Open Access

Jasper Lehmann-Grube

• Die vorliegende Arbeit behandelt den Vergleich zweier Geräte - „Endotrust MiFusion TLS 2“ und „Medtronic LigaSure Maryland System“ - zur endoskopischen Entnahme der Arteria radialis (RA) zur Verwendung als Bypass-Gefäß in der Herzchirurgie. Grundsätzlich kommen in der Bypass-Chirurgie zur Herstellung eines Free-Grafts am Herzen neben der Verwendung der Thoraxarterien die Vena Saphena Magna (VSM) sowie die RA in Frage. In den aktuellen europäischen Leitlinien zur Behandlung von hochgradigen Stenosen wird die Verwendung der RA empfohlen („Class 1 Level B“-Empfehlung). Die Frage, ob die RA für den Einsatz als Bypass-Gefäß offen oder endoskopisch entnommen werden sollte, ist in der Literatur weiterhin umstritten. In den aktuellen Leitlinien zur Behandlung von koronaren Herzkrankheiten wird aufgrund dieser insoweit uneindeutigen Studienlage keine Empfehlung ausgesprochen. Trotzdem ist die endoskopische Entnahme der RA im klinischen Alltag mittlerweile etabliert. Im Kontext dieser uneindeutigen Studienlage einerseits und der praktischen Bedeutung endoskopischer Entnahme andererseits ist es Zielsetzung der vorliegenden Arbeit, durch einen Gerätevergleich einen Beitrag zur Optimierung der endoskopischen Operationstechnik zu leisten. Es soll zudem aufgezeigt werden, inwieweit die endoskopische Entnahme der RA ein sicheres und effizientes Verfahren darstellt. In der Literatur zum Vergleich von Operationstechniken zur Entnahme von Bypass-Gefäßen werden häufig histologische Untersuchungen angewendet. Diese ermöglichen eine zeitnahe Beurteilung der Qualität des entnommenen Grafts. Das ist auch in dieser Arbeit der wesentliche Grund dafür, dass die histologische Beurteilung der Qualität der RA als primärer Endpunkt angewendet wird. In Anlehnung an die Literatur wurde die strukturelle Integrität des Endothels und der Elastica interna beurteilt. Die histologische Beurteilung erfolgte nach Immunfluoreszenz-Bearbeitung der Proben. Im Einklang mit der bestehenden Literatur zur Frage, ob die RA offen oder endoskopisch entnommen werden sollte, wurde in dieser Studie als sekundäre Endpunkte Kriterien bezüglich der Sicherheit und Effizienz der Entnahme verwendet. Dies betrifft das Auftreten von intra- und postoperativen Komplikationen, insbesondere im Hinblick auf neurologische Beeinträchtigungen am operierten Arm, sowie die Entnahmedauer und den operativen Aufwand zur Blutstillung. Die in dieser Arbeit behandelte Studie wurde als prospektive, 1:1 randomisierte Studie mit zwei Gruppen mit jeweils 50 Patienten durchgeführt. Alle Operationen erfolgten im Zeitraum Januar 2017 bis Juli 2017 im Herzzentrum der Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim. Bezüglich der Resultate des Gerätevergleichs zeigte sich ein eindeutiges Ergebnis. Sämtliche Beurteilungskriterien, bei denen signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen aufgetreten sind, u.a. Integrität der Elastica interna, Entnahmedauer, Vorkommen von Residualblutungen, Auftreten von sensorischen Störungen fallen zugunsten des LigaSure-Systems aus. Dabei ist unserer Meinung nach der wichtigste Einzelaspekt, dass die histologisch ermittelte Integrität der Elastica interna als Indikator für die Qualität des entnommen Grafts in der LigaSure-Gruppe signifikant besser war als in der MiFusion-Gruppe. Dagegen konnten aus der histologischen Untersuchung des Endothels keine klaren Rückschlüsse gezogen werden. Insofern besteht Unsicherheit, ob die Schädigung der Endothelschicht durch die Entnahme selbst oder durch die anschließende Präparierung der entnommenen Proben verursacht wurde. Bezüglich der sekundären Endpunkte zeigten sich für die Mifusion-Patientengruppe im Vergleich zu anderen Studien zur endoskopischen Entnahme der RA zufriedenstellende bis gute und für die LigaSure Gruppe gute bis sehr gute Ergebnisse. Unabhängig vom verwendeten Gerät kann diese Studie deshalb als eine Bestätigung bisheriger Studien zur Vorteilhaftigkeit der endoskopischen RA-Entnahme angesehen werden. Letztlich fehlt jedoch weiterhin der Nachweis, dass eine endoskopische Entnahme unbedenklich im Hinblick auf den langfristigen kardiologischen Outcome ist. Dies bleibt zukünftiger Forschung vorbehalten. Darüber hinaus trägt die Studie dazu bei, das klinische Erfahrungswissen über operationstechnische Details bei der Entnahme der Radialarterie zu erweitern und somit die Akzeptanz für die Verwendung der Radialarterie als Bypass-Gefäß in der koronaren Herzchirurgie zu verbessern.
