Therapie in der gleichen Sitzung erhalten haben.
Somit kann zusammenfassend festgehalten werden:
Die Ergebnisse dieser Arbeit bestätigen, dass die Kranioplastik nach einer supratentoriellen dekompressiven Kraniektomie mit Reimplantation des eigenen Schädelknochens zum frühesten möglichen Zeitpunkt ein sicheres und effektives Verfahren darstellt und bei ausgewählten Patienten sogar bessere Ergebnisse als die späte Kranioplastik haben kann. Eine mögliche Erklärung dafür könnte das Auftreten und die Persistenz von neurologischen Defiziten im Rahmen des „syndrome of the trephined“ bei Patienten bieten, bei denen eine späte Kranioplastik durchgeführt wurde. In diesem Patientengut hatten die Patienten mit ultra-früher Kranioplastik das beste neurologische Outcome, die Komplikationsrate war in allen Gruppen vergleichbar.
Um Komplikationen zu vermeiden, sollten Patienten mit einer vorausgegangenen lokalen Infektion spät kranioplastiert werden.
Das neurologische Outcome der Patienten, bei denen ein kombiniertes Verfahren Kranioplastik –VP Shunt durchgeführt wurde, war vergleichbar mit anderen Patientengruppen. Somit ist eine Kranioplastik bei Patienten mit konvexen, über Kalottenniveau prolabierten Kraniektomielappen aufgrund eines Hydrocephalus keine Kontraindikation.
Ziele: Evaluation von Zahnverlust bei Molaren und prognostischen Faktoren für das Überleben von Molaren Material und Methodik: 505 Molaren bei 71 Patienten (durchschnittliches Alter: 46 Jahre; 40 weiblich) wurden untersucht. Die folgenden Einschlusskriterien mussten erfüllt werden: Parodontaltherapie an mindestens einem Molaren, mindestens 5 Jahre Unterstützende Parodontitistherapie, Vorliegen der Dokumentation klinischer präoperativer oder intraaoperativer Befunde der Furkationsbeteiligung (FB). Folgende Parameter wurden erfasst: Patientenbezogen: Alter (I), Ausgangsdiagnose (II), Nikotinkonsumverhalten (III), Gesamtzahl der Zähne vor (IV) und nach Therapie (V), regelmäßige Recallteilnahme (VI), durchgeführte Therapien (VII), bei Verlust von Zähnen (soweit nachvollziehbar) der Extraktionsgrund patientenspezifisch (VIII) sowie der durchschnittliche Plaque-Index (IX). Zahnbezogen: Furkationsbeteiligung, Molarentyp, Kiefer und Knochenabbauindex. Ergebnisse: Zum Zeitpunkt der Ausgangsuntersuchungen wiesen 200 der 505 Molaren keine FB, 116 eine Grad-I-, 122 eine Grad-II- und 67 eine Grad-III-FB auf. 27 Molaren erhielten keine Parodontaltherapie; 127 Molaren wurden nichtchirurgisch und 227 Molaren mit Lappenoperationen therapiert. Bei 14 Molaren wurde eine Tunnelierung durchgeführt, eine Wurzelamputation erfolgte an 20 Molaren, regenerativ wurden 57 Zähne behandelt. 33 Molaren wurden extrahiert. Während der durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 107 Monaten gingen 38 Molaren verloren. Molaren mit Grad-III-FB wiesen die höchste Verlustrate auf. Das Multilevel „proportional hazard“-Modell konnte den Einfluss von Zigarettenkonsum, den Ausgangsknochenverlust, die Anzahl der verbliebenen Molaren und Grad-III-FB als Risikofaktoren für die Retentionszeit von Molaren aufzeigen. Schlussfolgerung: Insgesamt weisen parodontal behandelte Molaren eine gute Prognose auf. Eine Grad-III-FB führt zu einer signifikanten Verschlechterung der Prognose. Neben der Furkationsbeteiligung beeinflussen Zigarettenkonsum, das Ausmaß des Knochenabbaus und die Anzahl der bereits verlorenen Molaren die Überlebensraten von Molaren negativ. Klinische Relevanz: Wissenschaftliche Gründe für diese Studie: Furkationsbeteiligte Molaren sollen weniger günstig auf eine Parodontaltherapie ansprechen und ein größeres Risiko für Zahnverlust im Vergleich zu Molaren ohne Furkationsbeteiligung oder zu einwurzeligen Zähnen aufweisen. Diese Studie hat zum Ziel, unseren eigenen Patientenpool zu evaluieren und prognostische Faktoren für das Überleben von Molaren zu identifizieren. Hauptergebnisse: Eine Grad-III-FB vor Therapie führt zu einer statistisch signifikanten Verschlechterung der Prognose, insbesondere bei Oberkiefermolaren. Neben der Furkationsbeteiligung sind Rauchen, Knochenverlust vor Therapie, der Zahntyp und die Anzahl der verbliebenen Molaren prognostische Faktoren für das Überleben von Molaren. Praktische Folge: Generell resultiert aus einer Parodontaltherapie eine gute Prognose für Molaren.
Hintergrund und Fragestellung Medizinische Fehlerberichtssysteme dienen als Instrument zum Erfassen von Daten aus dem Bereich der Patientensicherheit und sollen das Lernen aus den berichteten Fehlern ermöglichen. Erfahrungen hierzu liegen hauptsächlich aus dem Umfeld der Kliniken vor, für den ambulanten bzw. hausärztlichen Bereich gibt es noch wenige Kenntnisse. Ziel dieser Arbeit ist die Erstellung und Erprobung eines praxistauglichen, deutschsprachigen Fehlerberichts- und Lernsystems für hausärztlich tätige Mediziner/innen. Weiterhin soll die Verwendung und Nutzerakzeptanz nach einem Jahr Betrieb untersucht werden. Methoden Zur Festlegung der Eigenschaften des zu erstellenden Systems wurden drei existierende Berichtssysteme analysiert, eine Befragung der Teilnehmer einer Pilotstudie (PCISME) durchgeführt sowie juristische Aspekte untersucht. Das System wurde mit Hilfe etablierter Softwareentwicklungsmethoden erstellt. Nach einem Jahr Laufzeit wurden Daten zur Verwendung des Systems ermittelt und die veröffentlichten Berichte und abgegebenen Benutzerkommentare insbesondere bezüglich Aussagen zum Feedbacksystem und zur Nutzerfreundlichkeit untersucht. Ergebnisse Im Oktober 2004 wurde mit „Jeder Fehler zählt“ das erste Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausärzte in Deutschland freigegeben. Es ist ein komplett offenes, freiwilliges, anonymes und externes System. Die Eingabe der Fehlerberichte erfolgt über ein im Internet frei zugängliches Formular. Ausgesuchte Fehlerberichte werden von wissenschaftlichen Mitarbeitern kommentiert und veröffentlicht. Benutzer können zu den Berichten und in einem Diskussionsforum ebenfalls Kommentare eingeben. Weiterhin werden Berichte und Analysen in Fachzeitschriften publiziert. Im ersten Jahr gingen 149 Berichte ein, laut Aussagen von 23 Benutzern ist das Berichten einfach durchzuführen. Es wurden 11 „Fehler des Monats“ veröffentlicht, zu denen insgesamt 123 Kommentare abgegeben wurden. Zu 43 veröffentlichten „Fehler der Woche“ wurden 146 Kommentare abgegeben. Im Diskussionsforum wurden 46 Einträge vorgenommen. Die Beiträge der Benutzer sind zum weit überwiegenden Teil konstruktiv und sachbezogen und enthalten häufig konkrete Tipps und Hinweise zur Vermeidung von Fehlern. In deutschen und österreichischen Fachzeitschriften wurden insgesamt 11 Berichte publiziert. Diskussion Das System führt Eigenschaften der untersuchten Systeme mit eigenen Ansätzen zusammen. Da wegen der Anonymität der Berichtenden keine Möglichkeit zum Nachfragen besteht, ist für eine gute Verwertbarkeit der Berichte eine möglichst hochwertige textuelle Beschreibung der Ereignisse notwendig. Diese war in der überwiegenden Zahl der Berichte gegeben. Aus Sicht der aktiven Nutzer stellt das System grundsätzlich einen wertvollen Beitrag zur Qualitäts- und Fehlerkultur dar. Schlussfolgerung Die regelmäßige Nutzung der Internetseiten, die dort abgegebenen Kommentare und die Veröffentlichungen der Berichte in den Zeitschriften zeigen, dass auch einzelne Berichte das Lernen aus Fehlern ermöglichen können. „Jeder Fehler zählt“ kann als hypothesengenerierendes System mit vielfältigen Ansätzen zur weiteren Forschung aufgefasst werden. Bereits im ersten Jahr des Betriebs konnten wertvolle Erfahrungen gesammelt werden, die in die kontinuierliche Weiterentwicklung des Systems einfließen. Diese fokussiert auf Verbesserungen der Feedbackmethoden sowie auf eine höhere Nutzung des Systems.