• The present study provides a comparison of two devices, 'Endotrust MiFusion TLS 2' and 'Medtronic LigaSure Maryland System,' for the endoscopic harvesting of the radial artery (RA) in coronary artery bypass surgery. The use of free grafts involves considering options such as the great saphenous vein (VSM) and the radial artery, in addition to the thoracic arteries. Current European guidelines recommend the use of the RA in cases of high-grade stenosis ('Class 1 Level B' recommendation). The controversy in the literature persists regarding whether the RA should be harvested openly or endoscopically. Despite this unclear evidence, endoscopic RA harvesting has become established in clinical practice. Given both, the ambiguous research landscape and the practical significance of endoscopic harvesting, the goal of this study is to contribute to optimizing endoscopic surgical techniques through a device comparison and to assess the safety and efficiency of endoscopic RA harvesting. Histological examinations are frequently applied in the literature to compare surgical techniques for bypass vessel harvesting, allowing for a direct assessment of the quality of the graft. For the same reasoning, the histological evaluation of RA quality, focusing on the structural integrity of the endothelium and the internal elastic lamina, is considered the primary endpoint in this study. Immunofluorescence processing of samples was employed for histological assessment. Consistent with the existing literature on the debate of open versus endoscopic RA harvesting, secondary endpoints in our study include criteria related to the safety and efficiency of harvesting. This encompasses the occurrence of intra- and postoperative complications, particularly regarding neurological impairments in the operated arm, as well as the harvesting duration and the surgical effort for hemostasis. The study, discussed in this work, was conducted as a prospective, 1:1 randomized study with two groups, each consisting of 50 patients. All surgeries took place from January 2017 to July 2017 at the “Herzzentrum Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim”. The results of the device comparison are unambiguous. All criteria showing significant differences between the two groups - internal elastic lamina integrity, harvesting duration, occurrence of residual bleeding, and sensory disturbances - favours the LigaSure system. The most crucial aspect, in our opinion, is that the histologically determined internal elastic lamina integrity, serving as an indicator of graft quality, was significantly better in the LigaSure group than in the MiFusion group. However, the endothelial damage observed in the histological examination makes it uncertain whether the damage to the endothelial layer resulted from the harvesting itself or the subsequent preparation of the harvested samples. Regarding secondary endpoints, the MiFusion patient group demonstrated satisfactory to good results, while the LigaSure group showed good to very good results, compared to other studies on endoscopic RA harvesting. Regardless of the device used, our study can be seen as a confirmation of previous studies on the advantages of endoscopic RA harvesting. However, the evidence supporting the safety in terms of the long-term cardiac outcome of endoscopic harvesting is still lacking, remaining a subject for future research. Furthermore, we consider our study as a contribution to broadening the documented clinical experiential knowledge regarding operational details in RA harvesting, aiming to improve the acceptance of using the RA as a bypass vessel in coronary heart surgery.