In der vorliegenden Arbeit werden die angewendeten Kräfte, die von drei Behandlergruppen (Studenten, Zahnärzte und Spezialisten) während der lateralen Kondensation von Guttapercha aufgebracht werden, in Abhängigkeit vom Qualifikationsgrad des Behandlers und der unterschiedlichen Kanalkonizität untersucht. Die Behandlergruppen bestehen aus jeweils 12 Personen. Jeder Proband füllt in folgender Reihenfolge einen vorgefertigten Kunststoffkanal der Konizität .02, .04, .06 und p30 (ProTaper F3) nach der Methode der lateralen Kondensation unter Verwendung von AH plus Sealer und Guttapercha. Dabei werden von einem Kraftsensor die entstehenden vertikalen Kräfte gemessen, aufgezeichnet und dann mittels geeigneter Software hinsichtlich folgender Ergebnisgrößen ausgewertet: • Absolute Maxima der angewendeten Kraft bei Wurzelkanalfüllung • Durchschnittswerte der angewendeten Kraft • Häufigkeitsverteilung der Kraftmesswerte • Zugkraftwerte (Minima der angewendeten Kraft) • Streuungsmaße (Standardabweichung und Varianz) • Anzahl der auftretenden Kraftspitzen pro Kanalfüllung • zugrunde liegende probandenspezifische Füllmuster • Anzahl der zur Kanalfüllung verwendeten Guttaperchastifte • benötigte Kanalfüllzeit Folgende Ergebnisse sind erarbeitet worden: 1. Die 36 Probanden haben durchschnittliche Maximalwerte von 1,10-2,12 kg eingesetzt: Spezialisten wendeten im Mittel 2,12 kg an, Studenten 1,48 kg und Zahnärzte 1,10 kg. 2. Die Durchschnittswerte der eingesetzten Lasten der 36 Probanden liegen zwischen 0,51-0,92 kg: Spezialisten wendeten im Mittel 0,92 kg an, Studenten 0,65 kg und Zahnärzte 0,51 kg. Auch hier kondensieren die Spezialisten mit höheren Kraftwerten. 3. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Behandlergruppen bestehen bei: • Maximalkraft: bei allen Konizitäten • Durchschnittskraft: bei den Konizitäten .02 und .04 • Minimalkraft: keine signifikanten Unterschiede • Standardabweichung: bei allen Konizitäten • Kraftspitzen: keine signifikanten Unterschiede 4. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Kanalkonizitäten bestehen bei: a) Studenten • Maximalkraft: keine signifikanten Unterschiede • Durchschnittskraft: zwischen den Konizitäten .04 und .06 • Minimalkraft: keine signifikanten Unterschiede • Standardabweichung: keine signifikanten Unterschiede b) Zahnärzten • Maximalkraft: keine signifikanten Unterschiede • Durchschnittskraft: zwischen den Konizitäten .06 und p30 • Minimalkraft: keine signifikanten Unterschiede • Standardabweichung: keine signifikanten Unterschiede c) Spezialisten • Maximalkraft: zwischen den Konizitäten .04 und .06 • Durchschnittskraft: bei allen Konizitäten bis auf zwischen .02 und .04 sowie zwischen .06 und p30 • Minimalkraft: keine signifikanten Unterschiede • Standardabweichung: keine signifikanten Unterschiede 5. Es gibt bei den untersuchten Kraftwerten keine signifikanten Unterschiede zwischen weiblichen und männlichen Behandlern. 6. Es wurde ein individuelles Kraftauftragsmuster bei den Behandlern der unterschiedlichen Gruppen festgestellt. 7. Mit ansteigender Konizität werden von allen Behandlergruppen signifikant mehr Guttaperchastifte in den Kanal eingebracht. Zahnärzte tendieren dazu, weniger Guttaperchastifte zu verwenden und die Kanäle schneller zu füllen, als die Probanden der anderen beiden Gruppen.
Die mediane Sternotomie ist in der Kardio-Chirurgie der wichtigste Zugang zum Herzen. Postoperative Wundheilungsstörungen in diesem Bereich sind seltene, jedoch gefürchtete Komplikationen, die zu schwerwiegenden Konsequenzen führen können. Die zunächst einfache oberflächliche Wundheilungsstörung kann sich verkomplizieren und über eine Osteomyelitis des Sternums zu einer Mediastinitis mit eventuell letalen Konsequenzen führen. Aktuell geben unterschiedliche Autoren eine Inzidenz von 1 % – 8 % an. Die Mortalität der Sternumosteitis wird dabei zwischen 10 % und 30 % angegeben. Wird der Pathomechanismus der Erkrankung zu einem Algorithmus zusammengefasst, so kann sich über einen descendierenden Verlauf eine oberflächliche Wundheilungsstörung zu einer Sternumosteitis und schließlich zu einer Mediastinitis entwickeln. Natürlich kann sich die Infektion auch ascendierend ausbreiten. Über eine Infektion des Mediastinums oder des Sternums kann sich eine Infektion über die Weichteile bis an die Körperoberfläche ausdehnen. Der typische Patient, der eine Wundheilungsstörung erleidet ist in aller Regel polymorbide. Besonders bei diesem Patientenkollektiv sind eine kurze Behandlungsdauer und eine schnelle, postoperative Rehabilitation für das Ergebnis vorrangig. Ist der gewählte Therapieplan nicht aggressiv genug, so kommt es häufig zu chronischen Erkrankungen mit Fistelungen und einem konsekutiven Fortschreiten der Infektion in Weichteilen und Knochen. Neben medizinischen Gesichtspunkten kommen auch der wirtschaftliche Aspekte zu tragen. Wiederholte Operationen, lange Liegezeiten auf der Intensivstation und wiederholte sowie langwierige Rehabilitationsphasen sind nur wenige Beispiele der kostenintensiven Therapiebestandteile. Aufgrund der schwer beherrschbaren Infektsituation ist eine konsequent aggressive, definitive und zuverlässige Versorgung der infizierten Wunden von höchster Priorität. Dabei spielt es keine Rolle, ob es sich dabei um Wundheilungsstörungen im Bereich der Haut- und Unterhautweichteile, des Sternums oder des Mediastinums handelt. Zur Behandlung der Wundheilungsstörung nach medianer Sternotomie existieren verschiedene Behandlungsansätze und Therapieoptionen. Diese reichen von einfachen Debridements mit Sekundärvernähungen über Spül-Saug-Drainagen mit Antibiotika versetzen Lösungen bis hin zu Sternumteilresektionen, Vakuumverbänden und komplexen Lappenplastiken. ...
Bei der vorliegenden prospektiven und verblindeten klinischen Vergleichsstudie wurde die Wirkung prophylaktisch inhalierten Iloprosts bei 40 Patienten ohne bekannte pulmonale Hypertonie untersucht, die sich einer elektiven chirurgischen Revaskularisierung der Koronargefäße unter Verwendung einer extrakorporalen Zirkulation (EKZ) unterzogen. Bei derartigen Operationen kommt es regelhaft zu einer generalisierten Entzündungsreaktion gefolgt von einer Rechtsherzbelastung unterschiedlichen Ausmaßes, was den postoperativen Verlauf teilweise erheblich kompliziert. Zur Therapie einer in diesem Rahmen aufgetretenen Rechtsherzbelastung hat sich inhaliertes Iloprost bereits vielfach als sehr wirksam erwiesen. Zusätzlich ist seit einiger Zeit auch eine antiinflammatorische Wirkung von Iloprost bekannt. Zielsetzung dieser Studie war es daher herauszufinden, ob auch die prophylaktische Applikation eine vorteilhafte Wirkung auf perioperative Hämodynamik und Oxygenierung sowie auf perioperative Inflammationsreaktion zeigen kann. Dazu wurde vor EKZ 20 Patienten 10µg aerosolisiertes Iloprost per inhalationem appliziert, 20 Patienten der Kontrollgruppe inhalierten 0,9%ige NaCl–Lösung. Nach Ende der EKZ wurden hämodynamische Parameter mittels Pulskonturanalyse (PiCCO®) und dessen Rechtsherz–Erweiterungsmonitors (VoLEF®) protokolliert sowie arterielle und gemischtvenöse Blutgasanalysen durchgeführt. Weiterhin wurden pro– und antiinflammatorische Zytokine (Interleukin–1beta, 6, 8 und 10 sowie Tumor–Nekrose–Faktor alpha) in Blutplasma und bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit bestimmt Die Ergebnisse bei den meisten beobachteten Parametern in Studien– und Kontrollguppe unterschieden sich nicht signifikant voneinander. Jedoch zeigte sich in der Studiengruppe ein erhöhtes HZV sowie ein höherer kardialer Funktionsindex als Marker der Inotropie bei gleichzeitig niedrigerem systemischem Gefäßwiderstand. Da diese Wirkung nach Ende der üblichen Wirkdauer von Iloprost auftrat, interpretieren wir dies als einen Hinweis auf eine verbesserte hämodynamische Stabilität durch die prophylaktische Inhalation von Iloprost. Ein weiteres Ergebnis war ein etwas besseres Sauerstoffangebot in der Studiengruppe gegen Ende der Untersuchung. Die Analyse der Zytokinbestimmungen aus Blutplasma und Bronchialsekret konnte keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen zeigen, eine antiinflammatorische Wirkung inhalierten Iloprosts konnte hier nicht dargestellt werden. Auch eine relevante Rechtsherzbelastung wurde nicht beobachtet. Da inhaliertes Iloprost seine vorteilhafte Wirkung auf postoperative Hämodynamik und kardiale Pumpleistung vor allem durch Senkung pathologisch erhöhter intrapulmonaler Widerstände entfaltet und eine antiinflammatorische Wirkung erst bei einer Inflammation zum Tragen kommen kann, ist zu erwägen ob nicht der inflammatorische Reiz bei dem untersuchten verhältnismäßig gesunden Patientenkollektiv zu gering war, um die vermuteten Effekte zu zeigen. Im Verlauf der Studie ist kein schwerer Zwischenfall aufgetreten, auch konnte kein nachteiliger Effekt prophylaktisch inhalierten Iloprosts bei dem vorliegenden Patientenkollektiv nachgewiesen werden. Eine Studie, die die Auswirkung von inhaliertem Iloprost auf Hämodynamik, Oxygenierung und Inflammation an kardial vorbelasteten Patienten mit langer Operations– und EKZ–Dauer untersucht, erscheint daher sinnvoll.
Einleitung: Beim allergischen Asthma bronchiale handelt es sich um eine weltweit zunehmende Erkrankung, für die es bislang nur wenige kausale Therapien gibt. In der Therapie chronisch-entzündlicher Erkrankungen wie der chronischen Rhinitis, Sinusitis, Akne vulgaris oder auch dem Asthma bronchiale, werden seit vielen Jahrzehnten autologe Autovaccine eingesetzt und stellen eine effektive Behandlungsoption dar.
Methoden: In einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden Studie wurden 31 Probanden mit einem Asthma GINA I° sowie einem positiven Prick-Hauttest und einer positiven bronchialen Allergenprovokation mit Hausstaubmilbe entweder mit einer autologen E. coli Autovaccine (AV) oder einem Placebo über 24 Wochen behandelt, woraufhin eine abschließende Provokationsphase folgte. Als primären Zielparameter bestimmten wir das exhalative Stickstoffmonoxid (eNO) als Marker der bronchialen Entzündung. Die sekundären Zielparameter waren die bronchiale Hyperreagibilität vor und nach Behandlung sowie nach Provokation, das Allergie-Labor (Gesamt-IgE, spezifisches IgE gegen Hausstaubmilbe), die klinische Verträglichkeit sowie die Spätreaktion und der Medikamentenverbrauch in der abschließenden Provokationswoche.
Ergebnisse: Die Patienten der AV-Gruppe (36,7 ppb) fielen unter Behandlung signifikant auf 24,2 ppb ab, während die Placebo-Gruppe (26,8 ppb) mit 30,6 ppb eher angestiegen war. Bezüglich der bronchialen Hyperreagibilität ergab sich in der AV-Gruppe ebenfalls eine deutliche Verbesserung im Vergleich zur Placebo-Gruppe: Placebo 1,17 mg vs. AV 0,51 mg vor Behandlung auf Placebo 1,03 mg vs. AV 0,99 mg nach Behandlung. Sowohl bezüglich der BHR als auch der eNO-Werte konnten diese Ergebnisse unter Provokation nicht bestätigt werden. In beiden Gruppen stieg das eNO unter den abschließenden bronchialen Allergenprovokationen signifikant auf 104,4 ppb in der Placebo-Gruppe und 91,1 ppb in der AV-Gruppe an. Während der abschließenden Provokationsphase zeigten sich in der AV-Gruppe ein signifikant geringerer Salbutamol-Bedarf sowie ein signifikant geringeres Auftreten von Spätreaktionen (LAR) im Vergleich zur Placebo-Gruppe. Es traten nur leichte, selbst limitierende Lokalreaktionen auf.
Diskussion: Die Anwendung einer autologen E. coli Autovaccine war sicher und gut verträglich. Die Ergebnisse zeigten einen positiven Einfluss auf die bronchiale Entzündung und Hyperreagibilität bei leichten Asthmatikern mit Hausstaubmilben-Allergie und stellen so eine neue Behandlungsoption dar. Zum genauen Wirkmechanismus der AV bedarf es weiterer Studien.
Wirksamkeit von Articain und Lidocain bei verschiedenen Verfahren der zahnärztlichen Lokalanästhesie
(2003)
Articain und Lidocain sind die in der Zahnheilkunde am häufigsten verwendete Lokalanästhetika. Beide Substanzen besitzen eine ähnliche lokalanästhetische Wirksamkeit, sind jedoch in unterschiedlich konzentrierter Lösung im Handel. Articain ist das einzige Lokalanästhetikum, das einerseits in hoher Konzentration (4 %), andererseits mit gering konzentriertem Adrenalin-Zusatz (1:200.000 und 1:400.000) verfügbar ist. Lokalanästhetika werden nach der Wirkung dosiert. Wenn die lokalanästhetische Wirkung aufgrund zu geringer Konzentration von Lokalanästhetikum oder Vasokonstriktor unzureichend ist, kann durch eine Nachinjektion in der Regel eine vollständige Wirkung erzielt werden. Da bei der intraligamentären Injektionstechnik nur sehr geringe Volumina in den engen Desmodontalspalt injiziert werden können, kann bei dieser Technik eine unzureichende Wirkung nicht durch eine Dosiserhöhung kompensiert werden. Daher erscheint für die intraligamentäre Anästhesie eine höher konzentrierte Lösung als geeignet. In einer Vergleichsuntersuchung sollte die lokalanästhetische Wirkung handelsüblicher Articain- und Lidocain-Lösungen für die intraligamentäre Anästhesie überprfüt werden. In einer 6-fach-cross-over-Untersuchung erfolgte bei 25 gesunden Probanden an einem Prämolaren eine Lokalanästhesie durch submuköse Infiltration und intraligamentäre Injektion mit 4 % Articain mit Adrenalin 1:200.000 bzw. 1:100.000 sowie 2 % Lidocain mit Adrenalin 1:100.000. Die Anästhesietiefe wurde mittels elektrischer Sensibilitätsprüfung bestimmt. Eine vollständige Anästhesie konnte bei Infiltrationsanästhesie in praktisch allen Fällen erzielt werden, die Anästhesiedauer zeigte zwischen den drei lokalanästhetischen Lösungen keine Unterschiede. Bei der intraligamentären Anästhesie zeigten sich deutliche Unterschiede zwischen den 4-prozentigen und der 2-prozentigen Lösung. Sowohl der Anteil der vollständigen Anästhesiewirkung als auch die Dauer der Anästhesie war bei den beiden 4-prozentigen Lösungen deutlich höher als bei der 2-prozentigen Lösung. Aufgrund der Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung sind 4- prozentige Articain-Lösungen für die intraligamentäre Anästhesie uneingeschränkt geeignet, wobei die Zubereitung mit der höheren Adrenalin-Konzentration keine Vorteile bietet. Die handelsübliche 2-prozentige Lidocain-Lösung ist aufgrund deutlich geringerer Wirksamkeit für diese Technik weniger geeignet.
Die Kombination eines niedrig dosierten Lokalanästhetikums mit dem Opioid Sufentanil zur Patientinnen kontrollierten Epiduralanalgesie (PCEA) gewährleistet eine exzellente geburtshilfliche Schmerztherapie. Bislang konnte die minimale Sufentanilkonzentration in Kombination mit Ropivacain, die eine effektive Analgesie zur schmerzarmen Geburt in Form einer PCEA gewährleistet, nicht bestimmt werden. Verglichen wurden drei verschiedene Sufentanildosierungen im Bezug auf ihre analgetische Wirksamkeit zur schmerzarmen Geburt. Zusätzlich wurden erstmals die maternalen und neonatalen Plasmakonzentrationen für Sufentanil kombiniert verabreicht mit Ropivacain nach PCEA zur schmerzarmen Geburt bestimmt. Nach institutioneller Ethikkommissionsgenehmigung und schriftlicher Aufklärung sowie Einverständniserklärung wurden 74 Patientinnen, (ASA I und II, Einlingsschwangerschaft, Hinterhauptslage, 30 ± 6 Jahre, 77 ± 12 kg, 167 ± 7 cm, 39 ± 2 SSW) in diese prospektive, randomisierte Doppelblindstudie eingeschlossen. Die Patientinnen erhielten 0,16% Ropivacain in Kombination mit 0,25 (n = 29), 0,5 (n = 23) oder 0,75 Mikrogramm/mL (n = 22) Sufentanil. 30 Minuten nach Gabe der Volldosis, bestehend aus 16 mg Ropivacain plus 10 Mikrogramm Sufentanil, wurde die PCEA-Pumpe (Basalrate 4 mL/h, Bolus 3 mL, Lockout-Zeit: 15 min, maximal Dosis/h: 16mL) mit den drei unterschiedlichen Sufentanildosierungen gestartet. Bis zu sechs Stunden nach Beginn der PCEA wurde die Gesamtmenge an appliziertem Ropivacain und Sufentanil, die Schmerzintensität der Schwangeren (Visuelle Analog Skala, VAS 0-100 mm), der Anteil der Schwangeren mit breakthrough pain (VAS-Score > 40) und die mütterliche Zufriedenheit mit dem Verfahren bestimmt. Nach der Abnabelung des Neugeborenen wurde 5 mL maternales Blut aus der Venenverweilkanüle und 5 mL Blut aus der Nabelschnurarterie des Kindes entnommen. Das Plasma wurde durch Zentrifugation separiert und bis zur Analyse bei –40 °C asserviert. Die Sufentanilplasmaspiegelbestimmung erfolgte mit Hilfe einer Flüssigkeitschromatographie, kombiniert mit Elektrospray-Ionisierung-Tandem-Massenspektrometrie (LC-ESI-MS/MS) und deuteriertem Sufentanil, [2H5]-Sufentanil, als internem Standard. Die untere Nachweisgrenze der neuen Bestimmungsmethode liegt bei 0,25 pg/mL (12,5 fg on column) und ist damit deutlich empfindlicher als bei bisherigen Nachweisverfahren (Schmidt 2006, Martens-Lobenhoffer 2002 und Loftus 1995). Es gab zwischen den drei Gruppen keine Unterschiede in den demographischen Daten, bei der Geburtsdauer und der Gesamtmenge an verabreichten Ropivacain. Im Bezug auf die angeforderten und applizierten Boli pro Stunde gab es zwischen den drei Gruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede. Zu keinem Zeitpunkt gab es einen statistisch signifikanten Unterschied bezüglich der Schmerzintensität der Schwangeren (VAS-Score), der Inzidenz an breakthrough pain und der mütterlichen Zufriedenheit. Dosisabhängig bestand zwischen den drei Gruppen ein statistisch signifikanter Unterschied sowohl im Bezug auf die applizierte Sufentanilmenge (p < 0,001), als auch bei den maternalen und neonatalen Sufentanilplasmakonzentrationen (p < 0,001) zum Zeitpunkt der Geburt. Für die Gruppe mit der niedrigsten Sufentanilkonzentration ließ sich eine niedrigere Sectiorate als erwartet nachweisen (s. Tab. 15). .... Tabelle 15: Angaben in der jeweiligen Einheit, als Median und Inter-Quartil-range. PCEA = Patientinnen kontrollierte epidurale Analgesie, min = Minuten und VAS = Visuelle Analog-Skala. Die drei Sufentanildosierungen (0,25, 0,5 und 0,75 Mikrogramm/mL) bewirken eine vergleichbar gute Analgesie und exzellente Patientinnenzufriedenheit. Auf Grund dieser Untersuchungsergebnisse kann die Kombination von 0,25 Mikrogramm/mL Sufentanil mit Ropivacain 0,16%, als PCEA zur schmerzarmen Geburt verabreicht, empfohlen werden. Auch bei prolongiertem Geburtsverlauf (> 6 h PCEA) kann das Dosislimit in der Produktinformation von 30 Mikrogramm Sufentanil sicher eingehalten werden. Die maternalen und neonatalen Sufentanilplasmakonzentrationen liegen, selbst bei längerem Geburtsverlauf mit überschreiten des oberen Dosislimits, im niedrigen Picogrammbereich und damit niedriger als bei bisher publizierten Daten (Brodner 2000, Loftus 1995 und Cohen 1996). Ob die epidural verabreichte Sufentanildosierung einen Einfluss auf den Entbindungsmodus ausübt, können nur Studien mit variabler Opioidkonzentration und deutlich höherer Fallzahl klären.